La síndrome d'apnees hipopnees obstructives del son (SAOS) és un dels trastorns del son més prevalents en la població. Té unes conseqüències fisiopatològiques que produeixen una disminució evident de la qualitat del pacient i comporta un major risc de patir accidents de trànsit i de mort.


Segons el consens espanyol publicat en 2005 es defineix com un grup de signes i símptomes que ocorren com a conseqüència d'episodis repetits d'obstrucció parcial o completa de la via aèria superior a causa del col·lapse dels teixits tous de la faringe durant el son. La principal conseqüència és el descens de la saturació d'oxigen el que comporta una sèrie de serioses conseqüències per al pacient. Les conseqüències de l'apnea del son són moltes i algunes molt greus.



42093436_xxl42093436_xxl

Els estudis científics associen l'apnea del son a somnolència, cansament, demència, hipertensió, diabetis, infart de miocardi, ictus, afectació de la qualitat vida, accidents de trànsit i laborals produïts per la somnolència, baix rendiment laboral i la mort.


En condicions normals es produeix un col·lapse de la via aèria durant el son que pot disminuir el flux d'aire. Mentre que en els subjectes sans la via aèria roman estable, en els pacients amb SAOS es produeix un col·lapse.



Aquests canvis es deuen a tres factors diferents:



  • Durant la fase noREM del somni es produeix una hipotonia a la musculatura dilatadora de la faringe. En els pacients amb SAOS es produeix un col·lapse de la via aèria tant en inhalació (col·lapse dinàmic) com en exhalació (col·lapse estàtic).

  • Descens de la funció ventilatòria, capacitat pulmonar i resposta ventilatòria a la hipòxia. El col·lapse produeix una hipoxèmia i hipercàpnia que és detectada pel SNC produint despertars com a mecanisme defensiu per mantenir una respiració adequada. Aquest estat continu de hipoxèmia, hipercàpnia i despertars comporta una sèrie de severes conseqüències clíniques.

  • Factors anatòmics que contribueixen al col·lapse. Els pacients amb SAOS presenten condicionants anatòmics que contribueixen al tancament de la via aèria com vel del paladar redudante, hipertròfia amigdalar, hipertròfia de base de llengua, etc.


S'estima que el 24% dels homes i un 9% de les dones pateixen SAOS. A Espanya s'estima que hi ha aproximadament 2 milions de persones amb SAOS simptomàtic estant diagnosticats tan sols del 5 al 9% d'aquesta població que el pateix. El SAOS amb una prevalença del 2 al 4% és equivalent a l'afectació poblacional de la diabetis tipus I i dobla la de l'asma sever. La Síndrome d'apnees del son és, per tant, un problema amb gran repercussió mèdica i social amb una prevalença que va en augment


DIAGNÒSTIC


A. Polisomnografia


Constitueix la prova diagnòstica de la SAOS. Es tracta d'un estudi neurofisiològic del son, que consisteix en la recollida de diferents variables neurofisiològiques i cardiorespiratòries; el que permet mesurar de manera qualitativa i quantitativa la qualitat del son. Ha de realitzar-se durant hores de son nocturn en què el pacient dormi de manera habitual. El registre ha de realitzar almenys durant 7 hores incloent almenys 3 hores de son continu.


Així poden definir-se l'aparició d'apnees (interrupció completa del flux respiratori durant 10 segons) i hipopnees (reducció del flux respiratori major del 30% i menor del 90% que produeix una reducció de la saturació d'O2 de més del 3%) durant el son i establir així un índex apnea-hipopnea (IAH = nombre d'apnees i hipopnees en 1 hora).


D'aquesta manera el SAOS queda classificat com:


  • Lleu: IAH major de 5 i menor de 15
  • Moderat IAH major de 15 i menor de 30
  • Sever IAH major de 30


B. DISE (Drug induced sleep endoscopy)


Tot i que la polisomnografia és la prova gold-standard per al diagnòstic de SAOS, únicament aporta un mesurament objectiu del grau d'apnea, però no permet una localització del lloc o llocs exactes d'obstrucció de la via aèria que són els responsables de la SAOS.


El DISE és una exploració fibroendoscópica que es realitza en quiròfan sota sedació controlada, supervisada per un anestesista.


Al pacient se li sotmet a un somni induït mitjançant infusió de propofol havent mantenir un BIS al voltant de 60 mentre es realitza una exploració videoendoscópica de la via aèria. D'aquesta manera s'estima el nivell on es produeix major obstrucció durant el son. I així, es pot determinar el millor abordatge terapèutic.


El grau de severitat i localització de l'obstrucció queden determinades segons la classificació NOHL i NOTE.


TORS com a tractament del SAOS


La primera línia de tractament per al SAOS moderat i sever ha estat fins a dates recents l'ús d'una màquina que produeix un flux d'aire continu amb pressió positiva (CPAP), que ha demostrat una reducció en els riscos anteriorment descrits. No obstant això, malgrat els seus beneficis, s'estima que tan sols un 40-50% dels pacients als quals se'ls indica aquest tractament en fan un ús habitual. D'aquesta manera la seva tolerància, i l'estigma social que produeix redueixen de manera dràstica l'adherència real al tractament. Per tant, la seva eficàcia real es veu reduïda tan sols a un 40-50% de taxa d'èxit.


Per aquest motiu s'han començat a plantejar tractaments que millorin aquests resultats o millorin l'adherència a la CPAP.


EL SAOS es produeix per una obstrucció de la via aèria superior en diversos nivells. En el 70% dels casos s'ha demostrat que la base de la llengua juga un paper important contribuint de manera significativa a l'obstrucció durant el son. La base de la llengua participa en la deglució, el manteniment de la via aèria i la fonació. Forma part de l'anell de Waldeyer i contribueix a l'obstrucció dela via aèria. La hipertròfia s'associa amb reflux, hiperplàsia reactiva després amigdalectomia, obesitat, tabac i fàrmacs (fenitoïna). En pacients amb SAOS és més freqüent en pacients amb reflux, obesitat i gent jove.


Es postula que pogués ser a causa del mal neuropàtic de la musculatura de la llengua que pogués produir-se per la hipotonia durant el son, el traumatisme pel ronc, l'edat i la hipòxia deguda als episodis d'apnea; el que comporta una tendència al col·lapse de la via aèria. Durant el somni de pacients amb SAOS es produeix un desplaçament posterior de la llengua que produeix obstrucció i que empitjora en fase REM causa de la hipotonia.


S'han descrit múltiples procediments per al tractament de la base de la llengua; però cap amb uns resultats i / o morbiditat per al pacient prou acceptables per al tractament de la SAOS.


La cirurgia robòtica per a l'apnea del son és un procediment nou que ha demostrat eficàcia i seguretat. La cirurgia robòtica de l'apnea del son és ja un tractament de primera línia amb nivell I d'evidència científica i que permet disminuir la mortalitat en el SAOS en un 50% en comparar amb la CPAP.


Amb la introducció de la cirurgia robòtica transoral (tors) la situació s'ha modificat de manera dràstica. La TORS va ser inicialment introduïda per O'Malley per al tractament del càncer d'orofaringe. Però Vicini en l'any 2010 descriu el primer cas indicat en el tractament de la SAOS. Des d'aquest moment s'han descrit diverses sèries de pacients amb resultats prometedors. La Tors permet una millor visualització de la base de la llengua i un millor accés tant dels instruments quirúrgics com de la maniobrabilitat de l'espai retrolingual.


CIRURGIA


Beneficis per al pacient:


  • Bon resultat cosmètic sense cicatrius
  • Reducció del dany vascular i nerviós el que deriva en una recuperació més ràpida
  • Menor temps operatori i per tant d'anestèsia general
  • Menor estada hospitalària (24-48h)

L'objectiu és aconseguir un augment del diàmetre orofaringi a costa d'una reducció del volum de la paret anterior constituïda per la base de la llengua. Es procedeix a la resecció del teixit limfoide de la base de la llengua i si cal s'inclou teixit muscular fins a aconseguir un volum de resecció d'almenys 10ml. S'inicia amb una incisió en la línia mitjana que divideix en dos la base de la llengua des del foramen caecum (forat cec) fins al replegament glosoepiglótico mitjà. Des d'aquest pla de dissecció es resseca el teixit en una direcció de superior a inferior i des de la línia mitjana a lateral fins a la vallécula. No s'ha de procedir a una resecció massa lateral per evitar l'entrada de l'artèria lingual i evitar cicatrització hipertròfica concèntrica que disminuirà el diàmetre orofaringi.


El procediment es perllonga durant aproximadament 30 minuts.


La cirurgia robòtica amb el sistema Da Vinci és un procediment mínimament invasiu que ofereix una solució eficaç, sense cicatrius i amb mínima estada hospitalària per a l'apnea del son. En diverses publicacions presenta una taxa d'èxit del 80% en pacients amb SAOS moderat i sever.