Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
22ene
Neuralgia Postherpética: el dolor del siglo XXI
Los virus Herpes (serpiente) tipo 3, responsable de la varicela y el Zoster, nos vienen acompañando en nuestra evolución como otros seres vivos, desde que el hombre es hombre, comparten nuestra historia, nuestro medio ambiente y nuestro cuerpo, pues son gérmenes parásitos puros muy lábiles. De hecho no pueden sobrevivir fuera de nosotros y toleran muy mal casi cualquier sistema de desinfección. Somos su único hábitat conocido, por eso se han adaptado para sobrevivir acantonados en nuestros ganglios sensitivos cuando nuestro sistema inmune les persigue y son extremadamente contagiosos.
En nuestro medio la mayoría de los niños ha tenido contacto con la infección. La varicela es una afección sistémica, que suele ser benigna en la infancia, y más grave en la edad adulta.
La evolución no solo nos ha beneficiado a nosotros como especie, también a nuestros parásitos que se extinguirán con nosotros si desaparecemos de la Tierra.
Como todos los virus viven integrados dentro una célula acoplando su ADN al de la victima, que lo reproduce al tiempo que el suyo propio. Esto explica la ineficacia del tratamiento y la razón por la que solo podemos adoptar medidas preventivas o sintomáticas ante su presencia.
En determinadas circunstancias esos virus pueden reactivarse dando lugar a una infección localizada, el herpes zoster, que se asocia con dolor muchas veces persistente, la neuralgia postherpética.
El herpes zoster es una enfermedad relativamente frecuente que afecta, sobre todo, a individuos de más de 50 años. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre, dando lugar a una afectación cutánea con lesiones que evolucionan de eritema a vesículas y, después, a costras (rash cutáneo), y neuralgia.
La presentación clínica puede iniciarse con el rash o por la neuralgia, y en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologías. Suele aparecer sin que exista un factor claro desencadenante, aunque un 50% de los afectados presentan síntomas prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después por la aparición de cúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél. El rash del herpes zoster se caracteriza por la aparición de vesículas o ampollas sobre una base eritematosa, que tiene una distribución unilateral sobre el dermatotomo afecto.
Las lesiones vesiculares suelen durar alrededor de siete dias, que evolucionan a costras que dejan una erosión superficial. La curación puede dar lugar a cicatrización. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%).
La rama oftálmica del trigémino, es la más frecuentemente afectada de los pares craneales. Las lesiones pueden acompañarse de quémosis y queratoconjuntivitis y ulceras corneales persistentes por la anestesia que suele asociarse al cuadro.
Las complicaciones del herpes zoster incluyen la sobreinfección bacteriana, la cicatrización, la afectación oftalmológica, el síndrome de Ramsay-Hunt, la meningo-encefalitis y la parálisis motora.
En personas mayores, la complicación más habitual es la neuralgia postherpética, con dolor intenso, de muy difícil control. El dolor puede ser continuo o de características paroxísticas y puede durar desde semanas a meses. A veces puede asociarse parálisis motora por la posible diseminación a fibras motoras.
El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clínica y en el examen clínico de las lesiones, y por los estudios serológicos con una elevación de los títulos de anticuerpos específicos.
El tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones.
En mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir, Famviclovir o Valaciclovir durante una semana).
El tratamiento del dolor debe igualmente ser precoz e intenso, haciendo esto que un cuadro de neuralgia sea menos intenso en caso de presentarse.
La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherpética está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus, propia de la edad.
Ángeles es una paciente de 63 años, acudió tras haber padecido un herpes intercostal y desarrollar una neuralgia de difícil control. Ya había recibido antes de acudir a la Unidad del Dolor, amitrptilina, pregabalina y tramadol a dosis altas con escasa respuesta. Su dolor, quemante eléctrico, le atormentaba, impidiéndole el contacto con cualquier cosa, haciéndola estar en casa con apenas una blusa de gasa fina para minimizar el roce de la ropa, hasta una corriente de aire le molestaba.
Iniciamos tratamiento con oxicodona con naloxona por su hábito estreñido hasta 40 mg al día y le empezamos a aplicar crema anestésica tópica (EMLA).
El resultado fue prometedor y decidimos añadir lidocaína en parches tópicos al 5%, mejorando de forma intensa pero incompleta y relacionada con el uso de los parches.
Decidimos entonces emplear capsaicina tópica en parche al 8%. La capsaicina bloquea las fibras C depleccionando de sustancia P las terminaciones nerviosas. Su uso es simple pero muy doloroso, por lo que precisa la preparación de la zona con crema anestésica una hora antes y la vigilancia del paciente mientras se aplica (se debe hacer con vigilancia por lo que está reservado para su uso en centros sanitarios).
Tras retirarlo Ángeles quedo con una zona enrojecida, pero a las pocas horas notó como si la interferencia se hubiera apagado. Su dolor desapareció y no volvió a presentarse (más de 36 meses después).
La razón de la reactivación no la conocemos a ciencia cierta, pero sabemos algunas estrategias de prevención. La dieta rica en frutas y verduras disminuye la incidencia y el uso de una vacuna disminuye el número y severidad de cuadros de neuralgia postherpética.
Se ha demostrado que la administración de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contenga una concentración de unidades formadoras de colonias suficiente (12 veces superior a la de la vacuna de la varicela) puede reducir en un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% la de neuralgia postherpética. Estas vacunas como otras son una gran esperanza de salud para el futuro y permitirán reducir la incidencia y severidad del cuadro.
Comentarios
- 25/10/2022
Gracias por su comentario Andrés.
Para la neuralgia postherpética, aparte de alguna otra alternativa farmacológica disponemos la posibilidad de colocar parches de capsaicina al 8% y también la realización de bloqueos específicos con medicación o con radiofrecuencia. Claro que puede acudir a vernos en los diferentes centros del grupo donde prestamos servicio, Hospital Quirónsalud Sur en Alcorcón, Hospital La Luz en Madrid u Hospital Valle del Henares en Torrejón de Ardoz.
Un saludo,
- viernes 18 de noviembre de 2022Tengo 44 años y hace tres semanas me dió herpes Zóster, tuve pocas vesículas en la espalda, del lado derecho, ahora estoy empezando con la neuralgia, y quisiera saber si es normal que siento fuertes dolores agudos en el seno derecho, y la piel muy sensible también del lado derecho del mismo seno, tengo una hipersensibilidad en la piel, que siento el roce de la ropa. Gracias por su respuesta28/11/2022
Gracias por su comentario María.
La afectación del herpes suele producir síntomas de esas características, dolor intenso, localizado en el área donde se han producido las lesiones o en sus inmediaciones. Lo correcto es tratar bien el herpes y además el dolor.
Saludos,
- viernes 9 de diciembre de 2022Hola tengo casi dos años que padecí herpes Zóster, cabe mencionar que tengo apenas 33 años. Mi parálisis ya no es muy notoria, pero padezco de dolores muy intensos en el cuello. Me cansé de tratamientos que no me ayudaron casi nada. ¿Qué puedo hacer? Le escribo de México.14/12/2022
Gracias por su comentario Anahi.
Desde esta distancia solo le puedo aconsejar medidas generales, en primer lugar consultar con un experto en herpes para confirmar que haya concluido el brote activo y no tenga una recaída. En segundo lugar debe buscar alguien que entienda el dolor neuropático y que trate de recomendarle medicamentos que le puedan reducir su intensidad. Existen medicamentos como la gabapentina, Pregabalina, Topiramato, amitriptilina, Sli, carbamacepina, que quizá puedan ser útiles para usted y preparados para acción local, como los parches analgésicos de lidocaína.
Consulte su dolor en su área, un saludo,
- viernes 20 de enero de 2023Hola, hace más de un mes me enfermé de virus zoster, desde el primer síntoma (una puntada por debajo del omóplato derecho)paso una semana hasta que fui al médico y me diagnosticaron la infección de zoster comencé el tratamiento con el aciclovir y analgésicos pero tenía mucho dolor , un mes después ya desaparecieron las ronchas superficiales pero siguen los dolores , sigo con analgésicos y pregabalina en dosis fuertes , mí pregunta es: el dolor va de un lado a otro y recorre toda la zona donde estaba el sarpullido y cambia de zona un par de veces por día y aveces desaparece . Es normal esto? Gracias31/01/2023
Gracias por su comentario Dante.
El dolor del herpes suele tener una localización muy ajustada al nervio afectado, aunque puede transmitirse un poquito por encima o un poquito por debajo, pero siempre si es en la derecha en la derecha y si es en la izquierda en la izquierda . Este dolor suele remitir con el tiempo con la analgesia y, a veces, necesita realizar bloqueos analgésicos.
Quizá sea este su caso, consulte con expertos en Dolor de su confianza.
Un saludo,
- lunes 23 de enero de 2023Buenas tardes doctor...el caso de mi madre es ya de 4 años de evolución sin respuesta a medicación. Se le hizo bloqueo y nada, ahora se probó con un neuro estimulador y tampoco. Está desesperada y sin rumbo. Somos de argentina usds hace consultas virtuales ? Gracias31/01/2023
Gracias por su comentario Natalia.
Tenemos la posibilidad de hacer consultas virtuales, aunque entiendo que lo que necesitan ustedes además de una opinión es un tratamiento; preguntaré a compañeros que puedan darle este tratamiento en su país, si no, cumplimente este formulario (https://www.quironsalud.es/hospital-sur/contactar) para que intentemos hacer una consulta online.
No sé si han probado alguna alternativa que puedan tener en su país, como son los parches de lidocaína o los parches de capsaicina.
Un saludo,
- sábado 28 de enero de 2023Mi madre sufre una neuralgia posherpetica ya 1 año dos meses ..la han tratado con neurul Palexia tramadol ..y aún no vemos hasta cuándo le persistirá este dolor tan terrible.ahora está tomando dolitil ha bajado un poco pero igual sigue ., Que más se puede hacer31/01/2023
Gracias por su comentario Lorena.
Aparte de la medicación tópica, como puede ser los parches de lidocaína, se le podría intentar hacer bloqueos, analgésicos, epidurales, intercostales paravertebrales o de ganglio, empleando medicación o radiofrecuencia. También se podría colocar un sistema implantado llamado stim router y también se le podría colocar un estimulador a modo de marcapasos. Cada uno de estos pasos debe hacerse de forma progresiva.
Consulte con sus médicos, un saludo,
- jueves 2 de marzo de 2023buenas tardes, he tenido un herpes zoster otico. y tras casi 3 meses aun tengo afectado el odio izquierdo. con un tinitus permanente, perdida parcial de audicion y sensibilidad a ruidos fuertes. estoy tomando Lyrica para los sintomas. mi pregunta es si puedo hacer algo para mejorar la recuperacion ? debo decir que he tomado vitamina B12 por recomendacion del neurologo que me ha tratado.
gracias.3/03/2023Gracias por su comentario Leo.
El tratamiento de la infección del virus del herpes y sus consecuencias se debe tratar en primer lugar tratando el virus. Entiendo que esto ya lo han hecho con usted, y después tratando los síntomas. Los síntomas locales a veces necesitan tratamientos dermatológicos, pero casi siempre lo que necesitan, es alivio del dolor con medicamentos de acción local, geles, cremas de anestésico o de capsaicina, parches analgésicos de lidocaína o tratamientos neuro moduladores como la gabapentina, Pregabalina, Lacosamida, etc. La utilización de vitamina B omega tres y derivados del ácido oleico pueden mejorar y acelerar la recuperación, pero esto no es una constante, ni el tiempo ni la ineficacia.
Un saludo,
- viernes 17 de marzo de 2023Hace 11 años padecí herpes zóster muy virulento, desarrollé neuralgia postherpetica empecé a tomar Lyrica y las molestias casi desaparecieron pero ahora las vuelvo a tener, dolor agudo en el costado, pinchazos, picazón y además mareos y falta de apetito. En la unidad del dolor de Quirón en Murcia me han recetado, además de Lyrica, Tryptizol yAntidepresivo, pero no mejora, tengo 82 años y estoy desesperada. Me trasladaría a Madrid si Vd. Dr. Vidal pudiera tratarme. Gracias21/03/2023
Gracias por su comentario Carmen.
Quizá sería más fácil una consulta telefónica antes de pensar en traslado.
Yo probaría con algún otro procedimiento como parches de lidocaína o de capsaicina y otros medicamentos como la lacosamida. No tenemos inconveniente en tratarla, pero podríamos iniciar ese tratamiento con una consulta a distancia.
Saludos,
- miércoles 12 de abril de 2023Hola,yo tuve el herpes el año pasado ,hice una neuralgia con insensibilidad de la planta de los pies hasta la cintura.
Lo unico que no consigo entender es que me quede con la sensación de frio siempre en la planta de los pies.
Puede ser una secuela de la neuralgia?
Hice varias pruebas (eco doppler,tome las vitaminas B ,resonancia magnética)todo salio bien en las pruebas pero yo sigo igual a día de hoy.
Gracias!14/04/2023Gracias por su comentario Florentina.
Puede haber quedado una disestesia, que precisa más tiempo de control. A veces tratamientos con neuromoduladores como clonazepam o pregabalina pueden mejorar, o capsaicina o crema Emla.
Consulte con sus médicos, saludos,
- martes 25 de abril de 2023Desde junio 2021, sufro de neuralgia postherpética, he recibido varios de los tratamientos que usted menciona, en febrero pasado, me hicieron bloqueo neuronal con betametazona, sin alcanzar la recuperación deseada, agradeceré me oriente, para saber que otra alternativa puedo buscar. Atte. Catalina Goñía Molina8/05/2023
Gracias por su comentario Catalina.
Debería consultar a profesionales que puedan hacer bloqueos más intensos con radiofrecuencia o acciones sobre ganglio de gasser. Consulte con una Unidad de Dolor o con Neurocirugía.
Saludos,
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He tenido todo tipo de tratamientos…. Acupuntura, Botox, Radiofrecuencia, Anestésico por infiltración,
Infiltración de Ozono y no he tenido resultados considerables de reducción del dolor por más de dos meses.
Vivo con medicación de Gabapentina e inyección de tramadol…..
Doctor. Tienen ustedes un tratamiento diferente??…….. el cual me pueda ayudar.
Puedo ir a sus clínicas en España.
Muchas gracias