Rehabilitación de suelo pélvico… ¿Cuándo necesitarla?

Es muy frecuente hoy día presentar disfunciones de suelo pélvico que provoquen distintas patologías, que van desde la incontinencia urinaria (IU), pasando por el prolapso de órganos pélvicos (POP), la incontinencia de gases o fecal, el estreñimiento y/o el dolor pélvico. Esto puede ocurrir tras embarazos/partos, cirugías ginecológicas, cirugías de aparato digestivo o urológicas, cánceres en región pélvica o simplemente por el transcurso de la edad.

Con el tratamiento de rehabilitación el objetivo fundamental es mejorar los síntomas y por tanto la calidad de vida percibida por los pacientes.

Para ello, se realizan programas dirigidos a cada persona con las características propias de la individualidad. Estos programas son muy bien aceptados por quien los necesita (paciente), sin apenas reunir riesgo de presentar efectos secundarios.

En los 4 Hospitales de Quirónsalud integrados en la red pública madrileña (Sermas) -a partir de ahora Red 4H- se cuenta con un personal altamente cualificado, tanto médicos rehabilitadores como fisioterapeutas, todos ellos especializados en esta materia, en la aplicación de la Medicina Física sobre el suelo pélvico.

En una primera consulta de la Unidad de Rehabilitación de Suelo Pélvico, el paciente va a ser atendido por el médico rehabilitador, que se va a encargar de realizar una detallada historia clínica. Esta entrevista pretende recoger toda la información necesaria del paciente para conocer a la persona, su problema y sus deseos de recuperación, con el fin principal de poder ofrecerle el mejor tratamiento, imprescindible para orientar casos complejos que precisen algo más que la enseñanza de ejercicios de la musculatura de suelo pélvico.

Interesa conocer todos los factores que inciden o son favorecedores en la aparición de las disfunciones de suelo pélvico. Así, en la anamnesis (entrevista) se deben de recoger:

• Antecedentes familiares
• Edad
• Sexo
• Profesión
• Comorbilidades asociadas (otras enfermedades que padezca el paciente)
• Cirugías previas de suelo pélvico
• Antecedentes personales ginecológicos
• Tratamiento médico domiciliario habitual
• Actividad física
• Índice de masa corporal (IMC)
• Tabaquismo
• Hábitos miccionales/intestinales
• Alimentación habitual

Después de esta entrevista (anamnesis) se debe de realizar una exploración física sistemática y dirigida a la patología, preferentemente con la vejiga llena.

Físicamente se valora:

- La cincha abdominal: interesa saber el estado de la musculatura abdominal (diástasis de los rectos, activación del músculo transverso abdominal, rectos abdominales y oblicuos) por su alta repercusión con las disfunciones de suelo pélvico.

- El tono del diafragma (mediante palpación).

- Los genitales externos (inspección) en la búsqueda de celes o prolapsos, distancia anovulvar, apertura vulvar, tono centro tendinoso del periné, lubricación y coloración, canal vaginal (cicatrices, escoriaciones, eritema o micosis).

- Maniobra de Bonney para demostrar/corregir la perdida de orina que se produce durante el esfuerzo (aumento de la presión abdominal-maniobras de valsalva).

- La competencia del suelo pélvico, la sensibilidad cutánea y los reflejos.

- El tono muscular en el suelo pélvico mediante la Escala de Oxford modificada y el protocolo PERFECT (para valorar el tono y la resistencia de la musculatura).

Hasta aquí se pretende conocer a la persona que necesita de la rehabilitación del suelo pélvico. ¿Y después?

Una vez realizada la anamnesis y la exploración física, se elabora un programa de tratamiento individualizado para cada paciente, centrado en tres ejes importantes. Detallamos:

1. Los ejercicios de la musculatura de suelo pélvico (EMSP)

Los EMSP datan de 1948 y fueron creados por el Dr. Arnold Kegel (1948) con la finalidad de restaurar el tono y la función de la musculatura perineal laxa mediante horas de trabajo de físico sobre los mismos: 20-40 horas de ejercicios progresivos de resistencia repartidos entre 20-60 días.

Las fibras que componen la musculatura del suelo pélvico son de dos tipos: lentas y rápidas, y con los EMSP se pretende activar dichas fibras

Los ejercicios se realizarán en diferentes posiciones, siendo importante coordinar los ejercicios con la respiración y evitar contraer los músculos abdominales, glúteos y aductores (contracciones parásitas).

La supervisión del tratamiento y el aumento de intensidad aportan mayor beneficio al tratamiento. El mayor problema que influye negativamente en los resultados es la mala adherencia a los ejercicios por falta de motivación del paciente o si no es supervisado.

2. Biofeedback (BFB)

El BFB es un tipo de terapia conductual que permite trabajar de una manera precisa sobre una determinada musculatura o diferenciando un lado sobre otro. El objetivo principal es localizar, potenciar y relajar la musculatura mediante un estímulo visual o auditivo que sirve de feedback para disociar la musculatura del suelo pélvico del resto de músculos que pueden llegar a contraerse de forma sinérgica al activarlos (aductores, glúteos o abdominales).

Existen dos tipos de registros: Electromiográfico (EMG) o sonda de presión.

Dentro del BFB de EMG, podemos utilizar electrodos de superficie (electrodos adhesivos que se colocan en zonas concretas de la musculatura perineal) o sondas de presión o elementos intracavitarios como son dispositivos-electrodos vaginales para problemas de suelo pélvico anterior y dispositivos-electrodos rectales para problemas de suelo pélvico posterior.

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No hay beneficios significativos al incorporar BFB en la realización de EMSP en pacientes que pueden contraer de manera efectiva su suelo pélvico, sin embargo, para algunos pacientes la capacidad de visualizar la activación correcta es extremadamente beneficiosa en el reaprendizaje motor y control neuromuscular, por lo tanto, dentro de la práctica clínica el BFB puede ser un complemento adicional útil para el tratamiento.

3. Electroestimulación (EES)

La EES del suelo pélvico consiste en la aplicación de una corriente eléctrica no dolorosa, similar a la que emiten los nervios de nuestro cuerpo, sobre una zona determinada de la anatomía, provocando la contracción del músculo tratado.

Hay que saber que no están indicadas cuando una persona es portadora de marcapasos, existen infecciones o en mujeres embarazadas.

Es preciso conocer también que se debe tener precaución a la hora de indicar EES, para aquellas mujeres que a la hora de indicar EES, para aquellas mujeres que son portadoras de algunos tipos de DIU (dispositivo intrauterino) que llevan cobre. Aunque no hay efecto térmico sobre el mismo, éste se puede calentar.

También es aconsejable no realizar la EES durante la menstruación porque aumenta el sangrado, no aplicar sobre tumores en estado activo por riesgo de proliferación celular y prestar atención en zonas de hipoestesia/ anestesia.

Si el tratamiento rehabilitador convencional no termina de funcionar … ¿qué más puede ofrecer un equipo de Rehabilitación??

Existe la opción de la neuromodulación del nervio tibial (NMT). Se basa en estimular el nervio tibial en la zona medial del tobillo.

El nervio tibial tiene su origen en las divisiones anteriores de las vértebras lumbares L4, L5 y sacras S1, S2 y S3, por lo que comparte el mismo segmento espinal que las inervaciones del suelo pélvico y de la vejiga. La estimulación eléctrica de dicho nervio logra que de forma retrógrada se estimulen las raíces del plexo sacro (neuromodulación) que están relacionadas con el control visceral y muscular del suelo pélvico. En definitiva, estimulando un nervio en el tobillo podemos conseguir de manera retroactiva, acciones sobre la musculatura del suelo pélvico, el ano y la vejiga.

Se ha demostrado evidencia científica con buenos resultados en la vejiga hiperactiva, vejiga hipoactiva y la urgencia defecatoria.

La NMT se realiza mediante un electroestimulador tipo TENS (transcutaneos electrical nerve stimulation o electroestimulación nerviosa transcutánea) de bajo voltaje. Trabajando con parámetros específicos, utiliza la inserción de una aguja de acupuntura o un transductor de superficie con adhesión del electrodo de superficie en el borde interno del arco plantar.

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Son sesiones de tratamiento de 30 minutos, una vez por semana durante 12 semanas. Se busca conseguir flexión plantar del primer dedo, movimiento del resto de dedos u hormigueo en el pie.

Se han observado similares resultados entre la estimulación con aguja (percutánea) y con parche de superficie (transcutánea). Hay que tener en cuenta que pueden producirse empeoramiento de los síntomas a los 6 y 12 meses de finalizar la neuromodulación, pudiendo realizarse sesiones de recuerdo.

• Dra. Carmen Urbaneja Dorado

Facultativo especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

Unidad de Suelo Pélvico.

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Dr. Carmelo Fernández García

Jefe de Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

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