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El neuropediatra

Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

Tics y trastorno de Tourette. Perspectiva del neuropediatra (Segunda parte)

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de los tics y del ST es clínico, a través su propia definición (en negrita más arriba).

Uno de los aspectos más importantes en la evaluación y diagnóstico del ST es la detección de otros trastornos (comorbilidades) asociados. Los más frecuentes son el TDAH con o sin hiperactividad (50-80% de los casos) y el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), presente en un 20% de los casos. A veces se asocian otros problemas (ansiedad, autoestima baja, trastornos de aprendizaje, etcétera) pero suelen ser niños inteligentes y creativos, con grandes virtudes humanas.

Síndrome de Tourette

Se debe realizar una exploración física y neurológica rutinaria en todos los casos. Con frecuencia hay un infradiagnóstico de los tics y ST en los trastornos del neurodesarrollo e incluso en lesiones cerebrales adquiridas. Ante la sospecha de trastornos de aprendizaje y/o TDAH asociado es útil conocer la capacidad intelectual y funcionamiento ejecutivo y lector mediante test neuropsicológicos.

Las causas médicas de tics y ST son raras y el especialista realizará las pruebas complementarias pertinentes cuando sea necesario para descartarlas (electroencefalograma, analítica, entre otras).

Es importante tener en cuenta los antecedentes familiares de tics, ST, Trastorno del Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), TOC u otros trastornos neurológicos o psiquiátricos. También los tipos de tics, su persistencia en el tiempo, la repercusión que producen (social, funcional, etcétera).

Respecto del tratamiento, el aspecto más importante consiste en determinar qué aspectos del trastorno merecen tratarse y cuál es la prioridad. El abordaje del tratamiento puede entrañar poca o una gran dificultad en función de cada paciente. La mayor parte de los trastornos de tics y de ST son LEVES (pese a la falsa creencia popular). En bastantes casos la mejor actitud es abstenerse de instaurar un tratamiento para los tics. Sin embargo, si la cantidad de tics es importante, debe usarse algún tratamiento suave que los controle, teniendo en cuenta los trastornos asociados, casi siempre sin efectos secundarios ni otros problemas. NO es raro que la preocupación de los padres sea mayor por el TDAH que por los tics en bastantes niños con ST. La elección del fármaco teniendo en cuenta el perfil del niño es esencial para un buen resultado terapéutico.

El tratamiento cognitivo-conductual es básico en todos los casos en los que se presente trastorno de conducta y/o trastorno de ansiedad, incluyendo el TOC. Además, se están desarrollando técnicas de "entrenamiento en la reversión del hábito" como tratamiento no farmacológico de los tics, pero debe ser realizado por un experto, la familia debe estar motivada y la efectividad del tratamiento es solo moderada, por lo que el especialista debe dirimir junto a padres y niño que pacientes pueden y deben realizar este tratamiento.

Por lo que se refiere a los tratamientos farmacológicos, deben instaurarse tras un detenido balance entre los pros y contras del mismo de forma juiciosa. EN ocasiones los padres tenemos miedo a los fármacos, y más con la presión desde determinados medios de comunicación, pero un niño no debe estar "plagado" de tics, si es así contamos con tratamientos suaves y sin apenas efectos secundarios para usar: la atomoxetina, especialmente si hay TDAH asociado, es un fármaco suave y muy útil. La clonidina de corta duración es un fármaco útil aunque la guanfacina de liberación retardada (un producto que mejora a la clonidina, de inminente aparición en España) será uno de los agentes de primera línea dada la larga experiencia con ella en países anglosajones (nuestro equipo lo ha usado frecuentemente como medicación extranjera, por lo que tenemos bastante experiencia); los neurolépticos (también llamados "antipsicóticos") son fármacos muy efectivos. Los más usados son risperdal y aripiprazol seguidos por pimocide. A pesar de que pueden parecer fuertes "por su nombre" (dado que se usan a dosis ALTAS en pacientes con enfermedades graves) en tics y ST se usan a dosis muy bajas y son casi siempre excelentemente tolerados. Raras veces, en ese 10% de ST graves, debemos de combinar más de uno.

En resumen, los tics y el ST deben ser evaluados por un neuropediatra asumiendo que no se trata de un "trastorno psicológico" y que el niño "no los hace porque quiere". Una buena evaluación es esencial para determinar si es necesario o no un tratamiento adecuado al perfil del niño.

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