Las gestaciones múltiples son el resultado de la fecundación de dos o más ovocitos, o de la división completa de un huevo fecundado. En el primer lugar los gemelos poseen diferente material genético, y por lo tanto su fenotipo es diferente, y en el segundo se trata de gemelos genéticamente iguales, por lo tanto, del mismo sexo y fenotipo.

La frecuencia del embarazo gemelar es alrededor del 1,2% de los recién nacidos. Mucho más baja es la incidencia de gestaciones de más de dos embriones. En los últimos años ha aumentado el número de gestaciones múltiples, fundamentalmente debido al aumento de las técnicas de reproducción asistida.

Los gemelos pueden compartir la placenta y la bolsa amniótica. Esto va a condicionar el pronóstico y el riesgo de complicaciones durante el embarazo. Si cada gemelo tiene su propia placenta se denomina "bicorial", y si la comparten, "monocorial". Así mismo, cada gemelo puede estar en su propia bolsa amniótica, "biamniótica", o compartirla, "monoamniótica". El tipo de embarazo múltiple con menor riesgo sería el bicorial-biamniótico y el de mayor el monocorial-monoamniótico.

¿Cómo podemos identificar el tipo de gestación múltiple?

El diagnóstico es ecográfico. La ecografía de primer trimestre es fundamental para diagnosticar el número de embriones, el número de placentas y de bolsas amnióticas. Con todo ello, se podrá clasificar la gestación según el riesgo de complicaciones

¿Cuáles son las principales complicaciones de las gestaciones múltiples?

La gestación múltiple se asocia a un mayor número de complicaciones maternas y fetales.

Parto pretérmino

La complicación principal en la gestación múltiple es el parto pretérmino, antes de la semana 37-38 de gestación, y se incrementa de manera proporcional al número de fetos. Se observa entre el 22-39% de las gestaciones gemelares, el 68-100% de los trillizos y el 93-100% de las gestaciones cuádruples.

El diagnóstico precoz es la única prevención de la prematuridad del recién nacido. El nacimiento antes de la semana 34 de gestación conlleva un aumento del riesgo de complicaciones en el recién nacido, debido a la inmadurez de sus órganos.

¿Cómo se predice de amenaza de parto pretérmino?

Durante el embarazo se realiza un control mensual de la longitud del cérvix, ya que es un buen marcador del riesgo de parto prematuro. Es normal que el cérvix de una mujer con una gestación múltiple se vea disminuido por el peso del útero a partir de la semana 24-26 de embarazo, es esta forma, valores por encima de 25 mm se consideran fisiológicos.

El otro factor fundamental que puede provocar una amenaza de parto pretérmino son las contracciones uterinas. En ocasiones, es difícil distinguir las contracciones fisiológicas del embarazo, que se producen al final de la gestación (a partir de la semana 30-32 en los embarazos únicos y a partir de la semana 26-28 en los gemelares) de las contracciones que pueden desencadenar el parto. La diferencia esencial se basa en que, mientras las primeras disminuyen en reposo, las segundas no ceden, y se hacen regulares. Por ello, toda gestante que note dolor abdominal acompañado de sensación de "tripa dura" debe sentarse o tumbarse, y si en 30 minutos, está sensación no ha disminuido o incluso se ha incrementado, debe acudir a urgencias para ser valorada.

Existen tratamientos para frenar un parto pretérmino, siempre y cuando no exista una contraindicación para ello, como por ejemplo, que una infección uterina. Dependiendo de si existen contracciones o simplemente un acortamiento de cuello uterino asintomático, el tratamiento será diferente, así como la necesidad o no de hospitalización. En todos los casos si se diagnostica un aumento del riesgo de parto pretérmino, será necesario disminuir el ritmo de vida y realizar un reposo relativo.

Siempre que aparece una amenaza de parto pretérmino se administra una medicación para acelerar la maduración pulmonar de los fetos y disminuir el riesgo de problemas respiratorios por inmadurez.

Otras complicaciones maternas

Otras complicaciones que pueden desarrollarse en la mujer con gestación múltiple son problemas hipertensivos, diabetes gestacional, problemas hepáticos, infecciones urinarias o anemia. El seguimiento cercano de estas embarazadas se hace imprescindible para prevenir y/o tratar precozmente esta serie de problemas.

Complicaciones fetales

La complicación fetal principal es la restricción del crecimiento intrauterino de uno o los dos fetos. Es muy habitual que los gemelos tengan un crecimiento uterino algo menor que los fetos de gestaciones únicas, esto se considera fisiológico, y no conlleva problemas. Sin embargo, los fetos de embarazos múltiples tienen una probabilidad más alta de desarrollar insuficiencia placentaria, lo que da lugar a una disminución patológica del crecimiento de uno o más de los fetos. En ocasiones esto da lugar a que haya que valorar la finalización de la gestación antes de llegar a la semana 38 de embarazo.

La ecografía es la prueba principal para valorar el crecimiento fetal, así como la presencia de malformaciones, ya que hay que recordar que las gestaciones gemelares tienen un incremento del riesgo de anomalías congénitas.

La muerte intrauterina de uno de los fetos es otra complicación que puede ocurrir en los embarazos múltiples. Su frecuencia oscila entre el 2-7%. En las gestaciones múltiples donde cada feto tiene su propia placenta no conlleva ningún riesgo para el/los feto/s vivos. En las gestaciones monocoriales existe riesgo de embolización, que se asocia con una alta tasa de complicaciones en el feto superviviente. Tras la confirmación del diagnóstico de muerte de uno de los fetos, la tendencia generalizada es a tener una actitud conservadora, aunque su manejo es controvertido.

Complicaciones de la gestación monocorial

El síndrome de transfusión feto-fetal (sTFF) es una complicación particular del embarazo gemelar monocorial, y no sucede si cada feto tiene su propia placenta. El sTFF es una enfermedad en la que uno de los fetos pasa sangre al otro a través de la placenta que comparte, provocando complicaciones en los dos gemelos. Si se diagnostica esta complicación de manera temprana, tiene tratamiento, por ello, el control de las gestaciones monocoriales es más estricto.

Seguimiento de las gestaciones múltiples

Durante el primer trimestre de la gestación el control del embarazo múltiple no difiere de la gestación única. A partir de la semana 16-18 el control en consulta es mensual en las gestaciones gemelares bicoriales-biamnióticas y quincenal en los demás tipos de gestaciones múltiples. Aumentado la frecuencia de visitas en el tercer trimestre de la gestación.

Cómo es el parto en gestaciones múltiples

La finalización de la gestación mediante parto o cesárea va a depender de la posición fetal y del tipo de gestación múltiple. Se aconseja realizar cesárea en los embarazos de más de dos fetos y si se trata de un gemelar monoamniótico. En los gemelares bicoriales-biamnióticos o monocoriales-biamnióticos se puede realizar un parto vaginal o una cesárea electiva. El parto se aconseja en aquellos donde los dos fetos se encuentran presentado la cabeza (presentación cefálica/cefálica). La realización de un parto vaginal en aquellos embarazos gemelares donde la presentación sea cefálica/podálica va a depender del criterio médico y del deseo de la paciente, conociendo los riesgos y beneficios que éste conlleva. Si el primer feto está en posición podálica (independientemente de cómo esté colocado el segundo), se aconseja realizar una cesárea programada.