La enfermedad de von Willebrand; el trastorno hemorrágico congénito más común

Después de varias entradas repasando la fisiopatología del sistema hemostático y ahondando en conceptos como la trombofilia o el síndrome antifosfolípido, vamos a virar ahora al otro lado de la balanza, o a la otra cara del amor, como comentaba hace unos meses la Dra. Pilar Llamas. Nos adentramos en el mundo de la diátesis hemorrágica, o lo que es lo mismo, la tendencia al sangrado.

Una forma sencilla de dividir las enfermedades (incluidas las diátesis hemorrágicas) es, en general, en base a su aparición en la vida del individuo; las que están presentes desde el nacimiento (congénitas) y las que "aparecen" a lo largo de la vida (adquiridas).

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 05 30 La enfermedad de von Willebrand

¿Qué es la enfermedad de von Willebrand? ¿A qué se debe?

Aunque la más "conocida" de éstas por sus connotaciones históricas sea la hemofilia, que repasaremos en otra entrada del blog, la más frecuente es la denominada "enfermedad de von Willebrand". Es, con una prevalencia de una por cada cien personas en la población general, el trastorno hemorrágico congénito más frecuente. Y a diferencia de la hemofilia, ocurre en la misma proporción a hombres y mujeres.

En esta enfermedad el factor de von Willebrand (FvW), que es una proteína de la coagulación, puede estar disminuida en cantidad o no funcionar bien, provocando que la sangre no coagule de forma adecuada.

El sistema hemostático (el fenómeno que permite que la sangre fluya por el sistema circulatorio sin perderse ni bloquearse) lo componen la pared de los vasos sanguíneos, las plaquetas y unas proteínas llamadas "factores de la coagulación".

El factor de von Willebrand desempeña un papel clave en la hemostasia primaria. Cuando hay una lesión vascular el FvW ayuda a que las plaquetas se "peguen" a la zona dañada y entre sí, formándose un coágulo. También interviene en la hemostasia secundaria, cuyo objetivo es hacer que el coágulo sea estable y se detenga así la hemorragia. Esto se debe a que el FvW transporta al factor VIII, central en la cascada de la coagulación.

¿Hay sólo un tipo de enfermedad de von Willebrand?

No. Como introducíamos al principio, según cuál sea el defecto que presente el FvW, hablaremos de diferentes tipos (1, 2A, 2B, 2M, 2N, 3…), asociados a su vez a mayor o menor riesgo hemorrágico.

El más frecuente (casi tres de cada cuatro casos) es el tipo 1, en el que hay un déficit parcial del factor. El tipo 3, en el que hay una deficiencia completa del mismo, representa apenas el 5 por ciento de los casos y es probablemente el fenotipo más grave de todos. Los diferentes subtipos que engloban el tipo 2 se diferencian por el tipo de alteración cualitativa que asocian (diferentes afinidades por el resto de los componentes del sistema hemostático o déficit selectivo de algunos subcomponentes del FvW).

¿Cuáles son los signos y síntomas más frecuentes? ¿Cómo se manifiesta?

Las manifestaciones hemorrágicas asociadas a la enfermedad de von Willebrand son muy variables según el tipo de que se trate. Predominan los casos leves, sobre todo en forma de sangrados mucocutáneos. No es infrecuente que se manifieste y diagnostique tras un procedimiento en el que cuesta detener el sangrado algo más de lo habitual, tipo una extracción dentaria. También, aunque menos frecuente, se pueden producir sangrados intramusculares, intraarticulares o tras procedimientos intervencionistas.

¿Qué debo hacer en caso de sospecha?

Cualquier persona con alteración de las pruebas de la coagulación, sangrados anormales o historia familiar de diátesis hemorrágica debe consultar con un Hematólogo, el especialista en este tipo de trastornos, que será quién mejor podrá informarle y dar consejos de manejo en el día a día y de cara a preparar potenciales intervenciones quirúrgicas. El diagnóstico no siempre es sencillo y muchas veces pasa inadvertido hasta que aparece alguna complicación grave.

¿Cuáles son las bases del tratamiento de la enfermedad de von Willebrand?

Finalmente voy a terminar con unos consejos de manejo. En general los pacientes con este diagnóstico deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (tipo ibuprofeno), los antiagregantes (como el ácido acetilsalicílico) y, dentro de lo posible, las inyecciones intramusculares.

De manera más específica, cuando se consigue un diagnóstico certero, con pruebas de laboratorio más complejas, se pueden dar consejos y guiar un tratamiento específico para cada tipo de Willebrand y cada situación concreta. Disponemos de varias opciones terapéuticas, no excluyentes entre sí:

• Recursos farmacológicos, como la desmopresina (DDAVP) y los antifibrinolíticos.
• Concentrados de factor, combinado o no, con factor VIII.
• Tratamientos adicionales, como hemostáticos de uso tópico o incluso plaquetas.

El acetato de desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la vasopresina, capaz de liberar factor VIII y FvW desde los sitios de almacenamiento y elevar sus niveles plasmáticos entre dos y cinco veces el nivel basal. Para la mayoría de los pacientes con EvW es un tratamiento eficaz, seguro y barato. La respuesta a la desmopresina debe evaluarse ante todo nuevo diagnóstico de EvW, pues se ha convertido en una herramienta de primera mano, sobre todo en los casos de EvW tipo 1. Está contraindicada en el tipo 2B, que cursa con una trombopenia que puede agravarse con el uso de desmopresina y su respuesta es nula en los casos de EvW tipo 3, pues no existe factor almacenado.

El ácido tranexámico es el antifibrinolítico de síntesis por excelencia e inhibe la conversión de plasminógeno en plasmina, la "tijera" encargada de deshacer los coágulos de fibrina. Está indicado en el tratamiento y prevención de los sangrados mucosos y como coadyuvante de la desmopresina o el tratamiento sustitutivo en procedimientos quirúrgicos invasivos. Es importante recordar que está contraindicado en la hematuria de vías superiores, pues puede producir obstrucción intrarrenal en forma de trombosis capilar y si hay antecedentes de trombosis tanto arterial como venosa.

Por último, los concentrados de factor están indicados como profilaxis o ante hemorragia espontánea o quirúrgica cuando el tratamiento con desmopresina es ineficaz, insuficiente o está contraindicado.

Sergio Ramos Cillán

Médico Residente de Hematología

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz