Púrpura trombótica trombocitopénica, una enfermedad rara que requiere un diagnóstico y un tratamiento precoz

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es un trastorno de la sangre que se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, junto con otros hallazgos clínicos y de laboratorio que se comentarán más adelante. La anemia "hemolítica microangiopática" se llama así porque los glóbulos rojos se fragmentan y se destruyen en su tránsito por la sangre, debido a que sufren un traumatismo mecánico en los pequeños vasos sanguíneos. Es el caso de la anemia hemolítica en los corredores de maratón, en la que los glóbulos rojos sufren del impacto del pie en el suelo y los glóbulos rojos pueden fragmentarse. En la PTT el traumatismo lo produce la formación de coágulos de sangre en los pequeños vasos sanguíneos que hace que el flujo sanguíneo sea más turbulento.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 09 13 Púrpura trombótica trombocitopénica (1)

La PTT una enfermedad rara, en España se diagnostican alrededor de 200 episodios al año, siendo más frecuente en mujeres con una edad media de diagnóstico en torno a los 40 años. El 95% de los casos son adquiridos o espontáneos y solo un 5% se producen por alteraciones congénitas. Además, al menos un 40% de los pacientes que sufren un episodio de PTT presentan una recaída.

La PTT es una enfermedad hematológica que se encuadra dentro de los síndromes denominados microangiopatías trombóticas (MAT). Las MAT se caracterizan por la presencia de unos anticuerpos que atacan una proteína llamada ADAMTS 13. Esta proteína la tenemos todos en nuestra sangre y es fundamental para regular el proceso de la coagulación sanguínea. Como se ha hablado en otro blog, cuando tiene lugar un daño vascular juega un papel muy importante el factor von Willebrand. Para poder ejercer su función hemostática debe producirse un cambio en su estructura gracias a la proteína ADAMTS 13.

La ausencia de ADAMTS 13 en el plasma produce un "factor von Willebrand alterado" que tiene más capacidad de unirse a las plaquetas, con el consiguiente aumento de la formación de trombos en los vasos pequeños del organismo. Esto trae como consecuencia que la sangre no llega a irrigar órganos importantes como son el cerebro, el riñón o el corazón. En los microtrombos se van acumulando plaquetas y todo ello ocasiona un flujo turbulento de la circulación sanguínea, provocando la rotura de los glóbulos rojos. Todas estas alteraciones producen la triada característica de esta enfermedad: anemia (descenso del número de glóbulos rojos funcionales y por tanto de la hemoglobina que éstos transportan), presencia de esquistocitos (fragmentos de glóbulos rojos en la circulación; viene de la palabra "esquisto" que significa "dividir") y trombocitopenia (descenso de plaquetas).

Clínicamente los pacientes presentan síntomas por la oclusión de los vasos, como son: cefalea, alteraciones visuales, en ocasiones obnubilación o cambios en el comportamiento, convulsiones o ictus. Pueden presentar molestias urinarias, con una orina de color rojizo. En ocasiones presentan náuseas o vómitos con dolor abdominal. La anemia suele provocar una sensación de cansancio, que suele aparecer de forma más o menos brusca. La trombocitopenia se asocia con lesiones cutáneas conocidas como "petequias" o "equímosis" (pequeños hematomas o manchitas rojizas localizadas por todo el cuerpo), acompañado de sangrados a distintos niveles, la nariz, el tubo digestivo, sangrados ginecológicos o incluso sangrados intracraneales.

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Todos estos síntomas pueden aparecer en otros cuadros, ya que no son específicos de esta enfermedad, por eso es importante la sospecha clínica y el estudio de laboratorio.

En la analítica de un paciente con PTT solemos encontrar un descenso de la hemoglobina y de las plaquetas. La rotura de los hematíes en el interior de los vasos hace que aumente la bilirrubina y una enzima llamada lactato deshidrogenasa (LDH). Los tiempos de coagulación suelen ser normales. Además, al mirar al microscopio la extensión de sangre, se observan hematíes fragmentados y disminución de plaquetas. En la orina se ven restos de hematíes y en algunas ocasiones se detecta fallo del riñón e insuficiencia renal.

El diagnóstico definitivo se hace descartando otras causas que puedan cursar con los datos de laboratorio y clínicos con los que debuta la PTT. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico es necesaria la determinación de la enzima ADAMTS 13, que resulta ser inferior al 10%.

Se debe iniciar el tratamiento sólo con la sospecha clínica y de laboratorio de este cuadro, ya que el inicio precoz mejora mucho la supervivencia. El tratamiento tiene dos objetivos: el primero de ellos, es eliminar los anticuerpos ya formados presentes en el plasma; y el segundo es disminuir o frenar la producción de dichos anticuerpos.

Para la eliminación de los anticuerpos ya formados se realiza un procedimiento que se denomina "recambio plasmático", en el que, a través de un procedimiento de aféresis, se elimina plasma del paciente que contiene los anticuerpos que están haciendo daño y se sustituye por plasma de un donante sano, que contiene la enzima ADAMTS 13, deficitaria en el paciente. Para frenar la producción de los anticuerpos, se administran tratamientos inmunosupresores. En 2021 se aprobó en España el uso de caplacizumab. Es un anticuerpo que actúa evitando la unión del factor von Willebrand a las plaquetas, disminuyendo su agregación y el riesgo de desarrollar microtrombosis. Este fármaco ha mejorado la supervivencia y evolución de los pacientes. Se utiliza de forma combinada con el recambio plasmático y con inmunosupresores.

En resumen, la púrpura trombótica trombocitopénica es una enfermedad hematológica rara, englobada dentro de los síndromes micorangiopáticos, que cursa con anemia, esquistocitos y trombocitopenia. Es una enfermedad grave y de curso fatal si no se inicia el tratamiento de forma urgente.

Dra. Begoña Pérez de Camino.

Servicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz