¿Hemofilia y mujer? Un viaje desafiante a través de la variabilidad

En la entrada de hoy vamos a hablar de la hemofilia A y B, trastornos hemorrágicos poco frecuentes de los que habréis oído hablar. Pero antes de adentrarnos en lo que define a estas coagulopatías, empezaremos por explicar cómo funciona nuestro sistema hemostático de una manera simple.

El sistema hemostático

Imaginemos que nuestro cuerpo es una casa y nuestros vasos sanguíneos, sus tuberías. En condiciones normales, el agua fluye por las tuberías sin obstáculos, de igual manera que lo hace la sangre por venas y arterias cuando nuestro sistema hemostático está en equilibrio.

Ahora bien, dentro de estas tuberías supongamos que existe un pequeño equipo de reparación, siempre preparado para subsanar cualquier pequeña fuga, que estaría constituido por factores de coagulación, plaquetas, pared de los vasos sanguíneos y otros elementos. Las plaquetas se adhieren al área vascular dañada para "tapar" esos defectos y, los factores de coagulación actúan como los trabajadores que construyen una red temporal para detener el sangrado. A veces, cuando este equipo de reparación se vuelve hiperactivo y sigue reparando incluso cuando no existe un daño real en la tubería, puede provocar una obstrucción, traducido a la vida real a la formación de trombos, inclinándose la balanza hacia la trombosis.

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En el caso de la hemofilia ocurre lo contrario, ya que existe "un déficit de trabajadores", específicamente del factor VIII (en el caso de la hemofilia A) o del factor IX (en la hemofilia B), siendo la hemofilia A casi cuatro veces más frecuente que la B.

Cuando se produce una pequeña "fuga de sangre" en un paciente con hemofilia (como podría ser una herida), el equipo de reparación no puede trabajar de una manera tan eficiente porque algunas herramientas clave están disminuidas, lo que podría dar lugar a un mayor tiempo de reparación y experimentar un sangrado prolongado.

¿Qué causa la hemofilia?

La hemofilia A y B son enfermedades hereditarias ligadas al cromosoma X, siendo normalmente los hombres los afectados mientras que las mujeres suelen ser portadoras (pueden transmitirla y no padecerla), aunque también pueden verse afectas si tienen un nivel de factor VIII o IX bajo. Es lo que se denomina una herencia recesiva ligada al cromosoma X, ya que este cromosoma es el que contiene los genes para la síntesis del factor VIII (gen F8) y del IX (gen F9). El cromosoma X forma parte del par de cromosomas sexuales, que son los encargados, además, de determinar el sexo biológico. De esta manera, los varones (XY) tienen un solo cromosoma X, que procede de la madre, y un cromosoma Y que procede del padre. Así que un varón recién nacido que reciba de su madre el cromosoma X con el gen F8 o F9 alterado, tendrá un factor VIII o IX disminuido y, por lo tanto, padecerá de hemofilia. Sin embargo, una mujer (XX) que herede un gen defectuoso en uno de estos cromosomas, la actividad de los factores VIII o IX se complementa por la presencia de una copia correcta de estos genes en su otro cromosoma X, haciendo que la mujer pueda no presentar o presente menos síntomas hemorrágicos. En algunas ocasiones, la mutación en el gen no se ha transmitido desde los progenitores, ocurriendo de novo en la persona afecta de hemofilia.

Existen asimismo casos de hemofilia no heredada, es decir, adquirida. La mayoría de ellos se deben a autoanticuerpos que atacan a los factores VIII o IX y, que podrían estar en relación con una patología subyacente como es el caso de las enfermedades autoinmunes, tumorales o infecciosas. En tal caso, podría afectar tanto a hombres como a mujeres y usualmente se da en personas mayores. Volviendo a nuestro ejemplo de las tuberías sería como si nuestro sistema inmune produjera "trabajadores rebeldes" que atacasen a esos empleados obedientes del equipo reparador de tuberías, impidiendo así que estos últimos puedan hacer su trabajo correctamente.

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Entonces, ¿una mujer puede ser hemofílica?

Según lo comentado previamente, tendríamos mujeres con hemofilia hereditaria en el caso de tener los dos genes afectos (heterocigosidad doble) en sus dos cromosomas sexuales (XX). Pero también en el caso de presentar un solo cromosoma X (X0), como ocurre en el síndrome de Turner, o de sufrir una lionización extrema (proceso por el que uno de los dos cromosomas X de cada célula de una mujer sufre una inactivación aleatoria durante el desarrollo embrionario).

Mujeres portadoras de hemofilia

Hoy día, el término de "mujeres portadoras asintomáticas" tiende a desaparecer, siendo más correcto el concepto de "mujeres con hemofilia leve". Las mujeres hemofílicas pueden experimentar una variedad de síntomas relacionados con la cantidad de factor que tengan. En función de ello, la hemofilia puede clasificarse en grave (actividad del factor <1%), moderada (1 al 5%) o leve, que representan la mayoría de los casos (5 al 40%). Dicha variabilidad supone un mayor desafío diagnóstico y resulta esencial conocerla para mejorar la calidad de vida de las afectadas y evitar complicaciones hemorrágicas.

En general, las complicaciones de sangrado son mayores a medida que el factor disminuye, por lo que en una mujer hemofílica las manifestaciones hemorrágicas y el tratamiento son similares al de los hombres hemofílicos, a excepción de las situaciones fisiológicas de la mujer.

Mujeres con un nivel de actividad de factor mayor del 50% no suelen tener sangrado anormal, aunque si es importante considerar su "estado de portadora" por las posibles implicaciones reproductivas (riesgo para los niños varones). En ocasiones es complicado tener un valor real del factor, especialmente en la hemofilia A ya que, por ejemplo, momentos de estrés, tratamiento con anticonceptivos hormonales, o el embarazo, pueden elevar los niveles de factor VIII.

Otro aspecto a destacar es que las hemorragias propias de la mujer, como son el sangrado menstrual abundante y las posibles hemorragias asociadas al parto y al puerperio, pueden verse agravadas. Las mujeres hemofílicas con menstruaciones abundantes podrían beneficiarse de tratamientos específicos como los anticonceptivos hormonales, así como de fármacos antifibrinolíticos los días de mayor sangrado.

En caso de que los niveles de factor estén muy disminuidos, la sintomatología hemorrágica más frecuente es el sangrado articular llamado "hemartros", bien sea espontáneo o ante traumatismos mínimos. Asimismo, es frecuente el sangrado musculoesquelético, así como los sangrados tras un traumatismo o en relación con la cirugía, o el sangrado mucocutáneo (sangrado por la nariz, encías, hematomas). Una de las complicaciones más temidas es el sangrado intracraneal que, aunque poco frecuente, es importante prevenirlo en el caso de embarazo, ya que podría afectar tanto a la madre como al recién nacido.

Para hacer un diagnóstico adecuado es importante hacer una historia familiar detallada, ver que miembros de la familia padecen la enfermedad, cuándo comenzaron las hemorragias de la paciente, y hacer un análisis genético adecuado.

Mujer hemofílica y gestación

En las gestantes con valores basales de factor bajo, deberíamos considerar la medición de los niveles en el tercer trimestre para evaluar el riesgo hemorrágico y establecer un plan de parto. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar hemorragias graves después del parto. Los niveles de factor VIII en concreto, se elevan durante el embarazo si bien pueden disminuir tras el parto. Ante un posible recién nacido hemofílico está contraindicado el uso de ventosas, fórceps o procedimientos agresivos. Para realizar el diagnóstico rápido en el recién nacido debe extraerse sangre del cordón umbilical y evitar venopunciones.

Actualmente existe la posibilidad de diagnóstico prenatal mediante métodos directos en casos en los que el feto sea varón, de manera que puedan establecerse recomendaciones de cara al parto. Se puede contemplar la opción, según la legislación actual, de interrumpir la gestación hasta la semana 22. Asimismo, es factible realizar el diagnóstico genético preimplantacional.

Apoyo psicosocial

El apoyo psicosocial desempeña un papel clave en el manejo integral, transcendiendo los aspectos médicos de esta enfermedad. Las personas que viven con hemofilia, así como su círculo familiar a menudo se enfrentan a desafíos emocionales y sociales en los que la intervención de trabajadores sociales, psicólogos y redes de apoyo emergen como componentes esenciales, proporcionando orientación, asesoramiento y recursos a las personas para adaptarse a su nueva realidad. Además, la atención deberá abordarse de manera diferente según la etapa del desarrollo, desde el diagnóstico en bebés y niños hasta la adolescencia y la edad adulta, así como la atención a mujeres con "estado de portadora" al recibir asesoramiento genético y la gestión del posible sentimiento de culpa ante las opciones o consecuencias reproductivas, tales como la transmisión de la enfermedad a sus hijos.

Tras un interesante recorrido por la hemofilia en el que hemos explorado desde las complejidades del sistema hemostático hasta los matices genéticos y desafíos reproductivos, cerramos este capítulo recordando que cada hallazgo no solo amplía nuestro entendimiento científico, sino que también allana el camino para futuras investigaciones y avances en el manejo de la condición crónica de estos pacientes.

Para más información, podréis consultar las siguientes páginas webs:

https://fedhemo.com/

https://rfve.es/

Dra. Lucía Pavía Pascual

Servicio de Hematología

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz