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Blog del Dr. José Azofra

  • Sobre el complejo mundo de las dietas hospitalarias

    Este tema ya lo he tocado tangencialmente en un blog anterior, pero aquí quiero extenderme un poco más.

    Sobre el complejo mundo de las dietas hospitalariasSobre el complejo mundo de las dietas hospitalariasLas variedad de dietas disponibles en un hospital y que pueden prescribirse a un paciente son muchísimas si sumamos todas las posibles combinaciones. Y es sorprendente tal diversidad, porque la evidencia científica que respalda que la evolución de un paciente hospitalizado por un problema médico vaya a depender de que reciba un tipo de dieta u otra es muy escasa, por decir algo en lugar de nada. Anda por algún lugar entre la hidrología y la homeopatía.

    Igual de curioso es la facilidad con la que un médico prescribe dieta absoluta. Un estudio publicado en la revista de la Clínica Mayo el año pasado mostró que un 20% de las órdenes de dieta absoluta no estaban justificadas. Esto es un negocio extraordinario para los laboratorios que fabrican parenterales light (que pueden administrarse por vía periférica) y una fuente no despreciable de gasto sanitario innecesario.

    Volviendo a lo de las dietas. Pongamos por ejemplo la dieta de 1000 ó 1500 calorías para diabético, baja en grasas y sin sal, que es la que puede sufrir cualquier ingresado obeso, diabético e hipertenso. Creo que casi nadie sabe lo que es una dieta "sin sal" hasta que la prueba en un hospital. Si al hecho reconocido universalmente de que la palatabilidad de la comida del hospital no es de las mejores le añadimos unas peculiaridades como las descritas, y que el apetito de la gente enferma es por definición muy escaso, no parece muy inteligente provocar semejante tormenta perfecta si queremos que el paciente se nutra lo mejor posible. Y para terminar de pintar el cuadro, no debemos olvidar que la enfermedad, cualquiera, se caracteriza en mayor o menor medida por una situación catabólica en la que el organismo consume energía por encima de la habitual.

    Es entendible que lo que hacen los médicos con la mejor intención es prescribir el tipo de dieta que se supone, más o menos, que el paciente debería hacer en su casa en relación con sus patologías. Parece claro que un diabético de tipo II debe hacer un tipo de dieta, menos clara es la relación de los hipertensos o los pacientes con insuficiencia cardíaca, y la sal en la dieta. Pero fíjense en el debería... Un compañero sabio, y obeso, decía que con la iglesia, hacienda, y la dieta es muy difícil sentirse con la conciencia tranquila.

    Así que yo lo que haría es preguntarle al paciente ingresado algo así como: "Estimado paciente, partiendo de la base de que está en un hospital y no en su restaurante favorito, dígame: A usted, ¿qué dieta le apetece seguir?" Y ya habrá tiempo para educarle cuando se le de el alta...

  • Prácticas habituales en la medicina hospitalaria con poco sentido...

    PRÁCTICAS HABITUALES EN LA MEDICINA HOSPITALARIA CON POCO SENTIDO - QuirónsaludPRÁCTICAS HABITUALES EN LA MEDICINA HOSPITALARIA CON POCO SENTIDO - QuirónsaludQue las analíticas no urgentes que pedimos los médicos se sigan extrayendo en ayunas. Es un atavismo que condiciona la eficiencia de los puntos de extracción, provoca horas punta de manera regular y es una incomodidad para los pacientes.

    Que ingresar un paciente implica que éste debe permanecer en cama por defecto. Provoca descondicionamiento físico y cardiovascular, aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y de caídas...

    En el paciente ingresado, prescribir antipiréticos condicionado a "si fiebre". Facilita la montaña rusa de la temperatura, las tiritonas con la subida y las grandes sudadas con las bajadas.

    En el paciente ingresado con antibióticos de amplio espectro, ordenar que se saquen más hemocultivos "si fiebre". Su rendimiento habitual es cercano al cero absoluto, nula eficiencia...

    Pedir a la familia, de manera sistemática, que salga de la habitación cuando se va a historiar/explorar un paciente. Parecería que se va a practicar un arte antiguo y peligroso que necesita que no haya testigos ajenos... Mejor preguntar primero al paciente su criterio, y luego a sus familiares si quieren o no estar.

    Hacer que un paciente que pide irse (de la urgencia o de la planta) firme un documento de "alta voluntaria", cuando en el informe que se lleva ya consta que se va en contra del criterio facultativo.. O peor, no hacerle ningún informe porque se ha ido en contra del criterio médico. Una reminiscencia de la medicina paternalista, del médico "papá" que se enfada cuando su "hijo" paciente no hace lo que se supone debe.

    Decidir sobre la no recuperabilidad de un paciente ("No reanimar en caso de parada"), sin discutirlo antes con el mismo paciente, y con la familia si el paciente lo desea o no está en condiciones de decidir por sí mismo. Más del punto relacionado con el punto anterior, el médico es el que decide porque es el que sabe lo que es mejor, y no hace falta que comparta con el/los interesados su conocimiento.

    La práctica habitual de los consentimientos informados, que parecen más un documento de exoneración en caso de que las cosas vayan mal que uno de información sobre las posibles opciones, y redactados de tal manera que es imposible que una persona con una cultura de grado medio sea capaz de entender lo que allí pone. Nada que añadir.

    Que se permita llevar bata con manga larga al personal asistencial, y las corbatas en los médicos. Aunque se sigue discutiendo su papel en la transmisión de las infecciones en el hospital, está claro que son un posible riesgo totalmente innecesarios. Y aquí incluiría yo también el fonendoscopio, aunque no me atrevo a decirlo muy alto...

    Que se insista hasta el aburrimiento con los mismos métodos año tras año en la necesidad del lavado de manos y se permita llevar en muñecas y dedos un rico muestrario de joyería mientras se está trabajando.

    Que se despierte a un paciente a las 6 de la mañana para preguntarle cómo está y qué tal ha dormido (y luego tomarle las constantes y todo lo demás). Esto es atención centrada en los turnos, y no en el paciente.

    Que te pongas guantes siempre que tocas a un paciente, totalmente alienante y que expresa claramente dónde está el punto de interés.

    Que exista un informe de alta médico y otro de enfermería, como si el paciente hubiera sido asistido por dos equipos clínicos distintos que tienen que contar y prescribir cosas distintas.

    (Continuará...)

  • Popurrí navideño

    popurri-navideñoLa del cirujano en quirófano que, con el bisturí en la mano y antes de hacer el primer corte, empezaba sus intervenciones diciendo a su equipo: "por favor, estad atentos y ayudadme a no cometer ninguna estupidez".

    El check list quirúrgico lo veo más como un ejercicio de mindfullness que de lista de la compra. El punto crítico es el de la parada en la que todo el mundo se presenta. Si se hace bien, es el momento en que los miembros del equipo se miran unos a otros a los ojos y se "personalizan" detrás de las batas y las mascarillas. El contacto visual es un arma poderosa, a veces por tanto peligrosa, te relaciona con el otro yo.

    Como los corrillos, huddle en inglés. Hay varios tipos, en este caso me refiero a la que hacen todos los profesionales con responsabilidades en una planta de hospitalización antes de empezar el turno. Diez, quince minutos durante los cuales normalmente la supervisora actualiza la situación de la planta en sus aspectos más críticos: ingresos, altas programadas, pruebas pendientes, novedades del turno anterior y cualquier otro punto que considere es de interés general. Como se puede imaginar, no es posible, ni es su intención, que sea exhaustiva. Es más bien que todo el grupo tome una conciencia global de la situación, que todo el mundo se sienta concernido y que así se ayude a vivir, y a sentir, el trabajo como una experiencia de equipo.

    Otra experiencia de este tipo en la planta de hospitalización, y esta vez incluyendo al paciente y a sus familiares, es el cambio de turno de enfermería a pie de cama. Las dos enfermeras, entrante y saliente, intercambian la información clínica siguiendo normalmente un patrón de guion estructurado. Al final del mismo, se giran hacia el paciente y su familia y le preguntan si hay algo que deseen corregir o añadir: algo que les preocupe, comentarios, valoraciones, etc. Como las cosas importantes de la vida, esta forma de hacer las cosas cuesta poco y vale mucho. Y por lo mismo, es un salto arriesgado: dar la voz a los pacientes es de nuevo "personalizar", y como personas no todas son como los pacientes que aparecen sonrientes y encantados en los folletos de propaganda de las aseguradoras médicas o de las empresas sanitarias: cuando se hace una pregunta abierta a un paciente hay que saber aceptar la respuesta y hacerlo de manera empática, cosa no siempre fácil. Es por eso por lo que muchos profesionales consideran, o consideramos demasiadas veces, mejor no preguntar. Hacerlo todo por ellos, ¡pero sin ellos!

    Una reflexión, que es navidad. Estoy leyendo un libro titulado "When breath becomes air", de Paul Kalanithi, creo que no hay traducción al español. Está escrito en primera persona, su historia, por un neurocirujano al que justo antes de terminar la residencia en un prestigioso hospital norteamericano se le diagnostica un cáncer de pulmón en un estadío muy avanzado. En un punto de su evolución, y reflexionando sobre la extrema rareza de semejante diagnóstico en un sujeto joven, no fumador y sin ningún otro antecedente o factor de riesgo de interés, se pregunta lo habitual: "¿por qué me ha tenido que tocar a mí?" Lo interesante, y el motivo de esta reflexión prenavideña, es que el protagonista, al hacerse esta pregunta, se hace inmediatamente otra: "y por qué NO a mí?". En fin, parafraseando a W. Allen, reflexiones como esta es lo que hace que me inviten a muy pocas fiestas durante las navidades.

    Eso sí, ¡que tengan un feliz año nuevo!


  • Cuando oigo la palabra calidad, saco la pistola...

    Cuando oigo la palabra calidadCuando oigo la palabra calidadLa cita de la que he tomado el título cambia la palabra "calidad" por "cultura", y la primera vez que oí esa barbaridad me dijeron que su autor era Millán Astray, el fundador de La Legión. Luego, buscando en Wikipedia, me he enterado que no es así, que la cita tampoco era exactamente esa, y que la original forma parte del diálogo de una obra de teatro de un autor alemán de mediados del siglo pasado.

    Y después de este apunte cultural e historiográfico, paso a explicar, apresuradamente y a efecto de "disclaimer", que la frase del título tampoco es mía, que se la escuché a un amigo médico, que me hizo gracia, y bueno, ahí está...

    Y sin embargo, sin embargo... Es mi impresión que, sin ser tan tajantes como lo expresó mi compañero, los médicos y las enfermeras se sienten poco concernidos (¿conocen la diferencia entre concernido y afectado?) con algunas certificaciones de calidad otorgadas por distintas empresas que se dedican a esto y que los hospitales muestran a modo de colección de trofeos en sus páginas web. ¿Y ello por qué? ¿Acaso al personal asistencial no le interesa que se certifique la calidad de su trabajo?

    Es claro que sí les interesa. El problema es que entienden de una manera diferente lo que la calidad es, y creen que estos sellos no certifican la calidad de su trabajo, sino "otra cosa". Esa otra cosa es una mezcla de infinitos documentos que hablan de procedimientos, estructuras, responsables burocráticos con distintos nombres, jerga consultora/gestora... y muy poco de resultados finales en paciente. Y la cosa es que el clínico es extremadamente finalista, resultadista diríamos bajo una perspectiva futbolera.

    ¿Y cuál es, en mi humilde opinión, el problema? Yo creo que el origen industrial de algunas de estas certificaciones. O sea, si yo me dedico a fabricar tapones y describo de manera exhaustiva el procedimiento de fabricación incluyendo todos los medios humanos y materiales necesario hasta el último detalle, y dicho procedimiento es conocido perfectamente por todas las partes afectadas, es claro que obtendré los tapones requeridos. El problema es que este planteamiento extremo no vale en medicina. Un médico no es SOLO un operario o un técnico, lo mismo que un paciente no es un tapón defectuoso cuyo procedimiento de fabricación hay que revisar.

    Y sin embargo, sin embargo... la medicina es una ciencia, y por tanto es sistemática. Los procedimientos, las guías de actuación, la estandarización son completamente necesarios. Solamente se puede innovar desde un estándar, no desde el caos. Los ciclos de mejora continua PDCA exigen bastantes cosas, pero una de ellas, transversal y común a todas las fases, es una completa documentación. Así pues, es necesario que existan los procedimientos documentados, revisados, reconocidos y aplicados si queremos tener calidad. La ingeniería de procesos, que es de lo que estoy hablando, no es "medicina de receta de cocina" como dicen los médicos sesgados hacia la parte artística, si no un componente imprescindible en la medicina de calidad. Y es obligado certificar y dar fe de su existencia.

    La medicina como arte, la medicina como ciencia o sistema... Es lo uno y lo otro.

    Existe una división de los tipos de problemas que creo que viene como anillo al dedo en esta discusión...De acuerdo con esto, los problemas se clasifican en simples, complicados y complejos... Simple es abrir una lata de coca cola, no hay mucho más que añadir. Complicado es montar un mecano, o enviar un hombre a la luna: el manual de instrucciones puede constar de una hoja o de "n" volúmenes, y afectar a un operario o a miles, pero si te ciñes al guión, y este es correcto, seguramente conseguirás el resultado esperado. Y un problema complejo es educar a un niño: no hay manual de instrucciones, o peor, hay cientos, y ninguno de ellos te garantiza resultado alguno. Y yo a esta clasificación le añado un cuarto tipo, mi aportación genial, que son los problemas complicados/complejos, o mixtos, y pongo como ejemplo ilustrativo la práctica de la medicina.

    Entonces, la medicina no es solo un arte y una ciencia, si no también, de acuerdo al reconocido autor citado, un problema mixto, nada más. Y nada menos.

    ¿Y cómo se certifica entonces la calidad de semejante engendro? ¿Cómo se consigue que los médicos se crean una certificación de calidad? Pues la misma Biblia lo dice: "Por sus frutos los conoceréis" (Mateo, 7:16-20). La certificación de la calidad tiene que valorar la existencia y la probidad de los procedimientos tanto como comprobar de manera objetiva sus resultados. Y no sé si esa certificación irá o no a misa, pero les aseguro que ningún profesional pondrá sus resultados en tela de juicio.

  • La enfermera

    La enfermeraEste es un terreno minado, pero me voy a arriesgar. Al fin y al cabo, y a tenor de las respuestas que tengo, este blog no lo debe leer casi nadie, así que allá vamos.

    Primero de todo, apuntar que voy a referirme a la enfermería de planta, urgencias, uvi, quirófano etc., y no a la de primaria o consultas. Y de España, claro. Y que voy a emplear el término femenino enfermera por comodidad, por tradición y por no estar estúpidamente diciendo todo el rato enfermeras y enfermeros

    El primer comentario, para ir haciendo amigos, es que no sé si hay alguna otra profesión que exija 4 años de carrera, un grado, como se dice ahora, exigente con la nota de corte, con muchas horas de estudio extenso en muchas asignaturas, y que al acabar el profesional egresado tenga tan poca capacidad de decisión sobre su razón de ser, el paciente. Y que esa situación no cambie a lo largo de los años de su "carrera" profesional. Y la supervisión es otra historia, normalmente ese trabajo las alejas del paciente.

    Cuánto más lógico sería una carrera similar a la que podemos encontrar en Reino Unido, en la que las enfermeras según van pasando los años, y mejorando en sus conocimientos comprobado mediante las pruebas correspondientes, van asumiendo cada vez más responsabilidades independientes y complementarias a la de los médicos. O, en otro estilo, lo que ocurre en Estados Unidos, con distintos niveles profesionales entre el médico y la enfermera.

    Y si embargo, ¡qué importante es tener buenas enfermeras! De mis tiempos de urgenciólogo recuerdo, y me emociona, la intensa sensación de equipo que sentía después de pelear en la recuperación de un paciente que se hubiera complicado, o, en un tono más tranquilo, cuando me enfrentaba a un caso que me tenía despistado y tenía al lado a una enfermera con experiencia a la que le podía preguntar su opinión. Equipo, esa es la palabra…

    En la HCAPS, la encuesta que se hace en USA sobre calidad percibida y cuyos resultados tantas ampollas levanta al estar ligados los mismos al pago final por parte de Medicare/Medicaid, el campo más crítico de la encuesta es cómo se han visto tratados los pacientes por las enfermeras durante su ingreso. Es un punto que los pacientes valoran sobre todas las cosas: la calidad de su atención, disponibilidad, simpatía, etc. Y algo que perjudica enormemente la valoración favorable del paciente es la percepción de que la enfermera y el médico no forman un equipo, cuando al hacer una pregunta a la enfermera recibe una respuesta del tipo: "De eso no sé nada, es cosa del médico, pregúnteselo a él"

    Volviendo a los recuerdos del abuelo, o sea los míos, creo que en ninguna planta de hospitalización estaban los pacientes tan bien cuidados (palabra clave para la enfermería) como aquella en la que los médicos y las enfermeras pasábamos juntos a ver a los pacientes. Era gracioso ver cómo la riqueza de la información mejoraba cuando al preguntar al paciente cómo estaba yendo todo, la contestación cambiaba al notar el paciente la mirada atenta de la enfermera… Esta visita conjunta médico enfermera, tan sensata y llena de lógica, se ha perdido debido a varias circunstancias que no voy a tratar aquí, uno de los cuales, desde luego, NO es la búsqueda de una atención centrada en el paciente.

    Y para seguir con lo políticamente incorrecto, me voy a mojar en otro aspecto… No es nuevo, pero con la implantación cada vez más generalizada de la historia clínica electrónica está viviendo un renacimiento. Y me refiero a los diagnósticos de enfermería con cuidados asociados. Yo no creo que haya unos "diagnósticos" de enfermería y otros médicos. Yo creo que los cuidados forman parte del tratamiento, y que a ellos hay que llegar a través del equipo, y no de forma independiente desde un planteamiento que se ha quedado extremadamente antiguo y que en determinados enunciados causa sonrojo. Al paciente no se puede llegar por caminos distintos, puesto que sus necesidades son las suyas, y no puede haber criterios independientes, sino interdependientes, siendo responsable de cada qué quien más sabe, de unas cosas el médico y de otras la enfermera.

    Estimado lector, si alguna vez tienes que ingresar en un hospital, ruega a tus dioses o al destino que te cuiden buenas enfermeras. La calidad de la atención, y no solo la percibida, depende en gran parte de ellas.

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Sobre este blog

Me llamo Jose Azofra y soy médico internista. Mi idea es compartir y discutir con vosotros algunas de las novedades que van surgiendo en el mundo de la gestión y política sanitaria, y que entiendo pueden tener una repercusión más directa e inmediata sobre la relación del mundo sanitario con los pacientes.

El cambio de cantidad por calidad, el rol central del paciente en las decisiones que le afectan, el cambiante papel del médico en el mundo asistencial, la relación entre primaria y especializada... Todos estos puntos y muchos más se están revisando en el mundo de la salud, empujados por los cambios en la política sanitaria que se están dando en los países de nuestro entorno.

Perfil profesional
Dr. José AzofraDr. José AzofraMedicina Interna, Dirección de Sistemas
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