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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¿ Qué hace un periodoncista en un hospital? (Primera parte)

    Miguel Carasol Campillo y Antonio Lorente Pérez-Sierra

    La boca forma parte del cuerpo humano. Y no es una estructura accesoria. Todos los días respiramos, masticamos, hablamos, queremos, deseamos, animamos a nuestro equipo de futbol, expresamos cualquiera de nuestros sentimientos y emociones, nos comunicamos, y muchas cosas más con esa cavidad tan curiosa.

    Su funcionamiento diario es un prodigio; hay una cantidad muy variada de tejidos y estructuras involucradas. Pero, además, tiene la particularidad de que actúan unos protagonistas únicos que en condiciones normales no existen en el resto del cuerpo humano: los dientes.

    Los dientes son muy especiales, aunque solo sea porque están constituidos por el tejido más duro que poseemos. Sin embargo, ¿qué permite que los dientes erupcionen, que sean sustituidos cuando son temporales o "de leche" por otros definitivos, dando por cierto mucho trabajo al Ratoncito Pérez, o que ejerzan su maravillosa función durante muchos años, tantos que, bien cuidados, los encuentran mucho tiempo después en Atapuerca, por poner un ejemplo geográfico cercano? La respuesta se llama periodonto.

    Esa palabra, que significa "alrededor del diente", incluye a la encía, el tejido blando y generalmente rosa que tú ves, y que de alguna manera cubre las raíces de los dientes que están insertadas en el hueso de los maxilares. Hay otro tejido que conocerás menos: se llama ligamento periodontal. Está situado entre la raíz del diente y el hueso, y es un tejido blando microscópico que permite pequeños movimientos del diente durante la masticación. Si no existiera, seríamos como los rumiantes y masticaríamos de forma horizontal, ya que tienen los dientes "soldados" al hueso. Además, el periodonto sirve para muchas más cosas, entre otras para crear una zona de nutrición y de defensa tremendamente sensible alrededor de los dientes; si has mordido una piedra en un plato de lentejas sabrás bien lo que digo: si no existiera el periodonto, no pararías de morder, y adiós diente.

    Los pulmones pueden ocupar un área de 50-70 metros cuadrados (aproximadamente la mitad de una pista de tenis). La encía cubre a los dientes en un área de 75 centímetros cuadrados, más o menos la superficie de una tarjeta de visita. Y sin embargo… ¡los problemas que puede llegar a provocar!

    Niño cepillándose los dientes

    Siendo deseable que esté sano, el periodonto puede enfermar de muchas maneras. Excluyendo por ahora los tumores y otros tipos de patología, lo más frecuente es que se infecte por la acción de unas bacterias que forman lo que habrás oído como placa dental, placa bacteriana, biofilm, etc. Hay muchas bacterias beneficiosas en nuestro organismo. De hecho, un proyecto que se conoce como microbioma humano establece que una persona de setenta kilos de peso puede albergar entre setecientos gramos y dos kilos de bacterias. La boca es una de las residencias más notables para las bacterias en el cuerpo humano, y la placa dental es particularmente importante, ya que permite mantener en un estado de salud a los dientes y a su unión con la encía. De hecho, cuando no se elimina diariamente con los medios que tenemos a nuestro alcance (cepillo dental, pasta dentífrica, seda dental, cepillos interproximales, colutorios, etc.), esta placa se va complicando, ya que las bacterias beneficiosas se van sustituyendo por otras más agresivas. La caries es un ejemplo muy claro: es una infección por bacterias que producen ácidos que desmineralizan el esmalte de los dientes.

    ¿Y qué sucede con la encía? Al principio todo va bien, protege al diente, está adherida al mismo excepto por un pequeño surco donde se realizan labores microscópicas de defensa fundamentales (es donde notarás que entra un poco la cerda del cepillo dental cuando se usa bien). Su color es rosa y, por encima de todas las cosas, no sangra. No hay mayor "falsa creencia" que haga más daño a la encía de los pacientes; la piel sana no sangra; el ojo sano no sangra. De la misma manera, la encía sana nunca sangra; la frase "me sangra de vez en cuando, pero es normal" es un grave error de educación sanitaria pública. ¿Qué pasa realmente? que con el cepillado irregular o ausente, las bacterias protectoras se van sustituyendo por otras más agresivas. En unas tres semanas la encía se inflama y se desarrolla la gingivitis. Como en cualquier proceso inflamatorio, la encía cambia de forma, color, tamaño, y sangra: lo puede hacer al cepillarnos los dientes, masticar, cuando el dentista nos sonda el tejido, o de forma espontánea. En cualquier caso, el daño está hecho, pero es reversible, y esto es esencial. Si se realizan medidas de higiene adecuadas y el dentista realiza tratamientos muy sencillos, conocidos como limpieza de boca, mantenimiento periodontal, etc, las bacterias patógenas vuelven a ser sustituidas por las "habituales", restableciéndose el equilibrio deseado.

    Sin embargo, no siempre es así. Si persisten las condiciones patológicas, la encía se inflama más, comienza a separarse de la raíz del diente (porque se va destruyendo el ligamento periodontal del que te hablábamos), y se forma una bolsa debajo de la encía. ¡Qué más quieren las bacterias agresivas que vivir con poco oxígeno y muchos restos de células muertas! Al final, la infección empieza a destruir el hueso de los maxilares donde están incluidas las raíces de los dientes. Es algo similar a lo que sucede si te dedicas a quitar con el dedo la tierra que rodea una planta. Con el tiempo, va quedando más raíz fuera que dentro del hueso, y el diente se mueve y corre el riesgo de perderse. Los cimientos se están destruyendo y la enfermedad es mucho más grave y compleja: se ha establecido la periodontitis.

    Tranquilo, no todo está perdido; la periodontitis tiene muchos grados y está condicionada por factores de riesgo, que ya te comentaremos, lo que hace que sea un proceso que hay que individualizar, pero que tiene tratamiento generalmente sencillo en la mayoría de los casos.

    Para terminar por hoy, ¿te parece que esto es un problema para el ser humano? Júzgalo por ti mismo. El mayor estudio realizado en el mundo sobre enfermedades crónicas del ser humano establece que la patología bucodental afecta a ¡tres mil novecientos millones de personas! ¿Sabes cuál es la enfermedad crónica más frecuente del ser humano? La caries dental no tratada, que afecta a dos mil cuatrocientos millones de personas. ¿Y la sexta? La periodontitis avanzada (no incluye los casos moderados, que son mayoría), que afecta a setecientos millones de personas.

    En España, sólo hay un cinco por ciento de adultos sanos a nivel periodontal. La periodontitis afecta a más de la tercera parte de los adultos mayores de 35 años. Más de la mitad de los mayores de 55 años tienen periodontitis, siendo la mayor causa de pérdidas dentarias en el adulto. Realmente, esto constituye un problema importante de salud pública.

    El próximo día te contaremos cosas recientes que sabemos de la periodontitis, ya que no solo destruye tejidos en la boca, sino que puede afectar a otros organismos del ser humano, influyendo en patologías como la diabetes mellitus, la isquemia cardiovascular o los partos de niños prematuros o con bajo peso al nacer. Por eso empieza a tener sentido que un periodoncista trabaje en un hospital. Gracias.

  • ¡Escuchemos a los pacientes por puro egoísmo!

    Dr. Javier Arias Gallo.

    Esta es la historia de cómo conocí una de las herramientas tecnológicas más avanzadas, potentes y útiles de las que se ha valido el ser humano en los últimos 20 años. Todo me lo contó un paciente que tenía una enfermedad rara.

    La historia es más o menos así: hace algo menos de 20 años atendí a un paciente con un bulto debajo de la lengua, que abombaba hasta el cuello (a la zona que llamamos submandibular por motivos obvios). El hombre llevaba varios años con esa lesión, que crecía muy poco a poco. Aunque no le producía dolor, el bulto bajo la lengua le hacía tener una calidad de voz algo extraña (los médicos lo llamamos muy expresivamente "voz en patata caliente"). Había consultado ya a varios médicos, y me traía los resultados: una resonancia magnética y una PAAF (el análisis del material obtenido pinchando la lesión). Era bastante evidente que se trataba de una malformación vascular linfática microquística (exacto: contenía pequeños quistes en su interior). Es una lesión poco frecuente, con la que yo estaba bastante familiarizado porque por entonces me interesaba mucho el estudio de las malformaciones vasculares venosas y arteriales, "primas hermanas" de las malformaciones linfáticas. Siendo una lesión benigna, su tratamiento es complicado. Por su forma de manifestarse, como vasos linfáticos que se extienden infiltrando el tejido sano, sin ninguna cápsula fibrosa que separe lo sano de lo malformado, es muy difícil extirpar la lesión completamente sin dañar estructuras sanas. En mi paciente la resección completa habría implicado una mutilación que no estaba justificada precisamente por tratarse de una lesión benigna, cuyas únicas manifestaciones eran el abultamiento y la ligeramente extraña articulación de sonidos. Así que, desde la atalaya de mi conocimiento, situada justo detrás de la mesa de acrílico con desconchones del hospital donde entonces trabajaba, iba a indicarle que aunque pudiéramos intentar hacer una extirpación parcial, tendríamos que valorar la posibilidad de no hacer absolutamente nada.

    Cuando me disponía a dar mi veredicto inapelable, el paciente hizo algo poco habitual: me hizo una propuesta de tratamiento. A mí, que me consideraba un conocedor de estas enfermedades, me suplantaba el paciente, al que acababa de conocer, y que por supuesto, no era médico. Fue muy valiente por su parte. Muchos pacientes buscan por su cuenta remedios para sus enfermedades. Pocos tienen la candidez, la sinceridad y el coraje (sí, el coraje), de contárselo a sus médicos. Este paciente me contó dos cosas muy importantes.

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    Vamos con la primera.

    Mientras yo miraba de reojo el reloj y comprobaba que el tiempo que designaba la sanidad pública a vez al paciente "nuevo" había sido ya sobrepasado, mi (ya) amigo me confiaba que había un medicamento elaborado en una universidad japonesa, quizá de Kioto, llamado picibanilo (OK-432 para los íntimos) que, administrado por inyección local en la lesión, la podía reducir de tamaño, o incluso hacerla desaparecer. En fin, no había mucho más que hacer con ese paciente, con una lesión benigna pero molesta. Me pareció que merecía la pena hacer alguna investigación por mi parte. Hice mis deberes; con los métodos de entonces buceé en las revistas especializadas. Busqué en unos libros gordos de tapa blanda que se llamaban index medicus y que se parecían a guías de teléfono con anabolizantes, y trasteé en unos CDs que, organizados por años, tenían los datos básicos de los artículos de las revistas, y que había que meter de uno en uno en el ordenador de la biblioteca. En unos días tenía la información. Aprendí que este medicamento, del que había lógicamente una experiencia limitada, funcionaba mejor en las malformaciones "macroquísticas", así que quizá el fármaco no funcionara tan bien después de todo en mi paciente, con su malformación "microquística". Mi paciente y yo hablamos extensamente de las posibilidades de éxito del tratamiento. Después de poner en la balanza riesgos y beneficios, nos pusimos manos a la obra. Tras unas semanas de burocracia tenía el OK-432 en mi poder.

    Sabía que había que hacer varias inyecciones a lo largo de semanas. Sabía que la reducción del tamaño de la lesión tardaba unos meses en manifestarse. Lo que sólo supe tras esos meses fue que el resultado iba a ser tan discreto. Muy discreto. La mejoría fue leve. Muy leve. Para entonces el paciente y yo teníamos confianza el uno en el otro, y creo que incluso él aceptó con más deportividad que yo el resultado final.

    Pero en esa primera entrevista, cuando me habló del OK-432, me contó otra cosa. Es la segunda cosa.

    Me contó cómo había llegado a obtener esa información sobre una universidad japonesa en la que estaban estudiando un nuevo medicamento para esa enfermedad, rara, no muy agresiva, no dolorosa, con tan poco glamour. Mi amigo, informático de profesión, conocía una herramienta novedosa. Era una página web que buscaba a su vez a otras páginas web (como hacían entonces yahoo o altavista). Pero era diferente a ellas. Al parecer organizaba los resultados de las búsquedas no por el número de veces que la palabra clave aparecía en las webs, sino por la relevancia de cada web en relación con las demás. Me soltó algunos palabros que no entendí, incluido uno llamado "page rank". Por cortesía más que por otra cosa, le pregunté el nombre de la página web. Era un nombre raro, que no le auguraba un futuro muy prometedor. Para poder anotarlo, le pedí que me lo deletreara. Era algo así como g-o-o-g-l-e.

  • ¿Realmente le interesa un implante tan barato?

    Dr. Manuel Chamorro Pons

    Estamos todos de acuerdo en esto; para recuperar uno o varios dientes perdidos lo mejor son los implantes dentales.Calidad de los implantes dentalesCalidad de los implantes dentales
    Pero ¿qué son los implantes realmente? La respuesta es sencilla. Se trata de una estructura metálica, concretamente de titanio, que en su forma recuerda a la raíz de un diente. Esta estructura es capaz de fijarse al hueso y, al tener una rosca interna, recibir una pieza intermedia atornillada en cuyo extremo se fijará una corona dental con la forma y color adecuados a cada caso. Entre varios de estos implantes podrán sostener una prótesis completa o parcial.
    Sin duda alguna los implantes han sido todo un descubrimiento merecedor, a mi modo de ver, del premio Nobel de Medicina. Galardón que, sin embargo, nunca recibió su inventor, el Profesor sueco Per-Ingvar Branemark, recientemente fallecido. Tuve la fortuna de asistir en Madrid a una conferencia del Profesor Branemark en el año 1989. En ella nos contó cómo su descubrimiento se debió a una casualidad. Él estaba haciendo unos experimentos de laboratorio en huesos de animales. Insertaba en ellos tornillos de diferentes materiales con objeto de mejorar la curación de fracturas. Observó que unos tornillos de titanio, puestos tiempo atrás, casi olvidados, habían producido una fijación al hueso muy sólida que hacía casi imposible su retirada. A este proceso lo llamó osteointegración y fue el inicio del desarrollo de los implantes dentales.
    Desde entonces centenares, miles de estudios científicos se han realizado y se siguen realizando al objeto de estudiar y mejorar el proceso de osteointegración, por el cual el implante se fija al hueso. Y tan importante o más que eso es conocer la manera de que esa unión del implante con el hueso sea duradera y estable. Que no decaiga con el paso del tiempo.
    Las conclusiones de estos estudios son claras: la calidad del material, el tipo de superficie del implante, el diseño del mismo, la precisión con la que se coloca, la calidad de los instrumentos-prácticamente de precisión- con los que se trabaja, la fuerza con la que el implante penetra en el hueso son claves para el éxito de estos requerimientos.
    Los objetivos, por tanto, son dos: conseguir de entrada una unión hueso-implante muy sólida. Y lo que es más difícil el mantenimiento de esta unión hueso-implante a lo largo del tiempo. En muchos implantes con problemas de calidad o diseño, o colocados de manera no adecuada, se observan pérdidas progresivas de hueso que van avanzando hasta que el implante comienza a moverse y se pierde definitivamente.
    Si como hemos dicho los factores relacionados con la pérdida progresiva de hueso alrededor de los implantes o las uniones débiles implante-hueso se deben, en un gran porcentaje de casos, a factores relacionados con la calidad de los implantes y la precisión en su inserción, ¿no será lógico, tratándose de una cosa tan importante, el recurrir a unos implantes de calidad y mejor diseño y ponerse en manos de un profesional con experiencia que nos transmita la confianza necesaria?
    ¿No ve que no puede ser el bajo precio el único parámetro a tener en cuenta?
    ¿Usted se compraría el coche más barato, o el teléfono más barato sólo por esto sin tener en cuenta las características que tiene?. Seguro que no. Conocer el precio es importante, claro está, pero más importante es saber si el coche tiene 2 ó 4 puertas, si tiene dirección asistida o frenos con ABS. Obviamente no todos los modelos pueden costar lo mismo. Cuanto más cosas tienen, cuantas más prestaciones nos dan, más cuestan.
    Lo mismo ocurre con los implantes dentales. Si queremos un implante de calidad, que nos de un resultado óptimo, que deje satisfecho al paciente y también al profesional, que esté avalado por estudios científicos no puede ser el más barato del mercado. Imposible. Seguro que costará algo más, seguro. Pero también seguro que será mejor, tendrá una unión con el hueso más fuerte y ,sobre todo, será más duradera en el tiempo. Se evitará muchos disgustos.
    Ya sabe: lo barato sale caro.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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