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El espejo del alma

Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¿Necesito ortodoncia para la cirugía ortognática?

    Dr. Javier Arias Gallo

    La cirugía ortognática se lleva a cabo por numerosos motivos: entre otras cosas, para mejorar el aspecto físico, para el tratamiento de las asimetrías de la cara, para tratar la apnea del sueño, y para resolver las alteraciones de la oclusión dental que no se pueden resolver sólo con ortodoncia.

    Cirugía ortognática

    Con las técnicas de cirugía ortognática se pueden recolocar los huesos del maxilar y la mandíbula de tal manera que resulten más estéticos, más funcionales, y que mejoren en paso de aire durante la respiración. Se trata de técnicas muy seguras, que requieren un escaso tiempo de hospitalización, uno o dos días como norma general. Incluso algunas intervenciones se realizan en régimen de hospital de día.

    Esa seguridad viene dada por la experiencia acumulada durante años en miles de pacientes, y por las nuevas técnicas diagnósticas de estudios radiológicos de alta resolución en 3D y cirugía virtual. Gracias a estos avances diagnósticos, podemos determinar la posición óptima en la que debe estar situado el maxilar y la mandíbula después de la cirugía. Y podemos determinar si esa posición final de los huesos es compatible con la posición final de los dientes, o si es necesario hacer ajustes dentales. Estos ajustes dentales, que se llevan a cabo mediante ortodoncia, pueden hacerse antes, después de la cirugía o en ambos momentos.

    Cuando el paciente acude a la consulta se hacen fotografías, se toman modelos dentales y se hacen estudios radiológicos para hacer el diagnóstico exacto de la deformidad. El ortodoncista y el cirujano deben estar perfectamente coordinados ya desde ese primer momento. Sin ese diagnóstico, como es lógico, no podría llevarse a cabo un plan de tratamiento. Es ahí cuando puede determinarse si se pueden hacer movimientos de los huesos sin ortodoncia previa, o con una mínima ortodoncia, o con una ortodoncia completa.

    Hay dos situaciones extremas en las que el planteamiento ortodóncico cambia completamente:

    El paciente con apiñamiento dental, arcadas dentales descoordinadas (el maxilar superior o la mandíbula no "encajan", porque uno de ellos está retrasado o excesivamente por delante del otro), incluso con desviación de la mandíbula o el maxilar hacia un lado, o con inclinación lateral del plano de los dientes (el plano oclusal, lo llamamos). Además, la anchura del maxilar y de la mandíbula no coinciden. El paciente lleva toda su vida "malmordiendo", y los dientes, mejor o peor, se han adaptado a esa situación funcionalmente inadecuada. En esos casos, es conveniente hacer un tratamiento ortodóncico completo antes de la intervención. Con ese tratamiento se eliminan las compensaciones dentarias (los dientes se colocan en la mejor posición y angulación respecto a su propio hueso), los dientes de cada arcada se alinean con los dientes adyacentes, y la anchura de ambas arcadas se coordina para que no haya discrepancias. Este tratamiento ortodóncico requiere de un ortodoncista con experiencia en ortodoncia quirúrgica, para evitar complicaciones y para que la planificación coincida con el resultado. La intervención quirúrgica viene después, y con ella se logra que los dientes del maxilar y la mandíbula "casen" correctamente, y que la estética facial mejore de acuerdo con la planificación y las expectativas del paciente. Después de la cirugía suele ser necesario un corto periodo de ajuste ortodóncico final para que el caso quede perfecto.

    Sin embargo, hay personas que no presentan apiñamiento dental, que tienen una mordida normal, y que sin embargo requieren una intervención quirúrgica de cirugía ortognática. Se trata de pacientes que tienen tanto la mandíbula como el maxilar superior en una posición anómala, pero que aún así tienen una mordida adecuada. Con mucha frecuencia son pacientes con maxilares con una posición muy hacia atrás, lo que provoca una reducción del espacio destinado al paso de aire detrás de la nariz y detrás del paladar y de la lengua (en la faringe). Es una causa frecuente de apnea del sueño, que es una enfermedad grave que puede llevar al paciente a la muerte si no se diagnostica y se trata a tiempo. En estos pacientes ambos maxilares deben movilizarse al unísono en la misma dirección, lo que hace que no sea necesario el tratamiento ortodóncico, o éste sea mínimo.

    Entre estos casos extremos hay muchas situaciones intermedias. En esos casos, siempre habrá que combinar la ortodoncia con la cirugía ortognática. A partir del estudio detallado de los maxilares, los dientes, la estética de la cara y la situación personal de cada paciente, se puede decidir si en primer lugar se lleva a cabo la cirugía y luego la ortodoncia; o si se comienza con una corta preparación ortodóncica, luego la cirugía y luego el grueso del tratamiento ortodóncico; o si se hace una ortodoncia completa antes de la intervención.

    La principal ventaja de adelantar el momento de la intervención es que tanto la estética como la función de la cara y de los maxilares va a mejorar más rápido, y el paciente va a estar mucho más animado a la hora de soportar las lógicas molestias del tratamiento ortodóncico que venga después. Pero no es esa la única ventaja. Tras la cirugía ortognática se produce un proceso denominado fenómeno de aceleración regional (RAP en sus siglas en inglés), que consiste en un aumento del metabolismo del hueso de las zonas operadas. Este fenómeno puede ser aprovechado por el ortodoncista para acelerar el tratamiento ortodóncico, reduciendo el tiempo necesario para un resultado estético, saludable y estable a largo plazo.


  • El tremendo impacto psicológico de tener la cara paralizada y cómo podemos hacer que el paciente vuelva a sonreír

    Dra. Teresa González Otero

    Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria

    La parálisis facial es una de las situaciones que mayor impacto psicológico tiene en la vida de los pacientes. Cuando el nervio facial deja de funcionar se genera una situación dramática para quien lo sufre: no se pueden cerrar los párpados y el ojo, que queda totalmente expuesto, puede sufrir grandes daños a menudo irreversibles; no se puede sonreír; situaciones tan placenteras como mantener una conversación, comer en un restaurante o besar, se pueden convertir en un verdadero suplicio. La forma de relacionarse en los pacientes afectos de una parálisis facial cambia radicalmente. Abuelas que no quieren ver a sus nietos pequeños porque se asustan, niños que no quieren ir al colegio porque se meten con ellos, gente joven que dejan de relacionarse en público con sus parejas o amigos, que no van a restaurantes…..Si por un momento somos capaces de ponernos en su lugar e imaginarnos como nos afectaría esta situación a nosotros, cómo serían nuestras relaciones con los demás, también entenderíamos mucho más fácilmente por qué muchos de estos pacientes precisan apoyo psicológico e incluso psiquiátrico. Es evidente que no es sólo un problema estético, afecta a la esencia misma de la persona porque, como muy bien se insinúa en el título de este blog, la cara es el espejo del alma y en estos casos el reflejo es una mueca.

    Parálisis facial

    La buena noticia es que hoy en día, con el amplísimo arsenal de técnicas quirúrgicas que disponemos, SIEMPRE podemos hacer algo para mejorar esta situación, sea cual sea la edad, la situación médica del paciente, la causa que produjo la parálisis facial o el tiempo transcurrido desde la misma. Y aunque la función facial nunca va a ser como la de antes de lesionarse el nervio, eso es así y hay que saberlo, sí podemos mejorar muchísimo la apariencia y la función facial, mejorando tremendamente la calidad de vida de estos pacientes.

    El arsenal quirúrgico del que disponemos hoy en día es muy amplio; desde las complejas técnicas de autotransplante muscular o re inervaciones de la musculatura facial con técnicas de microcirugía vascular y nerviosa, hasta las técnicas no invasivas que encontramos en el campo de la medica estética, como pueden ser los hilos tensores o la toxina botulínica.

    Técnicas como el lifting facial, la blefaroplastia, las elevaciones de las cejas, los injertos de grasa para dar volumen facial, etc que habitualmente realizamos por motivos estéticos, en estos pacientes nos permiten afinar los resultados conseguidos una vez que el paciente ya es capaz de sonreír y cerrar los ojos espontáneamente.

    Parálisis facial

  • Los chats de whatsapp y los estudios preoperatorios

    Dr. Javier Arias Gallo.

    Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo.

    Lo confieso. Ya no entro en la definición de "joven" ni con embudo. Y si el espejo no me informara de esta circunstancia (y vaya si me informa), las efemérides se encargan de mantenerme informado: este año mi promoción celebra que hace 25 años que terminó la carrera de medicina. Terminamos en junio de 1992, lo cual significa que mi promoción pasó por sus propias Olimpiadas de Barcelona, estudiando el MIR mientras Fermín Cacho ganaba la prueba de 1500. Nuestra promoción es una cohorte, un término utilizado en tiempos de los romanos para designar a una unidad táctica del ejército romano, y que los médicos utilizamos mucho en nuestros estudios. Epidemiológicamente una cohorte es un grupo de personas que comparten un mismo suceso en un periodo concreto, así que claramente, nuestra promoción entra en la definición. Queda la duda de si somos aún una unidad táctica del ejército contra la enfermedad, o una horda de bárbaros descontrolados. Eso lo dejo para otra entrada en el blog.

    Whattsapp

    Pero no me quiero ir por las ramas: a principios de febrero arrancó el proceso de organización de la ceremonia de celebración de nuestras bodas de plata con la profesión. Todo comenzó como comienzan ahora las cosas: con un grupo de whatsapp. Una buena idea, para volver a poner en común a más de 200 personas, la mayoría de los cuales llevábamos un cuarto de siglo sin vernos. Hacía falta ponernos en común para decidir: a) día y hora del evento; b) tipo de evento; c) precio. En unos días los organizadores habían recogido todos los datos y se llegó a un acuerdo para que la celebración fuera a gusto de la mayoría. Cualquier persona cartesiana pensaría que a partir de aquí el grupo de whatsapp desaparecería por falta de participación (por lisis, decimos los médicos repelentes). Al fin y al cabo, la tarea que tenía encomendada estaba cumplida. La. siguiente cita: la gran celebración. Dentro de 3 meses.

    Cuando se programa un paciente para el quirófano el proceso es similar. El paciente con sus síntomas, en vez de hacer un grupo de whatsap va a la consulta del médico. El médico hace la entrevista, la exploración clínica, y manda unas pruebas para confirmar el diagnóstico y para descartar otras posibles causas de los síntomas del paciente. Si el paciente requiere una intervención quirúrgica, se fija una fecha para la cirugía (una "celebración", en algún incierto sentido). El paciente se marcha a su casa, a la espera de la cirugía. Como nuestra promoción, a la espera de la fiesta dentro de tres meses.

    Pues no, los seres humanos no somos entradas en una tabla de Excel ni eventos en un calendario. Así que ese whatsapp, que estaba llamado a desaparecer, por el momento lleva una media de 700 mensajes, ¡cada día! Ahí se discute de todo. La filosofía, la ética, el deporte, las aficiones, las dietas, los problemas personales, los chistes virales; todo tiene cabida en este chat. ¡Incluso la medicina! Los médicos estamos en contacto con las situaciones más amargas, dolorosas e incapacitantes de la existencia humana, aunque también con algunas de las más felices. Así que no es de extrañar que tengamos opiniones bastante elaboradas sobre las cosas de la vida y de la muerte. Y las ponemos en el chat.

    Whattsapp

    Algunos compañeros participan más y otros participan menos. Aún existiendo la opción de silenciar el chat si molesta, ha habido algunas bajas ("fulano de tal salió"). Otros, quizá no leen más que algún mensaje esporádico. Las "alondras" escriben durante las horas de sol; los "búhos", por la noche. Unos cuantos escriben decenas de mensajes diarios. Otros, sólo breves apuntes de vez en cuando. Algunos chistes virales (pocos), muchas fotos de ahora y de antes (algún compañero debe estar todo el día haciendo tratamientos "antiaging" o cursos avanzados de photoshop. Si no, no se explica).

    Pero la razón de ser del chat no es volcar nuestra sabiduría filosófica y leer la de los demás. No es dar nuestra opinión sobre un electrocardiograma o contar que hemos ido a un congreso. Quizá, en parte, la que la mayoría de los miembros de nuestra cohorte seguimos enganchados a este chat es sencillamente para prepararnos para el gran acontecimiento de dentro de tres meses. Para que no nos pillen desprevenidos los michelines, las calvas, las canas, las gafas de cerca… las de los demás, y también las nuestras. Porque son 25 años. Un cuarto de siglo. No vamos a ser los mismos. Nos tenemos que "reconocer", nos tenemos que conocer de nuevo.

    Médico_paciente

    Podría ser que los pacientes se queden un poco faltos de apoyo por nuestra parte desde que les programamos la intervención quirúrgica hasta el día de la cirugía. Aunque las listas de espera son un concepto más vivido en la medicina pública, incluso en un entorno como nuestro hospital los pacientes esperan unos días a ser intervenidos. Y cuando la intervención es compleja, a veces dos o tres semanas (coordinar equipos humanos, preparar material específico para el paciente, fabricar prótesis a medida). En esos casos, yo siempre animo al paciente a que venga a la consulta si tiene la más mínima duda. Para que no lo fie todo al día de la intervención. Para que no queden preguntas sin contestar. Puede que el paciente también necesite conocer al médico, conocer su intervención, darle a conocer sus miedos, sus expectativas y en cierto modo conocerse más a sí mismo, antes de la cirugía. Quite de la frase "intervención", ponga "Celebración de los 25 años", y verá qué pasa.

    Pero la cirugía muchas veces no es el final de la actuación médica. Los pacientes con cáncer son revisados durante años. Y también hay que revisar a los pacientes que son intervenidos de enfermedades benignas. La duda que me queda es: una vez se lleve a cabo la celebración de los 25 años, ¿habrá seguimiento? ¿la celebración habrá sido un éxito, como casi siempre la cirugía? Y la gran pregunta: ¿cuándo tendremos la recaída que necesite de una nueva celebración? Espero que esta cirugía no tenga un éxito rotundo, de manera que sean necesarias más operaciones, si no en un quirófano, al menos si en una barra de bar, con unas cervezas (los que aún puedan), o con agua sin gas (la mayoría).

  • La rinoplastia y la negociación de la apariencia física

    Dr. Javier Arias Gallo.

    Una de las funciones más importantes de la cara es la de presentarnos y reconocernos como seres humanos. Y qué duda cabe que la nariz, por estar en el centro de la cara, imprime un carácter muy específico al resto de las facciones. La nariz es una característica genuinamente humana, y resulta un rasgo netamente diferenciador con respecto a nuestros primos los chimpancés y gorilas. Así que junto con la mayor capacidad cerebral, la posición erguida y la capacidad de oponer el pulgar a los demás dedos, la nariz nos hace humanos. El tamaño y forma de la nariz va a decir mucho a los demás de qué tipo de humanos somos.

    Están las narices pequeñas. Están las narices grandes; y las finas, y las bulbosas, y las rectas, y las torcidas. La nariz está en el centro de la cara, y a lo largo de la vida se ve expuesta a los rigores vitales: a los golpes, a las infecciones, al paso de aire con más o menos dificultad, pero también a la presión de los músculos masticatorios sobre el esqueleto facial.

    Nariz

    Justa o injustamente, la forma y tamaño de la nariz crean una impresión en los demás y en uno mismo. Y muchas veces es una impresión sutil. Cuántas veces se juzga de alguien que no es de fiar, o que es agresivo, o que es huidizo, sin saber muy bien porqué. Y muchas veces ese porqué viene influenciado por la nariz.

    La nariz excesivamente pequeña transmite una sensación de pobreza. Una nariz grande da un aspecto expansivo a la cara, quizá generoso, quizá rudo. Las narices aguileñas dan cierto aire rapaz. Una nariz con piel fina transmite esa "fineza" a la persona, de la misma manera que una nariz de piel gruesa, o con las estructuras anatómicas poco definidas, da cierta idea de falta de elegancia. Una nariz torcida y achatada nos remite directamente a un boxeador, o a alguien que se mete en problemas....

    Es cierto que estas características son muy sutiles. Cuando vemos por primera vez a una persona recibimos toda la información de golpe. Las personas, en general, reciben todos los estímulos visuales sobre los demás, y muchas veces no individualizan los defectos que resultan muy evidentes a los expertos.

    Cuando una persona se plantea una cirugía estética sobre la nariz, la situación cambia bastante. La persona se ha mirado mucho, de frente, de medio lado, de perfil (con ayuda de un espejo, o haciéndose un "selfie"). Incluso desde abajo. El paciente que solicita información sobre la cirugía de la nariz suele tener una idea bastante más clara de los problemas que tiene su propia nariz. Y, sin embargo, durante la entrevista es muy frecuente que el criterio del paciente no coincida con el del cirujano. Por ejemplo, con cierta frecuencia los pacientes con "caballete" nasal pronunciado no son conscientes de que parte de la deformidad puede deberse a una punta nasal demasiado pequeña, y no tanto a una nariz más grande de lo normal. Otro tanto ocurre con los pacientes con caballete y mentón pequeño. El tamaño de la nariz y el tamaño del mentón deben estar en equilibrio para que la cara se vea armoniosa. Pero el mentón es a veces injustamente olvidado en la cirugía de la nariz. Puede ser más interesante reducir sólo discretamente el tamaño de la nariz y a la vez aumentar el tamaño del mentón. Se consigue así un equilibrio correcto entre las partes, sin dejar al paciente con una nariz ridículamente pequeña.

    Como ese ejemplo hay muchas situaciones en las que la principal preocupación del paciente no coincide exactamente con el criterio del médico. Esto no significa que el médico ignore al paciente. Significa que el médico tiene como tarea transmitir al paciente que, para conseguir el resultado visual que el paciente pide, es recomendable hacer modificaciones del resto de la nariz, o del resto de la cara, que a priori pueden resultar algo complicadas de entender. El cirujano no debe ser nunca un "despachador" de operaciones a criterio exclusivo del paciente. Debe ser un profesional que guíe al paciente hacia la mejor solución para su problema, y que complemente la idea que trae el paciente a la consulta.


  • ¿Qué hace un periodoncista en un hospital? (Segunda parte)

    Miguel Carasol Campillo y Antonio Lorente Pérez-sierra

    En el episodio anterior vimos que la patología de la encía es muy frecuente y que puede conducir a la pérdida de dientes en los casos más graves de periodontitis, cosa relativamente frecuente por desgracia.

    Periodontitis

    Además, hay algo muy importante que caracteriza a la periodontitis: y es que en el fondo es una herida que permite la comunicación del exterior con el resto del cuerpo humano, como cualquier herida en determinadas circunstancias. Y no es una herida pequeña; ya comentamos que, en condiciones de salud, el periodonto rodea a los dientes ocupando una superficie similar al tamaño de una tarjeta de visita. Cuando un paciente tiene periodontitis, la herida en el interior de su encía ocupa una superficie de unos veinte centímetros cuadrados. No es ninguna broma; imagínate que tienes una herida de 4x5 centímetros en el dorso de la mano, y que todo el día está "bañada" en bacterias, comida, bebida, y cualquier sustancia que habitualmente pasa por la boca. Todavía peor, aquí no vale lavarse las manos y darse una pomada con antiséptico. Recuerda que la herida está en la profundidad de la encía, donde generalmente el cepillo de dientes no llega y es preciso realizar un tratamiento de limpieza profesional profunda por parte del dentista y/o higienista dental. Es verdad que tenemos unos mecanismos de defensa muy potentes que disminuyen mucho el riesgo de que esa infección nos complique la salud. Pero también es cierto que esta situación permite el paso de bacterias y sus productos a la sangre. Eso en medicina se conoce como bacteriemia y, aunque te parezca mentira, todos los días pasan bacterias a la sangre desde la encía en personas sanas, incluso con actividades tan cotidianas como masticar o cepillarse los dientes. Imagínate lo que sucede cuando padeces periodontitis y tienes la famosa herida abierta: es un auténtico desfile bacteriano.

    Endocarditis bacteriana

    ¿Y adónde pueden ir estas bacterias y los productos tóxicos que generan? Paseando por el hospital (los médicos tenemos estos vicios), al pasar por el Servicio de Cardiología empiezas a comprender in situ el concepto que se denomina "medicina periodontal". Desde hace muchos años se sabe que algunas bacterias patógenas de la boca pueden colonizar estructuras cardiovasculares muy importantes, como las válvulas del corazón dañadas o sustituidas por prótesis artificiales. Esta colonización puede generar una enfermedad conocida como endocarditis bacteriana, que puede llegar a ser mortal en determinados casos. Por eso es importante su prevención, con un cuidado meticuloso de la cavidad oral y la administración de antibióticos antes de realizar procedimientos en la boca que puedan permitir el paso de gran cantidad de patógenos a la sangre, como puede ser la cirugía periodontal.

    Pero, además de ese concepto clásico, hoy se sabe que la inflamación crónica interviene en la formación de las placas de ateroma de las arterias, lo cual genera el proceso de arteriosclerosis, causa a su vez de infartos de miocardio, ictus, patología vascular periférica, etc, con la enorme mortalidad y discapacidad que generan estos cuadros en nuestra sociedad. También sabemos que ese estado inflamatorio crónico está favorecido por factores de riesgo tan claros como el tabaco, la vida sedentaria, la dieta inadecuada, la hipertensión, etc. Pues bien, recientemente se ha demostrado que la inflamación crónica que produce el paso a la sangre de bacterias y toxinas desde el periodonto enfermo, puede contribuir también al proceso de arteriosclerosis, por lo que la periodontitis se considera un factor de riesgo más para las enfermedades cardiovasculares comentadas. Por supuesto que no es la causa de las mismas, pero si incluimos el cuidado de la boca en lo que se conocen como la creación de hábitos de vida saludable, es muy posible que con todo ello disminuyamos el riesgo de padecer un infarto, ictus, etc, o mitigar las probabilidades de que se produzca de nuevo alguno de estos eventos tan graves. Por eso los cardiólogos cada día dan más importancia a aconsejar a sus pacientes que mantengan sus bocas en un estado de salud razonable. Y por la misma razón, los dentistas estamos obligados a prevenir y curar las enfermedades periodontales, y además a detectar esos factores de riesgo en nuestras consultas. Esto es fácil porque muchos de ellos son comunes a la periodontitis y arteriosclerosis (tabaco, obesidad, diabetes, etc). Además, hay que tener en cuenta un hecho muy importante: por una consulta dental pasan pacientes a revisión bucal que están sanos a nivel sistémico (o creen estarlo), por lo que es un sitio de prevención primaria privilegiado, para remitir al cardiólogo u otro especialista a pacientes con determinadas condiciones que puedan poner en riesgo sus vidas en el futuro.

    El próximo día seguiremos paseando por el hospital, para ver cómo podemos mejorar la salud de los pacientes de otros servicios mediante el control de su patología periodontal. Gracias.


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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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