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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¿Necesito ortodoncia para la cirugía ortognática?

    Dr. Javier Arias Gallo

    La cirugía ortognática se lleva a cabo por numerosos motivos: entre otras cosas, para mejorar el aspecto físico, para el tratamiento de las asimetrías de la cara, para tratar la apnea del sueño, y para resolver las alteraciones de la oclusión dental que no se pueden resolver sólo con ortodoncia.

    Cirugía ortognática

    Con las técnicas de cirugía ortognática se pueden recolocar los huesos del maxilar y la mandíbula de tal manera que resulten más estéticos, más funcionales, y que mejoren en paso de aire durante la respiración. Se trata de técnicas muy seguras, que requieren un escaso tiempo de hospitalización, uno o dos días como norma general. Incluso algunas intervenciones se realizan en régimen de hospital de día.

    Esa seguridad viene dada por la experiencia acumulada durante años en miles de pacientes, y por las nuevas técnicas diagnósticas de estudios radiológicos de alta resolución en 3D y cirugía virtual. Gracias a estos avances diagnósticos, podemos determinar la posición óptima en la que debe estar situado el maxilar y la mandíbula después de la cirugía. Y podemos determinar si esa posición final de los huesos es compatible con la posición final de los dientes, o si es necesario hacer ajustes dentales. Estos ajustes dentales, que se llevan a cabo mediante ortodoncia, pueden hacerse antes, después de la cirugía o en ambos momentos.

    Cuando el paciente acude a la consulta se hacen fotografías, se toman modelos dentales y se hacen estudios radiológicos para hacer el diagnóstico exacto de la deformidad. El ortodoncista y el cirujano deben estar perfectamente coordinados ya desde ese primer momento. Sin ese diagnóstico, como es lógico, no podría llevarse a cabo un plan de tratamiento. Es ahí cuando puede determinarse si se pueden hacer movimientos de los huesos sin ortodoncia previa, o con una mínima ortodoncia, o con una ortodoncia completa.

    Hay dos situaciones extremas en las que el planteamiento ortodóncico cambia completamente:

    El paciente con apiñamiento dental, arcadas dentales descoordinadas (el maxilar superior o la mandíbula no "encajan", porque uno de ellos está retrasado o excesivamente por delante del otro), incluso con desviación de la mandíbula o el maxilar hacia un lado, o con inclinación lateral del plano de los dientes (el plano oclusal, lo llamamos). Además, la anchura del maxilar y de la mandíbula no coinciden. El paciente lleva toda su vida "malmordiendo", y los dientes, mejor o peor, se han adaptado a esa situación funcionalmente inadecuada. En esos casos, es conveniente hacer un tratamiento ortodóncico completo antes de la intervención. Con ese tratamiento se eliminan las compensaciones dentarias (los dientes se colocan en la mejor posición y angulación respecto a su propio hueso), los dientes de cada arcada se alinean con los dientes adyacentes, y la anchura de ambas arcadas se coordina para que no haya discrepancias. Este tratamiento ortodóncico requiere de un ortodoncista con experiencia en ortodoncia quirúrgica, para evitar complicaciones y para que la planificación coincida con el resultado. La intervención quirúrgica viene después, y con ella se logra que los dientes del maxilar y la mandíbula "casen" correctamente, y que la estética facial mejore de acuerdo con la planificación y las expectativas del paciente. Después de la cirugía suele ser necesario un corto periodo de ajuste ortodóncico final para que el caso quede perfecto.

    Sin embargo, hay personas que no presentan apiñamiento dental, que tienen una mordida normal, y que sin embargo requieren una intervención quirúrgica de cirugía ortognática. Se trata de pacientes que tienen tanto la mandíbula como el maxilar superior en una posición anómala, pero que aún así tienen una mordida adecuada. Con mucha frecuencia son pacientes con maxilares con una posición muy hacia atrás, lo que provoca una reducción del espacio destinado al paso de aire detrás de la nariz y detrás del paladar y de la lengua (en la faringe). Es una causa frecuente de apnea del sueño, que es una enfermedad grave que puede llevar al paciente a la muerte si no se diagnostica y se trata a tiempo. En estos pacientes ambos maxilares deben movilizarse al unísono en la misma dirección, lo que hace que no sea necesario el tratamiento ortodóncico, o éste sea mínimo.

    Entre estos casos extremos hay muchas situaciones intermedias. En esos casos, siempre habrá que combinar la ortodoncia con la cirugía ortognática. A partir del estudio detallado de los maxilares, los dientes, la estética de la cara y la situación personal de cada paciente, se puede decidir si en primer lugar se lleva a cabo la cirugía y luego la ortodoncia; o si se comienza con una corta preparación ortodóncica, luego la cirugía y luego el grueso del tratamiento ortodóncico; o si se hace una ortodoncia completa antes de la intervención.

    La principal ventaja de adelantar el momento de la intervención es que tanto la estética como la función de la cara y de los maxilares va a mejorar más rápido, y el paciente va a estar mucho más animado a la hora de soportar las lógicas molestias del tratamiento ortodóncico que venga después. Pero no es esa la única ventaja. Tras la cirugía ortognática se produce un proceso denominado fenómeno de aceleración regional (RAP en sus siglas en inglés), que consiste en un aumento del metabolismo del hueso de las zonas operadas. Este fenómeno puede ser aprovechado por el ortodoncista para acelerar el tratamiento ortodóncico, reduciendo el tiempo necesario para un resultado estético, saludable y estable a largo plazo.


  • La reconstrucción facial con la tecnología 3D.

    La evolución de la tecnología y el conocimiento no sigue un camino lineal. Los conocimientos no se acumulan como la arena en una playa, poco a poco. Son más bien como las tormentas, que aparecen bruscamente y se llevan por delante lo viejo e instauran lo nuevo. Así, a finales del siglo XVIII la máquina de vapor propició la primera revolución industrial. A finales del siglo XIX y primeros años del siglo XX la electrificación y el motor de combustión interna supusieron el pistoletazo de salida de la segunda revolución industrial. Hay muchos indicios de que también a finales del siglo XX se inició una tercera revolución industrial, esta vez, basada en la informatización y la robotización. Entre cada revolución el avance técnico y las mejoras para la humanidad han sido más pausadas. Durante cada revolución industrial los cambios han sido más dramáticos y evidentes.

    De modo similar, las técnicas quirúrgicas avanzan a ritmos variables. Hay décadas en los que el avance parece imperceptible, y uno tiene que poner cierta distancia para ver la mejora. En cambio, hay periodos cortos de tiempo en los que parece que el avance es mucho mayor que en años previos. El siglo XX convirtió paulatinamente los procedimientos quirúrgicos, que antes eran acontecimientos dramáticos, arriesgados, muchas veces mortales, en intervenciones casi siempre rutinarias (¡bendita rutina!), con resultados cada vez más predecibles y menos arriesgados. La anestesia general, la intubación endotraqueal, la antisepsia, los antibióticos, las transfusiones sanguíneas, los avances en la fisiología y la farmacología, la osteosíntesis, los avances en los conocimientos anatómicos, son algunos de los pasos hacia la mejora de los procedimientos quirúrgicos.

    La cirugía reconstructiva del área maxilofacial ha experimentado cambios a lo largo del tiempo. En algunas épocas los cambios eran paulatinos. Sin embargo ha habido años en los que el ritmo del avance se ha acelerado. Las innovaciones, más radicales. Los resultados para los pacientes, extraordinariamente mejores.

    Reconstrucción mandibular

    La reconstrucción mandibular es uno de los aspectos donde mejor se aprecian los avances técnicos de la cirugía maxilofacial: varios hitos acompañados de un refinamiento general de las técnicas. En los años 60-70, la reconstrucción mandibular se basaba en el uso de injertos óseos de cadera o costilla, con resultados muy pobres en general. Esos injertos óseos se nutrían por difusión de los tejidos circundantes. Algo similar a la respiración de los insectos, que recogen el oxígeno del aire directamente por orificios en su caparazón. Era una buena idea para cantidades pequeñas de tejido, pero para grandes segmentos de hueso en contacto con la cavidad oral, colonizada por bacterias, una mala solución. Parecía mejor solución el uso de placas y tornillos de titanio que puenteaban el defecto, y conservaban el resto de mandíbula en su posición. Pero eso tampoco funcionaba: excepto en casos muy concretos, los tornillos se aflojaban y las placas se rompían o se asomaban al exterior, rompiendo la piel o la mucosa de la boca. En los años 70-80, el uso de los injertos revascularizados supuso una revolución en la cirugía reconstructiva mandibular: los injertos óseos se diseñan para conservar su irrigación sanguínea, reconectando sus arterias y venas a vasos sanguíneos de la cabeza y el cuello mediante el microscopio quirúrgico. El injerto más utilizado es el peroné. La arteria y la vena peroneas se unen a vasos sanguíneos del cuello mediante puntos de suturas casi invisibles al ojo desnudo. Los segmentos de peroné se unen unos con otros y con el resto de mandíbula mediante placas y tornillos de osteosíntesis, que funcionan fenomenal siempre que hay hueso. De este modo, desde el primer momento el injerto es una estructura vascularizada, que no se infecta, y cicatriza con normalidad, como si fuera una fractura ósea estándar fijada con placas y tornillos.

    Durante los siguientes años estas técnicas se han refinado con mejoras "menores": mayor experiencia y habilidad de los equipos quirúrgicos, mejor manejo postoperatorio de los pacientes, uso (nunca sistemático) de implantes dentales para permitir una masticación más normal a los pacientes, etc. No se solían poner implantes dentales a estos pacientes porque la posición del nuevo hueso era muchas veces muy poco apropiada para conectar prótesis dentales.

    A principios del siglo XXI quedaba aún un escollo importante: en la reconstrucción mandibular con hueso vascularizado, los tamaños y angulaciones del injerto, y la orientación final del injerto en la mandíbula, se decidían "a ojo", haciendo mediciones con regla para hacer que la nueva mandíbula parezca lo más normal posible. Era una tarea imposible: la falta de precisión inherente a este método hacía que los pacientes quedaran con alteraciones en la oclusión dental (los dientes superiores e inferiores que aún quedaban, no encajaban entre sí), y el contorno mandibular quedaba siempre con un cierto grado de deformación.

    Reconstrucción mandibular

    Y es entonces cuando se produce la revolución. Y es una revolución ligada a la tercera revolución industrial, la de la informática: las técnicas de imagen médica en tres dimensiones nos dan una imagen muy precisa de la forma de los tejidos en los que trabajamos. Mediante el uso del ordenador para la simulación tridimensional de la mandíbula y el peroné, se pueden diseñar con gran precisión la posición, angulación y colocación de cada uno de los segmentos óseos, y diseñar previamente a la intervención una placa de osteosíntesis que se adapte exactamente a los contornos óseos. Gracias a las técnicas de impresión 3D todo ese trabajo virtual en el ordenador se puede traducir al mundo real, como modelos estereolitográficos de la mandíbula, el peroné, y como guías de corte que indican con una exactitud sin precedentes la localización y angulación de las osteotomías. La intervención quirúrgica es mucho más precisa y sencilla, el tiempo quirúrgico se reduce en varias horas, y el resultado es una mandíbula con oclusión dental conservada, y contornos mandibulares simétricos y naturales. En los últimos años hemos utilizado esta tecnología para efectuar reconstrucciones mandibulares con una precisión imposible de lograr con los métodos tradicionales.

    El camino ha sido largo: en los años 60, los pacientes que perdían el hueso mandibular por traumatismos o por resección de tumores tenían que convivir con una deformidad tan invalidante que muchos no volvían a salir de sus casas el resto de su vida. Ahora estamos consiguiendo algo extraordinario: que los pacientes vuelvan a vivir una vida normal… una vida "ordinaria". Entrar y salir de casa, ir al cine, ir a un restaurante. Solo las personas que alguna vez han visto limitadas esas actividades aparentemente tan sencillas de la vida pueden comprender el avance que esto supone.

     Documento de Texto (word) Reconstrucción mandibular paso a paso (1.9 MB) 

  • Me van a operar. ¿anestesia local o general?

    "Ser o no ser, esa es la cuestión. ¿Cuál es más digna acción del ánimo, sufrir los tiros penetrantes de la fortuna injusta, u oponer los brazos a este torrente de calamidades, y darlas fin con atrevida resistencia?"

    Es el inicio del archimegaconocido monólogo del acto tercero del Hamlet de Shakespeare. Me ha venido a la memoria pensando la cirugía, y más concretamente en la anestesia que es necesaria para la cirugía.

    Cuando una enfermedad requiere cirugía el médico y el paciente enfrentan un dilema. Obviamente cada enfermedad tiene sus matices. Cada tratamiento tiene sus puntos fuertes y sus debilidades. A la hora de elegir, hay que poner en la balanza los pros y los contras. Cada persona, médico y paciente, da un peso diferente a cada uno de los aspectos. Pero una de las primeras cosas que hay decidir es si la intervención debe realizarse bajo anestesia local, general, o algo entre medias.

    Anestesia local o generalAnestesia local o general

    La anestesia general genera mucha controversia y sentimientos encontrados en los pacientes. Están los pacientes que temen la pérdida de conciencia, la pérdida de control, que temen no despertarse nunca, tener complicaciones anestésicas. Otros pacientes temen el dolor, enfrentar despiertos algún procedimiento invasivo. En la cirugía maxilofacial los matices son más sutiles: el paciente suele sentir que "le están operando a él directamente". En los procedimientos bajo anestesia local el paciente en todo momento siente "que le están operando a él". Esto requiere cierta explicación. Cuando se llevan a cabo operaciones sin anestesia general en el resto del cuerpo, sobre todo en las extremidades, el paciente enseguida puede desconectarse de la intervención. El cerebro humano, que interpreta las sensaciones de los órganos de los sentidos y construye la "realidad", enseguida registra que no recibe información sensorial de las zonas anestesiadas, y con mucha frecuencia interpreta que el miembro intervenido ni siquiera le pertenece. Esa desconexión sensorial facilita mucho la desconexión emocional, y hace mucho menos estresante la experiencia quirúrgica. Incluso aunque el paciente esté viendo el campo quirúrgico, puede vivir la experiencia como algo desconectado de su cuerpo.

    En la cirugía facial ese fenómeno de desconexión sensorial y emocional con la anestesia local es menos frecuente: el paciente "ve" en todo momento que las actividades quirúrgicas se dirigen hacia sí mismo, hacia el "centro de mandos" sensorial. La visión, el olfato, el sabor, el sentido del equilibio, todo eso sigue recordando al cerebro del paciente que es el propio cuerpo del paciente el objeto de la intervención quirúrgica. Incluso la propiocepción le conecta al paciente con la intervención. La propiocepción es el sentido que informa al cerebro de la posición y movimientos del propio cuerpo. Cuando se efectúa una cirugía en la cara, cada pequeño movimiento del cuello del paciente le hace mantener el contacto con la realidad, con el quirófano, con la propia mesa quirúrgica. Cuando la cirugía es en el interior de la cavidad oral el cerebro sigue registrando la posición de la mandíbula, y se potencia más la sensación de "realidad".

    Por eso la cirugía de la cara en general, y la cirugía de la cavidad oral en particular, son una fuente de ansiedad habitual en muchos pacientes.

    ¿Qué podemos hacer los médicos para mitigar esa ansiedad?

    Anestesia local o generalAnestesia local o general

    1. La respuesta más obvia es utilizar la sedación o la anestesia general. Las técnicas anestésicas son en el momento actual extraordinariamente seguras, y proporcionan una experiencia quirúrgica que para el paciente es nula, mínima, o irrelevante. El uso de los procedimientos anestésicos que no incluyen intubación endotraqueal (o sea, la sedación) deben, sin embargo, utilizarse con particular cuidado cuando el campo quirúrgico es la parte posterior de la cavidad oral o la faringe. Así, un procedimiento de sedación que no esté milimétricamente controlado por un anestesista experto puede conllevar riesgos adicionales si, por ejemplo, el paciente sufre un sangrado del lecho quirúrgico y no puede colaborar para permitir al cirujano acceder con comodidad para cohibir el sangrado. Por eso, es muy importante que tanto el cirujano como el anestesista tengan amplia experiencia, y que el centro donde se realice la intervención cuente con todas las garantías (preferiblemente un hospital, desde mi punto de vista). Y también, por eso, con mucha frecuencia es preferible, más seguro y cómodo para el paciente, el uso de la anestesia general, que obviamente sólo debe ser llevada a cabo en un hospital.

    2. La sedación superficial con medicación oral. El uso de benzodiacepinas y otros sedantes puede ser una excelente opción en pacientes que presentan ansiedad frente a procedimientos menores. Es frecuente que nuestros pacientes deban sentarse en el sillón dental varias veces a lo largo de varias semanas o meses. Tenemos comprobado que el uso sistemático de esta medicación en cada una de las visitas va reduciendo la ansiedad anticipatoria del paciente, de modo que finalmente el paciente "aprende" que sentarse en el sillón dental es una experiencia en la que no cabe el estrés ni la ansiedad, y finalmente no resulta necesario el uso de esa medicación. Por el contrario, los pacientes que dicen "aguantar" sin medicación sedante y requieren varias visitas, "aprenden" que sentarse en un sillón es una experiencia estresante, y cada vez se ponen más nerviosos ante procedimientos cada vez menos invasivos per se.

    3. La desconexión auditiva y visual. El uso de auriculares con música o sonidos relajantes a elección del paciente es una excelente opción siempre que los cables o los propios auriculares no entorpezcan la intervención. Los pequeños auriculares inalámbricos que ahora están tan de moda son, al menos para esto, una solución muy apropiada (si el paciente no los pierde en el camino a la consulta, claro). Pedir al paciente que mantenga los ojos cerrados es una manera sencilla de ayudar a la desconexión sensorial. Hay pacientes que, en principio, prefieren mantener los ojos abiertos, para estar alerta… "por si acaso". Si favorecemos un entorno de confianza, pueden cerrar los ojos y mejorar su experiencia quirúrgica. Sin embargo, cerrar al paciente los ojos con gasas o vendas resulta más claustrofóbico y debe evitarse, excepto si el motivo es proteger los propios ojos durante la intervención.

    4. La desconexión somatosensorial. Es la más difícil. Supone reducir los movimientos del paciente al mínimo, de modo que se reduzcan los "inputs" sensoriales que informan al cerebro de la posición de las partes del cuerpo. Todos hemos experimentado, en el silencio de la noche, en la cama, que después de un tiempo de inmovilidad resulta difícil saber la posición de los miembros, y es el hecho de mover piernas y brazos lo que nos vuelve a conectar con nuestro cuerpo. Si planificamos la cirugía de modo que el paciente mueva lo menos posible el cuello y la mandíbula (con abrebocas que mantienen la posición mandibular y sin giros innecesarios de la cabeza), el paciente, en cierto grado, reduce la consciencia de su propia cabeza. Esto puede parecer un asunto de importancia menor, pero está avalado por casi 20 años de investigación sobre el procesamiento cerebral de la información sobre el propio cuerpo.

    Finalmente, la decisión del tipo de anestesia, en procedimientos "menores", puede ser compartida con el paciente, acompañada de la información necesaria. Si el paciente siente que tiene algo de control sobre esa decisión, puede también reducirse la ansiedad que conlleva la cirugía. Porque la información bien administrada y de la mano del médico en quien el paciente pueda confiar, siempre tiene un gran valor: se puede convertir en conocimiento.

  • Los estudios radiológicos para la rehabilitación con implantes. ¿Hay que hacer un dentascan, TAC, iCAT o cualquiera de sus variantes a todos los pacientes?

    Estudios radiológicos

    La radiología no es sólo recomendable para la planificación y colocación de implantes dentales. Es imprescindible. Los implantes dentales se anclan en el hueso, y su éxito a largo plazo depende en buena medida de que el anclaje sea firme y estable. El hueso de los maxilares se debe valorar radiológicamente en todos los casos de implantes dentales. Sobre eso no hay discusión. No hay ninguna duda.

    En lo que sí hay duda es en la elección de la técnica radiológica. En la consulta dental y maxilofacial hay varias opciones a nuestro alcance. Tenemos la radiología simple y la radiología computerizada. En la radiología simple se obtiene una imagen que es la sombra atenuada de los diferentes componentes corporales por los que han pasado los rayos X. Las imágenes se presentan habitualmente como una escala de grises, y como cualquier sombra, resulta difícil si no imposible determinar la forma tridimensional de la imagen. La radiología intraoral es un tipo de radiografía simple en la que el receptor de rayos X (película radiográfica antes, sensor electrónico actualmente) se introduce en la boca del paciente. Se trata de una técnica con escasa radiación, que da mucha información de detalle de piezas dentales individuales. Resulta, también actualmente, imprescindible para el diagnóstico de las caries dentales y la enfermedad periodontal. Sin embargo, la angulación entre la placa receptora, la estructura corporal y el emisor de rayos es variable, lo que hace que la medida de las distancias y los tamaños sea siempre engañosa.

    La ortopantomografía es la técnica radiográfica simple más importante. Es una radiografía "simple" en la que tanto el emisor de rayos como la placa radiográfica van rodeando la cabeza del paciente. El resultado es una imagen plana de una estructura curva (la mandíbula y el maxilar superior), análoga al mapamundi, que es la representación plana de la superficie del globo terráqueo. La calidad de la imagen es algo menor que la radiografía intraoral, pero suficiente para la mayoría de las necesidades de diagnóstico. Da una excelente imagen general de los maxilares. Aunque las medidas de distancia no son exactas, sí son una aceptable aproximación si no se requiere una precisión milimétrica. También orienta en los diagnósticos de sinusitis, cálculos (litiasis) en las glándulas salivales, e incluso en algunos casos puede orientar en el diagnóstico de placas de arterioesclerosis calcificada en las carótidas (que son la principal causa de los infartos cerebrales, cuando alguna de esas placas suelta un fragmento hacia la circulación cerebral).

    Eso, en cuanto a radiología simple. La radiología computerizada es otra historia.

    Estudios radiológicos

    Helicoidal (el TC médico de los hospitales), o de panel plano (el CBCT, el habitual en las consultas dentales), da la imagen en tres dimensiones. O como cortes en todas las direcciones del espacio. En los últimos años los equipos se han abaratado y se ha generalizado su uso, no solo en los centros radiológicos, sino en las propias consultas dentales. Son, sin duda, el medio radiológico de diagnóstico más potente para el hueso de los maxilares.

    Ahora bien, como cualquier medio diagnóstico, debe utilizarse cuando es necesario. Sin duda la principal preocupación respecto a su uso es la radiación absorbida por el cuerpo del paciente durante el estudio radiológico. Los equipos radiológicos modernos utilizan una menor cantidad de radiación que equipos que se utilizaban hace años. Dentro de los aparatos modernos, el TC helicoidal emite (y el cuerpo absorbe) una mayor cantidad de radiación que los CBCT, los aparatos de la consulta dental y maxilofacial.

    Sin embargo, la cantidad de radiación sigue siendo significativa. Un CBCT puede suponer para un paciente entre 5 y más de 50 veces la radiación producida por una ortopantomografía. Las cantidades de irradiación son variables, porque dependen entre otras cosas de la amplitud del campo que se estudia (maxilar, mandíbla o ambos) y de la nitidez que el profesional requiere para cada estudio. Cuanta más nitidez y resolución queremos en las imágenes, más radiación necesitamos utilizar.

    Hay muchas ocasiones en las que el profesional requiere imágenes radiológicas con una gran definición. En casos en los que se planean cirugías complejas, cuando se sospecha o se está seguro de que la cantidad de hueso disponible no es la adecuada, o cuando se sospecha la existencia de alguna patología para cuyo diagnóstico no es suficiente la radiología convencional, entonces, sin duda, hay que utilizar la radiología computerizada.

    En casos más sencillos, con la radiología convencional es suficiente. Y en esos casos, no deben hacerse estudios computerizados en tres dimensiones. No se deben hacer. Punto.

    Sin embargo, en algunos "centros dentales" la radiología en tres dimensiones se ha convertido en una herramienta de venta como otra cualquiera. Se publicita incluso, como una oferta más. No sólo eso: yo he llegado a presenciar, en congresos médicos y dentales, cómo algunos profesionales describían el flujo de pacientes de su clínica de modo que el paciente pasaba por la recepción, por el gabinete fotográfico y por una radiología CBCT antes de ser visto por el médico o el dentista. A poder ser, el resultado del estudio radiológico se veía inmediatamente en un ipad, con lo que el paciente quedaba, además de irradiado, deslumbrado por el despliegue tecnológico. También hay clínicas que se anuncian en folletos con packs de precio cerrado de CBCT+implante. No quiero ponerle un nombre (feo) a esa forma de actuar, porque no me gustaría crear polémica al final del post, pero no dejo de darle vueltas a que aquí hay un error de concepto.

    Cuando una persona acude al gastroenterólogo, es el gastroenterólogo el que decide, en función de su experiencia y la evidencia médica aplicada al caso particular, si le prescribe un método de diagnóstico como la endoscopia oral o la colonoscopia. Parecería absurdo que fuera de otra manera. ¿Y podría imaginarse un hospital que ofreciera a los pacientes algún pack de "endoscopia oral+apendicectomía" o "colonoscopia con spa"?. O incluso, en un alarde de medicina holística: "artroscopia de rodilla con audiometría y electromiograma para túnel del carpo de regalo". Y luego, pase con el médico a ver los resultados. Las posibilidades son infinitas.

  • Un nuevo tratamiento no invasivo para el dolor-disfunción de la ATM. Se llama Cerezen.

    Dr. Javier Arias Gallo

    Siempre lo tuve claro: la peor ayuda para una persona baja de ánimo es decirle: ¡anímate! Cuando uno dice eso, casi puede oír la tensión en el cuerpo del poco animoso. Cierto es que funcionó cuando Jesús dijo al paralítico: "Levántate, toma tu camilla y anda". Y el paralítico se levantó. En nuestro caso, decir: "alegra esa cara", "no estés tan nervioso", o "concéntrate para estudiar mejor" suele llevar al resultado opuesto.

    El dolor-disfunción de ATM (articulación temporomandibular) es una causa frecuente de consulta maxilofacial. Uno de los factores, a veces causales, a veces agravantes, es el hábito de apretamiento dental, el bruxismo, que por sí mismo daña los dientes y los ligamentos de soporte dental, y que con frecuencia produce o agrava el dolor de los músculos masticatorios y la ATM, incluyendo la cefalea producida por contractura de los músculos temporales. Hay pacientes que bruxan de día, hay pacientes que bruxan de noche y hay pacientes que no paran de bruxar. Hay factores neurológicos, psicológicos, alteraciones del sueño (y muchos desencadenantes que desconocemos), pero uno de ellos tiene una importancia preponderante: el estrés. Así que una manera de reducir el bruxismo y sus consecuencias podría ser decirle la paciente: ¡relájese, hombre, tómese la vida con más tranquilidad!

    No funcionaría. Pero no me malinterprete: la atención psicológica es un factor importantísimo en el dolor de la cara y el cuello. Sin embargo, hay que resolver el problema en todas sus dimensiones. La siguiente cosa que podríamos decir, al menos al bruxista diurno, es: "¡no apriete!". Parece más razonable. Al fin y al cabo, se trata de una actividad producida por músculos voluntarios, durante el periodo consciente del individuo (hay gente un poco inconsciente incluso de día, pero no nos desviemos del tema). Lamentablemente, no podemos perseguir al paciente para que esté permanentemente pendiente de no apretar haciendo un esfuerzo consciente. Probablemente apretará más. O se volverá majareta.

    Las técnicas de biorretroalimentación (biofeedback en inglés) son un abordaje interesante para este tipo de comportamientos. Durante una sesión de electromiografía, el paciente ve en una pantalla la actividad eléctrica de sus músculos masticatorios, y va aprendiendo a relajarlos. Sin embargo, se trata de un tratamiento costoso, aún experimental, y que finalmente depende de que el paciente aprenda a seguir relajando esos músculos el resto del día.

    CerezenCerezen

    Hay un atajo que puede conseguir esta biorretroalimentación de modo más intuitivo.

    Se trata de un pequeño dispositivo que se pone en los conductos auditivos. Se llama cerezen (algún nombre había que ponerle). Es un tipo de tratamiento tan diferente, que requiere un poco de explicación. El mecanismo se descubrió por casualidad, cuando una paciente con dolor mandibular crónico, que además se estaba quedando sorda, fue a su audiólogo para que le fabricara un audífono. Los audífonos se fabrican a medida para cada paciente, tomando una impresión del conducto auditivo con una silicona, similar a las utilizadas e las tomas de impresión de los dientes. Resulta que el diámetro de los conductos auditivos es mínimo cuando los dientes están en contacto. Al abrir la boca, la articulación temporomandibular se mueve hacia delante y hace que el conducto auditivo se ensanche. A la paciente, quizá por error, le tomaron la medida de los conductos auditivos con la boca un poco abierta. En consecuencia, el audífono era un poco, pero sólo un poco, más ancho de lo habitual. Si la paciente juntaba los dientes, el audífono hacía una ligera presión en el conducto auditivo, Lo justo para que se encontrara más cómoda si no juntaba demasiado a menudo los dientes. Sólo espero que lo primero que oyera la paciente con su nuevo audífono no fuera: ¡relaje la boca, señora!

    Como el descubrimiento de la penicilina, (vale, ya sé que no hay comparación) el azar fue un factor determinante. Pero tiene un sentido biológico y mecánico muy claro. El bruxismo tiene múltiples causas, aunque el efecto final siempre es un apretamiento dental excesivo y prolongado, pero, sobre todo, inadvertido para el paciente. Si logramos que el paciente sea, aunque subliminalmente, consciente de que está apretando, porque al apretar va a notar una leve presión en el conducto auditivo, va a preferir tener los dientes mínimamente separados, sin ni siquiera tener que pensar en relajar la mandíbula.

    A partir del descubrimiento inicial, se ha establecido cuál es la apertura bucal óptima para que el dispositivo que se fabrique sea lo bastante grueso como para que haga una ligera presión al cerrar los dientes, pero lo bastante estrecho como para que pueda ser llevado durante el día y durante la noche. El aparato, sobra decir, es hueco. No queremos dejar sordo al paciente (alguno dirá: para lo que hay que oír….).

    La ventaja fundamental de este nuevo tratamiento es que puede ser utilizado durante el día y durante la noche, dependiendo del tipo de bruxismo que presente el paciente. El aparato no se ve, el paciente en su día a día no lo nota.

    La férula de descarga es el tratamiento más habitual para el paciente bruxista con dolor craneofacial. Es un tratamiento usado desde hace años, y que ha demostrado su eficacia. Por desgracia, hay pacientes que no toleran las férulas de descarga, o que escupen la férula durante la noche. O pacientes tan bruxistas que siguen apretando a pesar de la férula. O pacientes que sienten que ponerse un aparato en la boca por las noches les hace parecer unos viejos. Para todos ellos, estos dispositivos pueden ser una excelente opción de tratamiento.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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