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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¡Que viene la revolución de los implantes!

    Dr. Javier Arias.

    Dr. Manuel Chamorro.

    No sé ustedes, pero yo estoy ya hartito de las noticias sobre la siguiente revolución en tal y cual campo. No sé si en otras disciplinas hay una revolución diaria, pero en medicina, si hay que creer a los medios de comunicación, cada día, no es que haya avances que poco a poco mejoren la salud de las personas. No, es que parece que cada día hay una revolución copernicana en nuestro entendimiento del ser humano. Lo que pasa es que la mayoría de los grandes avances que suponen un giro de 360º en el saber y el hacer médico, se quedan en eso, en giros completos, después de los cuales, como observará el lector con conocimientos básicos de geometría, el sentido sigue siendo el mismo.

    Y después de esta introducción, seguro que no adivinan de lo que les voy a hablar: ¡de una revolución en la rehabilitación dental en pacientes con gran pérdida ósea!

    Hace falta tener cara dura para juntar estos dos párrafos, dirá alguno. De hormigón, dirá otro. El más agudo dirá: ¡de titanio!

    Bueno, quizá una revolución no sea. La revolución de los implantes dentales comenzó ni más ni menos que en 1952, cuando se descubrió que los tornillos de titanio tenían la curiosa característica (no compartida con otros metales, como el acero) de fijarse al hueso de una forma tan íntima que era imposible desatornillarlos sin romper el propio tornillo en el intento. Esa fijación tan estrecha se llamó oseointegración, aunque actualmente se prefiere el término osteointegración (créanlo o no, pero se han escrito, si no ríos, al menos arroyuelos de tinta sobre el nombre de este fenómeno biológico. Sí, hay gente con mucho tiempo libre).

    Pero, como en toda revolución, hay personas que se ven muy beneficiadas, y otras que se ven menos beneficiadas. Tras la revolución de los implantes los más beneficiados han sido los pacientes que tenían más cantidad de hueso en el que fijar los tornillos de titanio. Los pacientes con menos hueso en los maxilares tienen que pasar por procedimientos de injertos óseos, o por técnicas como los implantes cigomáticos, más complejas y con resultados algo menos predecibles y que en muchos casos aumentan considerablemente el tiempo de tratamiento.

    El éxito de los implantes dentales tipo "tornillo" ha sido tal, que durante años ha "obstaculizado" el desarrollo de otra técnica, que se utilizó con escaso entusiasmo durante los años 70 y 80: los implantes dentales "subperiósticos". A ver, esto amerita (me encanta esta palabra) una explicación: los implantes dentales que todos conocemos son implantes "endoóseos", porque se atornillan al propio hueso. La superficie de los huesos está cubierta por un robusto tejido fibroso que (oh, sorpresa) se llama "periostio". Los implantes subperiósticos eran unas estructuras de acero o titanio que se apoyaban en el hueso, por debajo del periostio, y de las que salían unos pequeños postes que atravesaban la encía, para allí anclar unas prótesis dentales fijas. Como la estructura estaba sobre el hueso (¡pero no se atornillaba!) era irrelevante si el paciente tenía mucho o poco espesor de hueso.

    La idea, la verdad, no era mala. Pero era muy complicado ponerla en práctica. Claro, esas estructuras metálicas estaban hechas a medida: había que abrir la encía, tomar una impresión del reborde de hueso, y…. volver a cerrar la encía!! O sea, ¡había que operar el paciente sólo para tomarle medidas! Y unas semanas después abrirla de nuevo para poner la estructura recién fabricada. Y a ver si con suerte aquello encajaba en el hueso… Incluso en aquella época de coches sin aire acondicionado y teles sin mando a distancia, era difícil convencer a nadie de pasar por semejante tratamiento. Para ahorrar detalles, como tantas ideas "que no eran malas", se arrinconó a la espera de tiempos mejores. La idea no es que "no fuera mala", es que era buenísima.

    Esos tiempos mejores ya han llegado: la tecnología de impresión 3D unida a las imágenes radiológicas de gran calidad, también en 3D, nos permite diseñar las prótesis subperiósticas específicamente para cada paciente. Y ahí está la "revolución": no para los pacientes con hueso abundante, en los que se pueden seguir utilizando con facilidad, seguridad y fiabilidad los implantes atornillados estándar. Cuando hay suficiente hueso en la zona requerida, la colocación de implantes es un procedimiento sencillo, con menos molestias postoperatorias que una extracción dental y con un éxito a largo plazo que está más cerca del 100% que del 90%.

    Implantes subperiósticosImplantes subperiósticos

    Figura 1. El implante se diseña y elabora de un modo completamente computerizado, a partir de las imágenes de TC que tenemos del paciente

    Implantes subperiósticosImplantes subperiósticos

    Figura 2. Se puede anticipar con extraordinaria precisión ya en esta fase cómo será la prótesis final en la boca del paciente

    Los pacientes que se van a beneficiar de esta revolución son los que menos aprovecharon la revolución previa. Esta vez van a poder coger el tren. Son los pacientes que no tienen hueso suficiente. O, para no andarnos con rodeos: los pacientes que no tienen prácticamente nada de hueso en los maxilares. No se pueden poner implantes "sencillos". Hay que utilizar técnicas complejas, más molestas para el paciente y con más posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo. Y es en estos pacientes donde el 3D está ayudando de una forma decisiva. Los implantes subperiósticos modernos facilitan de tal manera la rehabilitación de los pacientes, que el tiempo que tarda el paciente en tener su prótesis fija puede ser menor que en pacientes con abundante hueso a los que se les colocan implantes atornillados.

    El proceso para el paciente es sencillo: Una toma de medidas estándar, un TC de los maxilares, una intervención quirúrgica (es muy recomendable al menos la sedación en estos casos), esperar 1-2 meses, y poner la prótesis fija definitiva. En total, unos tres meses. Eso, contando el tiempo que se tarda en diseñar y fabricar la prótesis.

    Para hacernos una idea de la mejora que esto supone, hace tan solo 3 o 4 años, el mismo paciente probablemente habría requerido dos, tres o cuatro intervenciones quirúrgicas espaciadas a lo largo de más de un año para poder tener, con un poco de suerte, una prótesis, que quizá fuera fija, o quizá fuera removible.

    Pero, claro, dejamos para el final la letra pequeña… el tema económico. Cualquiera puede comprender que, teniendo en cuenta que el diseño y la fabricación es totalmente personalizado, el precio del tratamiento sea mucho más caro. Por algo cada vez hay menos sastres y artesanos. Es más barato producir en masa. Ahora bien, si luego la chaqueta tira de la sisa, si el zapato roza en el empeine o si el cuello de la camisa abrochada te medioahorca, las reclamaciones al maestro armero. Pues no, en los implantes subperiósticos el coste para el paciente no es que sea mayor que con las técnicas tradicionales. No es que sea parecido, no. El coste para el paciente es menor. Lo voy a repetir por si no ha quedado claro: para un paciente que tenga poco hueso en los maxilares, el coste económico de ponerse una prótesis fija es menor si ponemos implantes subperiósticos (y además el tiempo de tratamiento se reduce) que si hacemos el tratamiento tradicional de injertos, regeneración ósea e implantes atornillados. Más barato. Más barato. Así, como suena.

  • Los estudios radiológicos para la rehabilitación con implantes. ¿Hay que hacer un dentascan, TAC, iCAT o cualquiera de sus variantes a todos los pacientes?

    Estudios radiológicos

    La radiología no es sólo recomendable para la planificación y colocación de implantes dentales. Es imprescindible. Los implantes dentales se anclan en el hueso, y su éxito a largo plazo depende en buena medida de que el anclaje sea firme y estable. El hueso de los maxilares se debe valorar radiológicamente en todos los casos de implantes dentales. Sobre eso no hay discusión. No hay ninguna duda.

    En lo que sí hay duda es en la elección de la técnica radiológica. En la consulta dental y maxilofacial hay varias opciones a nuestro alcance. Tenemos la radiología simple y la radiología computerizada. En la radiología simple se obtiene una imagen que es la sombra atenuada de los diferentes componentes corporales por los que han pasado los rayos X. Las imágenes se presentan habitualmente como una escala de grises, y como cualquier sombra, resulta difícil si no imposible determinar la forma tridimensional de la imagen. La radiología intraoral es un tipo de radiografía simple en la que el receptor de rayos X (película radiográfica antes, sensor electrónico actualmente) se introduce en la boca del paciente. Se trata de una técnica con escasa radiación, que da mucha información de detalle de piezas dentales individuales. Resulta, también actualmente, imprescindible para el diagnóstico de las caries dentales y la enfermedad periodontal. Sin embargo, la angulación entre la placa receptora, la estructura corporal y el emisor de rayos es variable, lo que hace que la medida de las distancias y los tamaños sea siempre engañosa.

    La ortopantomografía es la técnica radiográfica simple más importante. Es una radiografía "simple" en la que tanto el emisor de rayos como la placa radiográfica van rodeando la cabeza del paciente. El resultado es una imagen plana de una estructura curva (la mandíbula y el maxilar superior), análoga al mapamundi, que es la representación plana de la superficie del globo terráqueo. La calidad de la imagen es algo menor que la radiografía intraoral, pero suficiente para la mayoría de las necesidades de diagnóstico. Da una excelente imagen general de los maxilares. Aunque las medidas de distancia no son exactas, sí son una aceptable aproximación si no se requiere una precisión milimétrica. También orienta en los diagnósticos de sinusitis, cálculos (litiasis) en las glándulas salivales, e incluso en algunos casos puede orientar en el diagnóstico de placas de arterioesclerosis calcificada en las carótidas (que son la principal causa de los infartos cerebrales, cuando alguna de esas placas suelta un fragmento hacia la circulación cerebral).

    Eso, en cuanto a radiología simple. La radiología computerizada es otra historia.

    Estudios radiológicos

    Helicoidal (el TC médico de los hospitales), o de panel plano (el CBCT, el habitual en las consultas dentales), da la imagen en tres dimensiones. O como cortes en todas las direcciones del espacio. En los últimos años los equipos se han abaratado y se ha generalizado su uso, no solo en los centros radiológicos, sino en las propias consultas dentales. Son, sin duda, el medio radiológico de diagnóstico más potente para el hueso de los maxilares.

    Ahora bien, como cualquier medio diagnóstico, debe utilizarse cuando es necesario. Sin duda la principal preocupación respecto a su uso es la radiación absorbida por el cuerpo del paciente durante el estudio radiológico. Los equipos radiológicos modernos utilizan una menor cantidad de radiación que equipos que se utilizaban hace años. Dentro de los aparatos modernos, el TC helicoidal emite (y el cuerpo absorbe) una mayor cantidad de radiación que los CBCT, los aparatos de la consulta dental y maxilofacial.

    Sin embargo, la cantidad de radiación sigue siendo significativa. Un CBCT puede suponer para un paciente entre 5 y más de 50 veces la radiación producida por una ortopantomografía. Las cantidades de irradiación son variables, porque dependen entre otras cosas de la amplitud del campo que se estudia (maxilar, mandíbla o ambos) y de la nitidez que el profesional requiere para cada estudio. Cuanta más nitidez y resolución queremos en las imágenes, más radiación necesitamos utilizar.

    Hay muchas ocasiones en las que el profesional requiere imágenes radiológicas con una gran definición. En casos en los que se planean cirugías complejas, cuando se sospecha o se está seguro de que la cantidad de hueso disponible no es la adecuada, o cuando se sospecha la existencia de alguna patología para cuyo diagnóstico no es suficiente la radiología convencional, entonces, sin duda, hay que utilizar la radiología computerizada.

    En casos más sencillos, con la radiología convencional es suficiente. Y en esos casos, no deben hacerse estudios computerizados en tres dimensiones. No se deben hacer. Punto.

    Sin embargo, en algunos "centros dentales" la radiología en tres dimensiones se ha convertido en una herramienta de venta como otra cualquiera. Se publicita incluso, como una oferta más. No sólo eso: yo he llegado a presenciar, en congresos médicos y dentales, cómo algunos profesionales describían el flujo de pacientes de su clínica de modo que el paciente pasaba por la recepción, por el gabinete fotográfico y por una radiología CBCT antes de ser visto por el médico o el dentista. A poder ser, el resultado del estudio radiológico se veía inmediatamente en un ipad, con lo que el paciente quedaba, además de irradiado, deslumbrado por el despliegue tecnológico. También hay clínicas que se anuncian en folletos con packs de precio cerrado de CBCT+implante. No quiero ponerle un nombre (feo) a esa forma de actuar, porque no me gustaría crear polémica al final del post, pero no dejo de darle vueltas a que aquí hay un error de concepto.

    Cuando una persona acude al gastroenterólogo, es el gastroenterólogo el que decide, en función de su experiencia y la evidencia médica aplicada al caso particular, si le prescribe un método de diagnóstico como la endoscopia oral o la colonoscopia. Parecería absurdo que fuera de otra manera. ¿Y podría imaginarse un hospital que ofreciera a los pacientes algún pack de "endoscopia oral+apendicectomía" o "colonoscopia con spa"?. O incluso, en un alarde de medicina holística: "artroscopia de rodilla con audiometría y electromiograma para túnel del carpo de regalo". Y luego, pase con el médico a ver los resultados. Las posibilidades son infinitas.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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