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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¡Que viene la revolución de los implantes!

    Dr. Javier Arias.

    Dr. Manuel Chamorro.

    No sé ustedes, pero yo estoy ya hartito de las noticias sobre la siguiente revolución en tal y cual campo. No sé si en otras disciplinas hay una revolución diaria, pero en medicina, si hay que creer a los medios de comunicación, cada día, no es que haya avances que poco a poco mejoren la salud de las personas. No, es que parece que cada día hay una revolución copernicana en nuestro entendimiento del ser humano. Lo que pasa es que la mayoría de los grandes avances que suponen un giro de 360º en el saber y el hacer médico, se quedan en eso, en giros completos, después de los cuales, como observará el lector con conocimientos básicos de geometría, el sentido sigue siendo el mismo.

    Y después de esta introducción, seguro que no adivinan de lo que les voy a hablar: ¡de una revolución en la rehabilitación dental en pacientes con gran pérdida ósea!

    Hace falta tener cara dura para juntar estos dos párrafos, dirá alguno. De hormigón, dirá otro. El más agudo dirá: ¡de titanio!

    Bueno, quizá una revolución no sea. La revolución de los implantes dentales comenzó ni más ni menos que en 1952, cuando se descubrió que los tornillos de titanio tenían la curiosa característica (no compartida con otros metales, como el acero) de fijarse al hueso de una forma tan íntima que era imposible desatornillarlos sin romper el propio tornillo en el intento. Esa fijación tan estrecha se llamó oseointegración, aunque actualmente se prefiere el término osteointegración (créanlo o no, pero se han escrito, si no ríos, al menos arroyuelos de tinta sobre el nombre de este fenómeno biológico. Sí, hay gente con mucho tiempo libre).

    Pero, como en toda revolución, hay personas que se ven muy beneficiadas, y otras que se ven menos beneficiadas. Tras la revolución de los implantes los más beneficiados han sido los pacientes que tenían más cantidad de hueso en el que fijar los tornillos de titanio. Los pacientes con menos hueso en los maxilares tienen que pasar por procedimientos de injertos óseos, o por técnicas como los implantes cigomáticos, más complejas y con resultados algo menos predecibles y que en muchos casos aumentan considerablemente el tiempo de tratamiento.

    El éxito de los implantes dentales tipo "tornillo" ha sido tal, que durante años ha "obstaculizado" el desarrollo de otra técnica, que se utilizó con escaso entusiasmo durante los años 70 y 80: los implantes dentales "subperiósticos". A ver, esto amerita (me encanta esta palabra) una explicación: los implantes dentales que todos conocemos son implantes "endoóseos", porque se atornillan al propio hueso. La superficie de los huesos está cubierta por un robusto tejido fibroso que (oh, sorpresa) se llama "periostio". Los implantes subperiósticos eran unas estructuras de acero o titanio que se apoyaban en el hueso, por debajo del periostio, y de las que salían unos pequeños postes que atravesaban la encía, para allí anclar unas prótesis dentales fijas. Como la estructura estaba sobre el hueso (¡pero no se atornillaba!) era irrelevante si el paciente tenía mucho o poco espesor de hueso.

    La idea, la verdad, no era mala. Pero era muy complicado ponerla en práctica. Claro, esas estructuras metálicas estaban hechas a medida: había que abrir la encía, tomar una impresión del reborde de hueso, y…. volver a cerrar la encía!! O sea, ¡había que operar el paciente sólo para tomarle medidas! Y unas semanas después abrirla de nuevo para poner la estructura recién fabricada. Y a ver si con suerte aquello encajaba en el hueso… Incluso en aquella época de coches sin aire acondicionado y teles sin mando a distancia, era difícil convencer a nadie de pasar por semejante tratamiento. Para ahorrar detalles, como tantas ideas "que no eran malas", se arrinconó a la espera de tiempos mejores. La idea no es que "no fuera mala", es que era buenísima.

    Esos tiempos mejores ya han llegado: la tecnología de impresión 3D unida a las imágenes radiológicas de gran calidad, también en 3D, nos permite diseñar las prótesis subperiósticas específicamente para cada paciente. Y ahí está la "revolución": no para los pacientes con hueso abundante, en los que se pueden seguir utilizando con facilidad, seguridad y fiabilidad los implantes atornillados estándar. Cuando hay suficiente hueso en la zona requerida, la colocación de implantes es un procedimiento sencillo, con menos molestias postoperatorias que una extracción dental y con un éxito a largo plazo que está más cerca del 100% que del 90%.

    Implantes subperiósticosImplantes subperiósticos

    Figura 1. El implante se diseña y elabora de un modo completamente computerizado, a partir de las imágenes de TC que tenemos del paciente

    Implantes subperiósticosImplantes subperiósticos

    Figura 2. Se puede anticipar con extraordinaria precisión ya en esta fase cómo será la prótesis final en la boca del paciente

    Los pacientes que se van a beneficiar de esta revolución son los que menos aprovecharon la revolución previa. Esta vez van a poder coger el tren. Son los pacientes que no tienen hueso suficiente. O, para no andarnos con rodeos: los pacientes que no tienen prácticamente nada de hueso en los maxilares. No se pueden poner implantes "sencillos". Hay que utilizar técnicas complejas, más molestas para el paciente y con más posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo. Y es en estos pacientes donde el 3D está ayudando de una forma decisiva. Los implantes subperiósticos modernos facilitan de tal manera la rehabilitación de los pacientes, que el tiempo que tarda el paciente en tener su prótesis fija puede ser menor que en pacientes con abundante hueso a los que se les colocan implantes atornillados.

    El proceso para el paciente es sencillo: Una toma de medidas estándar, un TC de los maxilares, una intervención quirúrgica (es muy recomendable al menos la sedación en estos casos), esperar 1-2 meses, y poner la prótesis fija definitiva. En total, unos tres meses. Eso, contando el tiempo que se tarda en diseñar y fabricar la prótesis.

    Para hacernos una idea de la mejora que esto supone, hace tan solo 3 o 4 años, el mismo paciente probablemente habría requerido dos, tres o cuatro intervenciones quirúrgicas espaciadas a lo largo de más de un año para poder tener, con un poco de suerte, una prótesis, que quizá fuera fija, o quizá fuera removible.

    Pero, claro, dejamos para el final la letra pequeña… el tema económico. Cualquiera puede comprender que, teniendo en cuenta que el diseño y la fabricación es totalmente personalizado, el precio del tratamiento sea mucho más caro. Por algo cada vez hay menos sastres y artesanos. Es más barato producir en masa. Ahora bien, si luego la chaqueta tira de la sisa, si el zapato roza en el empeine o si el cuello de la camisa abrochada te medioahorca, las reclamaciones al maestro armero. Pues no, en los implantes subperiósticos el coste para el paciente no es que sea mayor que con las técnicas tradicionales. No es que sea parecido, no. El coste para el paciente es menor. Lo voy a repetir por si no ha quedado claro: para un paciente que tenga poco hueso en los maxilares, el coste económico de ponerse una prótesis fija es menor si ponemos implantes subperiósticos (y además el tiempo de tratamiento se reduce) que si hacemos el tratamiento tradicional de injertos, regeneración ósea e implantes atornillados. Más barato. Más barato. Así, como suena.

  • Requiem por unas gafas (una oda al consumismo).

    Dr. Javier Arias Gallo

    Gafas lupaGafas lupa

    Corría el año 1997 cuando me compré mis gafas lupa. Digo que corría, pero por entonces los años andaban. Correr, lo que se dice correr, los años corren más ahora que soy más mayorcito. A lo mejor el que corría entonces era yo. Pero esa es otra historia. Digo que me compré mis gafas lupa en 1997. Eran unas gafas (pásmese) que llevaban acopladas unas lupas, y de ahí su nombre. Tenían 3 aumentos, de modo que a través de las gafas veía las cosas más grandes, tres veces más. Tengo que aclarar que soy un miope moderado, que según mi optometrista tengo una visión normal una vez me pongo mis gafas de lejos, y que, como buen miope, veo muy bien de cerca.

    Hace 23 años no era tan frecuente como ahora que los cirujanos maxilofaciales usáramos gafas lupa. De hecho, en mi servicio en el hospital yo fui el primero que las usó de modo habitual (iba a poner "regularmente", pero no quería poner el chiste demasiado fácil). Al principio algunos mayores me decían que me iba a acostumbrar a operar con magnificación, y que luego no iba a saber hacerlo sin las gafas. Que iban a ser como una droga de las chungas, digamos. Enseguida terminé la residencia y ya era mucho más independiente, así que dejaron de decírmelo. Me alegro mucho de haberme comprado esas gafas. De lo que más me alegro es de que después de mí, muchos médicos más jóvenes de mi servicio también se compraron gafas lupa. Es una alegría digamos intelectual, porque nunca cobré comisión por el proselitismo. También me alegro de esa decisión de compra porque creo firmemente que el uso de gafas lupa mejora la calidad de la cirugía.

    Mis gafas eran "de flip". Las lupas estaban atornilladas en un pequeño soporte giratorio que se acoplaba al puente de las gafas, de modo que podían subir cuando no se necesitaba la magnificación. También tenían un tornillito lateral para ajustar la distancia entre las lupas a la distancia interpupilar.

    A ver, las gafas lupa dan unos beneficios, y tienen algunos inconvenientes. Con ellas se consigue un campo magnificado de unos 5 cm de diámetro, pero a costa de perder la visión general del campo operatorio. Sí es verdad que se puede mirar por el rabillo del ojo (el idioma español es maravilloso) cuando quieres tener una visión de conjunto de la cirugía. En todo caso, cuanto más grande es el campo operatorio, más fácil es perder la visión del bosque por ver un árbol individual. En unas cirugías es más importante el bosque, en otras uno o dos árboles, y algunas cirugías consisten sólo en tratar un arbolito escuchimizadito el pobre. Por eso no siempre me pongo las gafas lupa para operar. Además, están los inconvenientes ya meramente técnicos. Las gafas lupa que me compré pesaban un poquito, unos gramitos de nada, gramitos de nada que van directos al puente nasal y a las orejas, y que después de unas horas de uso dejan esas zonas como si se hubiera subido un hipopótamo, pero de los pequeñitos. Pero uno se acostumbra a todo, y a base de probar distintos métodos artesanales más o menos se hacía soportable llevarlas. Otro detalle algo incómodo era que debía flexionar el cuello más de lo que se hace cuando se opera sin gafas lupa. Cosas de las gafas de flip, que tienen un ángulo de visión casi horizontal.

    Esas gafas lupa me han acompañado durante estos más de 20 años. Han venido conmigo al hospital público y al privado, han ido al quirófano y a la zona de consultas externas, donde hacemos la pequeña cirugía oral. Han venido conmigo a los cursos de microcirugía y cirugía reconstructiva para residentes y especialistas jóvenes que llevamos haciendo mis compañeros y yo desde 2007. Incluso en casa me han venido bien para algún arreglo ocasional que requiriera mucho detalle. Mis gafas lupa y yo éramos inseparables.

    Este año decidí comprarme unas gafas lupa personalizadas. Lo decidí porque mis gafas ya tenían varios recauchutados: las siliconas del puente nasal se caían con cierta frecuencia y la bisagra de la patilla daba señales inequívocas de rotura inminente. Puede parecer un poco frívolo cambiar por ese motivo unas gafas lupa de 23 años de vida, pero en este mundo consumista en el que hacemos cola para comprar el último cacharro tecnológico solo porque es la versión moderna, el que esté libre de pecado que se atreva con el tirachinas. Así me sentía yo, frívolo y un poco culpable por no ir a la óptica a que me pusieran el tornillito de la patilla y tirar otros 23 años.

    Y cambié las gafas lupa. Mis gafas lupa queridas, de tantos años, que tanto me han ayudado. Me he hecho unas gafas lupa a medida, con las lupas encastradas en los cristales. Más ligeras. Con el ángulo de visión más favorable, para no tener que flexionar el cuello en exceso durante las cirugías. Con más aumento y con más campo visual. Mucho más caras.

    Desde el inicio de la pandemia operamos con dos mascarillas: una ffp2 por debajo, y una mascarilla quirúrgica por encima, para evitar manchas por salpicaduras. Encima, las gafas lupa. Le pongo un esparadrapo de papel en el borde superior de la ffp2 para que las gafas lupa no se empañen. Un "chou". Tiene que estar todo bien adaptado para no molestar. No tenía claro qué pasaría con las gafas lupa nuevas. ¿Merecerían la pena? ¿No habría sido mejor seguir con la cinta adhesiva en la patilla? (la cosa ya estaba así de lamentable en septiembre).

    La clave no estaba en ponerme las gafas. Mis gafas viejas no molestaban al ponerlas. Eran una gota malaya, y el daño se hacía patente sobre todo al quitarlas, como una piedra en el zapato de la que es uno consciente cuando se la quita.

    Así que estaba deseando terminar mi primera cirugía con las nuevas gafas. Descubrí que al terminar de operar no era necesario masajearme el puente nasal ni las orejas. Y que el cuello no me dolía. De hecho, descubrí que quitarme las gafas no reducía la pequeña incomodidad de la nariz por llevar las dos mascarillas. O sea, no las notaba.

    Pero sobre todo lo que descubrí que, siendo el apego por las cosas totalmente innecesario, por lo menos es también pasajero.

    Gafas lupa viejitas, a ti (o a vosotras, qué extraño ménage à trois) me dirijo: adiós, no te quiero volver a ver más. Tampoco te deseo el mal. No quiero que acabes en un vertedero, o reciclada en una chapa de cocacola y en arena del mar. Me gustaría que vivieras una nueva vida gracias wallapop, a ebay o a milanuncios. Haz compañía a otro cirujano, a un relojero o a un corto de vista (varón o mujer, ojo). Pero no le machaques mucho. Ojalá no le hagas heridas en la nariz después que te use durante diez horas seguidas, y que no provoques rigideces en el cuello a tu nuevo dueño. Ojalá tengáis él y tú mejor encaje que el que tuvimos tú y yo durante tantos años. Pero lo que más deseo es que no te vuelvas a cruzar en mi camino. Yo voy a hacer lo posible para no cruzarme en el tuyo. Tengo unas nuevas gafas. Me quedo con ellas (o con ella). ¿Quién sabe qué nos deparará el futuro? No sé si nos separaremos dentro de unos años, con despecho o con alivio, o si estaremos juntos incluso después de la jubilación. Lo que sí sé es que en el momento en que haya algo mejor, más cómodo, más útil, las cambiaré, y no lo sentiré. Hasta la vista, baby.

  • Las dudas online de una consulta de estética, el sesgo de selección y la virtud del silencio

    Dr. Javier Arias Gallo

    Las dudas de una consulta de estéticaLas dudas de una consulta de estética

    Esta entrada la he rehecho cincuenta veces. Cada vez que la tenía casi terminada, la releía y no me convencía. Y la volvía a cambiar. La perspectiva, los argumentos, la moraleja… todo iba cambiando de una versión a otra.

    Y es que me había olvidado del sesgo de selección. Para centrarnos: el sesgo de selección es el que se comete cuando consideramos que los datos que tenemos son representativos de la realidad. Por ejemplo, si hacemos una encuesta sobre hábitos dietéticos, cometeremos un sesgo de selección si sólo entrevistamos a las personas en la cola de la charcutería. El muestreo adecuado es una de las cosas más complicadas en estadística en general, y en biología y medicina en particular.

    Y yo de lo que quería hablar es de las dudas en una consulta de estética. El asunto es el siguiente: yo participo esporádicamente en una plataforma online de estética, que se llama Multiestética. Tengo mi perfil como médico (en estos tiempos la publicidad es un mal necesario), y, como parte de mi tarea de promoción, contesto preguntas de los pacientes. Las preguntas se clasifican por temas, así que yo sólo contesto las dudas sobre la rinoplastia, que es el procedimiento estético en el que estoy especializado.

    Pues bien, lo que ocurre es que las preguntas son casi siempre de pacientes que ya han sido atendidos por sus cirujanos o médicos estéticos, o que incluso ya han sido intervenidos. Y eso me tenía entre fascinado, intrigado, molesto e inquieto. Porque, ¿quién en su sano juicio, después de que un profesional médico le ha informado adecuadamente en persona, o le ha intervenido quirúrgicamente, se lanza a hacer una pregunta online como un náufrago lanza la proverbial botella al mar? ¿realmente le va a sacar de dudas? ¿Se ha perdido la confianza médico-paciente, así, de sopetón, y la mayoría de los pacientes están más reconfortados con unas palabras de un desconocido en una web? ¿Va a confiar más en la respuesta que uno de nosotros damos en unos minutos, a una pregunta normalmente formulada de un modo casi siempre algo confuso? Lógicamente, los pacientes no son profesionales de la estética ni de la cirugía, y nosotros no somos adivinos ni tenemos el don de la elocuencia. La verdad es que, a veces, todo el asunto tiene cierto aire de juego del teléfono escacharrado, no sé si se me entiende.

    Así que ahí estaba yo, acongojado y desazonado, puliendo aquí y allá el texto final, hasta que de repente pensé en el sesgo de selección. Borré todos los borradores, valga la redundancia. Me di cuenta de que las personas que escriben en estos foros son siempre una pequeña minoría. Casi siempre personas que no han establecido un vínculo de confianza con su médico. Y el vínculo siempre tiene dos direcciones, no vayamos ahora a pensar que los médicos somos perfectos, que muchos tienen (tenemos) nuestras cositas…… Unos pocos pacientes habían sido poco o mal informados, o tenían expectativas poco realistas. Los menos, probablemente, tienen alguna complicación o secuela achacable a la intervención quirúrgica, a las manos del cirujano. Pero nada de esto podía generalizarse en modo alguno. No había ninguna manera de terminar una frase del tipo: "Los pacientes cada vez más…", o "Muchos pacientes quieren…", o incluso "Los pacientes…". Sin embargo, a poco que uno lo piense, el idioma español es tan rico en matices y sutilezas que, si eliminamos el artículo "Los", y lo sustituimos por "Hay", y decimos: "Hay pacientes que…" entonces, ahí sí podemos explayarnos. Pero será literatura, no ciencia ni atención médica, ni un blog decente.

    Así que la moraleja se me escapó de las manos, mi teoría unificadora del devenir de la humanidad se fue por los suelos. Solo me quedó el alivio por haber borrado sin remedio todos los disparates que juraré que nunca hube escrito. Porque, como un compañero neurólogo me recordó hace poco: Bienaventurados los que, no teniendo nada que decir, se abstienen de demostrarlo con palabras.

  • Los pintores pintando, como debe ser (o cómo solucionar un problema como un verdadero profesional)

    Los pintoresLos pintores

    Dr. Javier Arias Gallo

    Este es un post que se veía venir.

    Hace unos meses publiqué un post con mi traumática experiencia como pintor aficionado (pintando la habitación de nuestro hijo mayor). Aquí está en enlace a tal aventuraEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    Ahora ha venido la revancha: hemos tenido que pintar varias zonas de la casa. En principio, sólo íbamos a pintar la habitación de nuestro hijo mediano. Había que quitar el papel de la pared, porque los piratas con proporciones de bebés y los pajaritos (también cabezones) por lo visto no son la decoración favorita de los chicos de 15 años aficionados al rap y a reggaeton de hoy en día. Resuelto a no tropezar con la misma piedra que el año pasado, contratamos a unos pintores profesionales.

    En mis lejanos tiempos de residente, con más frecuencia de la deseada venían a la urgencia pacientes con el síndrome del poyaque. "Poyaque estoy aquí con esta infección de orina, ¿me podría mirar este grano de la nariz con el que llevo 17 meses y nunca se me ha ocurrido consultárselo al médico de cabecera?". Es algo humano aprovechar el paso del Pisuerga por Valladolid, así que yo me dispuse a hacer lo mismo con los pintores. Ya que iban a pintar la habitación, porqué no darles un repaso a las otras paredes en las que el paso del tiempo y los balonazos, patadas y restos de kétchup habían dejado su huella.

    No se trataba de pintar toda a casa. Se trataba de resolver lo más urgente. Había que seleccionar qué paredes (paños en lenguaje de pintor) pintar, sin montar mucho zafarrancho. Para ello, la primera tarea consistía en… mirar las paredes. No sé en el caso de ustedes, pero no es una de mis actividades favoritas. Además, soy un poco miope (1,5 dioptrias, no se me asusten pensando que opero al tacto), lo que significa que a partir de 1-2 metros, sin gafas, los detalles finos de las cosas se me nublan como las fotos del móvil con filtro "beauty". Así que me di un buen y meticuloso paseo por la casa, escrutando las paredes como si estuviera ante La rendición de Breda, con una mano en la espalda y la otra en la barbilla…. Una recomendación de médico a paciente: no hagan esto en sus casas si no tenían pensado pintar la casa. Se pueden llevar una sorpresa muy desagradable.

    Una vez decidimos qué paños pintar, mediante el criterio de seleccionar los más bochornosamente sucios y agrietados, siempre que pintarlos no implicara mover muebles de más de 20 kg, y una vez aceptado el presupuesto, los pintores se pusieron manos a la obra. Y en tres días terminaron. Y de propina nos arreglaron una puerta que estaba algo desvencijada.

    Siento no poder abundar en detalles y anécdotas jugosas sobre el proceso de pintar. Esos días trabajé desde las 9 a las 20 horas, así que no les llegué a ver pintar. Cuando acabaron, hubo que pasar la aspiradora…. Y ya está.

    Los pintoresLos pintores

    Esto es lo que hacen los verdaderos profesionales: se encargan de solucionar los problemas de los demás, sin generar problemas nuevos, cobrando por ello.

    En el campo de la medicina y de la cirugía, ser un profesional también (no sólo, pero también) debe implicar solucionar los problemas del paciente sin crear otros. O por lo menos, ese debe ser el objetivo. La metáfora de la reparación del hogar no llega muy lejos en el caso de la cirugía: no siempre podemos dejar un cuerpo como nuevo; siempre se notan algo los desconchones, aunque pintemos por encima; las cañerías nunca se pueden arreglar del todo; el sistema eléctrico sigue dando cortocircuitos y nunca se descarta el peligro de incendio; la puerta de entrada nunca cierra del todo; y por las ventanas siempre entra aire cuando hace mucho viento. Y a veces, cuando arreglamos el sistema eléctrico se estropea la fontanería, o se cae una pared.

    Aún así, poner amor y detalle en cada una de las cosas que hacemos, atender a los pacientes "atentamente", enfrentar todas las cirugías, las fáciles y las difíciles, como si fueran (¡que lo son!) lo más importante del mundo en el momento en que las hacemos; todo eso es parte de ser buen profesional. Hay muchas más partes. No caben en este post.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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