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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Harvey, los actores y los médicos

    Dr. Javier Arias Gallo

    Hay una conexión directa, entre Harvey (el descubridor de la circulación de la sangre), los actores secundarios de las películas y los médicos.

    Bueno, vale, la conexión es muy sutil. Pero existe. Si sigue leyendo quizá le convenza.

    William Harvey

    William Harvey fue el primer médico que describió con detalle la circulación de la sangre, en un libro que publicó en 1628. Aquí debo aclarar que Miguel Servet, el teólogo y científico aragonés, había descrito la circulación pulmonar en 1553. Sin embargo, como era usual en el pasado, los avances en las diferentes disciplinas científicas, sociales y naturales se propagaban con tanta lentitud que era frecuente que incluso quedaran relegados al olvido. Harvey observó y registró cómo la sangre circulaba del corazón a las arterias y de las venas al corazón (y supuso acertadamente que la sangre de las arterias de algún modo llegaba a las venas, aunque nunca vio los capilares (no había microscopios!). Así que Harvey acertó al decir que la sangre circulaba (antes se creía que pulsaba, ondulaba, pero no que se moviera realmente). Acertó en el "cómo". Cosa diferente era el "para qué".

    Harvey no sabía para qué circulaba la sangre. Nunca lo supo. Nunca supo que la sangre transportaba oxígeno a los tejidos y retiraba CO2. No hay que culparle: el oxígeno tendría que esperar más de un siglo para ser descubierto. Ahora, pongámonos en la piel de Harvey: empleó mucho tiempo en el estudio de la sangre. Sus métodos eran tan ingeniosos, elaborados y rigurosos que algunos de sus contemporáneos (el filósofo Hume, por ejemplo) le consideraron una de las personas más brillantes de su época. Así que teorizó acerca de la función de la sangre. No la relegó a un papel secundario. No la consideró de importancia menor. Ni más ni menos, propuso que la sangre era lo único realmente vivo en el cuerpo. Era lo que le daba "calor" al cuerpo. Todo lo demás, los demás órganos, estaban supeditados a la vida de la sangre, y eran en realidad un contenedor de la sangre. Incluso el alma, en cierto modo, estaba en la sangre.

    Premio al mejor actor secundario

    Los actores secundarios. Cuando entrevistan a varios actores que han participado en alguna película (típico en los reportajes de "cómo se hizo…" tal o cual película), con frecuencia les piden que hagan un resumen del argumento de la película. Y es muy frecuente que el argumento (oh, sorpresa) gire en torno a su personaje, por muy secundario que parezca. Si entrevistan al actor que hace de malo en una película de superhéroes, el argumento girará en torno a los dilemas del malvado y la elaboración de su personaje, dejando al superhéroe de turno como un pasmarote que sólo da mamporrazos. Y si aparece cinco minutos mal contados en toda la película, esos cinco minutos cobran en ocasiones un significado casi místico, que condiciona el desarrollo y culminación de la trama.


    Cirugía Maxilofacial

    ¿Y los médicos? La medicina es una disciplina extremadamente compleja. El conocimiento accesible sobre cualquier aspecto de la salud y de la enfermedad es aplastante. Literalmente. Así que muchas veces, para poder dar al paciente el cuidado de la mayor calidad, los médicos tenemos que sacrificar algo del conocimiento general del cuerpo del paciente por un mayor conocimiento de algún aspecto particular. Una especialidad tan compleja como la cirugía maxilofacial, que trata estructuras tan delicadas y que perdona tan mal los errores de cálculo y de juicio, requiere de especialistas que se "superespecialicen" en alguna de las áreas. Algunos se inclinan hacia la cirugía reconstructiva, otros, a la cirugía craneofacial. La patología maxilofacial infantil, las enfermedades de la articulación temporomandibular, la cirugía ortognática, la cirugía estética, la medicina oral… son algunas de las áreas de superespecialización.

    La superespecialización es necesaria y además es inevitable. Pero nunca debemos olvidar que, aunque lo sepamos todo sobre una enfermedad o un tratamiento en concreto, puede que esa enfermedad o tratamiento no sea lo más importante para el paciente. Puede que para el paciente seamos solo un personaje secundario en su vida. Puede que el protagonismo lo tenga otro médico, o incluso ninguno, aunque el paciente esté enfermo. Puede que no seamos el centro de las aspiraciones del paciente. De la misma manera que la sangre transporta la vida a los tejidos, que son los que están "vivos", muchas veces los médicos debemos contentarnos (y estar contentos y conformes) con el papel de acompañar al paciente, consolarle y confortarle. Y algunas veces, mejorar su vida con las herramientas de las que disponemos. Pero si pretendemos que lo que tiene el paciente encaje siempre en nuestra superespecialidad, si pretendemos que vamos a solucionar todos los problemas del paciente utilizando las herramientas que sabemos utilizar (y, no nos olvidemos, no sabemos utilizar todas), entonces nos vamos a estrellar. Y con nosotros el paciente. Para evitar colisiones siempre debemos mirar y "ver" al paciente. No sólo a su enfermedad.

  • Respirar bien mientras dormimos; clave para una buena salud

    Dr. Manuel Chamorro Pons y Dr. Gastón Demaría Martínez.

    Efectivamente, es así. Es de suma importancia mantener una correcta respiración durante nuestras horas de sueño. Parece ésta una aseveración muy evidente y simple, pero no tan fácil de conseguir en muchas circunstancias.

    El problema es el siguiente: al adoptar la posición de decúbito, es decir, al tumbarnos en la cama para dormir, la musculatura de las vías respiratorias se relaja, la lengua se desplaza hacia atrás y el espacio por el que el aire debe pasar hacia los pulmones se estrecha de manera significativa. En determinadas circunstancias la respiración en esta posición se dificulta, se pueden producir pausas respiratorias prolongadas y la oxigenación del cerebro puede quedar disminuida durante la noche. Estas interrupciones pueden durar desde unos pocos segundos a minutos y pueden ocurrir más de 30 veces por hora.

    Es la llamada apnea del sueño, de la que probablemente haya oído hablar al haberse convertido en un importante problema de salud del siglo XXI.

    El sindrome de apnea/hipopnea del sueño es el trastorno respiratorio mas frecuente durante el sueño, si excluimos el simple ronquido, ya que puede llegar a afectar al 4% de la población.

    Lo característico de los pacientes que sufren apnea del sueño es que mientras duermen su respiración hace pausas periódicas más o menos largas, reactivándose al cabo de unos segundos con una inspiración más intensa, que se asocia a interrupciones en la profundidad del sueño, lo que se conoce como microdespertares, que finalmente originan un sueño muy poco reparador. Como la casi totalidad de pacientes con apnea del sueño roncan, las pausas en el ritmo respiratorio son evidentes como también llamativa y sonora la recuperación de la respiración.

    Apnea del sueñoApnea del sueño

    ¿Por qué decimos que la apnea del sueño es un problema de salud de primera magnitud?

    Primero porque un sueño tan poco reparador hace que el paciente tenga tendencia al adormecimiento durante el día. En cualquier momento y lugar los ojos se cierran y el paciente entra en un sopor irresistible; en una reunión, en el trabajo y por supuesto conduciendo el coche. Lo que aumenta exponencialmente la posibilidad de sufrir un accidente de tráfico.

    Por otro lado, esta enfermedad se asocia a un riesgo aumentado de enfermedades coronarias e ictus cerebral. Mientras el paciente sufra por la noche falta de oxigenación, el mal funcionamiento de estos órganos vitales está presente, y la posibilidad de infarto se incrementa de forma importante.

    Un problema muy serio, sin duda alguna.

    Una pregunta que con frecuencia nos hacen en la consulta: ¿todos los pacientes que roncan tienen estos severos riesgos que hemos descrito? La respuesta, afortunadamente, es no. El ronquido se produce por vibración de las paredes del conducto respiratorio superior con el paso del aire. Como comentamos al principio, al acostarnos y dormir las paredes de las zonas por donde pasa el aire se relajan de forma normal. Con el paso del aire estas paredes relajadas pueden vibrar y producir el ronquido. Hablamos de ronquido esencial cuando existe ruido pero no pausas respiratorias. En este caso no hay problema. Por lo menos para uno mismo, otra cosa es para nuestra pareja, que seguro no opina lo mismo.

    El asunto delicado no es, por tanto, el ronquido sino las pausas respiratorias.

    Queda claro que la apnea del sueño hay que tratarla, no se puede obviar porque el riesgo de tener un problema muy serio está presente, como hemos explicado.

    ¿Cuál es la causa de este padecimiento? Aquí tengo que decirle que, como tantas cosas en medicina, no responde a una causa única. Hay una serie de factores que predisponen a padecerla. La obesidad es uno de los más importantes. Las personas obesas, con un cuello de diámetro aumentado presentan gran predisposición de padecer apnea del sueño. La grasa se deposita no sólo en los michelines abdominales, sino también en las estructuras de la garganta, base de la lengua, mejillas y labios estrechando los circuitos por los que el aire debe circular.

    Hay otros factores como son el tener la mandíbula retraída. Una mandíbula pequeña desplaza hacia atrás la base de la lengua que se coloca casi en contacto con la pared posterior de la faringe lo que disminuye extraordinariamente el orificio respiratorio, sobre todo al tumbarse para dormir.

    Al existir, como digo, diversos factores predisponentes y desencadenases, es obvio que se precisa un diagnóstico preciso de cada caso en concreto.

    En cuanto al tratamiento le comento que la corrección de la obesidad es fundamental, pero no suficiente porque eso es una lucha larga y difícil y los riesgos de los que antes hablábamos, hay que cortarlos de raíz.

    Apnea del sueñoApnea del sueñoEl tratamiento más general se basa en el uso de la CPAP abreviaturas en inglés de "presión positiva continua en la vía aérea". Se trata de máscaras que emiten un chorro de aire a presión, cuyo objeto es abrir las paredes de la vía área y evitar su colapso. Se trata de un tratamiento efectivo, los riesgos que entraña la enfermedad disminuyen claramente ya que el aparato no permite, al inyectar aire a presión, que los órganos vitales se queden sin oxígeno durante las pausas respiratorias.

    El problema de este tratamiento es su cumplimiento. Muchos pacientes usan de entrada el dispositivo. Pero, a medida que pasa el tiempo, comienzan a abandonar su uso por el inconveniente que supone dormir atado a una máscara, tener que llevar el aparato de un sitio a otro cuando se viaja, etc. Al abandonar el uso de la CPAP, el riesgo reaparece.

    Apnea del sueñoApnea del sueño

    Una opción alternativa consiste en utilizar dispositivos de avance mandibular, férulas DAM. Existen varios tipos de dispositivos, que pueden ser fijos o ajustables. Se realizan en la consulta y al utilizarlos por la noche, aumentan el área faríngea y evitan el colapso de la vía aérea durante el sueño. Según los últimos estudios cada vez hay más pruebas que sugieren que los DAM mejoran la somnolencia subjetiva y los trastornos respiratorios del sueño en comparación con pacientes que no lo utilizan. Como desventaja, solo pueden ser utilizados en las apneas leves.

    Apnea del sueñoApnea del sueño

    Por este motivo se han desarrollado intervenciones quirúrgicas que tratan de corregir los puntos de obstrucción de la vía respiratoria superior de forma permanente. La más efectiva, sin duda, es el avance mandibular. Especialmente en los pacientes que presentan una posición retrasada de la mandíbula, que son muchos de los que presentan apneas del sueño severas. Tras realizar los estudios correspondientes y obtener las medidas de la vía aérea, analizamos la posición y tamaño de los maxilares. Mediante una intervención quirúrgica llevamos éstos a una posición más adelantada, lo que se traduce en un aumento espectacular en el diámetro de la vía aérea superior. El aire pasa ahora sin dificultad hacia los pulmones y de ahí, la sangre correctamente oxigenada, a todos los órganos del cuerpo. El resultado de este tipo de intervenciones es muy bueno, el riesgo desaparece y el paciente no depende del uso de una máquina todas las noches de su vida.

    Si padece alguno de los síntomas que hemos descrito anteriormente; sueño diurno, no descansa adecuadamente por las noches, su pareja le dice que durante la noche ronca y parece que deja por momentos de respirar, venga a vernos al Servicio de Cirugía Maxilofacial del complejo hospitalario Ruber Juan Bravo. Seguro que podemos ayudarle.

  • Requiem por unas gafas (una oda al consumismo).

    Dr. Javier Arias Gallo

    Gafas lupaGafas lupa

    Corría el año 1997 cuando me compré mis gafas lupa. Digo que corría, pero por entonces los años andaban. Correr, lo que se dice correr, los años corren más ahora que soy más mayorcito. A lo mejor el que corría entonces era yo. Pero esa es otra historia. Digo que me compré mis gafas lupa en 1997. Eran unas gafas (pásmese) que llevaban acopladas unas lupas, y de ahí su nombre. Tenían 3 aumentos, de modo que a través de las gafas veía las cosas más grandes, tres veces más. Tengo que aclarar que soy un miope moderado, que según mi optometrista tengo una visión normal una vez me pongo mis gafas de lejos, y que, como buen miope, veo muy bien de cerca.

    Hace 23 años no era tan frecuente como ahora que los cirujanos maxilofaciales usáramos gafas lupa. De hecho, en mi servicio en el hospital yo fui el primero que las usó de modo habitual (iba a poner "regularmente", pero no quería poner el chiste demasiado fácil). Al principio algunos mayores me decían que me iba a acostumbrar a operar con magnificación, y que luego no iba a saber hacerlo sin las gafas. Que iban a ser como una droga de las chungas, digamos. Enseguida terminé la residencia y ya era mucho más independiente, así que dejaron de decírmelo. Me alegro mucho de haberme comprado esas gafas. De lo que más me alegro es de que después de mí, muchos médicos más jóvenes de mi servicio también se compraron gafas lupa. Es una alegría digamos intelectual, porque nunca cobré comisión por el proselitismo. También me alegro de esa decisión de compra porque creo firmemente que el uso de gafas lupa mejora la calidad de la cirugía.

    Mis gafas eran "de flip". Las lupas estaban atornilladas en un pequeño soporte giratorio que se acoplaba al puente de las gafas, de modo que podían subir cuando no se necesitaba la magnificación. También tenían un tornillito lateral para ajustar la distancia entre las lupas a la distancia interpupilar.

    A ver, las gafas lupa dan unos beneficios, y tienen algunos inconvenientes. Con ellas se consigue un campo magnificado de unos 5 cm de diámetro, pero a costa de perder la visión general del campo operatorio. Sí es verdad que se puede mirar por el rabillo del ojo (el idioma español es maravilloso) cuando quieres tener una visión de conjunto de la cirugía. En todo caso, cuanto más grande es el campo operatorio, más fácil es perder la visión del bosque por ver un árbol individual. En unas cirugías es más importante el bosque, en otras uno o dos árboles, y algunas cirugías consisten sólo en tratar un arbolito escuchimizadito el pobre. Por eso no siempre me pongo las gafas lupa para operar. Además, están los inconvenientes ya meramente técnicos. Las gafas lupa que me compré pesaban un poquito, unos gramitos de nada, gramitos de nada que van directos al puente nasal y a las orejas, y que después de unas horas de uso dejan esas zonas como si se hubiera subido un hipopótamo, pero de los pequeñitos. Pero uno se acostumbra a todo, y a base de probar distintos métodos artesanales más o menos se hacía soportable llevarlas. Otro detalle algo incómodo era que debía flexionar el cuello más de lo que se hace cuando se opera sin gafas lupa. Cosas de las gafas de flip, que tienen un ángulo de visión casi horizontal.

    Esas gafas lupa me han acompañado durante estos más de 20 años. Han venido conmigo al hospital público y al privado, han ido al quirófano y a la zona de consultas externas, donde hacemos la pequeña cirugía oral. Han venido conmigo a los cursos de microcirugía y cirugía reconstructiva para residentes y especialistas jóvenes que llevamos haciendo mis compañeros y yo desde 2007. Incluso en casa me han venido bien para algún arreglo ocasional que requiriera mucho detalle. Mis gafas lupa y yo éramos inseparables.

    Este año decidí comprarme unas gafas lupa personalizadas. Lo decidí porque mis gafas ya tenían varios recauchutados: las siliconas del puente nasal se caían con cierta frecuencia y la bisagra de la patilla daba señales inequívocas de rotura inminente. Puede parecer un poco frívolo cambiar por ese motivo unas gafas lupa de 23 años de vida, pero en este mundo consumista en el que hacemos cola para comprar el último cacharro tecnológico solo porque es la versión moderna, el que esté libre de pecado que se atreva con el tirachinas. Así me sentía yo, frívolo y un poco culpable por no ir a la óptica a que me pusieran el tornillito de la patilla y tirar otros 23 años.

    Y cambié las gafas lupa. Mis gafas lupa queridas, de tantos años, que tanto me han ayudado. Me he hecho unas gafas lupa a medida, con las lupas encastradas en los cristales. Más ligeras. Con el ángulo de visión más favorable, para no tener que flexionar el cuello en exceso durante las cirugías. Con más aumento y con más campo visual. Mucho más caras.

    Desde el inicio de la pandemia operamos con dos mascarillas: una ffp2 por debajo, y una mascarilla quirúrgica por encima, para evitar manchas por salpicaduras. Encima, las gafas lupa. Le pongo un esparadrapo de papel en el borde superior de la ffp2 para que las gafas lupa no se empañen. Un "chou". Tiene que estar todo bien adaptado para no molestar. No tenía claro qué pasaría con las gafas lupa nuevas. ¿Merecerían la pena? ¿No habría sido mejor seguir con la cinta adhesiva en la patilla? (la cosa ya estaba así de lamentable en septiembre).

    La clave no estaba en ponerme las gafas. Mis gafas viejas no molestaban al ponerlas. Eran una gota malaya, y el daño se hacía patente sobre todo al quitarlas, como una piedra en el zapato de la que es uno consciente cuando se la quita.

    Así que estaba deseando terminar mi primera cirugía con las nuevas gafas. Descubrí que al terminar de operar no era necesario masajearme el puente nasal ni las orejas. Y que el cuello no me dolía. De hecho, descubrí que quitarme las gafas no reducía la pequeña incomodidad de la nariz por llevar las dos mascarillas. O sea, no las notaba.

    Pero sobre todo lo que descubrí que, siendo el apego por las cosas totalmente innecesario, por lo menos es también pasajero.

    Gafas lupa viejitas, a ti (o a vosotras, qué extraño ménage à trois) me dirijo: adiós, no te quiero volver a ver más. Tampoco te deseo el mal. No quiero que acabes en un vertedero, o reciclada en una chapa de cocacola y en arena del mar. Me gustaría que vivieras una nueva vida gracias wallapop, a ebay o a milanuncios. Haz compañía a otro cirujano, a un relojero o a un corto de vista (varón o mujer, ojo). Pero no le machaques mucho. Ojalá no le hagas heridas en la nariz después que te use durante diez horas seguidas, y que no provoques rigideces en el cuello a tu nuevo dueño. Ojalá tengáis él y tú mejor encaje que el que tuvimos tú y yo durante tantos años. Pero lo que más deseo es que no te vuelvas a cruzar en mi camino. Yo voy a hacer lo posible para no cruzarme en el tuyo. Tengo unas nuevas gafas. Me quedo con ellas (o con ella). ¿Quién sabe qué nos deparará el futuro? No sé si nos separaremos dentro de unos años, con despecho o con alivio, o si estaremos juntos incluso después de la jubilación. Lo que sí sé es que en el momento en que haya algo mejor, más cómodo, más útil, las cambiaré, y no lo sentiré. Hasta la vista, baby.

  • Un maxilofacial de pintor de brocha gorda

    Dr. Javier Arias Gallo

    Un maxilofacial de pintorUn maxilofacial de pintor

    Objetivo: pintar entre los dos la habitación de mi hijo mayor. En dos tardes está hecho, me digo. En agosto sólo trabajo en el hospital por la mañana; entro en internet; bendito wikihow; esto está chupado.

    Primera tarde: comprar material, mucho material. Unos pocos euros menos que lo que me habría costado contratar a un pintor, de todos modos.

    Segunda tarde, sacar todos los muebles de la habitación. Spray de agua hirviendo con la vaporeta sobre el papel pintado. Quitar el radiador. Quitar el papel. Se desconcha la pared en algunos puntos. Luego en muchos. Lento e incómodo. Hace un poco de calor. Lo dejamos.

    Tercera tarde. Emplastecer los desconchones. Gastamos la mitad por metro cuadrado de lo que dicen las instrucciones. Dejar secar. Esta tarde ha hecho algo más de calor.

    Cuarta tarde. Cubrir el suelo con papel y las esquinas con cinta de carrocero. Imprimar la pared. Gastamos el doble por metro cuadrado de lo que dicen las instrucciones. Cierto que una parte está esparcido por el suelo, lo que podría explicar el derroche, pero sospecho seriamente del rodillo, mientras también miro a mi hijo de reojo. Dejar secar. Según las instrucciones había que trabajar con mascarilla, gafas de seguridad y guantes. A la media hora el sudor formaba un charco dentro de las gafas y un vaho que no me podía quitar porque tenía puestos los guantes. Ligero mareo. Algo ayudó quitarme la mascarilla.

    Quinta tarde. Vista la experiencia con el imprimador, compro un segundo bote de pintura ¡fuera miserias! que se suma al que ya tenía. Me la juego, trabajo ya sin guantes, porque necesito airear las gafas de vez en cuando. Lijar la pared. Sale muchísimo polvo no sé de donde, porque lisa lo que se dice lisa la pared no queda. Aspiradora. Primera mano de pintura: mi hijo con la brocha para las esquinas y yo con el rodillo para el resto, no tenemos un criterio uniforme respecto al grosor de la capa de pintura. La pintura queda tan uniforme como nuestro criterio. De todos modos no se nota mucho con las gafas bañadas en sudor.

    Sexta tarde. Sin las gafas de protección ver las paredes da un poco de grima. Me las pongo, pero me quito la camiseta. Si no, me va a dar una lipotimia subido a la escalera. Vamos con la segunda capa de pintura. Mejor lo hago yo sólo, brocha y rodillo, a ver si queda algo más igualado. No me quito las gafas para no comprobarlo. Ha saltado el imprimador en algunas partes, y deja unos grumos imposibles de quitar a estas alturas. Se acabó. Quito la cinta de carrocero y el papel del suelo. Dejar secar. Limpiar rodillo, brocha, cubo, pecho, brazos, llave inglesa, espátula, destornillador que no sé qué hacía por allí, gafas.

    Séptima tarde. Y última. Vuelvo a poner el radiador. Metemos los muebles en la habitación. Me voy a la tienda a devolver el segundo bote de pintura, que no usamos. De paso compro una lámpara nueva que espero dará una luz sin sombras, que a estas alturas ya sé que son el enemigo del pintor amateur.

    Calificación global de la experiencia: 6/10. Calificación de la pared: 2/10.

    Toda historia que se precie, y esta no va a ser menos, debe acabar con una bonita moraleja. En mi caso, ésta llegó poco a poco, entre emplastecidos y brochazos medio a ciegas. La pintura no es mi profesión. Pero en cierto y perverso modo, resulta divertido. Hacer cosas con las manos me gusta, y mucho más si puedo hacerlo con mi hijo. Podría haber llamado a un profesional, que por un precio módico, tardando tres veces menos, habría hecho un trabajo impecable, sin desconchones ni goterones finales. Pero, como saben todos los que habitan una casa, a los pocos días los goterones ni se notan. Ni siquiera el ocasional brochazo amarillo en el techo blanco tiene importancia. Nadie mira las paredes de su casa como miraría los cuadros de un museo.

    Un maxilofacial de pintorUn maxilofacial de pintor

    En la cirugía maxilofacial hay tantas subespecialidades que uno no puede saber todo de todo. Además, compartimos área anatómica con otros profesionales diferentes. Hace ya veinte años, cuando comencé mi práctica privada, también yo hice cosas que no llevaron a nada: raspajes periodontales, cirugía periodontal a colgajo…. Incluso alguna endodoncia. Para alguien ya habituado por formación a la gran cirugía maxilofacial, la pequeña cirugía no debería ser difícil. Pues lo era. Veinte años después, trabajo en lo que me gusta, tengo una base quirúrgica amplia de veinticinco años si cuento la residencia en el hospital público, y además he practicado variadas y numerosas intervenciones quirúrgicas literalmente cientos de veces. Pero ya no quiero hacer "cirugía ocasional" si sé que algún compañero maxilofacial, o algún colega de otra especialidad lo hace mejor que yo. No voy a pasar por todo el periplo para que luego el resultado sea goterones y desconchones. Yo lo tengo fácil: trabajo con otros cuatro cirujanos maxilofaciales, con dentistas de diferentes especialidades, y en un hospital con especialistas afines en los que confío. Prefiero no tener goterones de pintura en mi conciencia. Creo que a estas alturas, se me entiende.

    Pero no nos vamos a engañar. Vivimos en un mundo muy competitivo. Competimos con otros médicos de la misma especialidad, con especialistas diferentes, y ahora también con dentistas que practican algunos procedimientos quirúrgicos. Quiero pensar que ni mis colegas ni yo no queremos hacer pasar a nuestros pacientes por la fase de desconchones y goterones. Que si tenemos un paciente con una patología con la que no nos sentimos cómodos, vamos a derivarlo a un compañero que sabemos que lo hará mejor. Pero a veces la tentación, económica, de prestigio, de curiosidad, o la simple inconsciencia desencadenan los problemas. Los goterones. Los desconchones. Los malos resultados. Y la cara se mira. Siempre se mira. Mucho más que un Botichelli en El Prado.

    A los pacientes siempre se les ha encomendado dos tareas después de una intervención: seguir las indicaciones del médico y "tener buena encarnadura". Ahora tienen otra para antes de la intervención: discernir si su médico o dentista es un profesional prudente, o uno que cae en la tentación. O que se lanza a ella. No hay solución fácil. Seamos sinceros: todos todos todos (incluso yo) nos creemos profesionales intachables. Ni bajo tortura reconoceríamos lo contrario…. Bueno, si me hacen pintar toda la casa, yo a lo mejor confieso.

  • Me van a operar. ¿anestesia local o general?

    "Ser o no ser, esa es la cuestión. ¿Cuál es más digna acción del ánimo, sufrir los tiros penetrantes de la fortuna injusta, u oponer los brazos a este torrente de calamidades, y darlas fin con atrevida resistencia?"

    Es el inicio del archimegaconocido monólogo del acto tercero del Hamlet de Shakespeare. Me ha venido a la memoria pensando la cirugía, y más concretamente en la anestesia que es necesaria para la cirugía.

    Cuando una enfermedad requiere cirugía el médico y el paciente enfrentan un dilema. Obviamente cada enfermedad tiene sus matices. Cada tratamiento tiene sus puntos fuertes y sus debilidades. A la hora de elegir, hay que poner en la balanza los pros y los contras. Cada persona, médico y paciente, da un peso diferente a cada uno de los aspectos. Pero una de las primeras cosas que hay decidir es si la intervención debe realizarse bajo anestesia local, general, o algo entre medias.

    Anestesia local o generalAnestesia local o general

    La anestesia general genera mucha controversia y sentimientos encontrados en los pacientes. Están los pacientes que temen la pérdida de conciencia, la pérdida de control, que temen no despertarse nunca, tener complicaciones anestésicas. Otros pacientes temen el dolor, enfrentar despiertos algún procedimiento invasivo. En la cirugía maxilofacial los matices son más sutiles: el paciente suele sentir que "le están operando a él directamente". En los procedimientos bajo anestesia local el paciente en todo momento siente "que le están operando a él". Esto requiere cierta explicación. Cuando se llevan a cabo operaciones sin anestesia general en el resto del cuerpo, sobre todo en las extremidades, el paciente enseguida puede desconectarse de la intervención. El cerebro humano, que interpreta las sensaciones de los órganos de los sentidos y construye la "realidad", enseguida registra que no recibe información sensorial de las zonas anestesiadas, y con mucha frecuencia interpreta que el miembro intervenido ni siquiera le pertenece. Esa desconexión sensorial facilita mucho la desconexión emocional, y hace mucho menos estresante la experiencia quirúrgica. Incluso aunque el paciente esté viendo el campo quirúrgico, puede vivir la experiencia como algo desconectado de su cuerpo.

    En la cirugía facial ese fenómeno de desconexión sensorial y emocional con la anestesia local es menos frecuente: el paciente "ve" en todo momento que las actividades quirúrgicas se dirigen hacia sí mismo, hacia el "centro de mandos" sensorial. La visión, el olfato, el sabor, el sentido del equilibio, todo eso sigue recordando al cerebro del paciente que es el propio cuerpo del paciente el objeto de la intervención quirúrgica. Incluso la propiocepción le conecta al paciente con la intervención. La propiocepción es el sentido que informa al cerebro de la posición y movimientos del propio cuerpo. Cuando se efectúa una cirugía en la cara, cada pequeño movimiento del cuello del paciente le hace mantener el contacto con la realidad, con el quirófano, con la propia mesa quirúrgica. Cuando la cirugía es en el interior de la cavidad oral el cerebro sigue registrando la posición de la mandíbula, y se potencia más la sensación de "realidad".

    Por eso la cirugía de la cara en general, y la cirugía de la cavidad oral en particular, son una fuente de ansiedad habitual en muchos pacientes.

    ¿Qué podemos hacer los médicos para mitigar esa ansiedad?

    Anestesia local o generalAnestesia local o general

    1. La respuesta más obvia es utilizar la sedación o la anestesia general. Las técnicas anestésicas son en el momento actual extraordinariamente seguras, y proporcionan una experiencia quirúrgica que para el paciente es nula, mínima, o irrelevante. El uso de los procedimientos anestésicos que no incluyen intubación endotraqueal (o sea, la sedación) deben, sin embargo, utilizarse con particular cuidado cuando el campo quirúrgico es la parte posterior de la cavidad oral o la faringe. Así, un procedimiento de sedación que no esté milimétricamente controlado por un anestesista experto puede conllevar riesgos adicionales si, por ejemplo, el paciente sufre un sangrado del lecho quirúrgico y no puede colaborar para permitir al cirujano acceder con comodidad para cohibir el sangrado. Por eso, es muy importante que tanto el cirujano como el anestesista tengan amplia experiencia, y que el centro donde se realice la intervención cuente con todas las garantías (preferiblemente un hospital, desde mi punto de vista). Y también, por eso, con mucha frecuencia es preferible, más seguro y cómodo para el paciente, el uso de la anestesia general, que obviamente sólo debe ser llevada a cabo en un hospital.

    2. La sedación superficial con medicación oral. El uso de benzodiacepinas y otros sedantes puede ser una excelente opción en pacientes que presentan ansiedad frente a procedimientos menores. Es frecuente que nuestros pacientes deban sentarse en el sillón dental varias veces a lo largo de varias semanas o meses. Tenemos comprobado que el uso sistemático de esta medicación en cada una de las visitas va reduciendo la ansiedad anticipatoria del paciente, de modo que finalmente el paciente "aprende" que sentarse en el sillón dental es una experiencia en la que no cabe el estrés ni la ansiedad, y finalmente no resulta necesario el uso de esa medicación. Por el contrario, los pacientes que dicen "aguantar" sin medicación sedante y requieren varias visitas, "aprenden" que sentarse en un sillón es una experiencia estresante, y cada vez se ponen más nerviosos ante procedimientos cada vez menos invasivos per se.

    3. La desconexión auditiva y visual. El uso de auriculares con música o sonidos relajantes a elección del paciente es una excelente opción siempre que los cables o los propios auriculares no entorpezcan la intervención. Los pequeños auriculares inalámbricos que ahora están tan de moda son, al menos para esto, una solución muy apropiada (si el paciente no los pierde en el camino a la consulta, claro). Pedir al paciente que mantenga los ojos cerrados es una manera sencilla de ayudar a la desconexión sensorial. Hay pacientes que, en principio, prefieren mantener los ojos abiertos, para estar alerta… "por si acaso". Si favorecemos un entorno de confianza, pueden cerrar los ojos y mejorar su experiencia quirúrgica. Sin embargo, cerrar al paciente los ojos con gasas o vendas resulta más claustrofóbico y debe evitarse, excepto si el motivo es proteger los propios ojos durante la intervención.

    4. La desconexión somatosensorial. Es la más difícil. Supone reducir los movimientos del paciente al mínimo, de modo que se reduzcan los "inputs" sensoriales que informan al cerebro de la posición de las partes del cuerpo. Todos hemos experimentado, en el silencio de la noche, en la cama, que después de un tiempo de inmovilidad resulta difícil saber la posición de los miembros, y es el hecho de mover piernas y brazos lo que nos vuelve a conectar con nuestro cuerpo. Si planificamos la cirugía de modo que el paciente mueva lo menos posible el cuello y la mandíbula (con abrebocas que mantienen la posición mandibular y sin giros innecesarios de la cabeza), el paciente, en cierto grado, reduce la consciencia de su propia cabeza. Esto puede parecer un asunto de importancia menor, pero está avalado por casi 20 años de investigación sobre el procesamiento cerebral de la información sobre el propio cuerpo.

    Finalmente, la decisión del tipo de anestesia, en procedimientos "menores", puede ser compartida con el paciente, acompañada de la información necesaria. Si el paciente siente que tiene algo de control sobre esa decisión, puede también reducirse la ansiedad que conlleva la cirugía. Porque la información bien administrada y de la mano del médico en quien el paciente pueda confiar, siempre tiene un gran valor: se puede convertir en conocimiento.

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Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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