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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¡Que viene la revolución de los implantes!

    Dr. Javier Arias.

    Dr. Manuel Chamorro.

    No sé ustedes, pero yo estoy ya hartito de las noticias sobre la siguiente revolución en tal y cual campo. No sé si en otras disciplinas hay una revolución diaria, pero en medicina, si hay que creer a los medios de comunicación, cada día, no es que haya avances que poco a poco mejoren la salud de las personas. No, es que parece que cada día hay una revolución copernicana en nuestro entendimiento del ser humano. Lo que pasa es que la mayoría de los grandes avances que suponen un giro de 360º en el saber y el hacer médico, se quedan en eso, en giros completos, después de los cuales, como observará el lector con conocimientos básicos de geometría, el sentido sigue siendo el mismo.

    Y después de esta introducción, seguro que no adivinan de lo que les voy a hablar: ¡de una revolución en la rehabilitación dental en pacientes con gran pérdida ósea!

    Hace falta tener cara dura para juntar estos dos párrafos, dirá alguno. De hormigón, dirá otro. El más agudo dirá: ¡de titanio!

    Bueno, quizá una revolución no sea. La revolución de los implantes dentales comenzó ni más ni menos que en 1952, cuando se descubrió que los tornillos de titanio tenían la curiosa característica (no compartida con otros metales, como el acero) de fijarse al hueso de una forma tan íntima que era imposible desatornillarlos sin romper el propio tornillo en el intento. Esa fijación tan estrecha se llamó oseointegración, aunque actualmente se prefiere el término osteointegración (créanlo o no, pero se han escrito, si no ríos, al menos arroyuelos de tinta sobre el nombre de este fenómeno biológico. Sí, hay gente con mucho tiempo libre).

    Pero, como en toda revolución, hay personas que se ven muy beneficiadas, y otras que se ven menos beneficiadas. Tras la revolución de los implantes los más beneficiados han sido los pacientes que tenían más cantidad de hueso en el que fijar los tornillos de titanio. Los pacientes con menos hueso en los maxilares tienen que pasar por procedimientos de injertos óseos, o por técnicas como los implantes cigomáticos, más complejas y con resultados algo menos predecibles y que en muchos casos aumentan considerablemente el tiempo de tratamiento.

    El éxito de los implantes dentales tipo "tornillo" ha sido tal, que durante años ha "obstaculizado" el desarrollo de otra técnica, que se utilizó con escaso entusiasmo durante los años 70 y 80: los implantes dentales "subperiósticos". A ver, esto amerita (me encanta esta palabra) una explicación: los implantes dentales que todos conocemos son implantes "endoóseos", porque se atornillan al propio hueso. La superficie de los huesos está cubierta por un robusto tejido fibroso que (oh, sorpresa) se llama "periostio". Los implantes subperiósticos eran unas estructuras de acero o titanio que se apoyaban en el hueso, por debajo del periostio, y de las que salían unos pequeños postes que atravesaban la encía, para allí anclar unas prótesis dentales fijas. Como la estructura estaba sobre el hueso (¡pero no se atornillaba!) era irrelevante si el paciente tenía mucho o poco espesor de hueso.

    La idea, la verdad, no era mala. Pero era muy complicado ponerla en práctica. Claro, esas estructuras metálicas estaban hechas a medida: había que abrir la encía, tomar una impresión del reborde de hueso, y…. volver a cerrar la encía!! O sea, ¡había que operar el paciente sólo para tomarle medidas! Y unas semanas después abrirla de nuevo para poner la estructura recién fabricada. Y a ver si con suerte aquello encajaba en el hueso… Incluso en aquella época de coches sin aire acondicionado y teles sin mando a distancia, era difícil convencer a nadie de pasar por semejante tratamiento. Para ahorrar detalles, como tantas ideas "que no eran malas", se arrinconó a la espera de tiempos mejores. La idea no es que "no fuera mala", es que era buenísima.

    Esos tiempos mejores ya han llegado: la tecnología de impresión 3D unida a las imágenes radiológicas de gran calidad, también en 3D, nos permite diseñar las prótesis subperiósticas específicamente para cada paciente. Y ahí está la "revolución": no para los pacientes con hueso abundante, en los que se pueden seguir utilizando con facilidad, seguridad y fiabilidad los implantes atornillados estándar. Cuando hay suficiente hueso en la zona requerida, la colocación de implantes es un procedimiento sencillo, con menos molestias postoperatorias que una extracción dental y con un éxito a largo plazo que está más cerca del 100% que del 90%.

    Implantes subperiósticosImplantes subperiósticos

    Figura 1. El implante se diseña y elabora de un modo completamente computerizado, a partir de las imágenes de TC que tenemos del paciente

    Implantes subperiósticosImplantes subperiósticos

    Figura 2. Se puede anticipar con extraordinaria precisión ya en esta fase cómo será la prótesis final en la boca del paciente

    Los pacientes que se van a beneficiar de esta revolución son los que menos aprovecharon la revolución previa. Esta vez van a poder coger el tren. Son los pacientes que no tienen hueso suficiente. O, para no andarnos con rodeos: los pacientes que no tienen prácticamente nada de hueso en los maxilares. No se pueden poner implantes "sencillos". Hay que utilizar técnicas complejas, más molestas para el paciente y con más posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo. Y es en estos pacientes donde el 3D está ayudando de una forma decisiva. Los implantes subperiósticos modernos facilitan de tal manera la rehabilitación de los pacientes, que el tiempo que tarda el paciente en tener su prótesis fija puede ser menor que en pacientes con abundante hueso a los que se les colocan implantes atornillados.

    El proceso para el paciente es sencillo: Una toma de medidas estándar, un TC de los maxilares, una intervención quirúrgica (es muy recomendable al menos la sedación en estos casos), esperar 1-2 meses, y poner la prótesis fija definitiva. En total, unos tres meses. Eso, contando el tiempo que se tarda en diseñar y fabricar la prótesis.

    Para hacernos una idea de la mejora que esto supone, hace tan solo 3 o 4 años, el mismo paciente probablemente habría requerido dos, tres o cuatro intervenciones quirúrgicas espaciadas a lo largo de más de un año para poder tener, con un poco de suerte, una prótesis, que quizá fuera fija, o quizá fuera removible.

    Pero, claro, dejamos para el final la letra pequeña… el tema económico. Cualquiera puede comprender que, teniendo en cuenta que el diseño y la fabricación es totalmente personalizado, el precio del tratamiento sea mucho más caro. Por algo cada vez hay menos sastres y artesanos. Es más barato producir en masa. Ahora bien, si luego la chaqueta tira de la sisa, si el zapato roza en el empeine o si el cuello de la camisa abrochada te medioahorca, las reclamaciones al maestro armero. Pues no, en los implantes subperiósticos el coste para el paciente no es que sea mayor que con las técnicas tradicionales. No es que sea parecido, no. El coste para el paciente es menor. Lo voy a repetir por si no ha quedado claro: para un paciente que tenga poco hueso en los maxilares, el coste económico de ponerse una prótesis fija es menor si ponemos implantes subperiósticos (y además el tiempo de tratamiento se reduce) que si hacemos el tratamiento tradicional de injertos, regeneración ósea e implantes atornillados. Más barato. Más barato. Así, como suena.

  • Los pintores pintando, como debe ser (o cómo solucionar un problema como un verdadero profesional)

    Los pintoresLos pintores

    Dr. Javier Arias Gallo

    Este es un post que se veía venir.

    Hace unos meses publiqué un post con mi traumática experiencia como pintor aficionado (pintando la habitación de nuestro hijo mayor). Aquí está en enlace a tal aventuraEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    Ahora ha venido la revancha: hemos tenido que pintar varias zonas de la casa. En principio, sólo íbamos a pintar la habitación de nuestro hijo mediano. Había que quitar el papel de la pared, porque los piratas con proporciones de bebés y los pajaritos (también cabezones) por lo visto no son la decoración favorita de los chicos de 15 años aficionados al rap y a reggaeton de hoy en día. Resuelto a no tropezar con la misma piedra que el año pasado, contratamos a unos pintores profesionales.

    En mis lejanos tiempos de residente, con más frecuencia de la deseada venían a la urgencia pacientes con el síndrome del poyaque. "Poyaque estoy aquí con esta infección de orina, ¿me podría mirar este grano de la nariz con el que llevo 17 meses y nunca se me ha ocurrido consultárselo al médico de cabecera?". Es algo humano aprovechar el paso del Pisuerga por Valladolid, así que yo me dispuse a hacer lo mismo con los pintores. Ya que iban a pintar la habitación, porqué no darles un repaso a las otras paredes en las que el paso del tiempo y los balonazos, patadas y restos de kétchup habían dejado su huella.

    No se trataba de pintar toda a casa. Se trataba de resolver lo más urgente. Había que seleccionar qué paredes (paños en lenguaje de pintor) pintar, sin montar mucho zafarrancho. Para ello, la primera tarea consistía en… mirar las paredes. No sé en el caso de ustedes, pero no es una de mis actividades favoritas. Además, soy un poco miope (1,5 dioptrias, no se me asusten pensando que opero al tacto), lo que significa que a partir de 1-2 metros, sin gafas, los detalles finos de las cosas se me nublan como las fotos del móvil con filtro "beauty". Así que me di un buen y meticuloso paseo por la casa, escrutando las paredes como si estuviera ante La rendición de Breda, con una mano en la espalda y la otra en la barbilla…. Una recomendación de médico a paciente: no hagan esto en sus casas si no tenían pensado pintar la casa. Se pueden llevar una sorpresa muy desagradable.

    Una vez decidimos qué paños pintar, mediante el criterio de seleccionar los más bochornosamente sucios y agrietados, siempre que pintarlos no implicara mover muebles de más de 20 kg, y una vez aceptado el presupuesto, los pintores se pusieron manos a la obra. Y en tres días terminaron. Y de propina nos arreglaron una puerta que estaba algo desvencijada.

    Siento no poder abundar en detalles y anécdotas jugosas sobre el proceso de pintar. Esos días trabajé desde las 9 a las 20 horas, así que no les llegué a ver pintar. Cuando acabaron, hubo que pasar la aspiradora…. Y ya está.

    Los pintoresLos pintores

    Esto es lo que hacen los verdaderos profesionales: se encargan de solucionar los problemas de los demás, sin generar problemas nuevos, cobrando por ello.

    En el campo de la medicina y de la cirugía, ser un profesional también (no sólo, pero también) debe implicar solucionar los problemas del paciente sin crear otros. O por lo menos, ese debe ser el objetivo. La metáfora de la reparación del hogar no llega muy lejos en el caso de la cirugía: no siempre podemos dejar un cuerpo como nuevo; siempre se notan algo los desconchones, aunque pintemos por encima; las cañerías nunca se pueden arreglar del todo; el sistema eléctrico sigue dando cortocircuitos y nunca se descarta el peligro de incendio; la puerta de entrada nunca cierra del todo; y por las ventanas siempre entra aire cuando hace mucho viento. Y a veces, cuando arreglamos el sistema eléctrico se estropea la fontanería, o se cae una pared.

    Aún así, poner amor y detalle en cada una de las cosas que hacemos, atender a los pacientes "atentamente", enfrentar todas las cirugías, las fáciles y las difíciles, como si fueran (¡que lo son!) lo más importante del mundo en el momento en que las hacemos; todo eso es parte de ser buen profesional. Hay muchas más partes. No caben en este post.

  • ¡¡Tercer aniversario del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Ruber Juan Bravo!!

    Dres. Javier Arias y Manuel Chamorro

    Pues sí, acabamos de cumplir tres años siendo los responsables del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial y Odontología Hospitalaria del complejo hospitalario Ruber Juan Bravo.

    Tres años parecen poco, o mucho, según la perspectiva.

    Servicio de Cirugía Maxilofacial complejo hospitalario Ruber Juan BravoServicio de Cirugía Maxilofacial complejo hospitalario Ruber Juan Bravo

    En mayo de 2016 comenzamos cuatro cirujanos maxilofaciales: los Dres. Manuel Chamorro, jefe del servicio, y Javier Arias, que firmamos este texto del blog, Gastón Demaría y Antonio López Davis. Con nosotros estaban el Dr. Margarit como odontólogo especialista en rehabilitación de implantes, y el Dr. Lorente como periodoncista. Nuestra enfermera Lorena Alcalde y nuestra auxiliar Viara Valentinova completaban el cuadro profesional.

    Los primeros meses fueron frenéticos de puertas adentro, para poner a punto un servicio, que, si bien contaba con instalaciones puestas ya años atrás, en realidad comenzaba desde cero. Una de las ventajas de estar en la Ruber es que se trata de un hospital con un extraordinario prestigio, algo que tanto los profesionales como los pacientes conocen. Esa ventaja, sin embargo (como los superpoderes de Spiderman) conllevaba una gran responsabilidad. La exigencia de estar a la altura del hospital y del resto de sus servicios médicos y quirúrgicos. Desde el principio, nuestro principal objetivo ha sido dar un servicio completo en todas las áreas de la cirugía maxilofacial y la odontología.

    La cirugía con láser, los implantes con cirugía guiada y carga inmediata, los nuevos tratamientos con implantes dentales personalizados, los diseños en 3D, la cirugía reconstructiva con técnicas de microcirugía, la cirugía mínimamente invasiva, son algunas de las áreas en constante evolución, y que en un hospital como el Ruber debemos manejar con soltura en beneficio de nuestros pacientes. Y eso no lo puede hacer una sola persona. Hemos necesitado un equipo, y un equipo grande, además, para tener a punto todas estos nuevos ámbitos de la cirugía maxilofacial.

    Después de algunos cambios y muchas incorporaciones, actualmente el servicio se compone de siete cirujanos maxilofaciales, seis odontólogos, una técnico de laboratorio-higienista, una enfermera, tres higienistas, una auxiliar de clínica y una coordinadora de consulta. Se trata de una estructura viva, aún en crecimiento, sobre todo desde que tenemos a nuestra disposición un área específica de tratamientos con sedación.

    Dar un servicio completo en todas esas áreas no es tarea fácil. La cirugía maxilofacial es una especialidad muy amplia y compleja, y ningún cirujano maxilofacial puede ser experto en todas sus facetas. La cirugía ortognática, la rehabilitación dental con implantes, la cirugía oral, la medicina oral, el dolor orofacial, la maxilofacial infantil, el tratamiento de la apnea del sueño, la cirugía oncológica, la reconstrucción de cabeza y cuello, la cirugía y medicina estética facial, la cirugía craneofacial, la microcirugía, y el tratamiento de la parálisis facial, son algunas de las áreas en la cirugía maxilofacial, en las que cada uno de los maxilofaciales podemos ser más o menos expertos. De manera que, si queremos cubrir con calidad todas las facetas, necesitamos varios cirujanos, que nos enriquezcan cada uno con sus conocimientos y habilidades específicas. Hoy ya somos siete cirujanos maxilofaciales, gracias a las incorporaciones de las Dras. Teresa González Otero y Marta Redondo Alamillos y el Dr. Alberto Candau Álvarez. Con estas incorporaciones podemos decir con confianza que podemos atender con gran calidad toda la patología maxilofacial que pueda presentar el paciente.

    La odontología también es una especialidad muy amplia, que a su vez tiene varias ramas. Hemos aumentado el número de médicos dentistas (estomatólogos) y de odontólogos para tratar a cada paciente con la mayor calidad, sea cual sea la patología que presente. Nuestra periodoncista Cristina Puente, nuestra ortodoncista Laura Ballesteros, nuestro odontólogo estético y prostodoncista Julián Martínez Lozano, nuestros odontólogos restauradores y prostodoncistas José Marín y Eva López, y nuestro prostodoncista y endodoncista Luis Margarit cubren todas las necesidades de nuestros pacientes. María Teresa García Bravo se dedica a tiempo completo a preparar y ajustar las férulas de descarga de nuestros muchos pacientes con bruxismo y dolor orofacial. Nuestros odontólogos, además, deben tratar casos de mayor complejidad que la que suele presentar el paciente habitual que acude a una clínica dental no hospitalaria. Pero ser capaces de dar un tratamiento excelente en casos muy difíciles conduce a que los tratamientos más "fáciles" salgan más impecables aún si cabe.

    A nuestras enfermeras Lorena Alcalde y nuestra auxiliar Viara Valentinova se han unido las higienistas Miriam Abad, Marta Lozano y Esther García Hernán. Y de la misma manera que hemos procurado con las incorporaciones de odontólogos y cirujanos, hemos buscado un equilibrio entre la juventud y la experiencia, porque sin duda ambas facetas son necesarias.

    Finalmente, pero no por ello menos importante, María José Amorós es nuestra coordinadora de consultas.Resulta una figura fundamental para coordinar los tratamientos de los pacientes con los diferentes especialistas, para organizar las agendas, los profesionales, los turnos, y para llevar el día a día y participar en las decisiones estratégicas de la consulta.

    Estos tres primeros años nos han dado muchas satisfacciones, algún susto, unas cuantas penas, pero, sobre todo, nos han dado muchísimo trabajo. Esperamos seguir a más y a mejor en los próximos años, trabajando mucho y bien.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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