La muerte en el paciente mayor con enfermedad avanzada es un proceso que puede llegar:

• Como parte de una enfermedad ya conocida con un deterioro progresivo e importante.
• Como consecuencia de un proceso agudo en el que a pesar de poner los medios adaptados a cada paciente los síntomas son refractarios y el paciente no mejora, principalmente porque: no recupera un nivel de conciencia normal definitivo, provocan una dependencia total y además aparecen complicaciones médicas asociadas lo suficientemente graves y difíciles de controlar como para provocar el fallecimiento a corto plazo

Para poder valorar todo ello los geriatras tenemos que tomar en cuenta: la VGI (Valoración Geriátrica Integral) clínica, funcional, cognitiva, anímica, nutricional y social, el grado de sufrimiento, la fragilidad del paciente, la presencia de voluntades anticipadas o similar y la estimación de la supervivencia y "cómo va a ser" , es decir, qué calidad de vida puede tener el paciente.

¿Cuáles son las caracteristicas fundamentales de la enfermedad avanzada en fase de últimos días de vida?:

• presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable (demencia, insuficiencia cardiaca, insufiencia renal, EPOC, insuficiencia hepatica...).
• falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
• presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes (principalmente inmovilidad, disnea, delirium y dificultades en la ingesta), con necesidad de atención médica muy frecuente.
• gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
• pronóstico de vida estimado inferior a 6 meses

¿Tendremos que ingresar en esos últimos momentos? ¿Puede el paciente fallecer en casa si es su deseo?

• Todo paciente que desee fallecer en su domicilio debería poder hacerlo con el soporte asistencial necesario. Pero hoy en día, existen importantes diferencias de acceso a los cuidados paliativos en las distintas comunidades autónomas, e incluso dentro de un mismo sector sanitario, por lo que no siempre es la mejor opción para el paciente. Por lo tanto mi recomendación personal es que se haga siempre que sea el deseo del paciente y la familia, pero pueda haber un buen soporte asistencial ambulatorio, ya que de lo contrario la experiencia puede ser muy traumática.
• Esta decisión debería tomarse previamente al inicio de los síntomas, y en consenso familiar con el equipo de profesionales médicos que llevan al paciente empezando por su médico de Atención Primaria. No es recomendable tomarla de manera precipitada y sin tener todo organizado, porque por muy buena disposición que tenga la familia lo más probable es que, conforme los síntomas sean más intensos, se acabe claudicando.

geria¿Cómo puedo ayudar en casa o en el hospital en los cuidados de la fase de agonía? Decálogo de las cosas que conviene saber:

1. El paciente deber guardar reposo en cama y movilizarlo lo menos posible.
2. Hay que preservar su intimidad y permitir el acompañamiento constante, pero teniendo en cuenta no estar muchas personas a la vez. Los últimos sentidos que se pierden son el tacto y el oído. Cogerles de la mano y hablarles despacio y tranquilos, muy probablemente ayude al paciente pero también a su familia a ir elaborando el duelo. Evitar conversaciones acerca de la situación terminal o detalles médicos delante del paciente.
3. A menudo es necesario iniciar tratamiento para bajar el nivel de conciencia y que los síntomas puedan ser menos perceptibles y mas llevaderos para el paciente. Hay que aceptar que la evolución médica es la que marca este inicio y no puede demorarse por la necesidad de estar "más despierto" esperando la llegada de un familiar ausente.
4. Tener en cuenta que no es precisa la oxigenoterapia. Seca las mucosas excesivamente, con irritación y posibilidad de lesiones en una paciente ya de por sí deshidratado. Tampoco es precisa la hidratación ni tratar la fiebre salvo que sea muy elevada (por encima de 38ºC por lo menos), ya que la deshidratación favorece la entrada más rápida en coma y disminuye la necesidad de fármacos.
5. Sí que se recomiendan los cuidados de la boca, limpiar con una gasa humedecida las secreciones visibles y poner vaselina en los labios para que no se resequen en exceso.
6. No es preciso tomar constantes, salvo que el equipo médico las requiera por algo concreto. Tampoco usar enemas aunque lleve muchos días sin deposición.
7. Se recomienda dejar los sondajes vesicales, e incluso sondar una vez iniciada esta fase, ya que es bastante frecuente la retención de orina, sobretodo si necesitamos determinadas medicaciones para el control de síntomas, y esto puede condicionar que se agiten más, al no poder orinar.
8. No insistir en aspirar secreciones. No suele ser efectivo para retirarlas y sí para inducir reflejo nauseoso e incluso broncoaspiraciones. Los estertores pre-morten se tratan con medicación y si el paciente tiene un buen nivel de sedación no les afecta "aunque se le oigan".
9. Tener preparada la documentación o incluso delegar en otro familiar que se ofrezca los trámites con la funeraria, nos ayudará también en el duro momento del fallecimiento.
10. No quedarse con dudas. Habla con tu equipo médico. Si necesitáis soporte espiritual solicitarlo.

RodillaHoy en día someterse a un recambio protésico es una de las intervenciones mas frecuentes a las que se puede someter un paciente a partir de los 70 años, y uno de los motivos de consulta en la Unidad de Geriatría.

Tomar la decisión irá orientada por el especialista en Traumatología y Ortopedia, que sabrá aconsejarnos cuando es el momento ideal para someternos a esta intervención. En el caso de la gonartrosis (artrosis de rodilla), motivo habitual en mayores, este momento se plantea cuando la artrosis está avanzada y han fracasado los tratamientos médicos. Estar correctamente informado y no quedarse con dudas hará que se afronte la cirugía con menor ansiedad.

Antes de la Cirugía será valorado preanestésicamente. Se recomienda que acuda a todas las consultas con la medicación que toma actualizada y anotada, así como las alergias que se padecen y las intervenciones previas o enfermedades importantes (ictus, hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, EPOC, deterioro cognitivo, etc…). Es muy importante que refiera si esta tomando medicaciones antiagregantes (como el ácido Acetil salicílico o el Clopidogrel) o anticoagulantes, ya que habrá que suspenderlos, algunos incluso varios días antes. En caso de anemias previas es conveniente tratarlas. Se aconseja encarecidamente dejar de fumar (especialmente el día de la cirugía) y bajar de peso en caso de sobrepeso. Así mismo deberá guardar habitualmente unas 6h de ayuno previas a la cirugía, que incluyen el agua.

Normalmente la anestesia va a ser epidural, "de cintura para abajo", con sedación durante la intervención. Una vez finalizada la intervención, se le pasará a la sala de reanimación, y lo habitual es que en poco rato (unos 45’) se pueda pasar a la habitación ya despierto y movilizando las piernas. Suele costar algo más hacer micción y hay que vigilar este aspecto, porque en ocasiones se puede precisar de un sondaje evacuatorio (especialmente en pacientes con prostatismos o incontinencias previas).

La cirugía de recambio protésico de rodilla es una de las cirugías Traumatológicas mas dolorosas, pero debe saber que existen fármacos para controlarla y usamos escalas de valoración del dolor durante el ingreso. La intensidad del dolor suele ser máxima en las primeras horas postoperatorias pero se controla, y mejora, enseguida.

En los pacientes con demencia previa o fragilidad importante, deberíamos individualizar la indicación de la intervención y consensuarla con el especialista que sigue a este paciente habitualmente, preferiblemente un geriatra. Es importante conocer el síndrome confusional , muy frecuente en estos pacientes y que puede condicionar mucho el éxito de la cirugía (ver apartado en este blog " A mi padre se le ha ido la cabeza: la importancia de conocer el delirium y como prevenirlo).

Al ingreso, nos atenderá el personal de enfermería que elaborará también una historia completa, en la que de nuevo le preguntaran por las medicaciones que toma en casa. No se deberá tomar ninguna medicación durante el ingreso por su cuenta, sólo la que le confirmen que tiene que tomar, que de manera general se le prescribirá y administrará durante el ingreso.

En los días previos, es importante que su ritmo deposicional esté regulado, ya que es muy probable que debido a la inmovilidad pueda tener mas dificultades para evacuar. Si no hace deposición en las primeras 48h de la intervención refiéraselo al personal que le atiende, ya que muchas veces recomendamos laxante e incluso microenemas.

Antes de ingresar hay que tener pensado quien nos va a ayudar al alta. Hay que tener en cuenta que cuanto mas mayor, y sobretodo mas comorbilidad asociada, más nos costará recuperarnos. Aunque la cirugía sea un éxito, la pequeña anemización que provoca, las molestias, si hemos sufrido síndrome confusional, la inmovilidad…etc, hacen que al menos pase un periodo de 3-4 semanas para empezar a ser mas autónomo en el domicilio. Este periodo puede prolongarse 2-3 semanas mas para serlo en exteriores. Por eso la recomendación es que siempre estén permanentemente acompañados en domicilio para ayuda y supervisión de actividades básicas de la vida diaria, hasta la completa recuperación. Algunas personas acuerdan con su familia una estancia temporal de 1-2 meses en un centro residencial para poder descargar estos cuidados.

Una vez intervenido se nos realizará una radiografía de control postoperatorio y tras ella y la exploración el Traumatólogo nos autorizará poder apoyar el pie en el suelo y empezar a caminar. Es muy importante no realizarlo sin esta autorización del Traumatólogo porque puede condicionar el fracaso de la cirugía. Para deambular precisará ayuda de muletas o andador (habitualmente en mayores, más recomendado), que ya tendrá que traerse al hospital para poder iniciar allí la deambulación previa al alta. Si no queremos comprarlo, una opción puede ser alquilarlo. También durante el ingreso se colocará un artromotor, que es un aparato que nos moviliza la rodilla para facilitar la flexión.

El calzado deberá ser confortable, con sujección en empeine, con suela de goma antideslizante y a ser posible no destalonado. Una vez autorizada la carga sobre la extremidad y la deambulación, se recomienda no permanecer sentado/a más de 30 minutos durante el día, al ponernos de pie alinear la pierna con el cuerpo y caminar a ratos recorridos cortos y descansar.

Para usar el wc también es recomendable el uso de alzadores de wc y de asideros en el cuarto de baño ( zona ducha/wc). Es importante recordar sentarse en silla alta y dormir a ser posible en cama alta, y si se puede elegir articulada. Tampoco se recomienda agacharse forzando la rodilla mas de 90º o cruzar las piernas. En casa, no nos olvidemos de quitar del suelo todo aquello que pueda suponer un obstáculo (alfombras, cables...). Es probable que el Traumatólogo recomiende una media de compresión media o vendaje compresivo desde la raíz de dedos de pie a muslo, que ayuda a disminuir la inflamación y mejorar el retorno venoso. Nos indicarán al alta en cuantos días se tienen que retirar las grapas. Se puede (y se debe) duchar a diario, pero secando posteriormente bien la herida, preferiblemente con un secador con aire frio. Posteriormente se aplicará un antiséptico (clorhexidina o povidona yodada) y se recomienda poner un apósito que tape la cicatriz mientras se lleven las grapas. No olvide que debe pincharse a diario heparina de bajo peso molecular, habitualmente en el abdomen (rotando de lado, a unos 5 cms lateral al ombligo y previa limpieza de la zona con antiséptico), hasta que su Traumatólogo la suspenda (normalmente el tratamiento dura mínimo 1 mes).

Acuda a su hospital o médico si aparece en los días posteriores a la la intervención:

• Temperatura igual o superior a 38º.
• Dolor que no remite con tratamiento médico
• Enrojecimiento, hinchazón y/o apósito manchado de líquido claro, sangre o pus.