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Blog de la Dra. Irene Rubio Bollinger. Experta en Sueño. Hospital Quirónsalud Sur

  • Insomnio y depresión: una relación tóxica

    Para los investigadores en materia de Sueño no hay ninguna duda de que un porcentaje muy elevado de los casos de insomnio crónico están asociados a problemas psíquicos subyacentes. La asociación más predominante es con la depresión.

    Por lo tanto, un paciente que acude a consulta con alteraciones del sueño debe hacernos pensar en un posible problema psíquico detrás. Trastorno de ansiedad y depresión ocupan los primeros puestos.

    En las Unidades de Sueño deben tenerse en cuenta estos hechos y valorar en la historia clínica del paciente síntomas que nos hagan pensar que el paciente pueda padecer algún problema de estos.

    El insomnio aparece con rapidez en el transcurso de un problema psíquico crónico y suele persistir incluso durante mucho tiempo después de haberse resuelto el problema de base. El hecho de que el insomnio persista durante mucho tiempo es indicativo de que hay altas probabilidades de que el problema psíquico vuelva a aparecer y el paciente recaiga.

    El sueño y la depresión están íntimamente unidos y la relación es bidireccional: Las personas con insomnio tienen una alta probabilidad de desarrollar una depresión con el tiempo.

    Insomnio y depresiónInsomnio y depresión

    Los pacientes con depresión muestran en un porcentaje altísimo problemas para dormir como dificultades para dormirse y permanecer dormidos, así como despertares muy tempranos en la mañana.

    La estructura del sueño en pacientes deprimidos esta alterada: se ha observado una disminución de la cantidad de sueño profundo, se objetiva una disminución del tiempo que pasa hasta tener la primera fase REM (disminuye la latencia) y hay un aumento de las fases REM en la primera parte de la noche con aumento de la cantidad de sueño REM durante la misma.

    Pero entonces … ¿Cuál es la causa y cual la consecuencia?

    Pues cualquiera de los dos problemas puede ser el punto de partida para derivar en el otro.

    Se sabe que la alteración del sueño provoca dificultad en la regulación de las emociones y la depresión en sí misma está asociada claramente con problemas para dormir.

    La cuestión es que no debemos asumir que si estamos tomando tratamiento para el insomnio o para la depresión de manera exclusiva eso ayudará a quitar ambas cosas. Los tratamientos para la depresión pueden mejorar el ánimo, pero puede que no mejoren los síntomas de insomnio. Por lo tanto, hay que poner remedio a ambas cosas de manera conjunta, pero atendiendo a las características de cada uno y valorando todos los aspectos del paciente.

    De hecho, hay evidencias de que no atender específicamente los síntomas del insomnio en personas con tratamiento antidepresivo puede aumentar el riesgo de volver a sufrir de depresión. Por ello recomendamos en las unidades de sueño añadir al tratamiento de la depresión una intervención cognitivo conductual del insomnio, teniendo así más posibilidades de resolver ambas cosas.

    En resumen, de cara a un tratamiento: cuando los problemas de sueño asociados a la depresión son leves, la expectativa es que mejoren cuando tratamos los síntomas depresivos y estos van mejorando. Pero si los problemas de sueño son más prominentes, se debería evitar medicación antidepresiva que aumente mucho la alerta como los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y valorar la posibilidad de medicar al paciente con antidepresivos sedantes como mirtazapina o doxepina. El uso de hipnóticos debe restringirse a casos severos.

    Por ello, es recomendable que las unidades de Psicología, Psiquiatría, Medicina General que atiendan estos pacientes estén en contacto con las Unidades de Sueño y se haga un abordaje multidisciplinar del paciente.

  • USO UNA CPAP PARA DORMIR… ¡PERO SIGO DESCANSANDO MAL!

    La CPAP, es decir las siglas que hacen referencia al dispositivo que insufla aire a presión positiva continua en la vía aérea para tratar el síndrome de apnea -hipopnea del sueño, constituye el tratamiento indicado cuando este problema (Apnea Obstructiva del Sueño) tiene un grado moderado a importante.

    Se trata así de mejorar la somnolencia diurna, la función cognitiva, el estado de ánimo y el descanso nocturno de la persona que lo utiliza.

    Pero, hay un porcentaje no desdeñable de pacientes que continúan sintiéndose cansados durante el día, refieren múltiples despertares o mal descanso nocturno por problemas que presentan con el uso de la CPAP.

    En estos casos es recomendable rehacer la historia clínica en la consulta de sueño, confirmar el diagnostico de AOS (Apnea obstructiva del sueño), comprobar el grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, así como descartar trastornos de sueño asociados como una pobre higiene del sueño, depresión, hipersomnia idiopática o incluso una narcolepsia.

    CPAPCPAP

    Si lo vemos necesario se repetirá el estudio polisomnográfico incluso con lo que llamamos titulación de la CPAP para comprobar que la presión que tiene marcada el paciente en su CPAP es la correcta con la eliminación nocturna de todos los eventos obstructivos respiratorios.

    Aun así, parece que hay factores no directamente relacionados con la CPAP que pudieran perpetuar la somnolencia en el paciente.

    Parece ser que los estados de bajada de oxigeno en sangre por la noche o hipoxia de manera crónica debida a las apneas/hipopneas podría deteriorar las estructuras cerebrales que luego deben mantenernos alerta durante el día.

    También es necesario revisar la medicación que está tomando el paciente, ya que podría ser ésta la causa de que persista el cansancio o la somnolencia diurna, dado que algunos de esos fármacos son sedantes y producen somnolencia residual diurna.

    Debemos saber que "la somnolencia diurna en la AOS no es producida solo por las apneas".

    Y, es que, se suele considerar que las apneas nocturnas son la única causa de somnolencia, ya que interrumpen el sueño y lo fragmentan, pero esto en la práctica no es así. De hecho, no hay una relación tan proporcional entre el índice de apneas y la intensidad de la somnolencia.

    Hay otros aspectos que influyen en la somnolencia diurna, como la obesidad y el ronquido. Se asocian a la somnolencia diurna al margen del índice de alteración respiratoria. Además, la somnolencia debida a privación de sueño por falta de horas dedicadas al sueño podría inducirnos a creer en un mal uso o adaptación a la CPAP cuando en realidad detrás hay una mala higiene del sueño.

    Igualmente, en pacientes depresivos, la queja de somnolencia persistente después de comenzar con CPAP, podría deberse más bien a que continúan con una falta de mejoría del estado anímico después del tratamiento y lo confundan con cansancio o somnolencia.

    Por otro lado, el paciente puede presentar problemas frecuentes al inicio o durante el sueño que se asocian al uso de la CPAP como sequedad ocular, congestión nasal, fugas de aire, intolerancia al ruido de la máquina, irritación cutánea por la mascarilla facial o sensación de recibir demasiado aire.

    El tamaño o forma inadecuada de la mascarilla de CPAP puede provocar problemas de fugas, dolor facial o incluso heridas. Cada persona necesita una mascarilla facial adecuada a su morfología facial, teniendo en cuenta también si hay algún problema de obstrucción nasal o alteración dentofacial.

    Por ello hay mascarillas nasales y otras nasobucales en función de la necesidad de cada persona.

    No todos los pacientes se acostumbran fácilmente a usar el dispositivo toda la noche, lo que puede provocar que en mitad de la noche prescindan de ello o su uso se convierta en esporádico. De hecho, es recomendable usarlo todas las noches, inclusive en siestas.

    Otra de las cosas que puede ocurrir es una dificultad para tolerar el aire forzado. Para minimizar esta molestia hay dos alternativas: poner una rampa inicial de presión en la maquina para que su aumento sea gradual o las Auto CPAP que regulan la presión a lo largo de la noche de manera automática en función de las necesidades a lo largo de la noche.

    Sentir la nariz seca o tapada no es infrecuente. Para mitigar esto pueden usarse CPAP con humidificador, o usar un aerosol de solución salina nasal a la hora de acostarse, también puede aliviar esta sensación.

    Sentir cierta claustrofobia con la mascarilla facial. Para acostumbrarse a la mascarilla nasal puede usarse al principio mientras está despierto y cuando se haya acostumbrado a la sensación puede comenzar a usarla de noche. Los ejercicios de relajación muscular progresiva pueden ayudar a reducir la ansiedad que puede producirse con el uso de la CPAP.

    Podemos encontrarnos con problemas de fugas, irritación de la piel o úlceras por presión.

    Los problemas de fugas indican un mal ajuste o tamaño de la mascarilla. El aire puede provocar incluso que los ojos lagrimeen o se sequen.

    Dificultad para conciliar el sueño. Esto puede mitigarse con una CPAP con rampa, o Autocpap. Seguir buenos hábitos y prescindir de cafeína y alcohol antes de acostarse, realizar una rutina relajante previa a dormir también ayuda.

    La sensación de boca seca porque se duerma con la boca abierta puede mejorarse con una correa que mantenga boca cerrada o con el uso de mascarilla nasobucal con humidifcador.

    El ruido de algunas CPAP más antiguas puede ser molesto e interrumpir el sueño. En general las máquinas más modernas son silenciosas y debe verificarse que el filtro está limpio y desbloqueado. Alejar la CPAP del lado de la cama para alejar el ruido o usar tapones puede ser de ayuda.

    En resumen, en el tratamiento con CPAP el diagnóstico correcto junto con el tiempo y la paciencia son las claves del éxito para el paciente.

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Blog acerca de buenos hábitos a la hora de ir a dormir, higiene del sueño, consejos para dormir mejor, tratamientos del insomnio y otras patologías relacionadas con el sueño.

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