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Blog de la Unidad de la Mujer del Hospital Quirónsalud Zaragoza

  • Virus del Papiloma Humano y Prevención

    Artículo de la Dra. Pilar Tajada, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ácido desoxirribonucleico que pertenece a la familia Papoviridae. Se caracteriza por su pequeño tamaño y ausencia de envoltura en su estructura.

    Se considera la infección de transmisión sexual más frecuente, ya que hasta el 80% de las personas han estado en contacto con este virus alguna vez en su vida, y más del 50% de los hombres y mujeres sexualmente activas estarán infectados en algún momento.

    Su importancia radica en que la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal de la práctica totalidad de neoplasias de cérvix y de sus lesiones precursoras, pudiendo detectarse hasta en el 99,7 % de los casos de cáncer cervical.

    El VPH no solo se relaciona con el cáncer cervical, sino también con el de vulva, el anal, el oral, y el de pene, y también es responsable de lesiones benignas conocidas como condilomas.

    Epidemiología

    El cáncer de cuello uterino (CCU) es el cuarto cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial, y un 83% de los casos se dan en países en vías de desarrollo.

    En España la incidencia del cáncer de cérvix se halla en el segmento bajo europeo, con una tasa ajustada a la población mundial del 7.8 (por 100.000 mujeres / año), en España mueren al año 848 mujeres por cáncer de cérvix.

    Aunque la infección persistente por VPH es una condición necesaria para el desarrollo de lesiones precursoras y cáncer cervical, no es una causa suficiente.

    Existen una serie de factores de riesgo asociados a la infección por VPH que favorecen el desarrollo de la enfermedad:

    • Tabaco
    • Inicio precoz de las relaciones sexuales.
    • Elevado número de parejas sexuales y contacto con varón de riesgo.
    • Inmunodepresión

    También se han identificado algunos factores protectores:

    • El uso continuado del preservativo reduce el riesgo de infección por VPH.
    • Se ha descrito que en las usuarias de DIU que son VPH positivas se acelera el aclaramiento del virus, probablemente por una implementación de la inmunidad local provocada por el dispositivo.

    Tipos de VPH

    • Virus de Alto Riesgo: Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70–75% de los cánceres de cérvix. Otros 10 tipos explican el 25-35% de los casos restantes.
    • Virus Bajo Riesgo Oncogénico: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81. Los responsables del condiloma son fundamentalmente el 6 y el 11 que no se consideran oncogénicos. El contagio es por vía sexual, aunque raramente es posible una transmisión por inoculación a través de las manos o por fómites. La probabilidad de contagio en un solo coito es de un 50-70%. El periodo de incubación oscila entre 3 semanas y 8 meses.

    Los Condilomas se caracterizan por ser lesiones verrugosas, pediculadas con una superficie dentada en forma de cresta y se localizan en las zonas más traumatizadas durante el coito: vulva, labios, zona perianal y con frecuencia también afectan a vagina, uretra y cérvix. Pueden persistir, resolverse espontáneamente o progresar; está muy en relación con la respuesta inmunológica. El uso de preservativos previene en un alto porcentaje el contagio, pero no en su totalidad.

    Historia Natural:

    Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección y aclaramiento viral. Más del 90% de las infecciones en este grupo de mujeres son transitorias e irrelevantes desde el punto de vista oncogénico, gracias a la inmunidad natural.

    Aunque los anticuerpos pueden ser útiles en la prevención de la infección primaria, son insuficientes para evitar reinfecciones, es decir no confieren inmunidad a largo plazo.

    Las mujeres mayores de 30 años presentan una menor prevalencia de infección VPH, pero con un mayor porcentaje de persistencia, lo que conlleva mayor riesgo e incidencia de lesiones precursores a partir de esta edad.

    La lenta progresión y transformación de estas lesiones precursoras hasta el desarrollo del cáncer permite establecer un protocolo diagnóstico y tratamiento efectivo.

    Asimismo, el reconocimiento de una causa infecciosa necesaria permite la prevención primaria de dicha neoplasia mediante la vacuna frente al VPH.

    Prevención Primaria

    La vacunación sistemática frente al VPH se considera actualmente la intervención más eficaz y segura para el control de la infección y la prevención de la carga de enfermedad asociada al VPH.

    Su uso está ampliamente respaldado por las Sociedades Científicas Españolas y está incluido en el programa de vacunación de Salud Pública en todas las Comunidades Autónomas, para todas las niñas de edad entre 12 y 14 años.

    Existen actualmente tres tipos de vacunas comercializadas en España. Todas ellas se fabrican a partir de partículas de L1 Virales, lo que confiere una respuesta inmune muy superior a la esperada por la inmunidad natural.

    • Bivalente (Cervarix) protege frente se dirige a los tipos 16 y 18 del VPH.
    • Tetravalente (Gardasil) protege frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH.
    • Nonavalente (Gardasil 9) protege frente a los mismos tipos de VPH que la vacuna tetravalente (6, 11, 16 y 18), pero también a 31,33, 45, 52 y 58.

    Posología:

    La vacuna tetravalente (Gardasil) y la vacuna 9-valente (Gardasil 9) se administran típicamente en tres dosis: al tiempo cero y a los dos y seis meses de seguimiento.

    La vacuna bivalente (Cervarix) se administra típicamente en tres dosis al tiempo cero y a los uno y seis meses de seguimiento

    La Sociedad Americana del Cáncer recomienda:

    • La vacunación rutinaria contra el VPH debe iniciarse a los 11 o 12 años de edad, con cualquiera de las tres vacunas disponibles.
    • La vacunación contra el VPH puede proporcionar protección contra la infeccion con los tipos de vacuna contra el VPH que aún no se han adquirido. Por lo tanto, se recomienda en la edad recomendada para las mujeres, independientemente de si tienen un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou, y para las mujeres o los hombres independientemente de infeccion conocida de VPH, lesiones precancerosas asociadas al VPH o verrugas anogenitales.
    • La vacunación de los varones se recomienda con tetravalente o nonavalente.
    • Se recomienda también a las mujeres de 13 a 26 años de edad y para los hombres de 13 a 26 años de edad que no han sido vacunados previamente o que no han completado la serie de 3 dosis, especialmente si estos tienen relaciones sexuales con hombres o están inmunodeprimidos.
    • La vacunación no tiene ningún efecto terapéutico sobre una infeccion por VPH existente, una lesión precancerosa asociada al VPH, cáncer o verrugas anogenitales.
    • No se recomiendan su uso en mujeres embarazadas, aunque no han sido asociadas con resultados adversos del embarazo o eventos adversos en el feto. Si se administró una dosis de vacuna durante el embarazo, no se requiere hacer nada y se debe completar la vacunación después del nacimiento. Se puede administrar durante la lactancia.
    • Las mujeres vacunadas frente al VPH (prevención primaria) deben seguir realizándose cribado del cáncer de cérvix.


    Prevención Secundaria: Cribado Cáncer Cérvix

    El objetivo del cribado es detectar mujeres con infecciones por el VPH, lesiones precancerosas y estadios tempranos de la enfermedad, ya que la detección temprana de las mismas y el tratamiento podría reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix.

    No hay ninguna prueba con sensibilidad del 100%, por lo que siempre existe un riesgo residual de cáncer tras una ronda de cribado o cáncer de intervalo (falsos negativos o neoplasias de progresión rápida)

    Tipos de Cribado:

    • Citología liquida o Frotis de Papanicolaou: ambas pruebas se basan en el estudio de células recolectadas del cuello uterino. El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical de forma adecuada y mantenida ha conseguido reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix.
    • Test de VPH: es una prueba molecular realizada en el laboratorio que identifica la mayoría de los virus de alto riesgo, pero no todos. Se realiza a partir de una muestra celular del cérvix recogida en consulta. Constituye un marcador muy sensible y precoz del riesgo de cáncer o lesiones precursoras, especialmente en mujeres mayores de 30 años.

    En España, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), recomienda, salvo excepciones:

    • Antes de los 25 años: Ninguna prueba de cribado
    • Entre 25 y 30 años: Citología cervical cada 3 años
    • Entre 30 y 65 años: Prueba VPH cada 5 años o Prueba VPH y citología (co-test) cada 5 años o citología cada 3 años.
    • A partir de los 65 años: Finalizar cribado si cribado previo adecuado y negativo durante 10 años.
    • Antecedentes de lesión de alto riesgo: Continuar el cribado al menos 20 años

    En pacientes inmunodeprimidas:

    • Citología a partir de los 21 años
    • Co-test a partir de los 30 años.
  • Infecciones vulvovaginales

    Artículo de la Dra. Patricia Rubio, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    Las infecciones de la vulva y vagina ocasionan numerosas visitas médicas, muchas de ellas a través de urgencias, debido a lo molesto de la sintomatología.

    El 75% de las mujeres presentan un cuadro de este tipo a lo largo de su vida y al menos un 50% repiten con un segundo episodio. Un 8-10% de estas pacientes, padecen cuadros prolongados o de repetición, debido, en la mayoría de casos, a un diagnóstico incorrecto o un tratamiento insuficiente.

    Las vulvovaginitis cursan con inflamación de la mucosa vaginal y/o la piel de la vulva. Durante la edad fértil la causa mas frecuente es la infecciosa, si bien, existen otras etiologías como la irritativa o la alérgica. Los síntomas más habituales son el picor y el escozor, acompañado o no de secreción. A la exploración, la vulva y vagina aparecen eritematosas, edematosas y sensibles al roce. Pueden asociarse lesiones ulceradas, fisuras o vesículas.

    La candidiasis es la vulvovaginitis infecciosa más frecuente en Europa, seguida por las vaginosis bacterianas. Es importante aclarar que estos patógenos forman parte de la microbiota normal de la vagina pero se ha dado alguna circunstancia que les ha permitido proliferar en exceso. Un descenso de la inmunidad local (por la toma de antibióticos, en pacientes diabéticas o inmunodeprimidas ) o una alteración del pH vaginal (embarazo, toma de anticonceptivos, productos de higiene íntima) son las causas más frecuentes.

    Las vulvovaginitis candidiásicas son las más habituales. Están ocasionadas por la proliferación excesiva de un hongo que convive en la microbiota normal de la mayoría de mujeres, la cándida. La cándida albicans es la responsable del 90% de los episodios.

    La mayor parte son cuadros no complicados, que cursan con picor y escozor intermitente e intenso. Suele acompañar una secreción blanca y densa sin mal olor. El tratamiento se realiza con antifúngicos tópicos en pautas cortas.

    Si el cuadro se complica o persiste pueden alargarse las pautas locales o asociarse tratamientos por vía oral. En estos casos se recomienda administrar coadyuvantes que favorezcan la recuperación de la biota vaginal como los probióticos tópicos.

    No se trata de una enfermedad de transmisión sexual, pero la pareja puede presentar síntomas. Sólo en este caso requerirá tratamiento.

    Las vaginosis bacterianas están ocasionadas por la proliferación excesiva de varias bacterias patógenas, fundamentalmente anaerobios Gram negativos. Igual que en la candidiasis, el cuadro se produce en el contexto de una alteración del ecosistema vaginal. En este caso, el picor no es tan intenso, incluso puede ser una molestia. El síntoma característico es una secreción acuosa muy abundante y con mal olor.

    Únicamente deben tratarse los cuadros sintomáticos y no los hallazgos incidentales en citologías o cultivos realizados por otro motivo. El tratamiento se realizará con antisépticos y desinfectantes en los casos más leves, y con antibióticos los más severos o resistentes. Los probióticos y prebióticos reconstituyentes de flora son interesantes. No es necesario tratar a la pareja sexual.

    La clave para un correcto tratamiento es el diagnóstico adecuado realizado por el personal capacitado. Por eso, debemos huir de la autoprescripción o de los tratamientos dictados por personas inexpertas.

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Un blog del servicio de ginecología de Quirónsalud Zaragoza en el que se abordan las patologías más habituales de las diferentes etapas de la vida de una mujer.

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