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Blog de la Unidad de la Mujer del Hospital Quirónsalud Zaragoza

  • Vitrificar óvulos ¿cuándo debemos realizarlo?

    Artículo de la Dra. Jessica Marqués, médico especialista en Ginecología y Obstetricia de la Unidad de Reproducción Asistida del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    Las mujeres cada vez retrasan más el momento de ser madres, la edad media según el Instituto Nacional de Estadística supera los 32 años y esta decisión puede afectar de manera significativa a su capacidad reproductiva.

    El trabajo, los problemas económicos o simplemente el hecho de no encontrar la pareja adecuada, hace que cada vez más mujeres retrasen la edad en la que se comienza a buscar el primer hijo. El problema es que a partir de los 35 años la capacidad reproductiva de la mujer disminuye y la calidad de sus óvulos empeora, por lo que las probabilidades de quedarse embarazada se reducen.

    Gracias a los avances en la preservación de la fertilidad hoy es posible que todas aquellas mujeres que lo deseen o lo necesiten por problemas médicos puedan retrasar su maternidad mediante la vitrificación o congelación rápida de sus óvulos conservándolos jóvenes y con las mismas características de cuando fueron obtenidos garantizando una gestación futura.

    La mejor edad para hacerlo es antes de los 35 años, porque a partir de esta edad la fertilidad comienza a declinar siendo el descenso mucho más acusado a partir de los 40. Eso no quiere decir que con 38 años no se pueda hacer, lo que debemos saber es que a mayor edad obtenemos menor número de óvulos y de peor calidad, por ello la probabilidad de conseguir embarazo en un futuro es menor.

    No obstante hay que realizar pruebas para evaluar la capacidad reproductiva de cada mujer, que son tan sencillas como hacer un recuento de folículos antrales mediante ecografía ginecológica, una buena historia clínica y una analítica de sangre.

    El proceso consiste en realizar una estimulación ovárica mediante un tratamiento hormonal durante 10 o 12 días efectuando controles ecográficos para determinar el mejor momento de la extracción de los óvulos.

    La medicación utilizada no tiene efectos secundarios relevantes para la paciente, los más frecuentes son la sensación de retención de líquidos y molestias abdominales leves.

    Los óvulos se extraen en quirófano bajo sedación con una punción ovárica guiada por ecografía, se llevan al laboratorio donde se vitrifican y se conservan hasta el momento en el que la mujer desea buscar embarazo (la Sociedad Española de Fertilidad aconseja hasta los 50 años). Se recomienda vitrificar un número de 10 a 15 óvulos para asegurar una gestación futura.

    Cuando la mujer decida ser madre, habrá que preparar la cavidad uterina para recibir a los embriones. Los óvulos se desvitrifican, se fecundan con el semen de la pareja o de un donante y se forman embriones que después de tres días de evolución en el laboratorio son transferidos al útero de la mujer.

    La transferencia embrionaria es una técnica muy sencilla que se realiza en quirófano por la proximidad al laboratorio de embriología y que no precisa anestesia ya que el proceso dura aproximadamente 10 minutos y no es doloroso.

    La supervivencia de los óvulos tras la desvitrificación ronda el 90% y la técnica utilizada para su inseminación es la microinyección espermática, obteniéndose unos resultados gestacionales similares a los obtenidos cuando se trabaja con óvulos en fresco.

    Cada vez más mujeres se interesan por esta opción, sin embargo la mayoría no la conoce o reacciona tarde haciendo que los resultados del proceso no sean los deseados. Ahora gracias a esta técnica de vitrificación de óvulos podemos preservar la fertilidad sin que el paso del tiempo corra en nuestra contra.

  • Cáncer y maternidad, ¿qué opciones hay cuando se supera la enfermedad?

    Muchas mujeres en edad de ser madres son diagnosticadas de cáncer. Es vital para su recuperación y motivación plantearse la opción de preservar la fertilidad antes de someterse a tratamientos agresivos.

  • Preservación de la fertilidad

    Artículo del Dr. Ignacio Adiego, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    En nuestro país, la edad en la que la mujer da a luz a su primer hijo se ve aumentada año tras año. Ya es una realidad que el numero de madres por encima de los 40 años supera a aquellas que lo son con 25 años.

    Este retraso en la maternidad, o en su planificación, se ve influido por múltiples factores: sociales, familiares, económicos,… y en algunos casos conlleva que esa decisión pueda tomarse demasiado tarde. Son, por tanto, esas causas sociales (también llamadas no médicas) el motivo de este post.

    Por todo ello, como ginecólogos, es nuestro deber informar a toda mujer mayor de 30 años en cuyo futuro inmediato no tenga planificado un embarazo, que existen opciones para preservar su fertilidad. Es fundamental que para que una mujer pueda planificar su maternidad, si es lo que desea, conozca estas técnicas y sea ella libremente la que decida si quiere o no hacer uso de ellas.

    Estas técnicas son:

    • Criopreservación de ovocitos
    • Criopreservación de embriones
    • Criopreservación de corteza ovárica

    La criopreservación de ovocitos consiste en almacenar ovocitos "congelados". Éstos pueden, cuando la mujer decida utilizarlos, "descongelarse" y ser utilizados en técnicas de reproducción asistida (TRA). A día de hoy se considera la opción preferencial como método de preservación de fertilidad ya que se trata de una técnica relativamente sencilla y no requiere de pareja para poder realizarse.

    La criopreservación de embriones, es un método similar, en el que se almacenan embriones ya fecundados en lugar de ovocitos. Sus principales limitaciones son los aspectos éticos (y legales) que los regulan, así como la necesidad de tener pareja.

    A día de hoy, la criopreservación de corteza ovárica es una técnica experimental y sólo disponible en algunos centros sanitarios. Consiste en conservar corteza ovárica, para su posterior reimplantación. Tiene sus principales indicaciones en causas oncológicas, tanto en niñas prepuberes como en las pacientes que deban comenzar el tratamiento con máxima urgencia.

    ¿Hasta que edad puedo preservar mi fertilidad?

    Es hasta los 35 años donde las técnicas de preservación de la fertilidad han mostrado sus mejores resultados. La literatura científica habla de una posibilidad de hasta el 90% de obtener un embarazo con un numero suficiente de ovocitos por debajo de los 35 años, considerándose esta la edad ideal. Hasta los 38 años, los resultados son todavía favorables, por lo que se considera como una opción aceptable prorrogarlo hasta esa edad.

  • Anticoncepción de urgencia

    Artículo de la Dra. Laura Cotaina, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza (Fuente: protocolos SEGO/SEC. Anticoncepción de urgencia. 2013)

    La Anticoncepción de Urgencia (AU) es la utilización de un fármaco o dispositivo para prevenir un embarazo después de una relación sexual coital desprotegida o en la que se haya producido un potencial fallo del método anticonceptivo. Es una segunda oportunidad para evitar un embarazo no deseado, pero que no debe ser considerada, en ningún caso, un método anticonceptivo de uso habitual.

    INDICACIONES

    • Coito sin protección.
    • Rotura, retención o mal uso del preservativo.
    • Mala utilización o posible fallo del método hormonal utilizado:
      • Uso de fármacos que interaccionan con dicho tratamiento
      • Olvidos de 2 o más píldoras combinadas
      • Olvido de más de 36 h en píldoras de Desogestrel
      • No utilización de método barrera adicional en pacientes que inician primer ciclo de tratamiento hormonal en día diferente al primer día de regla
      • Tiempo mayor a 14 semanas desde la última administración AMPD sin utilización adicional de método barrera
    • Retirada imprevista, no localización, expulsión parcial o completa DIU
    • Violación en una mujer sin anticoncepción previa

    MÉTODOS UTILIZADOS

    1. Levonogestrel (LNG)

    • Se puede utilizar hasta 72 horas de la relación sexual no protegida
    • Su mecanismo de acción es inhibir o retrasar la liberación de un óvulo desde el ovario cuando se toma antes de la ovulación, condicionado por un retraso en el pico preovulatorio de LH. Además posiblemente, impiden que los espermatozoides y el óvulo se encuentren, dado que afectan al moco cervical y a la capacidad de los espermatozoides de adhesión al óvulo la ovulación.
    • No puede impedir la implantación de un huevo fecundado, por tanto no sería eficaz una vez ya iniciada la implantación, de este modo se descarta su acción abortiva Sólo son eficaces si se toman en los primeros días después de la relación sexual y antes de que el óvulo sea liberado desde el ovario y de que los espermatozoides lo fecunden.
    • No puede interrumpir un embarazo ya establecido ni dañar un embrión en desarrollo
    • Contraindicaciones
      • Gestación ya conocida, aunque su utilización no produciría efectos teratógenos par el embrión o feto
      • Pacientes con hipersensibilidad al LNG o su excipiente la lactosa monohidrato. Debe evitarse por tanto en pacientes con intolerancia a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa.
      • Insuficiencia hepática grave
    • No recomendable sí IMC >25, en estos casos valorar AUP y DIU cobre
    • Los síndromes graves de malabsorción, como la enfermedad de Crohn, pueden disminuir la eficacia.
    • Su utilización no precisa de exploración clínica ni ginecológica previa.
    • Se puede utilizar en cualquier momento del ciclo. No hay contraindicación para usarla varias veces en el mismo ciclo aunque esto puede producir alteraciones en el ciclo.
    • Se puede utilizar durante la lactancia materna, aunque para evitar la exposición del lactante se aconseja administrarla inmediatamente después de una toma y retrasar la siguiente toma al menos durante las 8 horas siguientes
    • Pueden aparecer alteraciones menstruales, en el caso de retraso de más de 3 semanas, se debería hacer un test de embarazo.
    • Seguridad
      • Método seguro para todas las mujeres. Se puede utilizar en cualquier edad de la vida reproductiva, desde la adolescencia, hasta el final de la edad fértil.
      • No tiene ningún efecto en la fertilidad futura.
      • No aumenta el riesgo de embarazo ectópico
      • Si se tomara por error y la mujer ya estuviera embarazada no se han encontrado efectos teratógenos.
      • No aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular ni de tromboembolismo
    • Efectos secundarios:
      • Son leves y de corta duración, siendo los sangrados irregulares los más frecuentes.
      • Otros efectos que pueden aparecer son cefaleas (20%), fatiga, náuseas (12-13%), molestias abdominales, dismenorrea (13-15%) y aumento de la sensibilidad mamaria
    • La menstruación suele aparecer en la fecha esperada, pero en alguna mujer se puede adelantar o retrasar algunos días.
    • Si aparecen vómitos en las primeras 2 horas después de la toma de LNG, se debería repetir la dosis o valorar la inserción de un DIU de Cu.

    2. Acetato de Ulipristal (AUP)

    • Único método de anticoncepción de urgencia vía oral con licencia para ser usado entre las 72 y las 120 horas después de la relación sexual no protegida
    • Su mecanismo de acción va a depender del momento del ciclo menstrual en el que se administre. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación por inhibición o retraso de la rotura folicular al retardar el pico de LH, acción similar al levonorgestrel, pero a diferencia de éste, tendría también efecto si ya se hubiera producido la elevación de la LH preovulatoria. Teniendo en cuenta que el riesgo de embarazo es más alto en los 2 días alrededor de ese pico periovulatorio, en esos días el acetato de ulipristal sería más eficaz que el levonorgestrel. Si ya ha ocurrido la ovulación no sería efectivo, al igual que el LNG.
    • Se cree que podría afectar a la capacidad del embrión de implantarse en el endometrio, aunque no está demostrado para la dosis utilizada en anticoncepción de urgencia, por lo tanto podemos decir que no es un método abortivo
    • Contraindicaciones
      • Gestación. Debe descartarse siempre
      • Asma grave no controlada
      • Intolerancia a la galactosa
    • No utilizar durante la lactancia. Desechar leche en los 7 días posteriores a la toma
    • No recomendable si IMC > 35. Sería recomendable el DIU cobre
    • Interacciones/ Uso de otros medicamentos:
      • En mujeres que están tomando medicamentos inductores enzimáticos, no se puede usar AUP durante el tratamiento o en los siguientes 28 días después de finalizarlo. Estos fármacos serían antiepilépticos (barbitúricos, carbamacepina, eslicarbazepina, oxcarbacepina, fenobarbital, feniotína, topiramato, lamotrigina, primidona, rifinamida), antibióticos (rifampicina y rifabutina), antiretrovirales (ritonavir) y la hierba de San Juan.
      • No debe utilizarse junto a fármacos que incrementen el pH gástrico, como antiácidos, antagonistas de los receptores de H2 y con los inhibidores de la bomba de protones, ya que pueden reducir las concentraciones plasmáticas de AUP y disminuir su eficacia.
      • En pacientes que utilizan anticonceptivos hormonales orales se debe recomendar método adicional:
        • Durante 14 días en caso de anticonceptivos combinados, excepto Qlaira que serían 16 días
        • Durante 9 días en píldoras de solo gestágenos
      • No recomendable uso concomitante con levonorgestrel
    • Efectos secundarios:
      • Náuseas, dolores de cabeza y abdominales son los más habituales, y suelen ser leves y autolimitados.
      • No se debe de utilizar más de una vez en el mismo ciclo
      • Sí aparecen vómitos en las primeras 3 horas después de la toma de AUP, se debería repetir la dosis o valorar la inserción de un DIU de Cu.

    3. DIU de Cobre

    • Puede ser insertado hasta 120 horas (5 días) después de la primera relación sexual no protegida
    • Su mecanismo de acción fundamental se ejerce sobre el endometrio, si es usado tras la fecundación, afectaría a la receptividad endometrial, evitando la implantación. Ejerce una acción gameticida, fundamentalmente espermicida, dificultando la fertilización. Además, tiene un efecto tóxico sobre el óvulo y sobre la función y viabilidad del espermatozoide.
    • Es el método más efectivo de los tres con una tasa de fallo del 0,09%. A pesar de ellos los dos métodos farmacológicos son considerados los más convenientes y aceptables
    • Un aspecto positivo es, además de su alta eficacia, la posibilidad de mantenerlo como método anticoncepción a largo plazo.
    • Contraindicaciones
      • Gestación
      • Sepsis puerperal
      • Tras un aborto séptico
      • Enfermedad inflamatoria pélvica activa
      • Sangrado vaginal sin diagnosticar
      • Niveles persistentes de Beta-HCG o enfermedad trofoblástica maligna
      • Paciente portadora de otro DIU
      • Infección de transmisión sexual activa (cervicitis purulenta, gonococia o chlamydia) hasta su resolución
      • Tuberculosis pélvica
      • SIDA no bien controlada con tratamiento antiretroviral
      • Miomas uterinos con distorsiones severas de la cavidad uterina
      • Neoplasia genital sin tratar
      • Endometritis postparto o postaborto
      • enfermedad de Wilson
    • Interacciones/ Uso de medicamentos
      • No existe ninguna interacción medicamentosa, es la única opción de AU para pacientes que han utilizado en los últimos 28 días algún inductor enzimático
    • Efectos no deseados
      • La perforación uterina es una complicación poco probable (1/1.000).
      • Dolor durante la inserción
      • Sangrados más abundantes y prolongados, que suelen ir disminuyendo pasados unos meses

    ASPECTOS LEGALES

    En el caso de un menor de 13 años que ha mantenido relaciones sexuales, debemos poner los hechos en conocimiento de las autoridades, pues por debajo de esa edad, penalmente el consentimiento del menor para mantener relaciones sexuales no es válido, y por tanto, podríamos estar ante un delito de agresión o abusos sexuales.

    En las adolescentes entre 14 y 16 años el profesional tendrá que hacer una valoración del grado de madurez. La capacidad de comprensión de la información, ofrecida esta en términos asequibles y comprensibles, sería el único requisito exigido para otorgar plena eficacia al consentimiento del menor, que será el único que decida no solo el tratamiento, sino también a quien se le facilita la información relativa a su tratamiento, debiéndose respetar al máximo su derecho a la confidencialidad de su historia clínica. La mayoría de edad médica se considera por encima de los 16 años.

    LIBRE DISPENSACIÓN

    Desde el 28 de Septiembre de 2009, en España, la AU con LNG es de libre dispensación en las farmacias.

  • Virus del Papiloma Humano y Prevención

    Artículo de la Dra. Pilar Tajada, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ácido desoxirribonucleico que pertenece a la familia Papoviridae. Se caracteriza por su pequeño tamaño y ausencia de envoltura en su estructura.

    Se considera la infección de transmisión sexual más frecuente, ya que hasta el 80% de las personas han estado en contacto con este virus alguna vez en su vida, y más del 50% de los hombres y mujeres sexualmente activas estarán infectados en algún momento.

    Su importancia radica en que la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal de la práctica totalidad de neoplasias de cérvix y de sus lesiones precursoras, pudiendo detectarse hasta en el 99,7 % de los casos de cáncer cervical.

    El VPH no solo se relaciona con el cáncer cervical, sino también con el de vulva, el anal, el oral, y el de pene, y también es responsable de lesiones benignas conocidas como condilomas.

    Epidemiología

    El cáncer de cuello uterino (CCU) es el cuarto cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial, y un 83% de los casos se dan en países en vías de desarrollo.

    En España la incidencia del cáncer de cérvix se halla en el segmento bajo europeo, con una tasa ajustada a la población mundial del 7.8 (por 100.000 mujeres / año), en España mueren al año 848 mujeres por cáncer de cérvix.

    Aunque la infección persistente por VPH es una condición necesaria para el desarrollo de lesiones precursoras y cáncer cervical, no es una causa suficiente.

    Existen una serie de factores de riesgo asociados a la infección por VPH que favorecen el desarrollo de la enfermedad:

    • Tabaco
    • Inicio precoz de las relaciones sexuales.
    • Elevado número de parejas sexuales y contacto con varón de riesgo.
    • Inmunodepresión

    También se han identificado algunos factores protectores:

    • El uso continuado del preservativo reduce el riesgo de infección por VPH.
    • Se ha descrito que en las usuarias de DIU que son VPH positivas se acelera el aclaramiento del virus, probablemente por una implementación de la inmunidad local provocada por el dispositivo.

    Tipos de VPH

    • Virus de Alto Riesgo: Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70–75% de los cánceres de cérvix. Otros 10 tipos explican el 25-35% de los casos restantes.
    • Virus Bajo Riesgo Oncogénico: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81. Los responsables del condiloma son fundamentalmente el 6 y el 11 que no se consideran oncogénicos. El contagio es por vía sexual, aunque raramente es posible una transmisión por inoculación a través de las manos o por fómites. La probabilidad de contagio en un solo coito es de un 50-70%. El periodo de incubación oscila entre 3 semanas y 8 meses.

    Los Condilomas se caracterizan por ser lesiones verrugosas, pediculadas con una superficie dentada en forma de cresta y se localizan en las zonas más traumatizadas durante el coito: vulva, labios, zona perianal y con frecuencia también afectan a vagina, uretra y cérvix. Pueden persistir, resolverse espontáneamente o progresar; está muy en relación con la respuesta inmunológica. El uso de preservativos previene en un alto porcentaje el contagio, pero no en su totalidad.

    Historia Natural:

    Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección y aclaramiento viral. Más del 90% de las infecciones en este grupo de mujeres son transitorias e irrelevantes desde el punto de vista oncogénico, gracias a la inmunidad natural.

    Aunque los anticuerpos pueden ser útiles en la prevención de la infección primaria, son insuficientes para evitar reinfecciones, es decir no confieren inmunidad a largo plazo.

    Las mujeres mayores de 30 años presentan una menor prevalencia de infección VPH, pero con un mayor porcentaje de persistencia, lo que conlleva mayor riesgo e incidencia de lesiones precursores a partir de esta edad.

    La lenta progresión y transformación de estas lesiones precursoras hasta el desarrollo del cáncer permite establecer un protocolo diagnóstico y tratamiento efectivo.

    Asimismo, el reconocimiento de una causa infecciosa necesaria permite la prevención primaria de dicha neoplasia mediante la vacuna frente al VPH.

    Prevención Primaria

    La vacunación sistemática frente al VPH se considera actualmente la intervención más eficaz y segura para el control de la infección y la prevención de la carga de enfermedad asociada al VPH.

    Su uso está ampliamente respaldado por las Sociedades Científicas Españolas y está incluido en el programa de vacunación de Salud Pública en todas las Comunidades Autónomas, para todas las niñas de edad entre 12 y 14 años.

    Existen actualmente tres tipos de vacunas comercializadas en España. Todas ellas se fabrican a partir de partículas de L1 Virales, lo que confiere una respuesta inmune muy superior a la esperada por la inmunidad natural.

    • Bivalente (Cervarix) protege frente se dirige a los tipos 16 y 18 del VPH.
    • Tetravalente (Gardasil) protege frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH.
    • Nonavalente (Gardasil 9) protege frente a los mismos tipos de VPH que la vacuna tetravalente (6, 11, 16 y 18), pero también a 31,33, 45, 52 y 58.

    Posología:

    La vacuna tetravalente (Gardasil) y la vacuna 9-valente (Gardasil 9) se administran típicamente en tres dosis: al tiempo cero y a los dos y seis meses de seguimiento.

    La vacuna bivalente (Cervarix) se administra típicamente en tres dosis al tiempo cero y a los uno y seis meses de seguimiento

    La Sociedad Americana del Cáncer recomienda:

    • La vacunación rutinaria contra el VPH debe iniciarse a los 11 o 12 años de edad, con cualquiera de las tres vacunas disponibles.
    • La vacunación contra el VPH puede proporcionar protección contra la infeccion con los tipos de vacuna contra el VPH que aún no se han adquirido. Por lo tanto, se recomienda en la edad recomendada para las mujeres, independientemente de si tienen un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou, y para las mujeres o los hombres independientemente de infeccion conocida de VPH, lesiones precancerosas asociadas al VPH o verrugas anogenitales.
    • La vacunación de los varones se recomienda con tetravalente o nonavalente.
    • Se recomienda también a las mujeres de 13 a 26 años de edad y para los hombres de 13 a 26 años de edad que no han sido vacunados previamente o que no han completado la serie de 3 dosis, especialmente si estos tienen relaciones sexuales con hombres o están inmunodeprimidos.
    • La vacunación no tiene ningún efecto terapéutico sobre una infeccion por VPH existente, una lesión precancerosa asociada al VPH, cáncer o verrugas anogenitales.
    • No se recomiendan su uso en mujeres embarazadas, aunque no han sido asociadas con resultados adversos del embarazo o eventos adversos en el feto. Si se administró una dosis de vacuna durante el embarazo, no se requiere hacer nada y se debe completar la vacunación después del nacimiento. Se puede administrar durante la lactancia.
    • Las mujeres vacunadas frente al VPH (prevención primaria) deben seguir realizándose cribado del cáncer de cérvix.


    Prevención Secundaria: Cribado Cáncer Cérvix

    El objetivo del cribado es detectar mujeres con infecciones por el VPH, lesiones precancerosas y estadios tempranos de la enfermedad, ya que la detección temprana de las mismas y el tratamiento podría reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix.

    No hay ninguna prueba con sensibilidad del 100%, por lo que siempre existe un riesgo residual de cáncer tras una ronda de cribado o cáncer de intervalo (falsos negativos o neoplasias de progresión rápida)

    Tipos de Cribado:

    • Citología liquida o Frotis de Papanicolaou: ambas pruebas se basan en el estudio de células recolectadas del cuello uterino. El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical de forma adecuada y mantenida ha conseguido reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix.
    • Test de VPH: es una prueba molecular realizada en el laboratorio que identifica la mayoría de los virus de alto riesgo, pero no todos. Se realiza a partir de una muestra celular del cérvix recogida en consulta. Constituye un marcador muy sensible y precoz del riesgo de cáncer o lesiones precursoras, especialmente en mujeres mayores de 30 años.

    En España, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), recomienda, salvo excepciones:

    • Antes de los 25 años: Ninguna prueba de cribado
    • Entre 25 y 30 años: Citología cervical cada 3 años
    • Entre 30 y 65 años: Prueba VPH cada 5 años o Prueba VPH y citología (co-test) cada 5 años o citología cada 3 años.
    • A partir de los 65 años: Finalizar cribado si cribado previo adecuado y negativo durante 10 años.
    • Antecedentes de lesión de alto riesgo: Continuar el cribado al menos 20 años

    En pacientes inmunodeprimidas:

    • Citología a partir de los 21 años
    • Co-test a partir de los 30 años.
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