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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¡Escuchemos a los pacientes por puro egoísmo!

    Dr. Javier Arias Gallo.

    Esta es la historia de cómo conocí una de las herramientas tecnológicas más avanzadas, potentes y útiles de las que se ha valido el ser humano en los últimos 20 años. Todo me lo contó un paciente que tenía una enfermedad rara.

    La historia es más o menos así: hace algo menos de 20 años atendí a un paciente con un bulto debajo de la lengua, que abombaba hasta el cuello (a la zona que llamamos submandibular por motivos obvios). El hombre llevaba varios años con esa lesión, que crecía muy poco a poco. Aunque no le producía dolor, el bulto bajo la lengua le hacía tener una calidad de voz algo extraña (los médicos lo llamamos muy expresivamente "voz en patata caliente"). Había consultado ya a varios médicos, y me traía los resultados: una resonancia magnética y una PAAF (el análisis del material obtenido pinchando la lesión). Era bastante evidente que se trataba de una malformación vascular linfática microquística (exacto: contenía pequeños quistes en su interior). Es una lesión poco frecuente, con la que yo estaba bastante familiarizado porque por entonces me interesaba mucho el estudio de las malformaciones vasculares venosas y arteriales, "primas hermanas" de las malformaciones linfáticas. Siendo una lesión benigna, su tratamiento es complicado. Por su forma de manifestarse, como vasos linfáticos que se extienden infiltrando el tejido sano, sin ninguna cápsula fibrosa que separe lo sano de lo malformado, es muy difícil extirpar la lesión completamente sin dañar estructuras sanas. En mi paciente la resección completa habría implicado una mutilación que no estaba justificada precisamente por tratarse de una lesión benigna, cuyas únicas manifestaciones eran el abultamiento y la ligeramente extraña articulación de sonidos. Así que, desde la atalaya de mi conocimiento, situada justo detrás de la mesa de acrílico con desconchones del hospital donde entonces trabajaba, iba a indicarle que aunque pudiéramos intentar hacer una extirpación parcial, tendríamos que valorar la posibilidad de no hacer absolutamente nada.

    Cuando me disponía a dar mi veredicto inapelable, el paciente hizo algo poco habitual: me hizo una propuesta de tratamiento. A mí, que me consideraba un conocedor de estas enfermedades, me suplantaba el paciente, al que acababa de conocer, y que por supuesto, no era médico. Fue muy valiente por su parte. Muchos pacientes buscan por su cuenta remedios para sus enfermedades. Pocos tienen la candidez, la sinceridad y el coraje (sí, el coraje), de contárselo a sus médicos. Este paciente me contó dos cosas muy importantes.

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    Vamos con la primera.

    Mientras yo miraba de reojo el reloj y comprobaba que el tiempo que designaba la sanidad pública a vez al paciente "nuevo" había sido ya sobrepasado, mi (ya) amigo me confiaba que había un medicamento elaborado en una universidad japonesa, quizá de Kioto, llamado picibanilo (OK-432 para los íntimos) que, administrado por inyección local en la lesión, la podía reducir de tamaño, o incluso hacerla desaparecer. En fin, no había mucho más que hacer con ese paciente, con una lesión benigna pero molesta. Me pareció que merecía la pena hacer alguna investigación por mi parte. Hice mis deberes; con los métodos de entonces buceé en las revistas especializadas. Busqué en unos libros gordos de tapa blanda que se llamaban index medicus y que se parecían a guías de teléfono con anabolizantes, y trasteé en unos CDs que, organizados por años, tenían los datos básicos de los artículos de las revistas, y que había que meter de uno en uno en el ordenador de la biblioteca. En unos días tenía la información. Aprendí que este medicamento, del que había lógicamente una experiencia limitada, funcionaba mejor en las malformaciones "macroquísticas", así que quizá el fármaco no funcionara tan bien después de todo en mi paciente, con su malformación "microquística". Mi paciente y yo hablamos extensamente de las posibilidades de éxito del tratamiento. Después de poner en la balanza riesgos y beneficios, nos pusimos manos a la obra. Tras unas semanas de burocracia tenía el OK-432 en mi poder.

    Sabía que había que hacer varias inyecciones a lo largo de semanas. Sabía que la reducción del tamaño de la lesión tardaba unos meses en manifestarse. Lo que sólo supe tras esos meses fue que el resultado iba a ser tan discreto. Muy discreto. La mejoría fue leve. Muy leve. Para entonces el paciente y yo teníamos confianza el uno en el otro, y creo que incluso él aceptó con más deportividad que yo el resultado final.

    Pero en esa primera entrevista, cuando me habló del OK-432, me contó otra cosa. Es la segunda cosa.

    Me contó cómo había llegado a obtener esa información sobre una universidad japonesa en la que estaban estudiando un nuevo medicamento para esa enfermedad, rara, no muy agresiva, no dolorosa, con tan poco glamour. Mi amigo, informático de profesión, conocía una herramienta novedosa. Era una página web que buscaba a su vez a otras páginas web (como hacían entonces yahoo o altavista). Pero era diferente a ellas. Al parecer organizaba los resultados de las búsquedas no por el número de veces que la palabra clave aparecía en las webs, sino por la relevancia de cada web en relación con las demás. Me soltó algunos palabros que no entendí, incluido uno llamado "page rank". Por cortesía más que por otra cosa, le pregunté el nombre de la página web. Era un nombre raro, que no le auguraba un futuro muy prometedor. Para poder anotarlo, le pedí que me lo deletreara. Era algo así como g-o-o-g-l-e.

  • ¿Realmente le interesa un implante tan barato?

    Dr. Manuel Chamorro Pons

    Estamos todos de acuerdo en esto; para recuperar uno o varios dientes perdidos lo mejor son los implantes dentales.Calidad de los implantes dentalesCalidad de los implantes dentales
    Pero ¿qué son los implantes realmente? La respuesta es sencilla. Se trata de una estructura metálica, concretamente de titanio, que en su forma recuerda a la raíz de un diente. Esta estructura es capaz de fijarse al hueso y, al tener una rosca interna, recibir una pieza intermedia atornillada en cuyo extremo se fijará una corona dental con la forma y color adecuados a cada caso. Entre varios de estos implantes podrán sostener una prótesis completa o parcial.
    Sin duda alguna los implantes han sido todo un descubrimiento merecedor, a mi modo de ver, del premio Nobel de Medicina. Galardón que, sin embargo, nunca recibió su inventor, el Profesor sueco Per-Ingvar Branemark, recientemente fallecido. Tuve la fortuna de asistir en Madrid a una conferencia del Profesor Branemark en el año 1989. En ella nos contó cómo su descubrimiento se debió a una casualidad. Él estaba haciendo unos experimentos de laboratorio en huesos de animales. Insertaba en ellos tornillos de diferentes materiales con objeto de mejorar la curación de fracturas. Observó que unos tornillos de titanio, puestos tiempo atrás, casi olvidados, habían producido una fijación al hueso muy sólida que hacía casi imposible su retirada. A este proceso lo llamó osteointegración y fue el inicio del desarrollo de los implantes dentales.
    Desde entonces centenares, miles de estudios científicos se han realizado y se siguen realizando al objeto de estudiar y mejorar el proceso de osteointegración, por el cual el implante se fija al hueso. Y tan importante o más que eso es conocer la manera de que esa unión del implante con el hueso sea duradera y estable. Que no decaiga con el paso del tiempo.
    Las conclusiones de estos estudios son claras: la calidad del material, el tipo de superficie del implante, el diseño del mismo, la precisión con la que se coloca, la calidad de los instrumentos-prácticamente de precisión- con los que se trabaja, la fuerza con la que el implante penetra en el hueso son claves para el éxito de estos requerimientos.
    Los objetivos, por tanto, son dos: conseguir de entrada una unión hueso-implante muy sólida. Y lo que es más difícil el mantenimiento de esta unión hueso-implante a lo largo del tiempo. En muchos implantes con problemas de calidad o diseño, o colocados de manera no adecuada, se observan pérdidas progresivas de hueso que van avanzando hasta que el implante comienza a moverse y se pierde definitivamente.
    Si como hemos dicho los factores relacionados con la pérdida progresiva de hueso alrededor de los implantes o las uniones débiles implante-hueso se deben, en un gran porcentaje de casos, a factores relacionados con la calidad de los implantes y la precisión en su inserción, ¿no será lógico, tratándose de una cosa tan importante, el recurrir a unos implantes de calidad y mejor diseño y ponerse en manos de un profesional con experiencia que nos transmita la confianza necesaria?
    ¿No ve que no puede ser el bajo precio el único parámetro a tener en cuenta?
    ¿Usted se compraría el coche más barato, o el teléfono más barato sólo por esto sin tener en cuenta las características que tiene?. Seguro que no. Conocer el precio es importante, claro está, pero más importante es saber si el coche tiene 2 ó 4 puertas, si tiene dirección asistida o frenos con ABS. Obviamente no todos los modelos pueden costar lo mismo. Cuanto más cosas tienen, cuantas más prestaciones nos dan, más cuestan.
    Lo mismo ocurre con los implantes dentales. Si queremos un implante de calidad, que nos de un resultado óptimo, que deje satisfecho al paciente y también al profesional, que esté avalado por estudios científicos no puede ser el más barato del mercado. Imposible. Seguro que costará algo más, seguro. Pero también seguro que será mejor, tendrá una unión con el hueso más fuerte y ,sobre todo, será más duradera en el tiempo. Se evitará muchos disgustos.
    Ya sabe: lo barato sale caro.

  • Dolor facial, mandibular, craneal, cervical... Una epidemia actual

    Dr. Antonio López Davis

    Sin duda lo es: una de la epidemias de los últimos años. De hecho, esta "epidemia" ha llegado para quedarse, y afecta a muchos de los que vivimos en los grandes núcleos de población del mundo occidental-izado. Es decir, es de carácter pandémico, y endémico.Dolor maxilofacialDolor maxilofacial
    Este transtorno (no lo llamemos enfermedad, bastante dramático ha comenzado este artículo), consiste en una latosa molestia que afecta al territorio de la cara, cráneo o región cervical alta, y casi siempre, una combinación de ellas. Es decir, lo que los especialistas llamamos territorio del nervio trigémino y troncos nerviosos cervicales C1 y C2. Este malestar se comporta de manera más o menos episódica, más o menos intensa, más o menos frecuente. En ocasiones aparece por culpa de algún tipo de contractura muscular, en otras en forma de alteración en el movimiento de la mandíbula (articulación llamada ATM, en inglés TMJ). Pero lo que el paciente nota es esa cansina molestia, que no se va fácilmente con los analgésicos normales, y que siendo cierto que es llevadero de manera puntual, es absolutamente desesperante cuando al dichoso dolor le cuesta desaparecer. Y como digo, estos cuadros afectan a muchos de los que vivimos en este ajetreado estilo de vida que nos estamos fabricando (se estima que está presente en más de la mitad de la población, pero sabemos que en rangos de edad medias, es bastante más prevalente que eso).
    Curioso es, como en otras áreas de la medicina, y de la sociedad en general, lo difícil que resulta ponerse de acuerdo para esclarecer qué nos ocurre, desde el punto de vista médico y científico. Clásicamente, estos dolores nos han hecho consultar con un dentista (si el dolor aparece en la zona mandibular), con un medico de cabecera o neurólogo (cefalea) o con un traumatólogo (cervicalgia), y finalmente, con el profesional de referencia, el cirujano maxilofacial. Diferentes explicaciones y tratamientos se han propuesto durante años con discreto resultado: bruxismo, apiñamientos, estrés, rectificación cervical, hernias cervicales, férulas de descarga, todas las permutaciones posibles (e imposibes) de analgésicos, … Sin embargo, cuando los investigadores hemos intentado preguntarnos y respondernos con rigurosa honestidad científica, no hemos concluido con claridad que el bruxismo sea una enfermedad en sí misma, o las hernias, o el estrés, etcétera. ¡Entre otras razones, porque existe un número muy elevado de personas catalogables como enfermos y que carecen de síntoma alguno! (que aprietan los dientes, no los tienen en perfecta posición, tienen hernias, etc).
    Siendo cierto que aún nos encontramos en el albor de lo que supondrá el conocimiento de esta patología tan prevalente, también lo es que empezamos comprender ciertos aspectos, a despejar algunas incógnitas: nuestros pacientes precisan un manejo por diferentes especialistas a la vez, pues la explicación a sus molestias es invariablemente multifactorial (no existe causa única, no hay duda). Existen teorías que desvían nuestra atención hacia otras posibles causas: la calidad del descanso, el efecto hiperestimulante del ritmo de vida, al tipo de dieta, ausencia de ejercicio físico, leves alteraciones del ritmo hormonal e intolerancias alimentarias asintomáticas, entre otros. Si miramos nuestras estadísiticas, y antes de esto, si atendemos con cuidado a nuestros pacientes nos cuentan, los mejores resultados los obtenemos cuando evaluamos en profundidad cada caso de forma individualizada, y lo hacemos entre diferentes especialistas: el cirujano maxilofacial, el fisioterapeuta, el odontólogo, el neurólogo, y otros. Esto es ya parte de un futuro que intentamos acercar al paciente hoy, mediante unidades interdisciplinares.

  • Reacciones de los médicos ante un síntoma inexplicable

    Dr. Javier Arias Gallo

    Hace poco cayó en mis manos un artículo periodístico con las recomendaciones para pacientes con síntomas a los que sus médicos no habían podido encontrar remedio.Respuestas médicas a síntomas de problemas de bocaRespuestas médicas a síntomas de problemas de boca

    Era un artículo fantástico, muy equilibrado, dirigido realmente a ayudar a los pacientes a encontrar la mejor solución para sus problemas, sin para ello atosigar a su médico ( muchas veces por el mecanismo de cambiar de médico). Me encantaría escribir un artículo con recomendaciones para los médicos que se enfrentan a esa situación. No me atrevo a dar recomendaciones. Solo una pincelada, incompleta y sesgada seguro, de cosas que he visto. Algunas de ellas las he practicado.

    Según voy escribiendo, me doy cuenta que remediar los síntomas no suele ser lo que más desasosiega al médico. Para los síntomas tenemos analgésicos menores, antiinflamatorios no esteroideos, mórficos, neurolépticos, sedantes centrales, antidepresivos, antiepilépticos, ansiolíticos, y dentro de cada unos de estas familias de faámacos la variedad es infinita. El vademecum se rinde a nuestros pies. Los síntomas no son el problema, al menos a corto plazo. El problema real viene cuando no somos capaces de encontrar un diagnostico. Al drama de no resolver el problema del paciente desde el origen se añade para el medico el desasosiego de haber fallado profesionalmente. De haber fallado como " técnico de diagnostico y tratamiento". Espero que esta denominación se entienda en su contexto. No querría que se enfadara ningún descendiente directo de Asclepio o sobrino carnal de Hipócrates. No ser capaz de encajar la sintomatología del paciente en un cuadro lógico, en el que aparezca una causa que esté provocando unas consecuencias nocivas para el paciente es muy inquietante para el medico. Y además dificulta enormemente la curación. Es, en resumen, el equivalente en la edad adulta del examen que uno dejaba en blanco en el instituto. A lo largo de mi vida profesional he visto, tanto en mi mismo como en mis compañeros, varias reacciones ante el pánico de la hoja en blanco.

    1. La negación. Esto que me cuenta el paciente no es real. Se lo está inventando. El mecanismo menos imaginativo y el más patético. Hay una vuelta de tuerca: se lo está inventando "para fastidiarme". Juro que lo he visto.

    2. La bendita estadística. Consiste en explicar los síntomas del paciente como aproximación estadística: si llevo vistas 7 cefaleas tensionales, el siguiente paciente tendrá la octava (aunque los síntomas no encajen ni contratando a los acomodadores del metro de Tokio un día de diario).

    3. La salida "House". El paciente padece la última enfermedad rara leída en la revista especializada (¡o vista en la serie de televisión!) Es un recurso valiente y que requiere de una considerable erudición. Los cirujanos maxilofaciales vemos con cierta frecuencia diagnósticos realmente alambicados en lo que resulta ser finalmente un dolor de muelas.

    4. La enfermedad mental. La depresión y sus primos, la neurosis y la hipocondría. Ante esto, no está de más recordar la indefectibilidad de la muerte. Hasta el neurótico más neurótico finalmente fallece, como los que son "sanos mentales", de alguna enfermedad orgánica, física (exceptuando accidentes, claro). Ojito con eso.

    5. Vuelva usted mañana. Esta opción, tan española y decimonónica, sin embargo, resulta ser especialmente eficaz. Personalmente la encuentro muy recomendable. Una vez descartados los diagnósticos más tenebrosos (y en general, más sencillos) se le puede decir al paciente que vuelva cuando sus síntomas no sean tan atropellados. Da al médico la perspectiva que tiene el pintor cuando se aleja un poco del cuadro que está pintando.

    6. Invitación al "Tour de la imagen médica", que tengo la impresión que desde hace tiempo ha desbancado al clásico Giro del laboratorio de análisis clínicos. Con lo bonitas que salen las imágenes en 3D, con colorines incluidos, ¿quién quiere un asterisco en un aburrido listado de iniciales, no por menos conocidas (ALT, GPT) menos oscuras?

    7. Será un corte de digestión. Yo, que hice medicina sólo para aprender el mecanismo del corte de digestión, ese proceso fisiopatológico que provocaba indefectiblemente la muerte (en segundos) si uno entraba al agua de la piscina sin esperar las dos horas de rigor desde la comida (tres en caso de paella y cocido); yo, digo, me hice los 6 años de carrera, el MIR y la residencia sin que nadie me diera paradero de su etiopatogenia (bueeeno, algo parecido si hay, pero menos florido).

    8. Oiga usted… no sé lo que tiene. No veo que tenga ningún tumor ni ningún otro tipo de enfermedad mortal a corto plazo, pero se va a quedar usted, al menos por el momento, en la categoría de tareas pendientes.

    9. Es algo del riego. Una vez descartada la posibilidad de que el cerebro funcione con riego por goteo, y comprobada la necesidad de sangre abundante en cerebro, cerebelo y bulbo raquídeo, la falta de riego resulta un argumento inapelable.

    El abanico de respuestas es enorme. Personalmente utilizo con cierta frecuencia la 5 y la 8. Como complemento, y ya que tengo dos ojos, pongo uno en los libros y revistas médicas (siempre hay que estar aprendiendo), y el otro en el paciente. Literalmente. Nunca conseguí ser el extraordinario y famoso médico del que me habló una vez un paciente en estos términos: "Doctor, mire usted si es bueno el Dr. XXX que me recibió, entrevistó, diagnosticó y recetó sin ni siquiera mirarme a la cara". Eso lo han oído estas orejas que los gusanos se comerán algún día. Pero nunca confesaré el nombre del médico. Ni bajo tortura.

    Hasta la próxima entrada en el blog.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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