Artículo del Dr. Juan P. Marin Calahorrano, especialista en cirugía general en Hospital Quirónsalud Zaragoza

Las hemorroides son unas almohadillas vasculares compuestos de pequeñas arterias y venas, que se desplazan hacia fuera del ano (prolapsan), se congestionan, se dilatan y sangran.

Causas relacionadas con las hemorroides son: el estreñimiento, la diarrea, la herencia, la posición erecta, el aumento de la presión intraabdominal y el embarazo.

Síntomas/formas de presentación

• Rectorragia: sangrado anal (sangre roja).
• Prolapso: es la salida/descenso de la hemorroide a través del ano, provoca la sensación de "bulto". Es el segundo síntoma en orden de frecuencia.
• Mucorrea: manchado de moco o líquido, por irritación de la mucosa hemorroidal que está expuesta.
• Prurito anal: picor anal por irritación de la piel.
• Dolor: no es un síntoma habitual. El paciente suele describir ardor, quemazón, sensación pulsátil…Cuando el paciente refiere dolor, habitualmente suele ser debido a una crisis hemorroidal aguda o a otra patología asociada (fisura anal, absceso, etc.).
• Trombosis hemorroidal externa. Se produce por la formación de coágulos en el plexo hemorroidal externo. Generalmente, el paciente refiere dolor importante durante los 2-3 primeros días del cuadro, que luego va disminuyendo de intensidad. El paciente percibe en la zona del ano un bulto, más o menos duro y es de color azulado violáceo
• Prolapso hemorroidal trombosado. Se produce cuando las hemorroides internas, se prolapsan a través del esfínter anal. Este prolapso mantenido favorece que el tejido hemorroidal, dificulta el retorno venoso dentro de la hemorroide, apareciendo los trombos en su interior.

Diagnóstico

• El diagnóstico de la enfermedad hemorroidal se basa en una historia clínica precisa y un examen clínico cuidadoso. Hay que determinar el origen del sangrado, descartando otras patologías, siendo la más importante el cáncer de recto, por lo que a veces se puede pedir una colonoscopia para descartarlas.
• Tras la inspección se realizará un tacto rectal, que aunque no sirve para diagnosticar hemorroides, ayuda a realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia.

Clasificación
La clasificación de las hemorroides es útil para ayudar en la elección de tratamientos.

• Hemorroides Internas: derivan del plexo hemorroidal interno, Se clasifican en 4 grados, dependiendo del prolapso y síntomas: Desde Grado I (pequeñas, que sangran y sin prolapso) hasta Grado IV (grandes hemorroides prolapsadas permanentemente)
• Hemorroides Externas: derivan del plexo hemorroidal externo, recubiertas de piel perianal.

Tratamiento

El tratamiento siempre irá de menos a más agresivo, comenzando con modificaciones del estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas, tratamiento médico, tratamiento instrumental y tratamiento quirúrgico como último paso.

El objetivo del tratamiento de las hemorroides es la mejoría o la resolución de los síntomas, que unas veces se podrá realizar mediante un tratamiento médico, otras necesitará un tratamiento ambulatorio instrumental y, en casos avanzados, requerirá una intervención quirúrgica.

El tratamiento de las hemorroides sintomáticas debe ser inicialmente conservador y está orientado a facilitar el esfuerzo al defecar, evitar el estreñimiento recomendándose:

Medidas higiénico-dietéticas

• Dieta rica en fibra junto con ingesta abundante de agua.
• Dieta exenta de especias, picantes, bebidas alcohólicas, provocan irritación anal…
• Baños de asiento: se indican más en episodios agudos. Lo ideal es que se utilice agua templada, más bien caliente, y sin permanecer mucho tiempo (no más de 10 minutos) para conseguir relajar el esfínter anal.

Tratamiento farmacológico

• Medicamentos tópicos: 
Las cremas y pomadas reducen el edema y la in amación y no sirven para tratar la rectorragia o el prolapso. Se emplean más en episodios agudos y no deben usarse en general más de 7-10 días.
• Medicamentos orales: Para evitar estreñimiento y facilitar deposición: salvado, Psyllium, Plantago ovata, semillas de lino, metilcelulosa, laxantes… Venotónicosque funcionan aumentando el tono de las venas y desinflamando.

Las hemorroides que pueden tratarse generalmente mediante estas medidas son las de grado I y II.

Tratamiento instrumental
Hoy en día se promueven tratamientos más individualizados según cada paciente. El tratamiento instrumental está destinado quitar las hemorroides de una forma menos agresiva y con menos dolor.
Puede hacerse de manera ambulatoria (sin ingreso)
Los métodos que más empleamos son la ligadura con bandas elásticas (banding) y el láser.

• Banding: Se ponen unas gomitas alrededor de las hemorroides, sin realizar herida, consiguiendo que se caigan. El paciente se puede reincorporar a la vida habitual al día siguiente.
• Láser neoV: al contrario que el láser tradicional no se realiza herida, se realiza una "coagulación/esclerosis" de la hemorroide, por lo que la recuperación es más rápida.

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Las hemorroides que pueden tratarse mediante estos métodos son las de grado I, II y algunas de grado III.

Cirugía
La cirugía de la enfermedad hemorroidal sólo es necesaria en el 5-10% de los pacientes. Se recomienda en general en hemorroides de grado III y IV.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es extirpar las hemorroides ("quitarlas"), aunque se han intentado muchas modificaciones técnicas, suele ser un procedimiento con un posoperatorio doloroso, por lo que solemos realizar técnicas menos agresivas con láser que provocan menos dolor posoperatorio y una recuperación casi inmediata.

Cuidados y manejo del paciente operado
El dolor postoperatorio es importante controlarlo, en el caso de la cirugía se recomienda alternar paracetamol y AINEs (ibuprofeno p.ej). En el caso del tratamiento instrumental puede ser suficiente con AINEs y 2-3 días y reforzarlo con otro analgésico puntualmente.

Se recomienda el uso de paracetamol y AINEs combinados. También se emplean, cada vez más, medicamentos a base de Árnica o Caléndula, para disminuir el dolor y mejorar la cicatrización respectivamente.

Higiene y baños de asiento: mínimo dos veces/día, y siempre tras la defecación. Utilizar agua tibia para relajar el esfínter anal. Se deben evitar jabones agresivos.
Colocación posterior de gasa para mantener la región seca.

Conlusiones

• La enfermedad hemorroidal es muy frecuente en nuestro medio.
• Desde nuestra experiencia preferimos técnicas menos dolorosas y agresivas para un mejor posoperatorio del paciente como son el BANDING Y EL LASER.
• Reservamos las cirugía para pocos casos en los que fracasa este tratamiento y hemorroides muy grandes.

Artículo del Dr. Juan P. Marin Calahorrano, especialista en cirugía general en Hospital Quirónsalud Zaragoza

HerniaLa hernia inguinal es una de las enfermedades más frecuentes que se tratan en Cirugía General. Se calcula que 1 de cada 30 individuos la padecerá a lo largo de su vida.

¿Hernioplastia protésica abierta o laparoscópica?

Los estudios científicos son favorables a las técnicas laparoscópicas que presentan menos dolor postoperatorio, más rápida recuperación y menos dolor crónico postoperatorio.

La laparoscopia disminuye las desventajas de la técnica tradicional abierta y ofrece una mejor visión de la pared posterior y del defecto herniario. Facilita la colocación de la prótesis en el espacio preperitoneal sin depender del tamaño de la incisión.

La técnica de hernioplatia inguinal laparoscópica TAPP (transabdominal preperitoneal) consiste en el acceso a la cavidad abdominal por laparoscopia, accediendo a la pared abdominal y al defecto herniario desde su parte posterior y colocando la malla autoadhesiva en el espacio preperitoneal.

Indicaciones de la hernia inguinal laparoscópica

1. Hernia inguinal bilateral. 

2. Hernia inguinal o crural recidivada. 

3. Hernia inguinal primaria unilateral en deportista de élite o en paciente laboralmente activo que precise una reincorporación laboral precoz.

La hernioplastia laparoscópica precisa anestesia general por lo que el paciente no debe tener contraindicación para realizar este tipo de anestesia.

Conclusiones

La comunidad científica parece estar de acuerdo, en la recomendación de ubicar la prótesis en el espacio preperitoneal, por ser la opción más anatómica, permitir una reparación más amplia y minimizar las complicaciones locales.

Estudios indican que el uso de prótesis auto adhesivas, reducen el tiempo quirúrgico y minimizan aún más las tasas de dolor postoperatorio, ya de por sí bajas en todos los procedimientos laparoscópicos.

Resultados

• Recuperación temprana: El paciente tiene una movilidad casi normal desde el primer momento tras la cirugía, reincorporándose a su actividad habitual casi inmediatamente.
• Menos dolor posoperatorio: La laparoscopia se tolera muy bien por los pacientes, la malla no es necesaria fijarla a las estructuras anatómicas porque es autoadhesiva y por lo tanto el paciente no refiere dolor, "tirantez", tensión o pinchazos típicos de la vía abierta, por lo que se incorpora más cómodamente a su vida usual.