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Blog del Dr. Juan Marín Calahorrano, cirujano general en Hospital Quirónsalud Zaragoza

  • Tengo piedras en la vesícula, ¿cuándo operarme?

    Artículo del Dr. Juan P. Marin Calahorrano, especialista en cirugía general en Hospital Quirónsalud Zaragoza

    11Las "piedras en la vesícula" o COLELITIASIS es una enfermedad muy frecuente. Las colelitiasis se suelen relacionar con algunos hábitos alimenticios, pero la realidad es que tratamos pacientes con todo tipo de dietas y la prevención o disolución de los cálculos vesiculares no es efectiva.

    La cirugía de la extirpación de la vesícula (colecistectomía laparoscópica) es poco invasiva (laparoscópica), muy frecuente y muy bien tolerada.

    Situaciones para el paciente

    Al ser una enfermedad frecuente es habitual que al cirujano general se nos consulte por esta
    cirugía:

    • Cólico biliar: dolor en la "boca del estómago" (epigastrio) que se irradia hacia la zona derecha del abdomen, debajo de las costillas (hipocondrio derecho). Típicamente después de las comidas. Está indicado realizar la colecistectomía laparoscópica ya sea en el mismo momento del cólico o programarla más adelante si el dolor ha cedido.
    • Colecistitis: Al dolor se suma la fiebre porque la vesícula se ha inflamado, puede mejorar con antibióticos aunque la solución definitiva y necesaria es la cirugía. Se realizará la colecistectomía laparoscópica, en el mismo ingreso por colecistitis o más adelante si el dolor y la infección han cedido.
    • Pancreatitis litiásica: las piedras de la vesícula salen de ella y llegan hasta el conducto del páncreas, inflamándolo. Una vez que se controle la pancreatitis hay que extirpar la vesícula de manera temprana 15 días - 1 mes para evitar nuevas pancreatitis que podrían ser graves.
    • Colelitiasis en una prueba radiográfica de rutina: este es un caso frecuente. Al paciente se le ha diagnosticado en una ecografía que se le ha realizado de control o por otro causa.
      • Puede pasar que preguntando al paciente si que encontremos episodios de cólicos pasados o síntomas relacionados con las piedras en la vesícula, entonces indicaríamos la colecistectomía laparoscópica.
      • Si el paciente se expresa asintomático, no hay un consenso sobre como actuar, haremos una valoración individualizada. Principalmente si el paciente no tiene riesgo anestésico programar una cirugía con tiempo y realizar la colecistectomía laparoscópica. Evitamos así que haya problemas más adelante, teniendo en cuenta que cuanto más joven es el paciente más probabilidades tiene de que tener un cólico vesicular porque esa vesícula enferma estará más años funcionando.
    • Pólipos vesiculares: 95 % son benignos. Se recomienda colecistectomía en aquellos mayores de 10 mm.
    • En casos esporádicos, nos consultan pacientes con dolores típicos de cólico vesicular sin objetivarse piedras en la vesícula. En estos casos puede estar indicada la cirugía una vez se han descartado otras causas. Los dolores se pueden dar por un mal funcionamiento de la vesícula (discinesia biliar, vesícula acodada). Los pacientes habitualmente mejoran tras la cirugía.

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    Imagen intraoperatoria de una colelitiasis (vesícula no inflamada)


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    Imagen intraoperatoria de una colecistitis. Se observa inflamación con el tejido brillante y edematoso.

    Tratamientos
    Los tratamientos conservadores, como la modificación de la dieta, generalmente no impiden que los cálculos biliares reaparezcan. Se han ensayado distintos fármacos y técnicas para la disolución de los cálculos, pero no han sido efectivos.
    La colecistectomía es la única manera de prevenir y tratar los síntomas de los cálculos biliares, la vesícula está enferma y hay que extirparla porque tiene predisposición a generar los cálculos.

    Es una cirugía sencilla que realizamos por laparoscopia y con pocas consecuencias para el paciente. Una colecistitis o una pancreatitis pueden tener consecuencias graves si no se les da tratamiento, y los cólicos vesiculares pueden ser muy dolorosos.

    ¿Cómo se realiza la colecistectomía?

    • Se precisa la anestesia general.
    • Por laparoscopia, con incisiones pequeñas, nuestro equipo no utiliza grapas en la piel debido al pequeño tamaño de las heridas.
    • La colecistectomía se puede realizar por laparoscopia en el 99 % de los casos, aunque se encuentre la vesícula inflamada (colecistitis), debido a que es una cirugía laparoscópica en la que tenemos mucha experiencia.
    • La cirugía habitualmente dura menos de una hora.
    • El paciente se levanta y come la misma tarde de la intervención y se va de alta al día siguiente.

    Resultados
    La mayoría de las personas no padecen problemas digestivos después de una colecistectomía. La vesícula no es fundamental para una digestión saludable.

    A veces, algunas personas pueden tener heces blandas después del procedimiento, lo que generalmente se resuelve con el tiempo.

    Las personas que se someten a una colecistectomía laparoscópica pueden caminar y realizar una vida normal desde el primer día, sin realizar esfuerzos. Reincorporándose a su actividad habitual en 15 días – 1 mes.

  • Hemorroides, tratamiento sin dolor... ¿es posible?: Banding, láser...

    Artículo del Dr. Juan P. Marin Calahorrano, especialista en cirugía general en Hospital Quirónsalud Zaragoza

    Las hemorroides son unas almohadillas vasculares compuestos de pequeñas arterias y venas, que se desplazan hacia fuera del ano (prolapsan), se congestionan, se dilatan y sangran.

    Causas relacionadas con las hemorroides son: el estreñimiento, la diarrea, la herencia, la posición erecta, el aumento de la presión intraabdominal y el embarazo.

    Síntomas/formas de presentación

    • Rectorragia: sangrado anal (sangre roja).
    • Prolapso: es la salida/descenso de la hemorroide a través del ano, provoca la sensación de "bulto". Es el segundo síntoma en orden de frecuencia.
    • Mucorrea: manchado de moco o líquido, por irritación de la mucosa hemorroidal que está expuesta.
    • Prurito anal: picor anal por irritación de la piel.
    • Dolor: no es un síntoma habitual. El paciente suele describir ardor, quemazón, sensación pulsátil…Cuando el paciente refiere dolor, habitualmente suele ser debido a una crisis hemorroidal aguda o a otra patología asociada (fisura anal, absceso, etc.).
    • Trombosis hemorroidal externa. Se produce por la formación de coágulos en el plexo hemorroidal externo. Generalmente, el paciente refiere dolor importante durante los 2-3 primeros días del cuadro, que luego va disminuyendo de intensidad. El paciente percibe en la zona del ano un bulto, más o menos duro y es de color azulado violáceo
    • Prolapso hemorroidal trombosado. Se produce cuando las hemorroides internas, se prolapsan a través del esfínter anal. Este prolapso mantenido favorece que el tejido hemorroidal, dificulta el retorno venoso dentro de la hemorroide, apareciendo los trombos en su interior.

    Diagnóstico

    • El diagnóstico de la enfermedad hemorroidal se basa en una historia clínica precisa y un examen clínico cuidadoso. Hay que determinar el origen del sangrado, descartando otras patologías, siendo la más importante el cáncer de recto, por lo que a veces se puede pedir una colonoscopia para descartarlas.
    • Tras la inspección se realizará un tacto rectal, que aunque no sirve para diagnosticar hemorroides, ayuda a realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia.

    Clasificación
    La clasificación de las hemorroides es útil para ayudar en la elección de tratamientos.

    • Hemorroides Internas: derivan del plexo hemorroidal interno, Se clasifican en 4 grados, dependiendo del prolapso y síntomas: Desde Grado I (pequeñas, que sangran y sin prolapso) hasta Grado IV (grandes hemorroides prolapsadas permanentemente)
    • Hemorroides Externas: derivan del plexo hemorroidal externo, recubiertas de piel perianal.

    Tratamiento

    El tratamiento siempre irá de menos a más agresivo, comenzando con modificaciones del estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas, tratamiento médico, tratamiento instrumental y tratamiento quirúrgico como último paso.

    El objetivo del tratamiento de las hemorroides es la mejoría o la resolución de los síntomas, que unas veces se podrá realizar mediante un tratamiento médico, otras necesitará un tratamiento ambulatorio instrumental y, en casos avanzados, requerirá una intervención quirúrgica.

    El tratamiento de las hemorroides sintomáticas debe ser inicialmente conservador y está orientado a facilitar el esfuerzo al defecar, evitar el estreñimiento recomendándose:

    Medidas higiénico-dietéticas

    • Dieta rica en fibra junto con ingesta abundante de agua.
    • Dieta exenta de especias, picantes, bebidas alcohólicas, provocan irritación anal…
    • Baños de asiento: se indican más en episodios agudos. Lo ideal es que se utilice agua templada, más bien caliente, y sin permanecer mucho tiempo (no más de 10 minutos) para conseguir relajar el esfínter anal.

    Tratamiento farmacológico

    • Medicamentos tópicos: 
Las cremas y pomadas reducen el edema y la in amación y no sirven para tratar la rectorragia o el prolapso. Se emplean más en episodios agudos y no deben usarse en general más de 7-10 días.
    • Medicamentos orales: Para evitar estreñimiento y facilitar deposición: salvado, Psyllium, Plantago ovata, semillas de lino, metilcelulosa, laxantes… Venotónicosque funcionan aumentando el tono de las venas y desinflamando.

    Las hemorroides que pueden tratarse generalmente mediante estas medidas son las de grado I y II.

    Tratamiento instrumental
    Hoy en día se promueven tratamientos más individualizados según cada paciente. El tratamiento instrumental está destinado quitar las hemorroides de una forma menos agresiva y con menos dolor.
    Puede hacerse de manera ambulatoria (sin ingreso)
    Los métodos que más empleamos son la ligadura con bandas elásticas (banding) y el láser.

    • Banding: Se ponen unas gomitas alrededor de las hemorroides, sin realizar herida, consiguiendo que se caigan. El paciente se puede reincorporar a la vida habitual al día siguiente.
    • Láser neoV: al contrario que el láser tradicional no se realiza herida, se realiza una "coagulación/esclerosis" de la hemorroide, por lo que la recuperación es más rápida.

    Las hemorroides que pueden tratarse mediante estos métodos son las de grado I, II y algunas de grado III.

    Cirugía
    La cirugía de la enfermedad hemorroidal sólo es necesaria en el 5-10% de los pacientes. Se recomienda en general en hemorroides de grado III y IV.
    El objetivo del tratamiento quirúrgico es extirpar las hemorroides ("quitarlas"), aunque se han intentado muchas modificaciones técnicas, suele ser un procedimiento con un posoperatorio doloroso, por lo que solemos realizar técnicas menos agresivas con láser que provocan menos dolor posoperatorio y una recuperación casi inmediata.

    Cuidados y manejo del paciente operado
    El dolor postoperatorio es importante controlarlo, en el caso de la cirugía se recomienda alternar paracetamol y AINEs (ibuprofeno p.ej). En el caso del tratamiento instrumental puede ser suficiente con AINEs y 2-3 días y reforzarlo con otro analgésico puntualmente.

    Se recomienda el uso de paracetamol y AINEs combinados. También se emplean, cada vez más, medicamentos a base de Árnica o Caléndula, para disminuir el dolor y mejorar la cicatrización respectivamente.

    Higiene y baños de asiento: mínimo dos veces/día, y siempre tras la defecación. Utilizar agua tibia para relajar el esfínter anal. Se deben evitar jabones agresivos.
    Colocación posterior de gasa para mantener la región seca.

    Conlusiones

    • La enfermedad hemorroidal es muy frecuente en nuestro medio.
    • Desde nuestra experiencia preferimos técnicas menos dolorosas y agresivas para un mejor posoperatorio del paciente como son el BANDING Y EL LASER.
    • Reservamos las cirugía para pocos casos en los que fracasa este tratamiento y hemorroides muy grandes.
  • Hernia inguinal por laparoscopia (TAPP). Reincorporación inmediata con menos dolor

    Artículo del Dr. Juan P. Marin Calahorrano, especialista en cirugía general en Hospital Quirónsalud Zaragoza

    HerniaHerniaLa hernia inguinal es una de las enfermedades más frecuentes que se tratan en Cirugía General. Se calcula que 1 de cada 30 individuos la padecerá a lo largo de su vida.

    ¿Hernioplastia protésica abierta o laparoscópica?

    Los estudios científicos son favorables a las técnicas laparoscópicas que presentan menos dolor postoperatorio, más rápida recuperación y menos dolor crónico postoperatorio.

    La laparoscopia disminuye las desventajas de la técnica tradicional abierta y ofrece una mejor visión de la pared posterior y del defecto herniario. Facilita la colocación de la prótesis en el espacio preperitoneal sin depender del tamaño de la incisión.


    La técnica de hernioplatia inguinal laparoscópica TAPP (transabdominal preperitoneal) consiste en el acceso a la cavidad abdominal por laparoscopia, accediendo a la pared abdominal y al defecto herniario desde su parte posterior y colocando la malla autoadhesiva en el espacio preperitoneal.


    Indicaciones de la hernia inguinal laparoscópica

    1. Hernia inguinal bilateral. 

    2. Hernia inguinal o crural recidivada. 

    3. Hernia inguinal primaria unilateral en deportista de élite o en paciente laboralmente activo que precise una reincorporación laboral precoz.

    La hernioplastia laparoscópica precisa anestesia general por lo que el paciente no debe tener contraindicación para realizar este tipo de anestesia.

    Conclusiones

    La comunidad científica parece estar de acuerdo, en la recomendación de ubicar la prótesis en el espacio preperitoneal, por ser la opción más anatómica, permitir una reparación más amplia y minimizar las complicaciones locales.

    Estudios indican que el uso de prótesis auto adhesivas, reducen el tiempo quirúrgico y minimizan aún más las tasas de dolor postoperatorio, ya de por sí bajas en todos los procedimientos laparoscópicos.

    Resultados

    • Recuperación temprana: El paciente tiene una movilidad casi normal desde el primer momento tras la cirugía, reincorporándose a su actividad habitual casi inmediatamente.
    • Menos dolor posoperatorio: La laparoscopia se tolera muy bien por los pacientes, la malla no es necesaria fijarla a las estructuras anatómicas porque es autoadhesiva y por lo tanto el paciente no refiere dolor, "tirantez", tensión o pinchazos típicos de la vía abierta, por lo que se incorpora más cómodamente a su vida usual.
  • Intervención de cáncer de recto con colostomía

    Vídeo publicado en el heraldo de Aragon con la experiencia de un paciente operado con cáncer de recto con colostomía y amputación abdominperineal laparoscópica en un tumor de recto bajo T4

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