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Blog del Dr. Juan Marín Calahorrano, cirujano general en Hospital Quirónsalud Zaragoza

  • Cirugía en el cáncer de colon derecho. ¿Anastomosis intracorpórea o extracorpórea? Nuestra técnica quirúrgica

    El cáncer de colorrectal (CCR) es uno de los tumores malignos más comunes (26000 casos en España cada año). Es el cáncer más frecuente detrás del cáncer de pulmón y de mama en hombres y mujeres respectivamente.

    ¿Qué es un pólipo?

    polipopolipo

    El cáncer colorrectal frecuentemente se desarrolla a partir de pólipos colónicos que son crecimientos anormales de la mucosa del colon.

    La mayoría de los pólipos NO son malignos y NO deben preocuparnos.


    ¿Qué pruebas son necesarias?

    • Exploración física
    • La sangre oculta en heces
    • Colonoscopia: es la prueba principal para el diagnóstico del cáncer de colon.
    • Colonoscopia virtual o Colono-TAC: En pacientes en los que la colonoscopia resulte muy invasiva.
    • TAC toracoabdominal: para valorar el tumor y la posible enfermedad a distancia.

    Síntomas:

    sintomassintomasEl CCR se puede dar en cualquiera de los segmentos del colon: colon derecho, transverso, izquierdo y recto.

    Las neoplasias del colon derecho suelen producir anemia crónica por pérdida de sangre oculta en la deposición y los síntomas referidos por el paciente son los atribuibles a la anemia crónica secundaria, aunque también es posible que se manifieste en forma de enterorragia. Los tumores en estadios avanzados pueden producir dolor abdominal inespecífico o la presencia de una masa palpable, provocando cambios de ritmo deposicional e incluso la oclusión intestinal.


    Tratamiento cáncer de colon derecho

    Como ya realizamos un artículo referente al cáncer colorrectal, en el artículo actual hablaremos del cáncer de colon derecho y de controversias y diferencias en cuanto a la realización de la cirugía, exponiendo nuestra modificación técnica y sus ventajas.

    imagenimagenEn el caso del colon derecho, igualmente que en el resto del colon un pólipo malignizado o un cáncer incipiente, puede ser tratado con la extirpación mediante colonoscopia.

    En casos más avanzados, será necesaria la cirugía acompañada o no de quimioterapia.

    La cirugía del cáncer de colon se basa en extirpar el tumor con el segmento afecto de colon con un margen de 5cm mínimo, con la grasa y ganglios linfáticos de la zona (regionales) y después realizar la unión del intestino (anastomosis) para mantener la continuidad del mismo.

    El colon derecho se caracteriza por ser el primer tramo del intestino grueso después del intestino delgado (ileon) con la válvula ileocecal que los separa. Se puede dividir en ciego (con el apéndice) colon ascendente, ángulo hepático y se continua con el colon transverso. La cirugía que hay que realizar (hemicolectomía derecha) extirpará el segmento de intestino desde el ileon (intestino delgado) hasta el colon trasverso, realizando la unión de los mismos (anastomosis ileocólica).

    En la actualidad, la hemicolectomía derecha laparoscópica (HDL) es el "gold standard"( la técnica de referencia) en el abordaje quirúrgico del cáncer de colon. Dentro de este abordaje, es la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis extracorpórea (en adelante HDLAE) el procedimiento más empleado. No obstante, en los últimos años, el uso de la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis intracorpórea (en adelante HDLAI) evoluciona a pasos agigantados, habiendo generado un debate en la comunidad científica en torno a la preferencia por una u otra técnica.
    Recientemente la bibliografía arroja numerosos estudios cuyos resultados apoyan las ventajas que presenta la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis intracorpórea (HDLAI), a pesar de la exigencia técnica que es necesaria para su implementación. Se ha favorecido la difusión de la HDLAI por la experiencia en cirugía laparoscópica acumulada por los equipos quirúrgicos.

    A continuación, se resumen las ventajas del uso de HDLAI frente a la aplicación de HDLAE:

    • Menor tamaño de la laparotomía (es sólo incisión de extracción, no se manipula en la herida)
    • Incisión más estética y menos herniógena. Elegimos la localización de la herida (Pfannenstiel),
    • Menor dolor postoperatorio.
    • Baja tasa de infección del sitio quirúrgico (menos manipulación).
    • Disminución de estancia hospitalaria.
    • Baja frecuencia de conversiones a laparotomía.
    • Reinicio precoz de la tolerancia oral.
    • Disminución comparativa de complicaciones en el paciente obeso y menos patología respiratoria.
    • Mayor tamaño en el colon resecado.

    • Menores pérdidas hemáticas durante la cirugía.

    Las principales desventajas del uso de la HDLAE son:

    • Movilización del colon y mesocolon.
    • Tracción, contusión de asas y mesos (manipulación del colon en la herida)
    • Localización de la incisión en meso/epigastrio produce más dolor y compromiso de la función pulmonar postoperatoria.
    • Riesgo de rotación de la anastomosis.
    • Mayor incidencia de hernia incisional.
    • Mayor tamaño de la laparotomía.
    • Mayor número de reconversiones a laparotomía.
    • Menor tamaño del colon resecado

    Nuestra técnica quirúrgica

    tecnicatecnica
    En nuestro caso nuestro equipo ha modificado la técnica de HDLAI realizando una anastomosis totalmente mecánica intracorpórea anisoperistática. Este procedimiento nos permite realizar la cirugía con las ventajas de la HDLAI, añadiendo la seguridad de la anastomosis mecánica y la disminución del tiempo operatorio debido a la sencillez de la técnica y la experiencia acumulada de nuestro equipo quirúrgico.

    Realizamos la cirugía con 4 trócares (ombligo, vacío derecho y vacío izquierdo y otro el hipogastrio que posteriormente se amplia a un pequeño Pfannestiel) así quedarán 3 heridas pequeñas de trócares y una pequeña laparotomía para la extracción de la pieza.

    La frecuencia de necesidad de estoma en nuestra experiencia es nula, igual que en la mayoría de los casos de hemicolectomía derecha donde no suele ser necesario realizar ileostomía.
    Los pacientes tienen un posoperatorio con los beneficios de la cirugía laparoscópica (menos dolor, mejor recuperación…), los beneficios de la HDLAI (cicatriz menos dolorosa y con menos riesgo de hernias, por lo tanto movilización más temprana y mejor tolerancia oral) y los beneficios de nuestra técnica, (menos tiempo quirúrgico, menos tiempo de anestesia, menos paralización intestinal por menor manipulación).
    Esa misma tarde o el día siguiente a la cirugía, el paciente comienza tolerando líquidos y levantándose. Se procede al alta a domicilio del tercer al quinto día posoperatorio.

    Conclusión

    La hemicolectomía derecha mediante abordaje laparoscópico, con sutura intracorpórea, presenta ventajas con respecto a la asistida mediante anastomosis extracorpórea. Se producen menos conversiones a laparotomía, menos reingresos, menor incidencia de eventraciones, menor tasa de infección en el sitio quirúrgico etc. En el arsenal del cirujano, el dominio de ambas técnicas es necesario, ya que presentan ventajas comunes frente a la laparotomía, pero es la HDLAI la que se está imponiendo, gracias al avance técnico y a la mejora en la destreza del cirujano. Con nuestra técnica quirúrgica además conseguimos sencillez y seguridad de la anastomosis ileocólica disminuyendo el tiempo operatorio.

  • Me ha salido un "bulto"...

    Con esta frase se expresa una inquietud bastante frecuente entre nuestros pacientes, que cuando les aparece un bulto, se preguntan si lo que tienen puede ser "algo malo".

    Los cirujanos generales nos dedicamos a la valoración y extirpación de muchos "bultos" como los definiría cualquier persona o quistes, nódulos, lesiones, tumoraciones, masas, adenopatías, lipomas … como los definiríamos nosotros según sus características.

    Aunque pueden preocuparnos, habitualmente podemos quedarnos tranquilos con una consulta al especialista (Cirujano General), que con la exploración de la lesión puede aproximar un diagnóstico en la mayoría de los casos.

    aaEs importante primero concretar la localización del nódulo, hay en zonas del cuerpo donde se encuentran los ganglios linfáticos y su aumento podría ser indicativo de enfermedad que hay que estudiar (estas zonas son: occipital, preauricular, retroauricular, cervical, supraclavicular, axilar e inguinal). Fuera de estas zonas ganglionares los bultos suelen ser tumores benignos dependientes de la piel, como lipomas, quistes sebáceos…

    En primer lugar, habrá que diferenciar por tanto entre una adenopatía (ganglio linfático inflamado) y otras masas subcutáneas, como pueden ser lipomas, quistes epidermoides/sebáceos...

    Hay información del paciente y de la lesión que nos puede orientar hacia si es "bueno" o "malo", tanto en las zonas ganglionares como para nódulos en otras localizaciones. Vamos a enumerarlas a continuación.


    Información sobre el paciente:

    • Si hay antecedentes familiares de neoplasia en la familia (sobre todo a edades tempranas < 50 años).
    • Edad del paciente: los niños y adultos jóvenes suelen presentar patología benigna, pero a partir de los 50 años la incidencia de procesos malignos aumenta. En una serie de 628 pacientes sometidos a biopsia en un centro de referencia se vio que, en menores de 30 años, el porcentaje de procesos benignos o autolimitados era del 79%; mientras que en mayores de 50 años este porcentaje se reducía a un 39%. La edad es el factor pronóstico más importante en cuanto a la probabilidad de benignidad o malignidad.
    • Relación con enfermos (tuberculosis) y contactos sexuales que puedan indicar, entre los diagnósticos diferenciales de adenopatías cervicales o inguinales, la existencia de enfermedades de transmisión sexual.
    • Arañazos, heridas, golpes … cercanos al nódulo, es frecuente que las adenopatías (ganglios aumentados de tamaño) sean reactivas/inflamatorias a alguna herida cercana.
    • Los síntomas asociados, en muchos casos, orientan hacia una patología: cansancio, sudoración nocturna, pérdida de peso, etc… aunque son síntomas inespecíficos.


    Características del bulto que nos aportan información:

    Aunque las características sirven para cualquier "bulto" /nódulo nos referiremos a las adenopatías que son la que precisan más atención.

    • ¿Cuánto tiempo hace que lo tengo?: si es inferior a 2 semanas o superior a 1 año sin que haya experimentado cambios significativos en su tamaño, tiene una posibilidad muy baja de ser debida a un proceso neoplásico (maligno).
    • ¿Qué tamaño tiene? Entre las características físicas de las adenopatías, el tamaño es la que más información aporta para orientar el diagnóstico hacia enfermedad benigna o maligna. Los ganglios menores de 1 cm de diámetro se consideran normales. Si el nódulo ha aumentado de tamaño y luego ha disminuido orienta a benignidad. Si permanece con un tamaño > 2 cm y va aumentando orienta a malignidad. Cuando el tamaño es superior a 4 cm debe remitirse al paciente de inmediato para la realización de una biopsia8.
    • ¿Está rojo? El enrojecimiento del nódulo suele indicar un proceso infeccioso, que raramente se presenta en procesos tumorales, sólo cuando están muy avanzados.
    • ¿Duele? La adenopatía dolorosa generalmente indica un proceso infeccioso subyacente que provoca distensión rápida de la cápsula. Las linfadenopatías de causa metastásica no suelen ser dolorosas. Sin embargo, el dolor no es un buen criterio discriminatorio entre benignidad y malignidad.
    • ¿Dónde está?

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    Occipitales, preauriculares y retroauriculares: drenan el territorio del cuero cabelludo y la nuca. Raramente son malignas, relacionadas con infecciones de oído.
    Cervicales: las adenopatías en esta localización son las más frecuentes. Producidas sobre todo por infecciones de boca y cuello. Con menor frecuencia por procesos neoplásicos de estructuras de cara, cuello, pulmón y mama. También los linfomas aparecen con frecuencia en esta localización.
    -Supraclaviculares: son siempre patológicos. La presencia de un ganglio supraclavicular, cualquiera que sea su tamaño, incluso en niños, debe considerarse siempre patológico y ser derivado para estudio, ya que el porcentaje de malignidad en esta localización es muy elevado.
    Axilares: infecciones de la extremidad superior, cáncer de mama y linfoma Hodgkin y no Hodgkin (generalmente no es la primera zona afectada, pero sí puede ser la primera en ser localizada).
    Inguinal: debida generalmente a una enfermedad de transmisión sexual, o a infección de miembro inferior. También pueden infiltrarse por linfomas (raramente es la primera manifestación) y metástasis de tumores de recto y genitales.

    • ¿Cómo es?

    Consistencia: Los ganglios con consistencia blanda suelen ser de causa infecciosa, aquellos con consistencia firme son típicos de linfomas y los duros son característicos de las metástasis ganglionares.
    Movilidad: Los ganglios linfáticos infiltrados por linfomas o los de origen infeccioso suelen ser móviles mientras que los metastásicos suelen ser fijos al estar adheridos a planos profundos.

    Con frecuencia tendremos un diagnóstico definitivo de una causa, generalmente tratable. En otros casos, será necesario realizar estudios complementarios que confirmen la sospecha diagnóstica. Cuando, tras la realización de las pruebas complementarias, no se llega a un diagnóstico y el paciente presenta una buena situación clínica, es prudente realizar un seguimiento de la adenopatía durante unas 3 o 4 semanas. Si la sospecha de malignidad es alta o si la linfadenopatía persiste, debe valorarse la realización de otras pruebas o de biopsia.

    Pruebas complementarias:
    La ecografía puede orientarnos con mucha fiabilidad hacia la benignidad o malignidad del nódulo.

    El diagnóstico definitivo, si continúa habiendo dudas en el diagnostico y la adenopatía persiste debe hacerse a través de un estudio histológico. Para la obtención de la muestra se emplea:

    • Punción aspirativa por aguja fina.
    • Biopsia excisional de la linfadenopatía, conlleva una pequeña cirugía que realiza habitualmente l cirujano general. Es más incómoda para el paciente pero es la técnica más efectiva para el diagnóstico.

    Tratamiento:
    No existe tratamiento específico para las adenopatías. El tratamiento debe realizarse una vez que se conoce la causa.

    La cirugía o extirpación del nódulo, está orientado a confirmar el diagnóstico de la causa de la adenopatía para confirmar su tratamiento.

    Para quitarlos realizamos una pequeña incisión sobre el bulto realizando siempre suturas intradérmicas (sin grapas) para cuidar el resultado estético, intentando que la cicatriz se note lo menos posible.

  • Tratamiento con láser del sinus pilonidal o fístula sacrococcígea

    El sinus pilonidal o quiste pilonidal o fístula sacrococcígea, aparece en el pliegue interglúteo, entre las nalgas, contiene piel y folículos pilosos (pelo).


    • Edad de presentación: entre los 15 y los 45 años siendo raro antes de la pubertad.
    • Asociaciones con: personas de tez oscura, hirsutos (con mucho pelo), de pelo grueso, profesiones sedentarias; raro en personas de raza negra.

    El término pilonidal significa nido de pelos, por eso este quiste recibió ese nombre, ya que a veces se encuentra vello en su interior.

    Los quistes pilonidales se forman preferentemente en la parte superior del pliegue que divide las nalgas, cuatro a cinco centímetros por encima del ano, en la región del coxis, pero también pueden aparecer en otras localizaciones como, por ejemplo, alrededor del ombligo, la axila o del cuero cabelludo.


    Síntomas:
    Los sinus pilonidales pueden ser muy dolorosos y molestos. Algunos de los síntomas son dolor agudo, hinchazón, enrojecimiento y secreción de pus y sangre.

    Los quistes pilonidales suelen permanecer asintomáticos, detectándose cuando hay supuración por pequeños orificios intergúteos (fístula sacococcígea)


    Tratamiento:
    Si el sinus pilonidal se infecta se suele desinfectar la herida y además, tomar antibióticos. Sin embargo, en muchas ocasiones la infección se repite en el tiempo y es necesario recurrir a la cirugía.

    La intervención quirúrgica del sinus pilonidal cuando está abscesificado, consiste en drenar la herida, sacar el pus y el pelo enquistado. Después se puede realizar una cirugía definitiva.

    Hay varias opciones de tratamienro quirúrgico: dejar la herida abierta y taponarla con una gasa, requiere curas diarias durante un tiempo (20-30 días) o bien cerrarla y vigilarla hasta su completa cicatrización (porque conlleva más riesgo de infección).

    Un tratamiento menos agresivo es quemar el trayecto con láser, conlleva menos herida y una recuperación más rápida. Hoy en día se pueden realizar estos tratamientos que conllevan un mejor posoperatorio para el paciente y una reincorporación más rápida a su vida diaria.

    Puede ser difícil extraer o tratar el trayecto fistuloso entero, así que en algunas ocasiones puede reaparecer.

  • ¿Qué es la glándula tiroides?

    Artículo del Dr. Juan P. Marin Calahorrano, la Dra. María José Morollón y el Dr. Fernando Ruiz Marcuello, especialistas en cirugía general en Hospital Quirónsalud Zaragoza.

    foto 1foto 1El tiroides es una glándula localizada en la parte inferior del cuello, por delante de la tráquea, tiene forma de mariposa, a la parte central la llamamos istmo, tenemos el lóbulo tiroideo derecho e izquierdo

    El tiroides produce hormonas tiroideas que son fundamentales en el correcto funcionamiento del organismo e intervienen en procesos tan diversos, como mantener la temperatura corporal cuando hace frío, regular el ritmo cardiaco cuando estamos nerviosos , y conseguir que el cerebro, los músculos funcionen bien

    ¿Cómo funciona el Tiroides?

    El Tiroides produce hormona tiroidea. La producción hormonal tiroidea está controlada por otra hormona, la TSH que se produce en la hipófisis cerebral, la medición de estas hormonas en sangre (T3, T4, TSH ) nos permite controlar la función tiroidea, es decir saber si el tiroides está funcionando bien.

    ¿Cómo enferma el tiroides?

    La patología tiroidea es muy amplia y hay disfunciones por aumento o disminución de la producción de la hormona, lo que se conoce como hiper o hipotiroidismo que habitualmente se controlan con tratamiento médico, pero el tiroides tambien puede desarrollar nódulos o aumentar de tamaño, lo que llamamos bocio multinodular.

    ¿Qué es un nódulo tiroideo?

    Un nódulo tiroideo es un bulto o tumor que se desarrolla en el tiroides por un crecimiento anormal de las células tiroideas, y podemos decir que mas del 90 % de los casos son benignos. Se pueden detectar nódulos tiroideos hasta en el 50% de la población sana y la mayor parte de ellos son asintomáticos.

    El paciente puede notar un bulto en el cuello, detectarlo su médico o diagnosticarse en una prueba radiológica. Habrá que descartar, si es maligno, si ocasiona síntomas compresivos o si produce hormonas.

    Las pruebas más útiles son la Ecografía, la punción con aguja fina y la analítica.

    La Ecografia cervical es la prueba de elección, con ella confirmaremos si el nódulo está en el tiroides, su tamaño, si es sólido, líquido o mixto , y determinaremos sus características ecográficas para evaluar el grado de malignidad , también sabremos como es el resto del tiroides, si está aumentado de tamaño y si hay otros nódulos no palpables.
    Si el nódulo es > 1 cm , o es de 5 – 10 mm y sus características ecográficas son sospechosas de malignidad , el endocrino remitirá al paciente a realizarse una PAAF, es decir una punción del nódulo para obtener células que nos indiquen, si el nódulo es benigno o hay sospecha de malignidad.

    Si es benigno el paciente deberá ser controlado periódicamente por su Endocrino, si hay sospecha de malignidad, el Endocrino lo remite a Cirugía para intervenir.

    ¿Cuándo nos remiten un paciente para operar?

    1. Si el nódulo tiroideo es un cáncer o sospechoso de cáncer.
    2. Si el nódulo provoca síntomas compresivos, es de gran tamaño o aumenta de tamaño en poco tiempo
    3. Si el paciente tiene un bocio multinodular, que es un aumento de toda la glándula tiroidea a expensas de la aparición de nódulos , (aunque en la mayoría de los casos se hacen controles periódicos por el endocrino).
    4. En algunos casos de hipertiroidismo.

    ¿En qué consiste la cirugía?

    Llamamos lobectomía a la extirpación de un lóbulo del tiroides más el itsmo , y es la cirugía que se hace en los casos de un nódulo tiroideo unilateral, también se llama hemitiroidectomía, no ocasiona ninguna alteración en la función hormonal.

    En el caso de Bocios multinodulares (tiroides con nódulos en ambos lóbulos) o Cáncer de tiroides, se indica la extirpación de toda la glándula, en este caso habrá que sustituir con una pastilla, la hormona que fabrica el tiroides.

    El tratamiento sustitutivo realiza la función tiroidea, igual que la hormona natural.

    ¿Cómo es la operación?

    foto 2foto 2Las intervenciones sobre el tiroides se realizan con anestesia General, es una cirugía poco dolorosa y el paciente se recupera con facilidad.

    Se realiza una pequeña herida en el cuello y habitualmente se deja un drenaje posoperatorio uno o dos días.

    El paciente se da de alta en uno o dos días, realizando vida normal.

    La herida es pequeña y estética, no damos puntos, dejando solo unas tiras de aproximación.

    Opinión de paciente: "David": "Me diagnosticaron un bocio multinodular, nos hizo todo el seguimiento y pruebas desde el principio, muy atento y cercano, para cualquier duda y inquietud por la cirugía. Nos transmitió mucha tranquilidad desde le principio. La operación estupenda, todo perfecto y de momento una genial recuperación".

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Sobre este blog

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