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Blog de la Unidad multidisciplinar de cáncer de tiroides. Complejo hospitalario Ruber Juan Bravo

  • PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE EL HIPOPARATIROIDISMO POSTQUIRÚRGICO.

    ¿EN QUÉ CONSISTE EL HIPOPARATIROIDISMO POSTQUIRÚRGICO?

    Consiste en un descenso de calcio por falta de hormona paratiroidea. Es una de las complicaciones que pueden ocurrir tras una cirugía de cáncer de tiroides y se produce por lesión o afectación de las glándulas paratiroides.

    HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo

    ¿ES PARA SIEMPRE?

    La mayoría de las veces no. Suele ser una alteración transitoria que se recupera en menos de 6 meses, pero en un porcentaje pequeño de casos (1-3%) se trata de una alteración permanente. Para minimizar este riesgo es clave contar con un cirujano experto en cirugía endocrina.

    ¿QUÉ SÍNTOMAS PUEDO TENER?

    Los síntomas del hipoparatiroidismo son los producidos por la bajada de calcio en sangre. Dependiendo de la severidad y rapidez de esta bajada, los síntomas serán más o menos acusados. Hay hipocalcemias leves que no presentan ningún síntoma, otras son levemente sintomáticas, siendo el dato más frecuente los hormigueos alrededor de la boca y en los dedos de las manos. Y por último, en casos graves, encontramos espasmos en las manos y si no se trata convenientemente puede producir tetania, convulsiones o alteraciones en el corazón.

    ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

    La falta de hormona paratiroidea conlleva a un descenso de calcio en sangre. Dependiendo de la severidad de este, puede requerirse administración de calcio intravenoso tras la cirugía. En casos más leves es suficiente con tomar suplementos de calcio oral. Además, habrá que tomar vitamina D activa (calcitriol). La hormona paratiroidea (PTH) se encarga de activar la vitamina D y transformar la 25-hidroxi-vitamina D en 1-25-hidroxi-vitamina D (calcitriol), que es una hormona activa que se encarga de la absorción del calcio.

    Y SI YO TOMABA YA UN SUPLEMENTO DE VITAMINA D POR DÉFICIT, ¿DEBO TOMAR ADEMÁS EL CALCITRIOL QUE ME HAN PRESCRITO?

    La suplementación con vitamina D por déficit se hace con Vitamina D3 o 25-hidroxi-vitamina, para convertir estos en calcitriol (hormona activa) hace falta PTH, al no tener, es necesario tomar la forma activa, el calcitriol. Por tanto, si estabas tomando algún suplemento de vitamina D para tratar una deficiencia, este no es útil como tratamiento de la hipocalcemia por hipoparatiroidismo y es normal que te lo cambien por calcitriol o que asocien ambos.

    ¿CÓMO DEBO TOMAR EL CALCIO?

    En los casos en los que se ha realizado una tiroidectomía total, se prescribe también tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina). En estos casos, el calcio debe separarse de la toma de levotiroxina al menos 2 horas, para no interferir en su absorción. Por tanto, conviene tomar el calcio a mediodía o por la noche. Si tienes que tomar el calcio repartido en tres dosis al día, lo ideal es que el del desayuno lo retrases a la media mañana.

    ¿CÓMO SE SABE SI ES UN PROBLEMA TRANSITORIO O PERMANENTE?

    Tras la cirugía, se realiza un seguimiento estrecho del paciente en la consulta de Endocrinología, con mediciones de la PTH, el calcio, fósforo, magnesio, entre otros, con el fin de ajustar el tratamiento y reevaluar la permanencia del hipoparatiroidismo. Por suerte la mayoría de los casos se solucionan en menos de 6 meses.

    ¿DEBO TENER ALGUNA PRECAUCIÓN MÁS?

    Si tras la cirugía de cáncer de tiroides te ha bajado el calcio y te han prescrito calcio y calcitriol, es importante que no te saltes la revisión con tu endocrino, tomar el tratamiento sin supervisión puede llevarte a hacer una hipercalcemia (exceso de calcio). Por eso, sigue las revisiones que te indiquen sin demorarlas.

    Si en los días posteriores a la cirugía comienzas con síntomas de bajada de calcio (habitualmente hormigueo en boca, lengua y manos), consulta inmediatamente con tu médico o acude a urgencias para ver tus valores de calcio en sangre.


  • Eco-PAAF

    ¿Qué es una eco-paaf y para qué sirve?

    Eco-PAAFEco-PAAF

    La punción-aspiración con aguja fina guiada por ecografía (eco-paaf) es un prodecimiento sencillo imprescindible para el manejo de algunos nódulos tiroideos.

    ¿En qué consiste?

    Consiste en extraer células y líquido de un nódulo tiroideo para ser analizadas por un anatomopatólogo, el cual valorará la benignidad o malignidad de dicho nódulo.

    ¿Cuándo se solicita?

    Solicitaremos una eco-paaf de un nódulo dependiendo de sus características ecográficas, tamaño y factores de riesgo. No siempre que veamos un nódulo tiroideo es necesario puncionarlo. Generalmente se puncionarán casi siempre por encima de 2 cm. Entre 1 y 2 cm, dependerá de la presencia o no de datos ecográficos de sospecha.

    Normalmente no se puncionan lesiones menores de un centímetro, a no ser que sean claramente sospechosas, veamos ganglios patológicos o existan otros factores de riesgo.

    ¿Quién la realiza?
    Normalmente la realizan los radiólogos, aunque algunos endocrinológos con formación específica y en algunos centros habilitados también pueden realizarla.

    ¿Cómo se realiza?

    El paciente debe recostarse en una camilla boca arriba con el cuello extendido. En la zona de la punción se suele aplicar alcohol u otro desinfectante. El médico que la realiza se ayuda de la ecografía para localizar el nódulo que se quiere puncionar. Se introduce una aguja fina conectada a una jeringa y se pasa varias veces por el nódulo. En ocasiones puede haber un patólogo en la sala que indique que el material que se ha tomado es suficiente para el diagnóstico. Otras veces hay que repetir el procedimiento a fin de obtener muestra suficiente para el diagnóstico. El paciente no necesita estar en ayunas para su realización.

    ¿Es dolorosa?

    Puede ser algo molesta y se puede sentir presión en el cuello con el ecógrafo o al puncionar con la aguja. Se puede aplicar un anestésico tópico en la zona, aunque no suele ser lo habitual. En general es una prueba bien tolerada por los pacientes.

    ¿Qué información nos da?
    Se utiliza para orientarnos sobre la naturaleza de una lesión tiroidea. Cuando el patólgo analiza la muestra y nos da el resultado, clasificará la lesión según el Sistema Bethesda. Este sistema nos informa sobre la probabilidad de que ese nódulo sea benigno o maligno. Es importante que se aplique dicho sistema, preferiblemente por un patólogo especializado, pues es a partir de este resultado se decidirá el manejo del nódulo.


    Categoría Bethesda

    Riesgo de cáncer

    I

    Muestra insuficiente (no diagnóstica)

    5-10%

    II

    Benigno

    0-3%

    III

    Atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto

    10-30%

    IV

    Neoplasia folicular (o sospecha de neoplasia folicular)

    25-40%

    V

    Sospecha de malignidad

    50-75%

    VI

    Maligno

    97-99%

    Las lesiones Bethesda I no son valorables, de modo que en la mayoría de los casos habrá que repetir la punción. Las lesiones Bethesda II son las que consideramos benignas y a menos que haya otra indicación para la cirugía se hará seguimiento del nódulo. En el caso del Bethesda III, se suele repetir la punción. En el resto de los casos el posible riesgo de malignidad nos hace indicar cirugía. Tras ésta, en caso de ser necesaria, se conocerá el resultado definitivo del nódulo.

  • Tipos de carcinomas tiroideos

    El cáncer de tiroides es un tumor maligno de la glándula tiroides. Es un tumor infrecuente en comparación con otro tipo de tumores, pero su frecuencia está aumentando.

    La glándula tiroides está constituida principalmente por dos tipos de células, las células foliculares que son las más frecuentes y se encargan de producir las hormonas tiroideas a partir de una proteína denominada tiroglobulina y las células C o parafoliculares que son mucho menos frecuentes y se encargan de producir calcitonina. Derivados de estos tipos celulares se producen los distintos tipos de tumores tiroideos.

    Tipos de carcinomas tiroideosTipos de carcinomas tiroideos

    Los más frecuentes son los denominados carcinomas diferenciados tiroideos que derivan de las células foliculares y constituyen el 90-95 % de todos los tumores tiroideos. De ellos el tipo más frecuente es el carcinoma papilar tiroideo y el segundo en frecuencia es el carcinoma folicular. Existe una variedad de tumor folicular derivado de un tipo especial de células foliculares que se denomina carcinoma de células de Hürthle. Estos tienen un pronóstico excelente con un diagnóstico precoz y una operación realizada por un cirujano experto en patología tiroidea. Los tumores derivados de las células foliculares tiroideas tienen capacidad de captar el yodo radiactivo, por eso es de utilidad en algunos casos este tratamiento para complementar la cirugía. En el caso de tumores con mayor agresividad se podría emplear la radioterapia cervical para controlar el crecimiento local y en los casos con metástasis se pueden emplear agentes quimioterápicos del tipo inhibidores de tirosina quinasa con resultados cada vez más esperanzadores.

    Cuando estas células foliculares evolucionan y se acaban convirtiendo en células que no se parecen ni se comportan como las células originales aparecen tumores con mayor grado de agresividad como los carcinomas pobremente diferenciados o los carcinomas anaplásicos de tiroides. Estos tumores son muy poco frecuentes (menos del 2% de todos los cánceres tiroideos). El carcinoma anaplásico de tiroides es un tipo de tumor con un grado de agresividad muy elevado y que responde mal al tratamiento quirúrgico y son tumores en los que no funciona bien la terapia con yodo radiactivo o los agentes quimioterápicos. La supervivencia por lo tanto de los pacientes afectos de este tipo de tumor es mala. Hay que destacar que la clínica habitual es la aparición de una masa de crecimiento muy rápido en la zona cervical anterior y que puede causar dificultad para tragar, respirar e incluso ronquera. Estos datos nos deben alarmar y acudir rápidamente a un especialista que se dedique al estudio y tratamiento de patología tiroidea.

    El tumor que deriva de las células C o parafoliculares se denomina carcinoma medular de tiroides. Es un tumor muy poco frecuente, representando alrededor del 2-5% del total de casos de carcinomas tiroideos. La forma más frecuente de presentación es esporádica, pero su presencia debe alertarnos de una posible aparición en el contexto de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o casos de carcinomas medulares familiares, hecho que nos ayudará al diagnóstico de más miembros familiares afectos de este tipo de carcinoma. El diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz es fundamental para mejorar la supervivencia de este tipo de pacientes. El único tratamiento curativo es la cirugía, utilizando en algunos casos radioterapia cervical y agentes quimioterápicos del tipo inhibidores de tirosina quinasas. En los carcinomas medulares no es útil la terapia con yodo radiactivo al no ser tumores derivados de las células foliculares tiroideas.

    Hay que mencionar que de manera muy excepcional pueden aparecer otros tipos de cánceres tiroideos como linfomas, sarcomas…

  • Cáncer medular de tiroides

    cancer tiroidescancer tiroides

    Como ya hemos comentado en entradas anteriores, existen diferentes tipos de cáncer de tiroides, dentro de los cuales se encuentra el cáncer medular, del que hablaremos en este post.

    El cáncer medular de tiroides supone de un 3-5% de todos los cánceres de tiroides. Deriva de unas células llamadas células parafoliculares o células C, productoras de calcitonina y presenta algunas peculiaridades que hacen que su manejo sea diferente con respecto al de los cánceres diferenciados de tiroides (papilar y folicular).

    ¿Cómo se diagnostica?

    En la mayoría de los casos el diagnóstico lo haremos tras el hallazgo de un nódulo tiroideo al cual realizaremos una punción (PAAF). Normalmente se trata de un nódulo sólido, hipoecoico, con calcificaciones y con aumento de la vascularización, son lo que llamamos "datos ecográficos de sospecha". Es muy frecuente que en el momento del diagnóstico el paciente ya presente metástasis ganglionares.

    ¿Puede ser debido a un trastorno genético?

    Una de las principales peculiaridades de este tipo de tumores es que en un 25 % de los casos puede estar asociado con mutaciones genéticas de un gen conocido como protooncogén RET.

    Estas mutaciones a su vez asocian otras patologías como adenomas o hiperplasia de las glándulas paratiroideas, que normalmente cursan con elevación de los niveles de calcio o tumores productores de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), conocidos como feocromocitomas. Son los llamados síndromes MEN2A y MEN2B.

    En otras ocasiones estas mutaciones sólo producen cáncer medular de tiroides, en este caso hablaremos de carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC).

    ¿Cuál es el tratamiento?

    El único tratamiento curativo actual es la extirpación completa. La cirugía indicada es la tiroidectomía total. La extirpación de los ganglios dependerá de la afectación ganglionar inicial, aunque aún sin evidencia de metástasis ganglionares se suele realizar la extirpación profiláctica de los ganglios del compartimento central. En ocasiones son necesarias nuevas intervenciones durante el seguimiento.

    Es importante que antes de la cirugía descartemos las posibles enfermedades asociadas que se han mencionado previamente. La presencia de un feocromocitoma podría producir complicaciones graves durante la anestesia y el procedimiento quirúrgico. En este caso, siempre deberíamos intervenir primero el feocromocitoma. Por otro lado, en caso de que el paciente presente un hiperparatiroidismo primario con indicación de cirugía, se podría realizar en el mismo acto quirúrgico.

    ¿Debemos dar tratamiento con I-131 en estos pacientes?

    Otra de las diferencias con respecto a cáncer diferenciado de tiroides es que las células parafoliculares no tienen afinidad especial por el Iodo, por lo que el tratamiento con Iodo radiactivo NO resultará de utilidad es estos pacientes.

    ¿Cómo haremos el seguimiento?

    A diferencia de los cánceres diferenciados de tiroides el carcinoma medular no produce tiroglobulina, por lo tanto, ésta no nos servirá como marcador tumoral tras la cirugía. En su lugar utilizaremos la calcitonina y otro marcador tumoral menos específico conocido como CEA (antígeno carcinoembrionario). Existe una correlación entre los niveles de calcitonina y la presencia de metástasis ganglionares o en otros órganos. El lugar donde más metastatiza este tipo de tumor es el pulmón.

    Solemos solicitar ecografías cervicales periódicas para el seguimiento y en función de los niveles de calcitonina solicitaremos otras pruebas (TC cérvico-torácico, abdominal, RM abdomen, RM columna y pelvis o gammagrafía ósea). A la hora de valorar la progresión de la enfermedad utilizaremos el tiempo de duplicación de calcitonina, es decir, cuánto tiempo tarda en doblarse con respecto a un valor inicial. Tiempos cortos de duplicación supondrían una progresión rápida.

    ¿Qué ocurre si a pesar de la cirugía sigue habiendo persistencia del carcinoma?

    Aquellos pacientes que tienen enfermedad metastásica en progresión suelen ser candidatos a tratamientos sistémicos, normalmente con un grupo de fármacos denominados inhibidores de la tirosina-cinasa (selpercatinib, vandetanib, carbozantinib, lenvatinib…). Son fármacos con importantes efectos secundarios por lo que requieren un estrecho seguimiento.

    En algunos casos puede utilizarse quimioterapia convencional, radioterapia para metástasis óseas o cerebrales o análogos de somatostatina marcados con radiofármacos.

    Es importante recordar que este tipo de paciente requiere un abordaje individualizado y multidisciplinar.

    ¿Qué otras peculiaridades tiene este tumor?

    Generalmente el exceso de producción de calcitonina no conlleva ninguna sintomatología, sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes se acompaña de hipersecreción de otros péptidos u hormonas que pueden producir diferentes síntomas, siendo la diarrea secretora lo más frecuente.

    El tratamiento de la sintomatología asociada a la hipersecreción hormonal puede realizarse con loperamida o análogos de somatostatina o bien medicaciones específicas en función del tipo de hormona secretada.

  • Tratamiento supresor del cáncer de tiroides

    Dra. María Cortés Berdonces

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Sobre este blog

Blog dedicado a las personas con cáncer de tiroides, para tratar de una forma cercana, comprensiva y amena todos los temas que puedan generar miedos e inquietudes a todos nuestros pacientes.

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