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Blog de la Unidad multidisciplinar de cáncer de tiroides. Complejo hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Tendencias actuales en el tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides

    Desde hace ya unos años la tendencia en el abordaje del cáncer diferenciado de tiroides es cada vez más conservadora. Hace muchos años, casi todos los pacientes eran tratados de manera similar (tiroidectomía total y tratamiento con Iodo radiactivo) independientemente del tipo de carcinoma y de sus características. Desde hace tiempo esto ha cambiado y cada vez adaptamos más el tipo de cirugía (hemitiroidectomía vs tiroidectomía total +/- linfadenectomía) al tipo de tumor y características del paciente. También, seleccionamos más aquellos pacientes que se beneficiarán del tratamiento con iodo radiactivo. Por regla general no se les indicará a los pacientes de bajo riesgo.

    tiroidestiroides

    ¿Por qué se ha producido este cambio de actitud?

    Los estudios nos indican que abordajes menos agresivos en pacientes bien seleccionados no tienen por qué tener implicaciones negativas en el pronóstico del paciente. Un seguimiento adecuado nos permite cambiar el manejo en un momento dado, sin que esto implique unos peores resultados y evitando complicaciones de tratamientos innecesarios. Durante el seguimiento realizaremos lo que llamamos "estratificación dinámica del riesgo" de recurrencia, lo cual nos permitirá ir tomando decisiones en uno u otro sentido.

    También debemos tener en cuenta que el diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides (en el que nos centraremos a partir de ahora) ha aumentado significativamente en los últimos años. Es el cáncer de tiroides más frecuente y probablemente esto se deba a un aumento en la realización de pruebas diagnósticas y a la mejoría de las mismas, incrementándose sobre todo lo que llamaremos microcarcinoma papilar de tiroides (tumores menores de 1 cm). Nos preguntamos si la presencia de estos tumores tiene una verdadera repercusión clínica en el grueso de los pacientes a lo largo de su vida. Es muy relevante saber que en estudios de autopsias de personas fallecidas por causas ajenas al tiroides, la presencia de este tipo de microcarcinomas es bastante elevada (aproximadamente un 20 - 30 %).

    Desde hace algunos años y en base a varios estudios se valida cada vez más lo que llamamos "vigilancia activa". ¿Y esto qué quiere decir?

    El concepto de vigilancia activa hace referencia a este manejo cada vez más conservador del que estamos hablando. Microcarcinomas papilares de tiroides en pacientes sin factores de riesgo podrían ser vigilados estrechamente sin ser intervenidos, si todas las condiciones lo permiten. La vigilancia activa, no significa que no se le dé un tratamiento adecuado al paciente, sino que lo podremos ajustar al tipo de paciente y a la evolución del mismo. El objetivo es evitar el sobretratamiento y las posibles complicaciones derivadas de ello.

    La vigilancia activa implica por parte del médico y del paciente una comprensión plena de lo que se está haciendo y un compromiso por parte del paciente para hacer el seguimiento de forma adecuada (analíticas, pruebas de imágen…). Son necesarios los medios y el entorno adecuado para ello (calidad de pruebas diagnósticas, accesibilidad al seguimiento…). Si esto no es posible, esta opción no debería ser realizada. En caso de crecimiento y/o aparición de adenopatías se tomarían las medidas pertinentes en ese momento. Es importante saber que no todos los pacientes ni los médicos van sentirse cómodos con este abordaje, entre otras causas porque el diagnóstico de carcinoma tiene además una implicación psicológica para el paciente. Por lo tanto, si para el paciente la "no intervención" va a suponer un estrés adicional en su vida, éste no sería un abordaje óptimo para él o ella. Para limitar este miedo al diagnóstico de carcinoma, en algunas sociedades se maneja la opción de hablar de microtumores papilares y no de microcarcinomas, sin embargo, esto por el momento no está totalmente implantado.

    Para finalizar debo decir que esta aproximación sólo debe ser propuesta si el paciente, su tumor y la posibilidad de seguimiento cumplen todas las características adecuadas. Por tanto quiero transmitir que ante cualquier caso de diagnóstico o visualización de lesiones tiroideas sospechosas se debe consultar sin excepción con un profesional capacitado.

  • Importancia de la ecografía en la evaluación de nódulo tiroideo.


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    Sabemos de la incertidumbre que puede producir el diagnóstico de un nódulo tiroideo en un paciente y ahí es donde los clínicos debemos dar la importancia que merecen algunos nódulos y restar importancia y dar tranquilidad en otros casos. Para ello, además de una buena historia clínica y exploración física, es de vital importancia la realización de una ecografía tiroidea de alta resolución. Esta prueba nos va a permitir confirmar la presencia y número de nódulos, ver las características de cada uno de ellos y así establecer la sospecha o no de malignidad de los mismos, permitirá saber el tamaño del tiroides (si existe bocio o no), observar adenopatías en los espacios cercanos al tiroides y las características de las mismas (lo cual podrá resultar un criterio de riesgo de malignidad) y nos podrá servir como guía para la realización de una citología tiroidea mediante una punción aspiración con aguja fina (P.A.A.F.).

    La ecografía tiroidea deberá realizarse preferentemente con ecógrafos de alta resolución y sondas lineales y utilizando frecuencias elevadas (8-15 mHz) lo cual va a permitir visualizar mejor un órgano superficial como es el tiroides. Otro tipo de ecografías utilizarán sondas distintas, como por ejemplo las ecografías abdominales que emplean sondas curvas y que nos servirán para valorar órganos más profundos.

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    Durante la exploración el paciente se colocará boca arriba (decúbito supino) y el cuello deberá mantener una ligera hiperextensión para lo cuál podremos utilizar una almohada fina debajo del mismo.

    También cabe resaltar que esta técnica resulta muy accesible en todos los centros, es relativamente cómoda para el paciente ya que no produce dolor y no es invasiva, es más barata que otras pruebas de radiodiagnóstico y es segura ya que emite ultrasonidos y no emite radiactividad.

    Cuando se realiza el informe de la ecografía es importante, además de la localización y el tamaño del nódulo, hablar de las características que presenta ese nódulo que como hemos dicho nos van a orientar a una etiología benigna o maligna y que nos dará la pista acerca de qué nódulos debemos realizar una P.A.A.F. para su diagnóstico definitivo.

    Haremos ahora un resumen de las características ecográficas principales y su relación con malignidad:

    Lo primero que debemos observar en un nódulo es que sea sólido, porque los nódulos quísticos excepcionalmente son malignos.

    • Ecogenicidad: es el brillo que tiene la imagen en una exploración ecográfica y está en relación con lo que refleja el ultrasonido. Una imagen con mucha ecogenicidad (hiperecogénica, la cual se verá blanca) sugiere benignidad, mientras que una imagen con poca ecogenicidad (hipoecogénica o marcadamente hipoecogénica, la cual se verá negra) es más típico en las lesiones malignas.
    • Márgenes del nódulo: los nódulos tiroideos benignos tienen unos márgenes bien definidos, mientras que los márgenes irregulares, microlobulados, espiculados… son sugerentes de malignidad.
    • Forma del nódulo: los nódulos tiroideos benignos son redondeados u ovalados, mientras que formas irregulares o un nódulo que en ecografía se vea "más alto que ancho" resulta sugestivo de malignidad.
    • La presencia de microcalcificaciones en un nódulo es también un criterio ecográfico de malignidad.
    • La técnica Doppler nos permite observar la vascularización que presenta una estructura. Observar vascularización en el centro del nódulo es otro criterio de malignidad, aunque es cierto que éste ha perdido fuerza para establecer malignidad como criterio único.

    Hay que resaltar por último que ninguna de estas características, por sí sola, son capaces de predecir malignidad, esto se conseguirá con una combinación de estas y tendrá que ser confirmado posteriormente con el resultado de la citología obtenida mediante P.A.A.F.


  • Hipoparatiroidismo crónico y gestación.

    Ya hemos hablado en otra entrada sobre el hipoparatiroidismo, una complicación poco frecuente de la cirugía de cáncer de tiroides. Puedes leerlo de nuevo pinchando aquí. Las personas con hipoparatiroidismo crónico precisan de medicación para mantener controlados sus niveles de calcio. Puede surgir la duda, ¿esta medicación se puede tomar durante el embarazo? ¿puedo tener problemas durante el embarazo?.

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    Durante la gestación ocurren cambios fisiológicos que pueden afectar al control de esta patología y que van a requerir una vigilancia frecuente por parte de tu endocrino para evitar la hipo y la hipercalcemia (subidas y bajadas de calcio). Durante el embarazo puedes experimentar un descenso de las necesidades de suplementos de calcio y calcitriol, también durante la lactancia, aunque en algunos casos, menos frecuente, lo que vemos es justo lo contrario, un aumento de las necesidades. Esto hace que cada caso sea único y que tengamos que hacer una vigilancia cercana viendo como evoluciona durante la gestación. En general solemos recomendar hacer analítica con los valores de calcio cada 4 semanas más o menos. Hay dos momentos que son especialmente vulnerables a los cambios en el calcio, el postparto inmediato y el final de la lactancia, por lo que en este tiempo puede que tu endocrino considere hacer una vigilancia aún más estrecha.

    Consideramos el embarazo en una mujer con hipoparatiroidismo crónico como un embarazo de riesgo ya que si no se hace una vigilancia adecuada puede acarrear complicaciones como hipocalcemia fetal, parto pretérmino o aborto. Pero debes saber que, de forma natural, la placenta va a proteger al feto de una falta de calcio, produciendo una hormona que llamamos PTHrp, así que la hipocalcemia solo ocurrirá cuando los niveles de calcio de la madre estén gravemente disminuidos, y con un adecuado seguimiento no tiene por qué haber complicaciones. En cualquier caso, también recomendamos que, tras el parto y durante el ingreso, el bebé sea visto por un pediatra y que estén informados de la historia materna.

    En cuanto a la medicación, tanto los suplementos de calcio como el calcitriol pueden y deben tomarse durante la gestación, sin embargo, si estas en tratamiento adicional con tiazida para ayudar a regularte, es posible que tu endocrino considere la retirada. Es más importante que nunca hacer un buen cumplimiento del tratamiento, sin omitir dosis de ningún fármaco para tu hipoparatiroidismo.

    ¿Qué ocurre después con la lactancia? Pues como hemos comentado es un momento que hay que vigilar, pero es perfectamente compatible y con las recomendaciones apropiadas no tendrás ningún inconveniente en mantenerla el tiempo que desees.

  • ¿Thyrogen tras mi cirugía de cáncer de tiroides?

    ¿Qué es Thyrogen?

    Thyrogen contiene el principio activo tirotropina alfa. Es una hormona estimulante tiroidea (TSH) fabricada artificialmente mediante procesos de biotecnología. Simula la acción de la TSH humana que producimos de forma natural y que estimula la captación del iodo por nuestro tiroides, así como la síntesis y liberación de tiroglobulina y hormonas tiroideas.

    ThyrogenThyrogen

    ¿Cuándo y por qué lo utilizamos?

    • Los endocrinos utilizamos Thyrogen en el contexto del cáncer diferenciado de tiroides con varios fines:Tras la cirugía, para aumentar la captación y la eficacia del tratamiento con Iodo radiactivo en aquellos pacientes a los que se les haya prescrito ablación de los restos tiroideos. Es importante saber que no todos los pacientes se verán sometidos a este proceso ni al uso de Thyrogen. También es posible incrementar la captación del iodo, aumentando la TSH mediante la suspensión del tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Sin embargo, de esta manera provocaremos un hipotiroidismo, con los posibles efectos secundarios que ello conlleva (astenia, aumento de peso, edema etc). De cara a evitar este hipotiroidismo los endocrinos utilizamos Thyrogen en la gran mayoría de los pacientes. Existen casos seleccionados de muy alto riesgo en los que puede que prefiramos la retirada del fármaco, siempre y cuando el paciente lo pueda tolerar. Aún así, los estudios indican que los resultados son similares con Thyrogen que con la retirada del tratamiento. En el caso de ser necesarias nuevas dosis de iodo radioactivo por persistencia de enfermedad, recidiva o metástasis, también haremos uso de este fármaco con el mismo objetivo.
    • Conseguir una medición de tiroglobulina estimulada. Y diréis "¿¿¿qué????".

    Cómo ya hemos explicado en entradas anteriores, la tiroglobulina es el marcador tumoral de los cánceres diferenciados de tiroides (papilar y folicular). Las cifras de tiroglobulina nos ayudan a valorar si tras la cirugía o durante el seguimiento siguen existiendo células tiroideas y en qué cuantía, ya que la tiroglobulina se produce de forma exclusiva en la célula tiroidea. Cuando aumentamos las cifras de TSH con Thyrogen conseguimos poner evidencia la presencia de enfermedad (si es que existe) que quizás no se haya podido valorar con niveles normales o bajos de TSH.

    En la práctica clínica, esta determinación se engloba dentro de lo que los endocrinos denominamos "estratificación dinámica del riesgo". Cifras bajas tiroglobulina estimulada (con Thyrogen), tiroglobulina sin estimulación, y pruebas de imagen sin signos de recidiva nos hablarán de una buena respuesta al tratamiento y por tanto de un riesgo bajo de recidiva.

    • Obtención de imágenes gammagráficas. Gracias al mecanismo descrito anteriormente el uso de Thyrogen permite aumentar la captación del iodo radiactivo, en este caso, con el fin de obtener imágenes de gammagrafía para valorar la presencia de restos, metástasis o recidiva.

    ¿Cómo se administra?

    Thyrogen se comercializa en forma de viales con un polvo blanquecino que debe reconstituirse con agua. Se administra mediante inyecciones intramusculares, por lo que debe ser administrado por personal de enfermería. Se pautan dos inyecciones en dos días consecutivos.

    Para la toma de imágenes o ablación con iodo radioactivo, la administración de éste debe realizarse 24 horas después de la última inyección de ThyrogenÒ. La gammagrafía debe realizarse entre 48 y 72 horas después de la administración del yodo radioactivo, aunque la gammagrafía tras la ablación de restos puede retrasarse unos días más. Para la determinación de tiroglobulina estimulada la muestra de suero debe obtenerse 72 horas después de la última inyección de Thyrogen.

    Todos estos tiempos te los indicará tu endocrinólogo y tu médico nuclear con más detalle.

    ¿Cómo puedo obtenerlo?

    Se trata de un fármaco de uso hospitalario por lo que se deberá obtener por medio de farmacia hospitalaria previa prescripción médica por tu especialista. En el caso de la sanidad pública normalmente no se requiere ningún tipo de trámite. En el caso de la sanidad privada puede que sea necesaria la autorización previa por tu compañía aseguradora.

    Para cualquier duda sobre el uso y la finalidad del Thyrogen consulta tu endocrinólogo. Él o ella te explicarán con detalle si es necesario en tu caso particular, cómo y cuándo se te ha de administrar y cómo podrás obtenerlo.


  • ¿En qué consiste una cirugía de la glándula tiroidea?

    En este blog hemos hablado de cómo se diagnostica un cáncer de tiroides, los tipos que hay, como es el día de la cirugía en el hospital o que ocurre después, pero nos faltaba hablar de cómo es la cirugía tiroidea. Si bien es cierto que esto se intenta explicar de forma detallada en la consulta previa a la intervención, es cierto que con los nervios del momento muchas veces el paciente se queda con muchas dudas cuando sale por la puerta.

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    Por ello vamos a intentar resumir de una forma sencilla los pasos que seguimos cuando extirpamos una glándula tiroidea:

    • Lo primero que hacemos es colocar de forma adecuada al paciente, habitualmente tumbado en decúbito supino y con el cuello hiperextendido, para que sea más sencillo acceder a la zona.
    • Posteriormente esterilizamos la zona (el cuello en este caso) y colocamos todo el campo quirúrgico estéril y los instrumentos a utilizar (bisturí, pinzas, neuroestimulador, etc), y una vez que todo está en orden y listo comenzamos la cirugía. Para ello hacemos una incisión transversal en el cuello (habitualmente de unos 3-5 cm según el caso y la fisionomía del paciente), y comenzamos a separar los tejidos y los músculos hasta llegar a la glándula. Una vez que hemos llegado al tiroides, lo primero que hacemos es "liberarlo" de todas las fijaciones que tiene y de todos los vasos sanguíneos (os recordamos que es un órgano extremadamente vascularizado) y poco a poco lo vamos "volteando" intentando traerlo hacia nosotros. Es una maniobra extremadamente delicada, y es en ese momento cuando debemos tener un cuidado exquisito de no lesionar por un lado las glándulas paratiroides, que pueden estar íntimamente adheridas al tiroides, y el nervio laríngeo recurrente, responsable de la movilidad de las cuerdas vocales y que entra en la laringe pegado al tiroides. Como sabéis para ayudar a conocer el estado del nervio y "mimarlo" aún más durante la cirugía usamos un neuroestimulador que nos aporta mucha información sobre la actividad de dicho nervio durante la cirugía.
    • Una vez que una parte del tiroides está libre de todas las adherencias, si la cirugía prevista era una hemitiroidectomía lo separamos de la otra parte glandular y si es una tiroidectomía total procedemos de la misma forma con el otro lado.
    • Para finalizar es imprescindible asegurarnos de que no hay ningún punto de sangrado y en ocasiones además dejamos algún tipo de material que ayuda a prevenirlo. Intentamos cerrar todos los tejidos que hemos separado anteriormente y una vez está todo terminado y sin incidencias la cirugía ha finalizado.

    Nada más, esperamos haberos ayudado a entender de forma sencilla en qué consiste una cirugía tiroidea.

    ¡Hasta la próxima!

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Sobre este blog

Blog dedicado a las personas con cáncer de tiroides, para tratar de una forma cercana, comprensiva y amena todos los temas que puedan generar miedos e inquietudes a todos nuestros pacientes.

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