Cierre de orejuela izquierda, cuando la anticoagulación oral supone un problema y no una solución

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La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en nuestro medio. Su incidencia guarda estrecha relación con la edad, con una prevalencia cercana al 25% en pacientes mayores de 80 años. Entre los problemas derivados de esta patología, cabe reseñar la necesidad de tratamiento anticoagulante oral para prevenir el ictus, siendo ésta la complicación más grave de la FA por su elevada tasa de discapacidad y mortalidad. Esta necesidad se acentúa a edades avanzadas, pues el riesgo de presentar un evento es incluso mayor; como mayor es también el riesgo de complicaciones asociadas al tratamiento anticoagulante y en especial el riesgo hemorrágico. Por ello, actualmente, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda es una alternativa para pacientes con FA y contraindicación al tratamiento anticoagulante.

Expliquemos en qué consiste.

La orejuela izquierda es un remanente embriológico en forma de apéndice auricular con actividad contráctil, vaciando todo su contenido en cada latido cuando el paciente se encuentra en ritmo sinusal (ritmo normal del corazón). En la FA, la orejuela pierde esta capacidad contráctil y va dilatándose, lo que origina un enlentecimiento de la sangre a ese nivel, con el consecuente aumento del riesgo de trombosis. Se sabe que en torno al 80-90% de los trombos que se forman en el corazón de pacientes con FA lo hace dentro de la orejuela izquierda; de ahí que su cierre percutáneo se pueda utilizar como estrategia para prevención de eventos cardioembólicos. El cierre se lleva a cabo gracias a un dispositivo que se coloca en la entrada a la orejuela, excluyéndola así de la circulación. Este dispositivo llega al corazón a través de un catéter desde la ingle del paciente y se libera bajo control radiográfico y ecocardiográfico. Se trata de un procedimiento eficaz y seguro que requiere un equipo con experiencia en intervencionismo cardiaco estructural; en manos experimentadas resulta exitoso en más del 95% de los casos con baja tasa de complicaciones (las más graves: 1,9% de taponamientos pericárdicos, 0,4% de embolizaciones del dispositivo y 0,6% de muertes asociadas con el procedimiento).

Describamos qué paciente sería el más beneficiado de esta terapia.

El cierre percutáneo de la orejuela izquierda está todavía en su fase inicial. A pesar de que en un futuro podría constituir una alternativa real a los anticoagulantes orales para todos los pacientes con FA, actualmente su uso debería reservarse para los pacientes con contraindicación para la anticoagulación tal y como recogen las guías europeas. De hecho, la mayoría de los procedimientos se realizan en pacientes anticoagulados derivados del servicio de neurología tras un episodio de hemorragia intracraneal o del servicio de gastroenterología tras objetivar hemorragias digestivas recidivantes sin causa tratable. La ausencia de alternativas válidas a los anticoagulantes orales para prevenir el riesgo cardioembólico, que generalmente es alto por tratarse de pacientes añosos y pluripatológicos, convierte el cierre de la orejuela izquierda en una opción muy atractiva para estos pacientes.

Por la doctora Ana Casado

Especialsita en Cardiología de la UICAR