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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Tratamiento con toxina botulínica en pacientes con migraña crónica

    La toxina botulínica se recomienda como una opción para la profilaxis de dolores de cabeza en los adultos con migraña crónica (definida como dolores de cabeza un mínimo de 15 días por mes, durante tres meses, de los cuales al menos ocho días tienen características de migraña) y que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los medicamentos preventivos orales de la migraña.

    2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 1

    Ensayos clínicos (Preempt I y Preempt II) cuyos resultados demostraron disminución del número de días con cefalea, duración de las cefaleas y aumento en la actividad diaria de los pacientes condujeron a la aprobación de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento preventivo de la migraña crónica.

    OnabotulinumtoxinA (OnabotA) es un complejo proteico producido por la bacteria Gram+ anaerobia clostridium botulinum. Su uso se aprobó en nuestro país en 2012 como tratamiento preventivo de la migraña crónica. La toxina bloquea la liberación de neurotransmisores relevantes en la transducción del dolor como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, glutamato y sustancia P. Esto produce una inhibición de la inflamación neurogénica y, secundariamente, de la sensibilización periférica, con lo que se reducen las señales dolorosas periféricas al sistema nervioso central y, de esta forma, se reduce la sensibilización central, que es lo que finalmente explica la cronificación de la migraña.

    OnabotA se presenta en forma de polvo blanco para solución inyectable y sólo se debe reconstituir con solución salina normal sin conservantes estéril (cloruro sódico 0,9% solución inyectable):

    • Dosis recomendada: De 155 a 195 unidades, administradas por vía intramuscular (IM), en inyecciones de 0,1 ml (5 Unidades), en 31 y hasta 39 puntos.
    • La aplicación se realizará con una aguja de calibre 30 gauge y 1,25 cm de largo, aunque puede ser necesaria una aguja de 2,5 cm de longitud, en la región del cuello, para los pacientes con músculos del cuello sumamente gruesos.
    • El proceso de inyección es de unos 10-15 minutos, y después los pacientes pueden volver a casa y reanudar sus actividades normales. Ejercicios del cuello vigorosos y tintes para el cabello están contraindicados hasta 24 horas después del procedimiento.
    • Con la excepción del músculo prócer, que debe inyectarse en un punto (línea media), se debe inyectar todos los músculos en ambos lados, administrándose la mitad del número de inyecciones en el lado izquierdo de la cabeza y el cuello, y la otra mitad, en el derecho. Si existe una o varias localizaciones predominantes del dolor, pueden administrarse más inyecciones en uno o ambos lados, hasta en tres grupos específicos de músculos (occipital, temporal y trapecio), hasta la dosis máxima por músculo (en la imagen se muestran los sitios de inyección del protocolo PREEMPT):

    2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 2

    - Frontal 20 Unidades (4 puntos)

    - Superciliar o corrugador de las cejas 10 U (2 puntos)

    - Prócer 5 U (1 punto)

    - Occipital 30 U (6 puntos), hasta 40 U (hasta 8 puntos)

    - Temporal 40 U (8 puntos), hasta 50 U (hasta 10 puntos)

    - Trapecio 30 U (6 puntos), hasta 50 U (hasta 10 puntos)

    - Grupo músculos paravertebrales cervicales 20 U (4 puntos)

    - Rango total de dosis (puntos) 155 a 195 U (31 a 39 puntos)


    • El calendario de repetición recomendado es cada 12 semanas, ya que la eficacia va disminuyendo a los tres meses, aunque a veces ocurre más pronto, por lo que es importante mantener un diario de cefaleas para adaptar la dosis.
    • Se puede tardar hasta cuatro semanas en notar los beneficios.
    • Los efectos secundarios son leves y transitorios: dolor cervical, debilidad muscular, sensación de rigidez muscular, elevación de cejas y ptosis palpebral (caída temporal del párpado). En cualquier caso, son poco frecuentes. Los pacientes generalmente notan que no pueden arrugar la frente, y cuando pueden hacerlo nuevamente, puede ser una señal de que el efecto de la toxina se está desvaneciendo.

    Numerosos estudios en la practica clínica han confirmado la eficacia de este tratamiento que, además, es bien tolerado, por lo que se mantiene a largo plazo en la mayoría de los pacientes ayudando a mejorar su calidad de vida.


    Olga Pajares Pascual

    Enfermera

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

  • Cefalea en racimos

    2021 10 13 Cefalea en racimo 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 10 13 Cefalea en racimo 1

    Para aquellos curiosos de la historia, aunque la cefalea en racimos también es conocida con el epónimo de Horton debido a las aportaciones que hizo el médico estadounidense Bayard Horton a mediados del siglo XX, si nos remontamos hasta el siglo XVII, encontramos una descripción en el libro Observationes medicae del cirujano holandés Nicolaes Tulp (probablemente más conocido por ser la figura principal del cuadro de Rembrandt Lección de anatomía), que aunque a día de hoy no cumpliría los criterios diagnósticos de la cefalea en racimos, no puede obviarse la similitud con su paciente:

    "…a principios de verano, sufría de dolor de cabeza muy intenso, que aparecía y desaparecía a horas fijas del día, con una intensidad que me aseguraba que no podía soportar o sucumbiría pronto. Raramente duraba más de 2 horas […]. Pero este dolor recurrente duraba hasta el día 14".

    La cefalea en racimos se engloba dentro del grupo que se conoce como cefaleas trigémino autonómicas. Comparten que el dolor es, en la gran mayoría de los casos, en un único lado de la cabeza y se distribuye a lo largo de la primera rama del nervio trigémino (de ahí el nombre), es decir, alrededor del ojo, en la frente o en la sien. El término autonómicas hace referencia a los síntomas que acompañan al dolor y que se observan en el mismo lado que éste, los cuales resultan de la activación del llamado sistema nervioso autónomo y que son lagrimeo, ojo rojo, congestión nasal o rinorrea (secreción por la nariz), ptosis (caída del párpado), miosis (disminución del tamaño de la pupila) y/o sudoración en la frente o en la cara.

    2021 10 13 Cefalea en racimo 22021 10 13 Cefalea en racimo 2

    El mecanismo último por el cual se produce este tipo de cefalea no está claro, aunque la teoría más extendida establece que se genera por una activación del hipotálamo, un centro regulador de múltiples funciones del cuerpo, y éste a su vez activa distintos sistemas implicados de una u otra forma en la modulación del dolor, principalmente los ya mencionados sistema nervioso autónomo y sistema trigeminal. Como factores de riesgo se han implicado el tabaco, los traumatismos craneales, y factores genéticos, por lo que no es raro encontrar algún familiar afectado. Asimismo, es más frecuente en hombres (dos o tres veces más que en mujeres), aunque se desconoce el motivo.

    El dolor de la cefalea en racimos se ha descrito como uno de los más insoportables que existen e incluso se ha llegado a denominar a esta entidad como cefalea suicida. Los ataques suelen durar entre 15 minutos y 3 horas (la mayoría entre 45 minutos y 1,5 horas) y se producen una media de entre uno y tres ataques diarios. Una de las características más definitorias de esta cefalea es la ritmicidad, con una distribución circadiana y circanual en un alto porcentaje de pacientes. La primera hace referencia a que los ataques suelen ocurrir siempre a la misma hora, siendo muy típicos los episodios poco después de iniciar el sueño (incluida la siesta) o a última hora de la tarde. La distribución circanual se refiere a que los períodos en los cuales los pacientes presentan ataques (los racimos que le dan el nombre) suelen ocurrir en una época determinada del año, siendo más frecuentes el otoño y la primavera. Estos racimos suelen durar entre 6 y 12 semanas, variable para cada paciente, y en general tienen una o dos al año en las formas episódicas, que son la mayoría, estando libres de ataques el resto del tiempo.

    2021 10 13 Cefalea en racimo 3Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 10 13 Cefalea en racimo 3

    El diagnóstico es clínico, pero en todo paciente hay que hacer una prueba de imagen de la cabeza (a ser posible resonancia magnética) para descartar causas secundarias.

    En cuanto al tratamiento, los episodios de dolor agudo responden muy bien al oxígeno a alto flujo, que es de elección. Otras posibilidades son los triptanes, que se usan habitualmente en migraña. Dado que los ataques son intensos de manera precoz, se utilizan aquellos triptanes que actúan rápido, siendo preferibles el sumatriptán por vía subcutánea o intranasal y el zolmitriptán intranasal. Como tratamiento preventivo durante el racimo es de elección el verapamilo, y como alternativas el litio o el topiramato, pudiendo usar la melatonina como adyuvante. También conviene mencionar que el alcohol es un desencadenante importante de los ataques, por lo que es preferible evitarlo mientras dure el racimo. Por último, como terapias de transición hasta alcanzar el efecto del tratamiento preventivo son útiles los bloqueos anestésicos con corticoide y los ciclos de corticoides orales.


    Dra. Andrea Gómez García

    Especialista del Servicio de Neurología

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

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Sobre este blog

Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD

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