Rimegepante: el nuevo tratamiento para las migrañas

Las migrañas son un tipo de cefaleas (dolor de cabeza) que se diagnostica por sus características clínicas, esto es, lo que nos cuenta el paciente. Las pruebas complementarias como la Resonancia magnética cerebral, solo se usan para diferenciarla de otras cefaleas que son secundarias a algún proceso. Son muy frecuentes (alrededor de un 15% de la población las tiene moderadas/intensas) e incapacitantes (6 enfermedad más discapacidad).

Una de las maneras de clasificarlas es por su frecuencia mensual. Cuando se tiene más de 15 días al mes de cefaleas y 8 de ellas claramente son típicas migrañas, hablamos de migraña crónica. Se puede entender que, si de por si un episodio de migraña es incapacitante, más de medio meses una auténtica catástrofe.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2024 03 19 Rimegepante (1)

Existen tratamientos sintomáticos para cortar las crisis de dolor, y tratamientos preventivos que se toman todos los días, duela o no, y que sirven para bajar la frecuencia de las cefaleas, su intensidad, duración y mejor respuesta al tratamiento de las crisis.

Hasta la fecha existía una clara diferencia entre un tipo u otro de tratamiento, aunque en los últimos tiempos, con triptanes de larga duración como el naratriptan o incluso los más recientes ditanes como el lasmiditan, esto empieza a ponerse en duda.

El rimegepante viene a romper definitivamente esa separación teórica, sirviendo para el tratamiento agudo de las crisis, y como preventivo de las mismas. Es claramente una novedad la doble indicación, no así la diana del fármaco. Los gepantes son la versión oral de los anticuerpos monoclonales, en concreto del erenumab, que bloquea el receptor del péptico relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP de sus siglas en inglés).

Esto no significa que sean iguales. Ya hemos comprobado en la práctica clínica con distintos triptanes o diferentes anticuerpos antiCGRP, que, a pesar de tener la misma diana, no funcionan igual en el mismo paciente. Por lo tanto, estamos ante una nueva arma contra la migraña.

Los gepantes son antagonistas orales del receptor del CGRP seguros (no presentan toxicidad hepática como la primera generación de los mismos), eficaces (3 ensayos con superioridad a placebo para las crisis, y uno como preventivo) y tolerables (apenas efectos secundarios).

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Las características del rimegepante (Vydura) le permiten poder ser usado de tratamiento agudo para cortar crisis de migraña (Concentración máxima en 1,5 horas) y como preventivo (vida media de 11 horas). Es el único que de momento ha demostrado este doble uso.

Tiene pocos efectos secundarios, en general leves. Mareos, náuseas, vómitos e infección de orina. Se debe evitar en pacientes con patología cardiovascular no controlada, inestables o recientemente diagnosticadas como cardiopatía isquémica, vasoespasmo arterial coronario o ictus isquémicos.

De momento no existen datos en pacientes con migraña crónica.

No usar en embarazo o lactancia

Existe una sola presentación en liofilizados de 75mg (se deshacen solos y no precisan agua en la boca). De momento solo en una caja de 8.

Como tratamiento de las crisis de dolor, se recomienda una vez al día. Como preventivo, cada dos días.

Se debe evitar otra dosis de rimegepant en las siguientes 48 horas cuando se administra concomitantemente con inhibidores moderados del CYP3A4 (claritromicina, itraconazol, ritonavir, fluconazol,eritromicina, diltiazem) o con inhibidores potentes de la glicoproteína P (ciclosporina, verapamilo, quinidina); que aumentan su concentración. Los inductores de CYP3A4 como fenobarbital, rifampicina, hierba de san Juan, pueden bajar los niveles del fármaco.

Está disponible con receta en las farmacias para tratamiento de las crisis de migraña. El precio no está financiado. Estaría indicado en pacientes de 2-8 crisis al mes que hayan fallado al menos a dos triptanes o no los toleren.

Como preventivo, será de uso Hospitalario y tendrá que ser aprobado por las comisiones de Farmacia de cada Hospital a pesar de haberse aprobado por el ministerio. En la misma comunidad podrá haber hospitales que lo puedan ofrecer, y otros que no. El requisito para estar financiado es tener más de 8 crisis de migraña al mes y menos de 15, además de haber fallado al menos a tres preventivos previos en dosis y tiempo suficiente (3 meses).

Dr. Jaime Rodríguez Vico

Coordinador Unidad de Cefaleas

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz