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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Pero ¿qué es la migraña? (Sí, también se llama jaqueca)

    Existen varios tipos de cefalea o dolores de cabeza. A falta de un marcador que determine claramente un tipo de dolor de cabeza, ya sea biológico o por imagen, estos se clasifican por los síntomas que cuentan los pacientes.

    2022 04 21 Pero, qué es la migrañaImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 04 21 Pero, qué es la migraña

    La migraña es uno de esos tipos de dolor de cabeza. Con toda probabilidad, el más frecuente (lo sufre más del 15 por ciento de la población). Los criterios clínicos utilizados para diagnosticarla (Apéndice 1. IHS 2018), aunque bastante específicos, son poco sensibles, ya que dejan fuera a muchas migrañas mal catalogadas, sobre todo como cefaleas tensionales.

    Esto ocurre por varios motivos. Por un lado, muchas personas interpretan que la cefalea tensional se debe al estrés (uno de los principales factores desencadenantes de migraña) y, por otro lado, debido a la enorme variabilidad clínica de la migraña, no ya entre diferentes sujetos, sino dentro del mismo; muchas cefaleas leves no se consideran migrañas. Un ejemplo, cuando los episodios de cefalea migrañosa se hacen cada vez más frecuentes y se cronifican (más de 15 días de cefalea al mes) acaba perdiendo sus características diagnósticas y va pareciéndose cada vez más a una cefalea tensional por sus síntomas.

    Muchos de los que nos dedicamos a diagnosticar cefaleas en las unidades especializadas somos muy escépticos con las cefaleas tensionales. Muchos, incluso, pensamos que no existen como una entidad diferenciada.

    La migraña es un proceso muy complejo. La cefalea es solo su componente más visible. Sabemos ya que se trata de un proceso constitucional (nacemos con varios genes que nos hacen propensos a tener este tipo de cefaleas) y crónico (no tiene cura en la actualidad). Su fenotipo clínico depende de la cantidad de genes heredados y de su expresión en un momento dado. Esto último es muy variable y depende enormemente de nuestro entorno. Un ejemplo perfecto es la relación del ganglio del trigémino con los estrógenos. Este nervio es el que vehiculiza el dolor de la cara, y cómo no, de las meninges, donde se produce la cefalea migrañosa. Cuando caen los estrógenos en la regla de las mujeres, se produce tal cambio a nivel de este nervio que en una persona con genes susceptibles le hace más propensa a tener cefaleas migrañosas.

    Para complicar más el asunto, la migraña es un síndrome. Esto es, que tiene varias causas. Esto hay que matizarlo. Nosotros heredamos un conjunto de genes "migrañosos". Una parte de nuestro padre, y otra de nuestra madre. Las combinaciones son infinitas y puede suceder que nuestros progenitores sean migrañosos y nosotros no, pero es más probable que sí. Cuantos más familiares, más posibilidades. Si tenemos muchos de estos genes (aun quedan por identificar), desde muy pequeños empezaremos a tener síntomas de migraña. Si son pocos, igual no tenemos estos síntomas hasta que una infección como la provocada por la Covid-19, un ictus o un traumatismo craneal no los "despierta". Por lo tanto, existirían varias causas que "despertarían" estos genes.

    La epigenética aborda la expresión de estos genes y empezamos a vislumbrar lo tremendamente complicado que es el proceso migrañoso, dada la cantidad de sistemas neurales que implica (serotoninérgico, dopaminérgico, glutamatérgico, adrenérgico, cannabinoide, etc)

    Sin temor a equivocarnos, podemos claramente decir que la migraña afecta a todo el cerebro. No se trata solo de un dolor de cabeza. Existe una susceptibilidad incrementada y mal frenada a cualquier cambio producido en nuestros sentidos que nos mantienen conectados con el exterior -visión, olor, sonido/equilibrio, tacto (dolor), gusto…- como dentro de nuestro organismo (cambios hormonales, ciclos de sueño, estado de ánimo, etc).

    Todo esto hace que la migraña no solo nos haga más sensibles al dolor meníngeo, sino a la luz, al sonido, a la dieta, a los cambios hormonales del periodo, a los vértigos, etc…

    Además, al tratarse de un proceso pancerebral, no podrían quedar indemnes sistemas de enorme complejidad y que requieren una integridad total del cerebro. Hablo de la memoria, el lenguaje y la conducta. Todas ellas alteradas durante y entre las crisis.

    Queda claro de que la migraña no se trata de un proceso pasajero y benigno. La discapacidad que produce es tremenda y depende de que evitemos lo antes posible que se precipite por encima de ocho episodios de cefalea al mes. Este precipicio implica su cronificación y cambios a largo plazo más difíciles de revertir. Somos afortunados ya que a día de hoy existen muy buenos tratamientos dirigidos a evitar este colapso y muy bien tolerados. Depende de nosotros ponernos en manos de los profesionales adecuados cuanto antes.

    * Apéndice 1.

    Criterios de la International Headache Society 2018 (IHS 3) para el Diagnóstico de Migraña:

    A: Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B- D.

    B: Cefaleas que duren entre 4-72 horas (sin tratamiento o que este fracase).

    C: Cefaleas que cumplan al menos dos de las siguientes características: 1. Cefalea hemicraneal, 2 pulsátil, 3. intensidad moderada-severa, 4. que empeore o se evite actividad física rutinaria (caminar, subir escaleras)

    D: Durante el dolor de cabeza al menos uno de los siguientes: 1. Nausea y/o vómito 2. Fotofobia y sonofobia.

    E: Que no exista otro mejor diagnóstico en la clasificación IHS3.


    Dr. Jaime S. Rodríguez Vico

    Especialista del Servicio de Neurología

    Coordinador Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana, 11, 4ª planta)

  • Hipertensión intracraneal idiopática

    Aunque no excesivamente frecuentes, existen diversas causas que pueden producir cefalea por aumento de presión dentro del cráneo, como tumores, hemorragias u otras lesiones llamadas globalmente "lesiones ocupantes de espacio". Hay una serie de síntomas que nos pueden orientar a esta situación clínica, como el dolor de cabeza progresivamente más intenso y continuo que no permite el descanso nocturno, la presencia de vómitos repentinos sin náuseas previas, alteraciones visuales como visión doble o borrosa, somnolencia excesiva o incluso la aparición crisis epilépticas.

    El aumento de presión dentro de la cabeza conlleva el problema de la imposibilidad de distensión del cerebro y sus envueltas debido a la presencia del hueso del cráneo. Precisamente este hecho hace que se intente compensar la presión a través de los orificios naturales presentes en el cráneo, entre los que destacan los que alojan a los nervios ópticos, que transportan la información visual desde los ojos al cerebro. Al comprimirse estos nervios por el aumento de presión, se produce una disminución de su flujo produciendo una inflamación en la cabeza del nervio óptico llamada papiledema, que puede identificarse fácilmente mediante la observación del fondo de ojo. La detección de este signo clínico es esencial porque puede conllevar importantes alteraciones visuales y pérdida de visión a largo plazo. La primera imagen de nuestro post muestra un ejemplo de papiledema.

    2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 1

    En los estudios orientados a esclarecer la causa de la hipertensión intracraneal se debe realizar siempre una resonancia con secuencias venosas para descartar la presencia de lesión ocupante de espacio y de trombosis venosa. Si estos estudios resultaran normales, se debe realizar una punción lumbar para efectuar análisis de líquido cefalorraquídeo y verificar la presión intracraneal. El líquido cefalorraquídeo circula alrededor del encéfalo y la médula espinal en un compartimento estanco, de manera que, si hacemos una punción a nivel lumbar con el paciente tumbado lateralmente, la presión que obtenemos en la región lumbar es la misma que existe dentro del cráneo en ese momento. En condiciones normales esta presión debe estar por debajo de los 25 cm de agua. Por encima de este límite se considera que la presión está elevada y hablamos de hipertensión intracraneal. En el caso en el que el resto de causas que producen hipertensión intracraneal hayan sido descartadas y se verifica que la presión está aumentada hablamos de hipertensión intracraneal idiopática, es decir de causa incierta.

    Esta entidad afecta de forma mayoritaria a mujeres en edad fértil y guarda estrecha relación con el sobrepeso y la obesidad. En ocasiones también tiene que ver con el uso de ciertos fármacos como retinoides (utilizados en el tratamiento del acné) o algunos antibióticos. Se caracteriza por cefalea diaria, que suele afectar a toda la cabeza o centrarse en las regiones frontotemporales asociada a náuseas. Puede empeorar al tumbarse y asociar alteraciones visuales entre las que destacan los oscurecimientos visuales transitorios por compresión de los nervios óptico y menos frecuentemente visión doble por compresión de un nervio oculomotor. También puede haber sensación de acúfeno o pitido dentro de la cabeza. Ante la sospecha clínica el diagnóstico requiere descartar todas las causas de hipertensión intracraneal secundaria con resonancia magnética que incluya secuencias postcontraste y la confirmación de presión intracraneal elevada mediante punción lumbar en decúbito lateral (paciente tumbado). Algunos signos radiológicos en la resonancia magnética, como los expuestos en la segunda imagen, también pueden orientar al diagnóstico en casos idiopáticos.

    2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 2

    En cuanto al tratamiento, en casos de obesidad, la reducción del peso ha demostrado disminuir tanto la presión intracraneal como la cefalea y el papiledema. El tratamiento farmacológico suele iniciarse con acetazolamida, un diurético que reduce la presión intracraneal, junto con reducción de la ingesta de sal. Como segunda elección se utiliza el topiramato, un fármaco que comparte cierto mecanismo de acción con el anterior y que puede favorecer la pérdida de peso por su efecto reductor del apetito. La cirugía bariátrica es una buena opción en casos de obesidad en que con todas estas medidas no sea posible alcanzar un correcto control.

    Respecto a la función visual, es el factor más importante que marca el pronóstico de la enfermedad. En situaciones de papiledema y/o alteración persistente del campo visual que no mejore con técnicas habituales se pueden contemplar la cirugía mediante colocación de válvulas de derivación del líquido cefalorraquídeo desde el cerebro al abdomen para evacuar el líquido, o bien la fenestración de la vaina del nervio óptico que permiten una rápida reducción de la presión.

    En conclusión, la cefalea por hipertensión intracraneal idiopática debe ser tenida en cuenta ante dolores de cabeza diarios y progresivos que asocien empeoramiento al tumbarse, episodios transitorios de pérdida de visión completa o acúfenos intracraneales. La presencia de sobrepeso y obesidad es el mayor factor de riesgo para este trastorno y su resolución es la mejor medida para tratar este problema y sus temidas complicaciones visuales a largo plazo.

    Dr. Carlos Ordás Bandera

    Servicio de Neurología

    Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles, Madrid)

  • Papel de enfermería en el tratamiento de la migraña con anticuerpos monoclonales

    Los anticuerpos monoclonalesEste enlace se abrirá en una ventana nueva utilizados en las unidades de cefaleas como fármacos antimigrañosos específicos van dirigidos contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) o su receptor. El CGRP es una pequeña proteína que está implicada en el dolor migrañoso. El bloqueo de este neuropéptido o de su receptor se ha traducido en una mejoría en cuanto a la frecuencia, intensidad y duración de los episodios de cefaleas en los pacientes migrañosos.

    2022 03 21 Tratamiento de la migraña con anticuerpos monoclonales 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 03 21 Tratamiento de la migraña con anticuerpos monoclonales 1

    A principios de 2019, la FDA aprobó tres medicamentos de anticuerpos monoclonales CGRP para el tratamiento de las migrañas. Estos tratamientos se administran vía subcutánea de forma periódica mensualmente y han demostrado un excelente perfil de eficacia y seguridad en los ensayos clínicos. Hasta la fecha los comercializados en España son erenumab, galcanezumab y fremanezumab. Los medicamentos son conocidos por las marcas Aimovig, Emgality y Ajovy.

    Para el seguimiento de los pacientes en tratamiento con anticuerpos monoclonales frente al CGRP en la consulta de enfermería, es fundamental la aplicación de un protocolo que incluya los siguientes apartados:

    Primera consulta presencial

    • Información sobre la dispensación, exclusiva en farmacia hospitalaria, de la medicación prescrita.
    • Explicación de la técnica de autoadministración del fármaco incluyendo conservación, preparación, inyección y finalización.
    • Aportar documentación relacionada con el mecanismo de acción, pauta de tratamiento y duración, perfil de eficacia y seguridad, efectos adversos, embarazo y lactancia, composición.
    • Administración de la medicación en consulta en caso de inseguridad y/o dudas.
    • Facilitar herramientas y recomendaciones para el manejo de la enfermedad y de hábitos de vida saludable.
    • Notificar datos de contacto para resolución de dudas.

    Consultas sucesivas no presenciales

    • Seguimiento de los pacientes y de los planes de cuidados insistiendo en la importancia de la cumplimentación y aportación de un calendario de cefaleas y de las escalas de valoración.
    • Evaluación de la técnica de autoadministración y de los posibles efectos secundarios.
    • Reforzar adherencia y eficacia terapéutica
    • Valoración de los objetivos y de las expectativas del tratamiento.

    El papel de enfermería es muy importante para transmitir los conocimientos y habilidades a los pacientes que inicien este tratamiento mejorando su educación, control de tratamientos, adherencia terapéutica, mejora en la calidad de vida y en la asistencia sanitaria.

    2022 03 21 Tratamiento de la migraña con anticuerpos monoclonales 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 03 21 Tratamiento de la migraña con anticuerpos monoclonales 2

    Olga Pajares Pascual

    Enfermera

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

  • Vértigo recurrente asociado a la migraña

    El mareo, en su sentido más amplio, aparece con frecuencia en pacientes con migraña y puede deberse a diversas causas. Una de las más importantes es el llamado vértigo recurrente asociado a la migraña (VRAM), aunque quizá nos suene más con el nombre de migraña vestibular, debido a los síntomas que lo caracterizan. El sistema vestibular es uno de los encargados del control de la estabilidad, el equilibrio y la orientación espacial, por lo que su disfunción resulta, grosso modo, en episodios recurrentes de vértigo.

    2022 03 03 Vértigo recurrente asociado a la migraña 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 03 03 Vértigo recurrente asociado a la migraña 1

    Es difícil establecer su prevalencia y hay que tener en cuenta que se trata de una entidad infradiagnosticada, ya que el diagnóstico diferencial es amplio y los datos son muy variables según los estudios, pero dada la alta prevalencia de la migraña en la población general y la relativa frecuencia con la que aparece esta sintomatología asociada, podríamos considerarla la causa más frecuente de episodios espontáneos de vértigo. Como cabe esperar, dada su relación con la migraña, afecta a una mayor proporción de mujeres y suele diagnosticarse en la cuarta década de la vida. Esto dista de la edad típica de inicio de la migraña (si nos referimos exclusivamente a la cefalea/dolor de cabeza), que normalmente precede al vértigo varios años; incluso en algunos pacientes pueden haber desaparecido las migrañas propiamente dichas en el momento de aparición de los episodios vertiginosos.

    La causa no está clara. Varias de las sustancias implicadas en el dolor de la migraña también se han detectado en el propio sistema vestibular y éste conecta con otros centros clave en la generación y mantenimiento de la migraña. Además, las personas migrañosas tienen en general una mayor susceptibilidad a todo tipo de estímulos, algunos bien conocidos como la luz, el ruido, ciertos olores… pero esto parece extenderse a estímulos de movimiento y orientación, lo que se traduce en que estos pacientes son básicamente "más propensos" a tener mareo que personas sin migraña.

    2022 03 03 Vértigo recurrente asociado a la migraña 22022 03 03 Vértigo recurrente asociado a la migraña 2

    ¿Qué es lo que se experimenta? El cuadro característico son episodios de mareo o de vértigo (sin profundizar en la confusión que suele haber en esta terminología), bien como una sensación de que el entorno se mueve alrededor o bien como una sensación de movimiento interno, acompañado o no de alteraciones en la estabilidad. La mayoría de ellos son espontáneos, pero a veces se desencadenan al mover la cabeza, cambios de posición, ciertos estímulos visuales, o incluso con los desencadenantes típicamente relacionados con la migraña como pueden ser el estrés, la privación de sueño o la menstruación. Las cefaleas y los vértigos no tienen necesariamente relación temporal, de hecho no es habitual que sean simultáneos, aunque sí pueden asociarse al vértigo otras características de la migraña diferentes de la cefalea, como son la aversión a la luz (fotofobia) y al ruido (fonofobia), las náuseas y vómitos, ruidos anómalos en los oídos (tinnitus), etc.

    Estos episodios pueden llegar a ser muy incapacitantes ya que la duración puede ser de varias horas e incluso días, aunque algunos sólo duran escasos minutos, y asimismo pueden presentarse varias veces al mes, si bien puede ser mucho más esporádico.

    El cuadro típico en un paciente migrañoso junto con la exploración es suficiente para diagnosticarlo. No es necesario hacer pruebas adicionales en la gran mayoría de los casos salvo sospecha de otras entidades.

    Si los episodios son breves, poco frecuentes o poco molestos, no es necesario tratamiento farmacológico, es suficiente con evitar los posibles desencadenantes y ejercicio físico regular. Para tratar los episodios, sobre todo si son algo más duraderos, se pueden usar benzodiacepinas (ej, diazepam), antihistamínicos o triptanes (al igual que en la cefalea). En caso de que los episodios sean muy frecuentes se puede añadir un tratamiento preventivo. Los estudios con evidencia alta aquí son pocos y en la práctica se emplean los mismos tratamientos preventivos que los usados habitualmente en migraña, por lo que lo habitual es utilizar aquel que mejor se adapte según efectos secundarios y comorbilidades del paciente, más que por una cuestión de eficacia.


    Dra. Andrea Gómez García

    Especialista del Servicio de Neurología

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

  • Estimulación del nervio vago en cefaleas

    Un porcentaje importante de cefaleas no responde a los tratamientos farmacológicos disponibles actualmente. Adicionalmente, algunos pacientes no toleran o tienen contraindicados algunas opciones terapéuticas.

    2022 02 02 Estimulación del nervio vago en cefaleasImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 02 02 Estimulación del nervio vago en cefaleas

    Este es el caso de la paciente GF (nos reservamos sus datos para proteger su identidad), una mujer de 72 años que desde el 2013 sufría a diario de hasta ocho episodios de cefalea cada día de una intensidad máxima y de 15 a 70 minutos de duración. Tras seis años de múltiples ensayos terapéuticos, siendo todos ineficaces, es derivada a la unidad de cefaleas de la Fundación Jiménez Díaz.


    Tras ser valorada, se considera que padece un infrecuente tipo de cefalea conocido como hemicránea paroxística. Una de las particularidadesde este tipo de dolor de cabeza es que responde de forma excepcional, casi como si fuera un antídoto, a la indometacina. Tras iniciar el tratamiento, las cefaleas desaparecieron prácticamente por completo. Sin embargo, al cabo de ocho meses presentó una infrecuente complicación renal secundaria al fármaco, por lo que además de tener que dejar de tomarlo, tenía contraindicados todos los tratamientos similares. Desde entonces sus cefaleas volvieron a empeorar dramáticamente. A pesar del miedo a probar otros fármacos por los posibles efectos adversos, se ensayaron otros tratamientos, pero no hubo respuesta a ninguno. Dada la gran afectación de su calidad de vida, se optó por el tratamiento con un estimulador no invasivo del nervio vago. Con dicho dispositivo sus cefaleas fueron mejorando de forma gradual; al cabo de tres semanas presenta molestias, pero sin llegar a tener dolor.

    2022 02 02 Estimulación del nervio vago en cefaleas 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 02 02 Estimulación del nervio vago en cefaleas 2

    Historia

    A finales del siglo XIX se consideraba que la epilepsia se debía a un exceso de flujo sanguíneo a nivel cerebral. En dicho contexto, el neurólogo estadounidense James Corning diseñó el "tenedor carotideo", un instrumento dotado de electrodos que pretendía disminuir el flujo sanguíneo cerebral. Al aplicarlo en el cuello obstruía mecánicamente las arterias carótidas y bajaba la frecuencia cardiaca por la estimulación eléctrica. Sin saberlo, Corning introdujo al mundo la idea de la estimulación del nervio vago. Sin embargo, su artilugio no fue muy aceptado por los neurólogos contemporáneos. Medio siglo más tarde, estudios animales mostraron los efectos de la estimulación del nervio vago a nivel de las ondas cerebrales y su posible papel terapéutico en las crisis epilépticas. Dado que fueron exitosos, en la década de los 90 se empezaron los estudios en humanos. A día de hoy, la estimulación del nervio vago está siendo estudiada en otras enfermedades como la obesidad, la gastroparesia y el trastorno bipolar, entre otras.

    2022 02 02 Estimulación del nervio vago en cefaleas 32022 02 02 Estimulación del nervio vago en cefaleas 3

    Fisiología

    El nervio vago se extiende desde el bulbo raquídeohasta el colon. Se trata de una "autopista de información" que conecta el cerebro con prácticamente todos los órganos del tórax y el abdomen. Una de sus funciones principales es modular los sistemas autonómicos, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y endocrino. Actualmente se considera que su efecto en las cefaleas puede ser debido a que los núcleos ("donde se procesa la información") de este nervio en el tallo cerebral están en cercanía e interconexión con diversos centros reguladores de la vía del dolor.

    La estimulación del nervio vago

    La estimulación consiste en dar pequeñas descargas eléctricas en el nervio. Existen dos tipos de estimulación del nervio vago, en primer lugar, está la invasiva, en la cual, a través de un procedimiento quirúrgico, se implanta un pequeño dispositivo similar a un marcapasos. En segundo lugar, está la no invasiva, en la cual el estimulador se aplica en el cuello sobre el trayecto del nervio. Adicionalmente existe otro dispositivo que se aplica sobre la oreja.

    Evidencia clínica

    Los primeros estudios se realizaron con el objetivo de tratar la epilepsia y la depresión. Casualmente, algunos de los participantes manifestaron que sus cefaleas habían mejorado de forma importante, independientemente de que su epilepsia o depresión siguieran igual. Este hallazgo motivó la realización de ensayos clínicos que han demostrado su utilidad, especialmente en algunas cefaleas trigémino-autonómicas y, en menor medida, en migrañas. Sin embargo, hay que resaltar que los estudios con los que contamos hasta la fecha son pocos y generalmente pequeños en comparación con los que tienen otros tratamientos.

    En conclusión, el tratamiento con el estimulador no invasivo del nervio vago constituye una opción terapéutica segura, con pocos efectos adversos y eficaz para pacientes con algunos tipos de cefaleas refractarias a los tratamientos farmacológicos.


    Dr. Alex Jaimes Sánchez

    Especialista del Servicio de Neurología

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

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Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD

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