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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Limpia tu cerebro, mejora tus migrañas

    En general, todos los tejidos vascularizados tienen una red de vasos que se encarga de drenar el exceso de líquido intersticial y los residuos que no se han eliminado por la circulación sanguínea, el sistema linfático. Es esencial en el mantenimiento del equilibrio del medio intercelular (intersticial) y cuando este sistema falla, se puede producir el linfedema, entre otras alteraciones.

    2021 04 27 Limpia tu cerebro, mejora tus migrañas 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 04 27 Limpia tu cerebro, mejora tus migrañas 1

    Tradicionalmente se consideraba que el cerebro carecía de sistema linfático (ya que en estudios de necropsia no se habían identificado dichas estructuras) y, en su lugar, los residuos intersticiales se drenaban por difusión a través del líquido cefalorraquídeo, que se encuentra en el interior y alrededor del cerebro. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que este sistema podría ser ineficiente, dado que la velocidad de depuración depende del tamaño de la partícula, la albúmina (55.5kD) podría necesitar hasta 109 horas para desplazarse 1cm. Además, se consideraba que los residuos proteicos, como el β-amiloide, eran eliminados a la circulación sanguínea exclusivamente por trasportadores específicos y el resto de residuos proteicos a través de procesos de autofagia (degradación y reciclaje celular).

    Sin embargo, estudios recientes han demostrado la existencia de un sistema de depuración más eficiente, el sistema glinfático (debe su nombre a que cumple la función del sistema linfático, pero está tapizado por células gliales). En esta vía, el LCR fluye por el espacio perivascular hacia y desde el espacio intersticial, depurando a su paso sustancias tóxicas como el β-amiloide. Desde su descripción, cada vez más publicaciones lo proponen como una pieza más en el puzle de enfermedades como el Alzheimer, la hidrocefalia a presión normal y algunas cefaleas. En los siguientes párrafos se hará énfasis en las posibles relaciones con la migraña.

    • Aura migrañosa. Durante esta fase ocurre un fenómeno conocido como depresión cortical propagada. Se caracteriza por una onda de hiperactividad neuronal seguida de una inhibición prolongada, asociada a una liberación de distintas sustancias al espacio extracelular (óxido nítrico, ácido araquidónico, ATP, glutamato y potasio, productos de la degranulación mastocítica), generando una "inflamación neurógena estéril". Recientemente se ha demostrado que durante el aura migrañosa se produce un cierre prácticamente completo del sistema glinfático durante aproximadamente 30 minutos, retrasando la depuración de las sustancias inflamatorias, provocando una hiperexcitabilidad cortical localizada.

    2021 04 27 Limpia tu cerebro, mejora tus migrañas 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 04 27 Limpia tu cerebro, mejora tus migrañas 2

    • Sueño. El insomnio puede cronificar las migrañas (incluso una mala noche de sueño es suficiente para iniciar una crisis de cefalea). Aunque a la fecha no sabemos con certeza la causa, estudios recientes podrían aportar pistas al respecto. Durante el sueño (natural o inducido por anestésicos), el flujo glinfático aumenta hasta un 95%, duplicando la depuración de toxinas. Por lo tanto, es posible que, en el contexto de la migraña, la privación de sueño disminuya la depuración cerebral, aumentando la concentración de metabolitos tóxicos, haciendo al cerebro más susceptible a un ataque de migraña. Por otra parte, también podría explicar la mejoría de las crisis que experimentan muchos pacientes tras dormir.
    • Ejercicio. Estudios previos han demostrado que 30 minutos de ejercicio aeróbico al menos 3 veces por semana pueden disminuir la intensidad, duración y frecuencia de la migraña. Estudios del sistema glináfico han evidenciado que el ejercicio regular es capaz de aumentar el flujo y la depuración en estructuras cerebrales claves en la fisiopatología de la migraña como el hipotálamo.
    • Ansiedad y depresión. En estudios animales se ha visto que el estrés crónico puede producir una disfunción del sistema glinfático, la cual puede ser revertida con tratamientos antidepresivos como la fluoxetina. Estos hallazgos sugieren un mecanismo mediante el cual la migraña podría cronificarse con más facilidad en personas con ansiedad y depresión.

    2021 04 27 Limpia tu cerebro, mejora tus migrañas 3Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 04 27 Limpia tu cerebro, mejora tus migrañas 3

    La descripción del sistema glinfático está cambiando el modelo sobre la forma en la se eliminan los residuos tóxicos del cerebro. Factores como el sueño, el ejercicio, la depresión y la ansiedad, además de alterar la eficiencia de este sistema, son también determinantes en la cronificación de la migraña. Esto sugiere que la acumulación de sustancias neurotóxicas es uno de los mecanismos detrás de la cronificación de las migrañas.

    En conclusión, es recomendable que las personas con migraña tengan un sueño de calidad y con un horario regular, realicen ejercicio aeróbico (correr, bicicleta, elíptica, etc) durante 30 minutos al menos 3 veces por semana y, en caso de ansiedad o depresión, reciban un tratamiento adecuado, ya que de esta forma podrían incrementar la depuración cerebral de toxinas y reducir la frecuencia e intensidad de las migrañas.



    Dr. Alex Jaimes Sánchez

    Especialista del Servicio de Neurología

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

  • Cefaleas migrañosas e histamina. ¿Puede la DAO mejorar las migrañas?

    La migraña es un tipo de dolor de cabeza. Un síndrome con muchas causas, lo que le hace muy escurridiza a la hora de determinar su origen y desarrollo a lo largo de la vida del afectado. Sabemos que están implicados muchos genes y diferentes vías nerviosas que implican diferentes neurotransmisores. Estos, son biomoléculas que permiten comunicarse a las neuronas y otras células del sistema nervioso como la glía, las células de estirpe hematológica (linfocitos, leucocitos, mastocitos, etc), y las que forman los vasos sanguíneos (endotelio, miocitos, etc), entre otras. La histamina es solo uno de estos neurotransmisores.

    La histamina se investiga desde los años 20 del siglo pasado. Se encuentra en casi todo el organismo, concentrándose en pulmones, piel y tracto gastrointestinal. Además de neurotransmisor, está implicado en multitud de sistemas funcionales como el sueño, la inmunidad, la secreción gástrica, la contracción del músculo liso, vasodilatación, etc.

    2022 09 20 Cefaleas migrañosas e histaminaImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 09 20 Cefaleas migrañosas e histamina

    Numerosos estudios sugieren un papel importante de la histamina en la inflamación neurogénica que se produce alrededor de los vasos de las meninges en la migraña. Ésta facilitaría la comunicación entre los mastocitos y el famoso CGRP (de las siglas en inglés de péptido relacionado con el gen de la calcitonina), facilitando que el dolor se transmita con más facilidad a través del trigémino, con las consecuencias de dolor de cabeza que conocemos.

    De esta asociación entre migraña e histamina surge la teoría de la enzima DAO (diamino oxidasa).

    Esta enzima se encarga de metabolizar la histamina y por tanto de inutilizarla. La hipótesis es que si esta enzima está baja o no funciona a pleno rendimiento (ya que existen varios subtipos o polimorfismos), la histamina que tenemos en el cuerpo o la ingerida con los alimentos será más elevada. El silogismo es obvio: si la histamina produce cefalea y la DAO elimina la histamina, entonces la DAO baja produce la cefalea. La ciencia no funciona así. Hay que demostrar las hipótesis directamente, es decir, hay que demostrar que los niveles bajos de DAO o su mal funcionamiento se relacionan con migraña (relación directa, no indirecta). Hay un estudio del 2018 (1) que mide los niveles de DAO en sujetos diagnosticados de migraña (137 de 198 voluntarios) para demostrar que los pacientes con migraña los tienen más bajos frente a sujetos sin migraña (61 de los 198). Encontraron niveles de DAO significativamente inferiores en sangre en el 87% los pacientes migrañosos, pero el 44% de los no migrañosos también los tenían bajos. Otro estudio del 2019 (2) compara dos grupos con migraña episódica y déficit de DAO con o sin suplementos de esta enzima para ver si mejora el grupo que recibe la enzima. Son 100 pacientes, el estudio solo dura un mes (en general se requiere un mínimo de 3 meses para validar cualquier estudio comparado con placebo por los cambios que suelen producirse de un mes a otro). El estudio solo demostró que mejoraba la intensidad de las migrañas (no hay que olvidar que la medición de la intensidad del dolor es muy subjetiva), a diferencia de la duración y la frecuencia de las cefaleas, que no mejoraron más que el placebo. Recientemente se ha publicado un estudio (3) sobre varios tipos de DAO (polimorfismos), niveles de histamina y DAO en pacientes con (99) y sin migraña (115), no encontrándose diferencias significativas entre las diferentes variantes de DAO en las dos poblaciones, y viendo que los niveles de DAO estaban elevados en pacientes migrañosos mientras que los de histamina eran los mismos.

    En el sistema nerviosos central, las neuronas histaminérgicas se localizan en el hipotálamo posterior y desde allí alcanzan numerosas áreas del cerebro. Existen cuatro tipos de receptores de Histamina. Esto es muy importante porque según el tipo de receptor al que se une la histamina produce un efecto muy diferente. En resumen, podemos afirmar que bloquear los receptores 1 y 2, usados habitualmente para tratar alergias o problemas de acidez gástrica, no es eficaz en el tratamiento de la migraña. Los otros dos receptores (recientemente descubiertos), tienen 3 veces más afinidad por la histamina y se encuentran exclusivamente en el sistema inmunitario y el sistema nervioso central. El receptor tipo 3 paradójicamente actúa como autorreceptor bajando los niveles de histamina y otros neurotransmisores. Se ha visto incluso que dosis bajas de histamina o N-metilhistamina podrían servir de tratamiento preventivo de la migraña. Por lo tanto, no siempre la histamina produce cefalea. Investigando, se va descubriendo que su relación es mucho más complicada.

    No hay evidencia de que los suplementos de DAO mejoren la migraña. Los estudios son de baja calidad y lo que sabemos hasta la fecha no relaciona la migraña con su déficit. Ya hemos visto que incluso se puede encontrar elevada (3). La ciencia está en continuo cambio, pero a día de hoy, no se puede aconsejar suplemento dietético a aquellos que tienen la DAO baja para mejorar la migraña. Los neurólogos seríamos los primeros en recetarlo si existiera un mínimo de evidencia. De momento, es solo un producto de la charlatanería que abunda fuera de la ciencia. La desinformación de las redes en la actualidad es un terreno abonado para este tipo de tratamientos. Es nuestra obligación como colegiados y autorizados en velar por la salud de los pacientes, revelar aquellos tratamientos que funcionan y los que no.


    Bibliografía:

    1.Joan Izquierdo-CasasEste enlace se abrirá en una ventana nueva1Este enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Oriol Comas-BastéEste enlace se abrirá en una ventana nueva3Este enlace se abrirá en una ventana nueva, M Luz Latorre-MoratallaEste enlace se abrirá en una ventana nueva3Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Marian Lorente-GascónEste enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Adriana DueloEste enlace se abrirá en una ventana nueva4Este enlace se abrirá en una ventana nueva, M Carmen Vidal-CarouEste enlace se abrirá en una ventana nueva5Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Luis Soler-SinglaEste enlace se abrirá en una ventana nueva1Este enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva Low serum diamine oxidase (DAO) activity levels in patients with migraine J Physiol Biochem 2018 Feb;74(1):93-99.

    2.Joan Izquierdo-CasasEste enlace se abrirá en una ventana nueva1Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Oriol Comas-BastéEste enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, M Luz Latorre-MoratallaEste enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Marian Lorente-GascónEste enlace se abrirá en una ventana nueva3Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Adriana DueloEste enlace se abrirá en una ventana nueva4Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Luis Soler-SinglaEste enlace se abrirá en una ventana nueva1Este enlace se abrirá en una ventana nueva, M Carmen Vidal-CarouEste enlace se abrirá en una ventana nueva5Este enlace se abrirá en una ventana nueva Diamine oxidase (DAO) supplement reduces headache in episodic migraine patients with DAO deficiency: A randomized double-blind trial Clin Nutr 2019 Feb;38(1):152-158.

    3.Elena García-MartínEste enlace se abrirá en una ventana nueva1Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Santiago Navarro-MuñozEste enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Gemma AmoEste enlace se abrirá en una ventana nueva1Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Christopher RodriguezEste enlace se abrirá en una ventana nueva1Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Mercedes SerradorEste enlace se abrirá en una ventana nueva3Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Hortensia Alonso-NavarroEste enlace se abrirá en una ventana nueva4Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Marisol CallejaEste enlace se abrirá en una ventana nueva4Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Laura Turpín-FenollEste enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Marta Recio-BermejoEste enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Rafael García-RuizEste enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Jorge Millán-PascualEste enlace se abrirá en una ventana nueva2Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Francisco NavacerradaEste enlace se abrirá en una ventana nueva4Este enlace se abrirá en una ventana nueva, José Francisco Plaza-NietoEste enlace se abrirá en una ventana nueva4Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Esteban García-AlbeaEste enlace se abrirá en una ventana nueva5Este enlace se abrirá en una ventana nueva, José A G AgúndezEste enlace se abrirá en una ventana nueva1Este enlace se abrirá en una ventana nueva, Félix Javier Jiménez-JiménezEste enlace se abrirá en una ventana nuevaIncreased serum diamine oxidase activity in nonallergic patients with migraine. Eur J Clin Invest. 2022 Jun;52(6):e13757.

  • Hormonas y migraña

    Las fluctuaciones hormonales relacionadas con las diferentes etapas de la vida de la mujer tienen un impacto importante en la migraña. Se ha demostrado que la caída brusca en los niveles de estrógenos tras haber estado elevados es el desencadenante de las crisis durante la menstruación. De igual manera, el empeoramiento experimentado por algunas mujeres durante la perimenopausia está relacionado con la oscilación hormonal propia de esta etapa. Por otra parte, la estabilidad hormonal durante el embarazo y después de la menopausia suelen relacionarse con una disminución en la frecuencia de las crisis de migraña.

    2021 09 20 Hormonas y migraña (1)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 09 20 Hormonas y migraña (1)

    Menstruación

    Antes de la adolescencia, la migraña es igual de prevalente en hombres y mujeres, pero tras la pubertad la frecuencia se multiplica por tres en las mujeres (especialmente la migraña sin aura). Las crisis de migraña suelen desencadenarse durante los días -2 a +2 de la regla, ya sea esta producida durante el ciclo menstrual normal o por la discontinuación de un tratamiento hormonal (ejemplo: anticonceptivos que contienen estrógenos).

    Anticonceptivos

    • Migraña con aura:

    En mujeres con migraña con aura se recomienda usar anticonceptivos que contengan exclusivamente progestágenos (pastillas, implante subdérmico, inyección de depósito, DIU). Los anticonceptivos que incluyan estrógenos, además de desencadenar más crisis de migraña, aumentan el riesgo de ictus isquémico, especialmente en personas fumadoras.

    • Migraña sin aura:

    En mujeres con migraña sin aura, los anticonceptivos con estrógenos también suelen aumentar las crisis; sin embargo, algunas mujeres no experimentan dicho empeoramiento y otras, incluso, notan una mejoría. En caso de precisar anticonceptivos, se recomienda usar los que contienen exclusivamente progestágenos (al igual que en la migraña con aura) o anticonceptivos combinados sin suspender las pastillas durante varios ciclos. Por ejemplo: en lugar de tomarlos durante tres semanas y descansar una (la pauta habitual), se recomienda tomarlos de forma continua durante nueve semanas seguidas y descansar una.

    Tratamiento de las crisis

    El tratamiento de las migrañas desencadenadas durante el período menstrual es igual al de las demás crisis. Sin embargo, dado que suelen ser más intensas y difíciles de tratar, se puede realizar un tratamiento preventivo corto de cinco días empezando en el día -2 de la regla. Los fármacos que han demostrado eficacia son el naproxeno, el magnesio y triptantes como el frovatriptán, naratriptán, sumatriptán y zolmitriptán. Con respecto a los fitoestrógenos, sustancias de origen vegetal con una estructura similar a los estrógenos humanos, aún no hay estudios convincentes sobre su eficacia.

    2021 09 20 Hormonas y migraña (2)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 09 20 Hormonas y migraña (2)

    Embarazo

    Dada la discapacidad que produce la migraña, hasta un 25% de las mujeres posterga el embarazo. Durante el primer trimestre puede haber un empeoramiento, especialmente al final, dada la caída de una hormona llamada HCG. Sin embargo, la mayoría de las mujeres mejoran de las migrañas durante el segundo y el tercer trimestre. Los niveles de estrógenos están elevados a lo largo de todo el embarazo, por lo que algunas mujeres pueden debutar con migraña o presentar auras aisladas. Dado que tras el parto los niveles de estrógenos caen, no es infrecuente que haya una crisis intensa de migraña sin aura.

    • Tratamiento de las crisis:

    Dado el riesgo materno-fetal, el tratamiento de las crisis migrañosas suele ser un reto. Se recomienda el uso de paracetamol asociado a metoclopramida (si bien es un tratamiento para las náuseas y los vómitos, su efecto sobre la dopamina ayuda a controlar los síntomas de la migraña). Los triptanes (rizatriptán, eletriptán, etc) no se recomiendan durante el embarazo, aunque algunos estudios sugieren que podrían no estar relacionados con efectos adversos fetales/neonatales (especialmente el sumatriptán). Tampoco se recomienda el uso de AINES (naproxeno, ibuprofeno, dexketoprofeno) y la domperidona.

    Como tratamiento preventivo se recomienda, en primer lugar, medidas no farmacológicas: llevar un estilo de vida regular, incluyendo horarios regulares para las comidas y el sueño, y ejercicio en la medida de las posibilidades. Si, a pesar de dichas medidas, las migrañas son muy frecuentes o muy discapacitantes, se pueden realizar infiltraciones de los nervios occipitales con lidocaína, una técnica muy eficaz y totalmente segura durante el embarazo.

    2021 09 20 Hormonas y migraña (3)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 09 20 Hormonas y migraña (3)

    Lactancia

    • Tratamiento de las crisis:

    Durante la lactancia se recomienda el ibuprofeno, debido a que se elimina relativamente rápido (vida media corta) del organismo y a que pasa en muy poca cantidad a la lecha materna. Si se requiere un triptán, se recomienda el sumatriptán y el eletriptán; con los demás es recomendable evitar la lactancia durante las siguientes 12 horas.


    Dr. Alex Jaimes Sánchez

    Especialista del Servicio de Neurología

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

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Sobre este blog

Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD

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