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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

Evaluación del dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con una lesión real o potencial o que se describe en los términos de dicha lesión.

Cuando utilizamos esta definición académica muchas veces no somos conscientes de la verdadera dimensión de sus términos. El dolor no es una percepción, eso sería pura nocicepción, se limitaría al registro de un estimulo desagradable (muchas percepciones como olores, sabores, sonidos,..son desagradables y no los definiríamos como dolor), al menos no es una percepción simple. El dolor, tiene además un componente cognitivo-discriminativo que nos permite definir el tipo de estímulo, esta es la razón por la que distinguimos el paso del cuchillo por nuestro dedo, de la puerta que se cierra sobre él, nos ayuda a integrar y relacionar el estímulo y su intensidad (el agradable calor de la lumbre cuando hace frio en el exterior y la sensación de quemadura si acercamos la mano demasiado, que además relacionamos con nuestra experiencia anterior con ese, u otro estimulo).

Sin embargo, el hecho verdaderamente diferencial del dolor es la elaboración emotiva, es la que hace que los corredores de fondo no paren a pesar del sufrimiento, la que nos mantiene agarrados "del clavo ardiendo" para evitar caer al vacío, la que anima a las mujeres a seguir empujando en los partos a pesar de que lo que notan es progresivamente mayor durante el parto.

El dolor supone una elaboración, relacionada con nuestra experiencia y con nuestras expectativas que convierte y modula la mera percepción. Más aun cuando el dolor se perpetúa en el tiempo. Si una percepción aislada puede acarrear múltiples elaboraciones, una percepción mantenida añade la continuidad como variable principal a la ecuación.

Por todo lo anterior, la evaluación del dolor es un proceso complejo que depende desde luego del paciente, de su experiencia, de su cultura, de su expresividad, pero también de la del terapeuta que debe calibrar el mensaje y catalogarlo.

Afortunada o desgraciadamente, nuestras experiencias y estrategias de comunicación son múltiples y no siempre extrapolables.

La evaluación mediante escalas cualitativas unidimensionales es un primer intento de medida (leve, moderado, severo) aunque sujeta a sesgo que a veces puede alterar el diagnostico.

Sin duda la EVA es la escala más empleada, un segmento sin marcas excepto en sus extremos, desde la ausencia de dolor al dolor mayor imaginable.

Es la más empleada y mejor entendida, no necesita de interrogatorio complejo y se puede extrapolar a otra numérica de forma automática permitiendo su cuantificación y análisis estadístico.

EVAEVA

A veces, especialmente con niños o personas con dificultades en la comprensión verbal, se emplean escalas visuales con imágenes de caras con diferentes expresiones de sufrimiento.

Escala visual con imágenesEscala visual con imágenes

Estas escalas se han ido implementando con procedimientos más complejos que evalúen aspectos como la discapacidad, el descanso nocturno, la calidad del dolor,…uno de los más extendidos es el de test de Mcgill.

Test McGillTest McGill

Con todo, la evaluación se circunscribe a la presencia o ausencia de dolor y sus características.

Actualmente no hablamos de salud como contraposición a la enfermedad sino de calidad de vida, que engloba muchos otros aspectos emocionales, sociales, laborales que complementan y explican mejor el estado de nuestros pacientes.

De entre ellos el SF36, o el SF12 más abreviado o el WHOQOL son los más empleados.

Algunos tipos de dolor como el dolor neuropático precisan una caracterización distinta que ha obligado al desarrollo de interrogatorios específicos como el DN4 o la escala LANSS.

La búsqueda de la evaluación del dolor ha encontrado, por fin, un método de evaluación objetiva la resonancia nuclear magnética cerebral funcional (RNMf). En ella podemos ver activos los circuitos nerviosos relacionados con el dolor en tiempo real, lo que permite asegurar que a esos pacientes les duele en el momento de la toma de las imágenes.

Resonancia Nuclear Magnética FuncionalResonancia Nuclear Magnética Funcional

Desgraciadamente las imágenes captan las áreas activas si existe dolor pero no nos dice si este es leve, moderado o grave, el camino hacia una evaluación objetiva sigue siendo aun largo.

Como otros absolutos del ser humano ( el amor, la belleza, la honestidad, el pundonor,…) el dolor sigue siendo una incógnita, nuestra primera obligación como terapeutas es formarnos para entender a nuestros pacientes, aprender de ellos, y también enseñarles como pueden definir mejor lo que les pasa y así mejorar su diagnostico.


Comentarios
  • Josefina Martinez -Vivas
    lunes 27 de marzo de 2017
    Padezco Meralgia parestesica desde hace 2 años y medio como consecuencia de una intervención quirugica por un rotura fe cuello fe femur ¿Es normal no sentir ningún alivio a pesar de todo tipo de medicación, bloqueos, radiofrecuencias? Hay días que no lo soporto, apenas salgo y no puedo hacer un vida normal ni hacer planes, el dolor es permanente y cuando menos me lo espero, empieza a aumentar el dolor tanto del nervio como de los músculos y no puedo caminar. No siento alivio ni sentada ni tumbada y he tenido mas de una vez que ir a Urgencias.
    Como he perdido músculo desde la cintura hasta el pié, al no tener fuerza me caigo a menudo, me tengo que vestir y calzar sentada porque con esa pierna no me sujeto.
    Y ahora lo peor es que, de tanto caminar mal, hace meses que tengo lumbociática, tengo varias protusiones, y ahora este nuevo dolor no muere en rodilla como el dolor de meralgia, sino que al tener ciática me duele tambien por detras y hasta el pie. Hay días que no soporto la meralgia, la ciatica y la lumbalgia, para ésta me han tratado con rizolisis sin ningún éxito. He ido a fisioterapia y para nada. Soy una persona positiva, pero tengo miedo de caer en una depresión. Y la verdad es que la mayoría de los médicos me han ninguneado y me hacen sentir como un número, algunos ni me han hecho una sola pregunta, solo prescriben el tratamiento y adiós.
    Me gustaría que si alguien ha sentido alivio con algún tratamiento, me dijera cual?

    Buenos días Josefina, en primer lugar gracias por su comentario.

    En cuanto a la dolencia que plantea, tal y como la describe, su cuadro quizá tenga un alivio si fuéramos capaces de actuar por encima del nivel de la lesión, es decir, en los sitios de origen de la inervación de la pierna y la ingle, quizá a nivel epidural. La solución podría ir desde bloqueos epidurales simples a radiofrecuencias a nivel radicular o intracanalares. Y siempre se podría plantear la neuro modulación central a nivel epidural.

    No obstante, la mejor respuesta se podría dar con una evaluación directa del problema, bien en la Unidad del Dolor de Hospital Quirónsalud Sur que dirijo o en otras unidades de dolor.

    Un saludo,

    Dr. Alfonso Vidal Marcos

  • Pilar
    miércoles 10 de febrero de 2021

    Hola llevo dos años y medio con un dolor constante y muy intenso en las cervicales mi problema según la resonancia esartrosis y mucho desgaste de las vértebras y almohadillas también padezco de fibromialgia y nadie me da una solución tan solo analgésicos que no me sirven para nada , voy al fisio a quiromasajes enfin todo sin resultados y ya nose que hacer estoy al límite , gracias

    Dr. Alfonso Vidal
    10/02/2021

    Gracias por su comentario Pilar.

    A cada paciente hay que tratarle de una forma individual, si un paciente tiene un desgaste o deterioro crónico es difícil o imposible que recupere completamente la normalidad.

    La fibromialgia de otro lado es un cuadro en el que el dolor es la constante, sin que encontremos una lesión que lo explique.

    Por lo que cuenta en su pregunta entiendo que necesita usted un abordaje profesional e integral, quizá con analgésicos, pero sobre todo modificando radicalmente su estilo de vida.

    Consulte con sus médicos.

    Saludos,

  • Tunel carpiano bilateral
    martes 11 de mayo de 2021
    Hola, hace unos 8 o 10 años me diagnosticaron tunel carpiano bilateral, a dia de hoy estoy recien operado de la mano izquierda y el año pasado de la derecha, ya que pase a un caso moderado, me encuentro que ahora me quede sin fuerzas, pinchazos en las manos y las muñecas, porlas mañanas despierto con las manos inchadas y la movilidad de las manos es reducida y lenta, no tengo fuerza de agarre ni resistencia, me realizaron otro EMG, y me dicen que vuelvo a encontrarme con los tuneles afectados y que tengo el nervio mediano dañado, que mi unica solucion es una invalidez para poder llevar una vida mejor y que la efectacion no valla a mas ya que el nervio esta dañado, por que si se atendiera en el momento que se diagnostico y no se esperara sobre 10 años el resultado seria otro, y mi duda ahora es..... ¿Tienen razon? El trabajo que realizo es de pesos prolongados, posturas forzadas, realizo trabajos con maquinas que vibran
    Dr. Alfonso Vidal
    12/05/2021

    Gracias por su comentario.

    Como puede comprender, para responder a su pregunta necesitaríamos conocer todos los datos de su proceso y haber tenido la posibilidad de evaluarle. Consulte con expertos en reparación quirúrgica de nervios por sí se puede reducir su sintomatología con una nueva cirugía.

    Un saludo,

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