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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Espondilolistesis

    Paciente de cincuenta años, trabajo administrativo pero vida activa. Practicante de deporte de fin de semana. No hábitos tóxicos.EspondilolistesisEspondilolistesis

    Historia de dolor lumbar irradiado a miembros inferiores de años de evolución con un patrón no constante, a veces a la derecha, a veces a la izquierda y con episodios de remisión espontanea. Se mantiene en forma y no tiene sobrepeso.

    Acude, una vez más, por dolor lumbar localizado y, esta vez, irradiado a la pierna derecha. Se realiza bloqueo epidural con un resultado razonable con eficacia de tres semanas incompleta y decide consultar con neurocirugía.

    El paciente ya estaba diagnosticado de espondilolistesis grado dos desde hace quince años y se ha mantenido asintomático con un esfuerzo de control de hábitos durante gran parte de este periodo. Sin embargo, en los últimos tres meses más molestias se han hecho insoportables, no encontrando alivio, ni en los cambios posturales, ejercicios de estiramiento ni con la medicación analgésica con ibuprofeno, paracetamol y tramadol. Ni siquiera el recurso de los bloqueos analgésicos, eficaz en otras ocasiones le aporta alivio suficiente.

    Es propuesto para artrodesis lumbar que se realiza de forma satisfactoria. Las imágenes son suficientemente elocuentes.Artrodesis lumbarArtrodesis lumbar

    La columna vertebral es una estructura compleja constituida por piezas que se articulan unas con otras mediante unas superficies amplias ventrales, los platillos articulares, que mediante los discos, dan continuidad y una cierta movilidad a cada articulación. De otro lado, las carillas o facetas articulares posteriores, que dan estabilidad al sistema encajando cada vertebra con la anterior y la siguiente mediante cuatro articulaciones (agrupadas dos a dos).

    La perdida de la congruencia articular por artrosis, traumatismos agudos o crónicos y el desplazamiento de una vértebra sobre otra, da lugar primero a la lisis de los ligamentos que unen ambas vertebras, y posteriormente la listesis o desplazamiento de una sobre otra. El resultado es una progresiva estenosis del canal lumbar que acaba haciendo necesaria la fijación vertebral y, en muchos casos, una laminectomía complementaria.

    Radiografía parte alta columnaRadiografía parte alta columna Radiografía parte baja columnaRadiografía parte baja columna

    La cirugía es el fracaso de la medicina, que es incapaz de revertir cuadros clínicos o anatómicos muy evolucionados. Sin embargo, solo la cirugía puede ayudar de una forma lo bastante eficaz e intensa a muchos de nuestros pacientes.

    Un último apunte, la cirugía mejora significativamente los cuadros clínicos pero no convierte al paciente en otra persona. El paciente debe seguir cuidándose y realizando higiene postural y en los esfuerzos, dieta saludable y vida activa. Solo los hábitos saludables pueden mantener la enfermedad alejada de nosotros y todos tenemos la obligación de cuidarnos y fomentar esos hábitos en el resto de la población.

  • La verdad sobre el dolor

    Recientemente se ha presentado un trabajo realizado en varios países de Europa para analizar las dimensiones reales del problema del dolor en Europa.simbolo-dolorsimbolo-dolor

    En esta encuesta se pone de manifiesto algo que era un secreto a voces: el dolor crónico es un problema de escala europea (diríamos de escala planetaria), afectando a uno de cada cinco adultos en Europa. Es decir, el 20% de los adultos europeos padece desde al menos seis meses dolor de forma permanente, en los resultados abundan en el dato, este dolor acompaña a los pacientes desde hace al menos siete años de media y dos tercios de ellos (68%) padece este dolor durante 12 horas al día pese a recibir tratamiento.

    El panorama que se desglosa en esta investigación presenta una población aquejada de lumbalgia y artrosis que pese a los tratamientos, cree que no va a mejorar a corto o medio plazo y que se ha interesado el buscar alternativas al tratamiento que reciben que es a todas luces insuficiente.

    Hasta aquí los aspectos negativos, pero también los hay positivos: existe una conciencia social creciente y una investigación promovida por los principales actores de esta situación, los pacientes.

    De ellos quería hablar, las asociaciones de pacientes constituyen el nuevo motor de la investigación en nuestro entorno. Durante muchos años, los pacientes individuales y anónimos han sufrido la injusticia del sistema sanitario y la incomprensión de los profesionales que les hacía dar bandazos de un lado a otro cuando su patología no tenía cura inmediata o no se relacionaba directamente con una especialidad médica (resulta patética la situación de pacientes rechazados por los médicos al no encontrar patología orgánica "operable" o alteraciones objetivables en analíticas o radiografías).

    El dolor muchas veces no tiene un sustrato único o especifico y la sintomatología existe. Por eso la labor de las asociaciones de pacientes promoviendo la investigación, la visibilidad de la patología ha sido y sigue siendo fundamental. Muchas asociaciones están constituidas por pacientes, familiares, médicos o voluntarios movidos por un afán de servicio y comprensión solo remunerado por la consecución de una mejor atención.

    Sine Dolore, Conartritis, Afibrom y la Federacion nacional de FM, AECC, AEPAC, AEPA ATM y otras vienen dando una lección de esfuerzo y dedicación que ha sacado del ostracismo a muchos pacientes antes abandonados a su suerte.

    Más aún, las federaciones como la CECU o el Foro español de Pacientes agrupando estas asociaciones han coordinado los esfuerzos convirtiéndose en verdaderos interlocutores de los responsables políticos para mejorar la atención a problemas como el dolor o relacionados muy directamente con el (como el cáncer o la diabetes).

    Bienvenidos todos esos esfuerzos y los que vengan, bienvenidas las encuestas sobre el dolor desde las federaciones de pacientes como el Pain Alliance o Action on pain, Deutche Schmerzlige eV o Sine Dolore, enhorabuena a Boston o todas aquellas compañías que potencian la investigación.

    Como le comentaba a un paciente al darse a conocer este estudio," la verdad del dolor eres tú, eres tú y tu familia, tu jefe. Lo somos tus médicos y enfermeros, tu farmacéutico. Lo son las compañías farmacéuticas y tecnológicas de agujas y dispositivos. Lo son también los políticos y gestores. En este engranaje como en la maquinaria de un reloj, algunos tienen un recorrido mayor, tienen más peso o protagonismo pero todos son necesarios para el funcionamiento que debe ser coordinado. Hagamos un esfuerzo de comprensión y tolerancia y asumamos el papel que cada uno tenemos.

    Dr. Albert JovellDr. Albert Jovell


    No quiero acabar sin hacer un reconocimiento expreso a la figura del Dr. Albert Jovell, verdadero promotor del asociacionismo en España, fundador y presidente del Foro español de pacientes, recientemente fallecido. Su entusiasmo, energía y ejemplo nos sirvió y servirá en el futuro. Desde aquí un homenaje a su labor y a su memoria. Descanse en paz.

  • ¿Qué es la Unidad del Dolor?

    Hace unos días escuche el testimonio desgarrador de una paciente que había sido remitida a una unidad del dolor y le daban cita para ocho meses después.

    No es la primera vez, otro caso que asistió una compañera en una consulta de anestesia tenía una demora de un año.

    ¿Qué es una Unidad del dolor?, ¿para qué sirve? ¿Por qué hay tanta demora? y ¿que se podría hacer para resolverlo?

    Unidad del dolorUnidad del dolor

    Una unidad del dolor es una unidad especializada en el manejo y tratamiento de todo tipo de cuadros dolorosos complejos, especialmente aquellos resistentes a tratamiento convencional, o en casos de pacientes especiales que no toleren esos tratamientos o precisen fármacos o técnicas especiales de tratamiento.

    Las Unidades del dolor suelen disponer de médicos especialistas en Anestesiología con una experiencia o formación suficiente en el tratamiento del dolor. Esto es conocimiento de las patologías y sus síntomas, los tratamientos médicos, farmacológicos e intervencionistas, aunque los anestesiólogos dedicamos nuestra vida a controlar el dolor, la manera de hacerlo en casos de anestesia general o regional para una operación es bien distinta de la empleada para resolver una lumbalgia o una neuralgia por mas que utilicemos aguja, estimulador ecógrafo o radioscopio y administremos anestésicos locales acompañados de algún otro aditamento.

    En una Unidad del dolor que se precie, debe haber especialistas de otro tipo como: rehabilitadores, neurocirujanos, reumatólogos, psicólogos, internistas, enfermeras, trabajadores sociales, todos son pocos.

    Especialista unidad del dolorEspecialista unidad del dolor

    Aliviar el dolor, puede ser un don, pero sobre todo es un oficio, requiere dedicación y requiere medios. Por eso cuando se plantean los casos que presentábamos al principio debemos contestar como los gallegos con una pregunta. ¿Que pretendemos?, ¿que esperamos? y ¿cuánto estamos dispuestos a dar para conseguir nuestros objetivos?

    Si queremos ayudar a una persona como médicos individuales, podemos atenderla en casi cualquier momento, en consulta, en su domicilio o incluso derivarla a otro profesional próximo o remoto. El esfuerzo, las dificultades de planificación, los costes son fácilmente asumibles. Resolver un caso individual siempre es posible.

    Si de lo que hablamos es de un 15-20% de la población, demandando una asistencia crónica y compleja hablamos de un esfuerzo que necesariamente debe ser colectivo.

    Es necesaria una planificación, un análisis de los recursos disponibles y una planificación de cara al futuro que lo haga sostenible. Por tanto necesitamos conciencia social, de pacientes, administradores y sanitarios. Todos los colectivos mejorando y previniendo las enfermedades o su severidad, mediante formación, autocuidados y gestión eficiente de la información.

    Formación Unidad del DolorFormación Unidad del Dolor

    Formando a pacientes y familiares, convirtiéndolos en pacientes expertos (muchos ya lo son y solo necesitan que alguien les pida que expliquen su experiencia).

    Formando a médicos y demás sanitarios, desde primaria a especializada, desde los ambulatorios y centros de salud a las Urgencias, Unidades de cuidados especiales o Urgencias. Esto permitiría atender precozmente casos leves, evitar su agravamiento y seguir casos ya encauzados o controlados.

    Priorizando con criterios justos los objetivos de la atención sanitaria y reservando recursos para esta asistencia, esto puede suponer reconvertir unidades o centros en función de la demanda asistencial y emplear todos los recursos disponibles (quizá también los concertables desde la medicina privada, si una catarata, o una hernia pueden concertarse por qué no un bloqueo epidural o una radiofrecuencia)

    Por el contrario, si queremos esta atención debemos conocer cuánto cuesta y saber si estamos dispuestos a pagarlo, con impuestos, con reducción de los descuentos en los medicamentos, o las fórmulas que la economía y sus expertos nos puedan aconsejar. No hay nada gratis y aunque optimicemos los costes, algún coste añadido supondría.

    Decir que no hay suficientes Unidades de Dolor para las necesidades de la sociedad sería como decir que no hay paritorios para los partos, quirófanos para las cirugías o unidades de diálisis para los enfermos renales. Seguro que una reflexión tranquila y un esfuerzo colectivo puede reducir este desequilibrio entre oferta y demanda a límites razonables. Recordad que todos somos pacientes potenciales y la resolución de los problemas de otros hoy puede serlo de los nuestros en el futuro.

  • El dolor propio y el ajeno

    El dolor es una experiencia compleja, mediada por receptores neuronales y modulada a varios niveles hasta hacerse consciente e integrarse como algo más que una simple percepción. El dolor es una cualidad humana que se distingue de la simple nocicepción en esa elaboración intelectual y afectiva.

    CS LewisCS LewisEl dolor, como tal experiencia, puede explicarse de muy diferente manera según la posición del que la expresa. No es lo mismo ser un observador externo que el propio doliente, y este papel puede cambiar y, de hecho lo hace, por el capricho del destino.

    Para ilustrar esta diferencia tomaremos el ejemplo de C. S. Lewis (Clive Staple Lewis) escritor británico nacido en Belfast, Irlanda del Norte en 1898, escritor y ensayista, profesor de Universidad. A la edad de 15 años decidió abandonar la fe cristiana de su infancia y decidió interesarse por la mitología y el ocultismo. Todos sus escritos posteriores rezuman un cierto resentimiento hacia la figura de Dios, que finalmente volverá a aparecer en su vida por la más que notable influencia de algunos amigos como JRR Tolkien, George Macdonald y GK Chesterton, que recondujeron sus creencias al cristianismo.

    El problema del dolor-CS LewisEl problema del dolor-CS Lewis

    En este momento de su vida, redactó su libro "El problema del Dolor (1940)" una reflexión notable desde la óptica cristiana de la justificación del dolor, del sufrimiento como un elemento de consolidación de la fe. Un elemento más de la vivencia religiosa.

    Su estilo directo y vibrante, hace amena la lectura en la que desgrana los aspectos del dolor y su relación con la bondad divina.

    En 1952, conoce a la poetisa norteamericana Helen Joy Davidson Gresham, que tenía una gran admiración por el escritor y su obra. De su encuentro personal surgió un amor que trastocó completamente la vida de un solterón empedernido.

    Esta historia se trunca al diagnosticarle un cáncer óseo que le costó la vida a la poetisa después de varios años, en 1960. Durante ese tiempo acudió a médicos y también a hombres de fe para tratar de reconducir el destino.

    Una pena en observación-CS LewisUna pena en observación-CS Lewis

    En 1961, escribió "Una pena en observación" una nueva reflexión sobre el dolor. Esta vez, su propio dolor. De nuevo se enfrenta el sentido del sufrimiento y el papel de Dios y su aparente indiferencia frente a este sufrimiento. De este libro surgió una excelente adaptación cinematográfica, "Tierras de penumbra".

    Si revisamos ambos escritos los temas de controversia son semejantes pero las reflexiones son bien distintas. Cuando estudiamos el dolor como proceso fisiológico, medico, clínico, incluso sociológico o filosófico nos surgen una serie de reflexiones que no son las mismas que cuando nos afecta en la personal, en lo más intimo como pacientes potenciales o reales que somos.

    El dolor no es selectivo, no respeta profesiones, estatus, razas o religiones. A veces una experiencia enseña más de medicina que un tratado completo de Patología.

    Aprendamos a ponernos en el lugar del otro para entender su sufrimiento y conseguiremos un diagnóstico más certero y un tratamiento más adecuado a las peculiaridades de nuestros pacientes.

  • Fibromialgia, el dolor incomprendido

    Paciente mujer de 52 años que acude a la Unidad de Dolor por un cuadro generalizado de dolor muscular en miembros superiores e inferiores, también en trapecios. Es un dolor prácticamente generalizado pero que se localiza de forma más marcada a la exploración en las masas musculares de hombros, glúteos, muslos y antebrazos.

    Interrogada la paciente, refiere sensación de falta de energía que además se consume a lo largo del día, alteraciones del sueño, del apetito y del ritmo intestinal. Hormigueos en ambas manos y a veces erráticos por los cuatro miembros.

    Una analítica reveló alteraciones en la secreción de hormonas tiroideas, las resonancias nucleares magnéticas y electromiogramas realizados no mostraron alteraciones.

    La paciente había acudido previamente a su médico de atención primaria, traumatólogo, endocrino, digestólogo, reumatólogo,… el diagnóstico con el que acude es el de fibromialgia.

    La fibromialgia es un cuadro de dolor generalizado, errático, que se asocia a fatiga crónica en muchos casos, con alodinia e hiperalgesia, y cuadros sintomáticos a complejos de alteraciones de los ritmos circadianos, del sueño y de las vísceras abdominales.

    La ausencia de alteraciones estructurales objetivables la ha convertido en una patología incomprendida y en muchos casos negada por los profesionales, que al no encontrar sustrato orgánico objetivable la tildan de psicológica.

    Las nuevas técnicas de resonancia nuclear magnética funcional han permitido afirmar que estos pacientes tienen activos de forma permanente los circuitos neuronales que transmiten el dolor, es decir, su cerebro tiene activas estructuras como el de aquellas personas que sufren dolor derivado de lesiones objetivables.

    Interior cerebroInterior cerebro

    Cada vez más, pensamos que la fibromialgia es un cuadro de afectación central, el sistema de percepción, modulación, o transmisión central del dolor está alterado y probablemente, precise un tratamiento relacionado con esa modulación central.

    Mientras esto llega, los pacientes con fibromialgia precisan, como todos los pacientes, atención. Atención humana, que alguien escuche sus padecimientos. Atención médica, que el que los escuche sepa interpretarlos y enmarcarlos en el contexto de la ciencia y les ayude a explicárselo. Y por último, necesitan ayuda especializada para paliar en lo posible ese sufrimiento.

    Un paciente informado siempre va a evolucionar mejor; ayudar a los pacientes a entender su patología es una de nuestras primeras obligaciones. Debemos afinar el diagnóstico y descartar otras patologías parecidas, o relacionadas. Como decía una muy querida amiga y paciente de fibromialgia, la fibromialgia no te protege de otras enfermedades que se pueden padecer de forma concomitante.

    El tratamiento sigue en controversia, comprensión lo primero, ejercicio físico aeróbico moderado, neuromoduladores como amitriptilina o pregabalina a dosis bajas y a veces algún analgésico como el tramadol y por supuesto medidas físicas como el calor local o los masajes.

    La acupuntura esta abriéndose camino como técnica analgésica complementaria, usar los puntos 34 VB, 36 E, 4 IG parece mejorar el control del dolor. Pain Medicine: Spencer S. Liu 2011.

    Acupuntura_1Acupuntura_1Acupuntura_2Acupuntura_2


    No obstante, se precisan estudios amplios para afirmar de forma rotunda estos datos.

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