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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

El dolor y la muerte

Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.

Elvira M. acudió a consulta por primera vez en el primer trimestre del año. Ya había sido operada por un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas. Con apenas 37 años y dos hijos pequeños despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico en dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.

Dolor y muerteDolor y muerte

Tras casi cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en pelvis, ambos fémures y quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.

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Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.

Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.

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Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral. Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaína y morfina empleadas.

La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, para sentarse incluso para cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.

Varias semanas después la paciente falleció, además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.

Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor, usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos mu, la mejor vía de administración la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados, las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.

Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y la ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.

Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar qué nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es difícil aceptar la muerte de los otros, siempre existe una relación personal que se consume con la muerte.

La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida.

Descanse en paz, nosotros intentaremos también hacerlo.

Comentarios
  • Me detectaron cáncer de próstata con un PSA=5.3.
    lunes 4 de febrero de 2019
    Mi pregunta es si con ese PSA a cero, que ocurre con la metástasis osea, se para o puede desaparecer ?
    Dr. Alfonso Vidal
    5/02/2019

    Gracias por su comentario.

    El PSA es un marcador de crecimiento prostático que cuando se eleva mucho indica la posibilidad de alteraciones en la próstata y que éstas puedan llegar a ser malignas.

    Si se reduce el tamaño de la próstata se suele reducir el PSA.

    Esto es independiente de que tenga o no una enfermedad maligna y de que esté esté extendida al hueso; si está extendida al hueso precisa una acción específica sobre esa metástasis o esas metástasis, sea mediante radioterapia, quimioterapia o quirúrgica.

    En cualquier caso lo mejor es que lo consulte con sus médicos.

    Un saludo,

  • Susana
    miércoles 27 de marzo de 2019
    En 2009 tuve masectomia izquierda, y en 2018 metástasis óseas en L4. Múltiples fisuras. Aún estoy viva, tomo 400 de Yantil al día y Fentanilo de rescate, sé que duraré como máximo 3 años por la mamá en estadio 4, pero cuando notó y qué síntomas antes de quedarme paralítica o morir?
    Dr. Alfonso Vidal
    29/03/2019

    Gracias por su comentario Susana.

    Pese q que el diagnóstico y la evolución no son buenos, no podemos dar la batalla por perdida. El tratamiento curativo de su enfermedad ha progresado mucho y puede hacerlo aún más en el futuro. La analgesia empleada es adecuada y quizá algo de apoyo psicológico podría ayudarle.

    La muerte nos espera a todos y a veces muestra su rostro por sorpresa y otras de forma progresiva, tenga confianza.

    Un saludo,

  • Carlos Hernández Expósito
    lunes 10 de junio de 2019
    Hola buenas mí abuela tiene cáncer de próstata es decir el PSA a 22 quisiera saber el número de PSA tope cuál sería
    Dr. Alfonso Vidal
    11/06/2019

    Gracias por su comentario Carlos.

    Entiendo que se refiere a su abuelo. Lo mejor es que consulte con un especialista en urología, aunque el PSA normal suele estar por debajo de cuatro.

    Un saludo,

  • Maria lozano
    miércoles 30 de octubre de 2019
    Hola buenas mi suegra tiene metástasis ósea, tiene cáncer en las partes de abajo de las mujeres , le han echo quimio ya no le hace nada , le han echo radioterapia , tampoco, i querían probar un tratamiento nuevo pero dicen que tiene las defensas muy bajas, usted cree que le queda poco tiempo o puede durar más, hace 1 año que le encontraron el cáncer i dicen que tiene metástasis, gracias
    Dr. Alfonso Vidal
    4/11/2019

    Gracias por su comentario María.

    Una enfermedad diseminada con matástasis óseas y que no responde a tratamientos indican mal pronóstico, aunque no me atrevería a darle una cifra de esperanza de Vida, pues depende de muchos otros factores.

    Un saludo,

  • Araceli
    domingo 17 de noviembre de 2019
    mi esposo tiene cancer de prostata lo dianosticaron hace dos años y todavia esta en tratamiento el iso 6 seciones de quimio ahora.sige con las inlleyediones de tres mesesquiro saber asta xuando el tiene que segir el tratamiento gracias
    Dr. Alfonso Vidal
    19/11/2019

    Gracias por su comentario Araceli.

    Esa es una cuestión que debería comentar con el médico responsable de su tratamiento, que es quien mejor conoce los datos clínicos del caso y del paciente.

    Un saludo,

  • Creo que me mienten
    domingo 12 de enero de 2020
    Buenas tardes.
    Padecí cáncer de mama en 2012 (con 32 años) con operación, quimioterapia y radioterapia. Supuestamente se curó. Comencé con tamoxifeno en julio 2013, lo tomé durante 5 años y lo dejé en julio de 2018 porque quería ser madre.
    En octubre de 2018 comencé con dolores en el esternón y en enero de 2019 con dolores en ambas clavículas.
    Esperando a una fecundación in vitro tuve una de mis revisiones del cáncer de mamá en marzo 2019, donde los marcadores tumorales se habían disparado.
    Me hicieron TAC, gammagrafia ósea y resonancia, siendo los resultados de metástasis en ambas clavículas, en vértebra L3 y pulmón.
    Comenzaron a tratarme con Palbociclib, Zoladex para provocarme menopausia, Letrozol a diario y Zometa trimestral.
    Los últimos resultados han sido buenos, me ha desaparecido la metástasis del pulmón y las metástasis Oseas se han reducido.
    Las personas que me rodean (mi marido, mis hermanas, ect...) dicen que puedo estar así toda la vida, es dece, hasta envejecer, pero yo solo veo a mi alrededor que las personas que han pasado por esto duran unos pocos años.
    Incluso cuando fui diagnosticada de las metástasis pregunté a mi oncólogo si me iba a morir y el me dijo que no, pero supongo que fue un No a corto plazo.
    Creo que me mienten y que tengo fecha de caducidad temprana y esto me hace estar mal.
    Dr. Alfonso Vidal
    13/01/2020

    Gracias por su comentario.

    Todos vamos a morir, probablemente por pérdidas de salud, progresivas o súbitas, usted y yo y los que lean esta respuesta.

    Usted tiene derecho a una información veraz de su situación de salud por parte de sus médicos; a partir de este hecho, puede que lo que le dicen sea cierto y que su enfermedad esté controlada y no sea progresiva, entonces le estarían diciendo la verdad.

    Pregunte a sus médicos y pida que le contesten con sinceridad y honestidad, con palabras que usted pueda entender.

    Un saludo,

  • Steven Goñi
    miércoles 15 de enero de 2020
    Buenas noches, mi chica tuvo en 2011 cancer de mama en pecho izquierdo y le extirparon 20 ganglios en la axila todos afectados por la enfermedad. En 2018 en una revisión tuvo una recaída en el mismo pecho y le realizaron una masectomia a la que también se le unió una metastasis local de un ganglio linfatico de esa mama a la altura del torax. Le dijeron que es un estadio 3A localmente avanzado. Mi pregunta es que tiempo de supervivencia tiene? Y con este pronostico regresará la enfermedad? Un saludo
    Dr. Alfonso Vidal
    19/01/2020

    Gracias por su comentario Steven, mi consejo es que comenten el tema con el oncólogo que atiende a su pareja, ya que es quien mejor conoce los datos de la paciente y de su enfermedad.

    La ciencia y los tratamientos han evolucionado mucho en los últimos años y quizá le puedan ofrecer una alternativa terapéutica complementaria.

    Un saludo,

  • Evelyn Pinto
    lunes 6 de abril de 2020
    Buenas noches, mi papá padece cáncer metastásico en hueso desde hace 4 años, 72 años, fue operado de próstata en 2013 por presentar cáncer en la misma, según el urólogo estaba encapsulado y al realizar la biopsia salió limpia, sin embargo no se tomó la previsión, tampoco el médico sugirió aplicar radioterapia ni quimioterapia, en abril 2017 empezó a padecer por la metástasis en hueso en gran parte del cuerpo, se le está administrando bicalutamida 50 mgs diaria, zoladex 10,8 mgs cada 3 meses pero desde hace 2 años no se le coloca porque no hay en el país. Está muy delgado, ha perdido toda la masa muscular y los Dolores en todas partes son muy intensos, los analgésicos solo alivian de ratos, aún camina ayudado de andadera pero se siente cada vez peor, indiqueme por favor como aliviar sus últimos días, está en el cerebro también, perdió la visión de un ojo y del otro se le va de ratos, también síntomas o señales de un posible ACV, mucho hormigueo, muchas gracias
    Dr. Alfonso Vidal
    6/04/2020

    Gracias por su comentario Evelyn.

    Lo ideal sería administrarle un analgésico bastante potente como pudiera ser la morfina; se puede administrar por vía oral o por vía subcutánea en una infusión controlada. Creo que necesitaría el apoyo de especialistas en cuidados paliativos o el tratamiento del dolor.

    Hay presentaciones de fentanilo en parches y también en comprimidos sublinguales, pero todos estos tratamientos precisan una prescripción y control por parte de especialistas.

    Consulte con sus médicos.

    Un saludo,

  • Roci
    miércoles 13 de mayo de 2020
    Hola! A mi hermana con solo 24 años le han hecho un tc dorsal y lumbar y le han detectado imágenes de aspecto blastico en varias vértebras y pelvis. Todo lo que leo relacionado a eso es metástasis osea. ¿Seria ese su diagnóstico? Se que me estoy precipitando pero estoy preocupada. Gracias
    Dr. Alfonso Vidal
    14/05/2020

    Gracias por su comentario.

    Las imágenes radiológicas tienen un tono que nos permite identificar la densidad. Cuando vemos un hueso se ve más definido el contorno que la parte interior, como si estuviera dibujado a lápiz; si en esa imagen lo de dentro del hueso tiene un tono igual a la corteza, como si hubiera un engrosamiento hacia dentro o una imagen no clara pero de alta densidad, decimos que es una imagen blástica que casi siempre se asocia a tumores, pero a veces tiene otro origen.

    Consulte con sus médicos, un saludo,

  • Rubén
    domingo 31 de mayo de 2020
    Buen día dr mi mamá tiene 73 años hace 2 semanas le dx con imágenes pet (metástasis ósea en hueso sacro localizado) ya está tomando (ácido zoñedronico) Por via intravenosa, Ella tuvo hace 5 años la extracción de una mama por localización de un tumor cancerígeno y después el otro años la extracción del otra mama con ganglios para envitar la recidiva, en feb de este año como cada año checaba su factor de antígenos de rutina cada año elevado solamente que este años salió alta en marzo y ya se hizo el dx (cuánto es la tasa de supervivencia)
    Dr. Alfonso Vidal
    4/06/2020

    Gracias por su comentario Rubén.

    La esperanza de Vida es variable, a pesar de que tenga un diagnóstico, aunque una enfermedad sistémica tiene peor pronóstico que una que en principio no tiene lesiones malignas .

    En cualquier caso si precisa más información consulte con sus médicos o si lo prefiere puede pedir cita con nosotros en las Unidades del Dolor del Hospital Quirónsalud Sur o del Hospital La Luz,

    Un saludo,


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