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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

El dolor y la muerte

Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.

Elvira M. acudió a consulta por primera vez en el primer trimestre del año. Ya había sido operada por un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas. Con apenas 37 años y dos hijos pequeños despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico en dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.

Dolor y muerteDolor y muerte

Tras casi cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en pelvis, ambos fémures y quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.

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Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.

Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.

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Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral. Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaína y morfina empleadas.

La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, para sentarse incluso para cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.

Varias semanas después la paciente falleció, además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.

Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor, usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos mu, la mejor vía de administración la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados, las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.

Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y la ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.

Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar qué nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es difícil aceptar la muerte de los otros, siempre existe una relación personal que se consume con la muerte.

La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida.

Descanse en paz, nosotros intentaremos también hacerlo.

Comentarios
  • Me detectaron cáncer de próstata con un PSA=5.3.
    lunes 4 de febrero de 2019
    Mi pregunta es si con ese PSA a cero, que ocurre con la metástasis osea, se para o puede desaparecer ?
    Dr. Alfonso Vidal
    5/02/2019

    Gracias por su comentario.

    El PSA es un marcador de crecimiento prostático que cuando se eleva mucho indica la posibilidad de alteraciones en la próstata y que éstas puedan llegar a ser malignas.

    Si se reduce el tamaño de la próstata se suele reducir el PSA.

    Esto es independiente de que tenga o no una enfermedad maligna y de que esté esté extendida al hueso; si está extendida al hueso precisa una acción específica sobre esa metástasis o esas metástasis, sea mediante radioterapia, quimioterapia o quirúrgica.

    En cualquier caso lo mejor es que lo consulte con sus médicos.

    Un saludo,

  • Susana
    miércoles 27 de marzo de 2019
    En 2009 tuve masectomia izquierda, y en 2018 metástasis óseas en L4. Múltiples fisuras. Aún estoy viva, tomo 400 de Yantil al día y Fentanilo de rescate, sé que duraré como máximo 3 años por la mamá en estadio 4, pero cuando notó y qué síntomas antes de quedarme paralítica o morir?
    Dr. Alfonso Vidal
    29/03/2019

    Gracias por su comentario Susana.

    Pese q que el diagnóstico y la evolución no son buenos, no podemos dar la batalla por perdida. El tratamiento curativo de su enfermedad ha progresado mucho y puede hacerlo aún más en el futuro. La analgesia empleada es adecuada y quizá algo de apoyo psicológico podría ayudarle.

    La muerte nos espera a todos y a veces muestra su rostro por sorpresa y otras de forma progresiva, tenga confianza.

    Un saludo,

  • Carlos Hernández Expósito
    lunes 10 de junio de 2019
    Hola buenas mí abuela tiene cáncer de próstata es decir el PSA a 22 quisiera saber el número de PSA tope cuál sería
    Dr. Alfonso Vidal
    11/06/2019

    Gracias por su comentario Carlos.

    Entiendo que se refiere a su abuelo. Lo mejor es que consulte con un especialista en urología, aunque el PSA normal suele estar por debajo de cuatro.

    Un saludo,

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