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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

El dolor y la muerte

Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.

Elvira M. acudió a consulta por primera vez en el primer trimestre del año. Ya había sido operada por un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas. Con apenas 37 años y dos hijos pequeños despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico en dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.

Dolor y muerteDolor y muerte

Tras casi cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en pelvis, ambos fémures y quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.

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Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.

Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.

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Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral. Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaína y morfina empleadas.

La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, para sentarse incluso para cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.

Varias semanas después la paciente falleció, además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.

Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor, usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos mu, la mejor vía de administración la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados, las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.

Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y la ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.

Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar qué nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es difícil aceptar la muerte de los otros, siempre existe una relación personal que se consume con la muerte.

La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida.

Descanse en paz, nosotros intentaremos también hacerlo.

Comentarios
  • Isaac
    lunes 1 de junio de 2020
    fui diagnosticado de una hernia de hiato una esofagitis de grado 1.
    En principio, mi cirujano me dijo que en esos momentos no parecía de exófago de Barret.
    tengo mucho miedo sobre la posible transformación exófago de Barret y posteriormente a cáncer de esófago.

    La verdad, es que estoy pasando una etapa muy dura de mi vida, y todo esto me está sobrepasando.
    Emocionalmente me encuentro bastante hecho polvo y esta situación me está paralizando bastante mi día a día.
    Mi diagnóstico es el siguiente:
    Esófago a nivel de tercio distal mucosa con bandas longitudinales hiperemicas ersiones con fibrina superficiales no confluentes. Hernia de hiato por deslizamiento. Estómago, cambios discromicos submucosos en relación a gastritis crónica. Píloro concéntrico y permeable. Bulbo duodenal esto del duodeno observado hasta Treitz normal.

    Anatomía patológica:
    Mucosa gástrica de tipo fundico Con ligero infiltrado inflamatorio crónico lámina propia y sin actividad y con hiperplasia foveolar. Ausencia de atipias.
    Con técnica especial Giemsa nos identifican bacilos topo HP.
    Con técnicas especiales de paz/ azul alcian no se identifican cambios de metaplasia intestinal
    Es grave situación?
    No quiero morir
    Dr. Alfonso Vidal
    4/06/2020

    Gracias por su comentario Isaac.

    En principio, por lo que cuenta, no tiene lesiones malignas, aunque esté angustiado.

    En cualquier caso lo mejor es que comente sus dudas con los médicos que le atienden, que son quienes mejor conocen los datos clínicos de su proceso, o si lo prefiere, estamos a su disposición en las Unidades del Dolor del Hospital Quirónsalud Sur o del Hospital La Luz.

    Un saludo,

  • Carlos Hernández
    jueves 4 de junio de 2020
    Mi abuelo está con metástasis osea y van a hacer rad223 quería saber que efectos secundarios tiene y saber si mi abuelo va a durar más de 6 meses estoy muy angustiado
    Dr. Alfonso Vidal
    4/06/2020

    Gracias por su comentario Carlos,

    La información que es insuficiente para poderle darle una respuesta, dado que el hecho de tener una metástasis no supone que el tumor esté completamente diseminado, aunque sea peor tenerla que no tenerla.

    Le recomiendo que plantee sus dusas al equpi médico que le atiende, que es quien conoce todos los datos clínicos del proceso, o si lo prefiere, estamos a su disposición en las Unidades del Dolor del Hospital Quirónsalud Sur o del Hospital La Luz.

    Un saludo,

  • Pepe Saramago
    viernes 31 de julio de 2020
    Buenas mi hermano tiene 67 años y tras superar una esofagectomia por una cáncer de esofago, el cáncer hizo metástasis en varias vértebras y sacro sin afectación orgánica. Con la medicación de hoy día, se puede controlar o eliminar alguno de esos nódulos vertebrales y poder aspirar a tener una calidad de vida decente. Una de las vértebras sufrió aplastamiento y se rompió. Un saludo
    Dr. Alfonso Vidal
    3/08/2020

    Gracias por su comentario Pepe.

    Pese a la gravedad de algunas enfermedades y su mal pronóstico la ciencia sigue progresando para ofrecer herramientas de tratamiento y control. Lo que durante décadas fue un diagnóstico de muerte y sufrimiento ciertos ahora hemos conseguido mitigar en muchos casos la severidad y en algunos incluso revertir el diagnóstico.

    Saludos,

  • Tamy
    martes 1 de septiembre de 2020
    Hola dr! Me operé de una ca de mama el pasado 3 de agosto. Carcinoma lobulillar infiltrante. 5mm, no ganglios infectados. Positivo hormonal y HER2-.
    Marcadores tumorales negativos. Empecé ayer con radioterapia (25 sesiones) y hoy empiezo a tomar tamoxifeno.
    Leyendo las preguntas y respuestas, me surge una duda. A pesar de estar positiva porque mi oncóloga así me lo ha dicho, qué posibilidad cree que tengo de recidivas o metástasis a largo o corto plazo??? Un millón de gracias.
    Dr. Alfonso Vidal
    9/09/2020

    Gracias por su comentario Tamy.

    El porcentaje de recidivas con un tumor localizado con ganglios negativos y con el tratamiento que le están administrando es extremadamente reducido.

    Es verdad que no tenemos certeza de que no pueda recidivar en un futuro, pero la probabilidad es pequeña. Y para eso le administrarán durante una temporada larga tratamientos como el tamoxifeno.

    Un saludo,

  • Paco
    jueves 17 de septiembre de 2020
    Buenas noches Dr

    A mi hermano le han diagnosticado un adorno carcinoma cancer renal y metástasis en sacro, vértebras L 1,11, 12, ganglio de 9mm en hilio renal derecho, ala iliaca con metástasis también y en la T 12 una metástasis incipiente.
    En un principio nos dijero que le iban a hacer una nefrectomía radical, ahora nos dicen que no y nos manda radioterapia e inmunoterapia.
    Tiene ya mucho dolor y hace 15 días solamente desde su diagnóstico.
    Nos tenemos que preparar para lo peor ???
    Porque no le operan ???
    La esperanza de vida puede ser corta??
    Gracias
    Dr. Alfonso Vidal
    18/09/2020

    Gracias por su comentario Paco.

    El tratamiento del cáncer podríamos compararlo con la afectación de un cultivo por una mala hierba. A veces la solución consiste en aislar la zona donde ha salido la mala hierba y así preservar el resto del cultivo; otras veces la solución es tratar primero con herbicidas todo el cultivo para que quede claramente delimitada la parte afectada del resto.

    Con la radioterapia y la quimioterapia se disminuye el tamaño de los tumores haciéndolos más fácilmente abordables con cirugía. La radioterapia también produce grandes beneficios analgésicos en el dolor de metástasis óseas.

    Para dar una orientación sobre el pronóstico tendría que conocer más detalles, pero desde luego tiene una diseminación importante, por lo que la batalla va a ser dura.

    Les mando mis mejores deseos y mucho ánimo para afrontar el esfuerzo físico y mental que todavía les queda.

    Saludos

  • Carlos
    miércoles 23 de septiembre de 2020
    Mi abuelo con cáncer de próstata y metástasis oseas le están dando rad 223 y no le calma el dolor y tiene las piernas hinchadas y no sabemos que hacer me estamos dando nolotil y Paracetamol y nada. Tu crees que los cuidados paliativos le podrían servir? O es mejor hablarlo con el oncólogo
    Dr. Alfonso Vidal
    25/09/2020

    Gracias por su comentario carlos.

    Las actitudes que comenta no están reñidas una con otra, cabe pensar que el primer médico al que deberíamos acudir debería ser el responsable de la asistencia, diría yo el oncólogo.

    Pero seguro que él, en coordinación con el resto de profesionales, podría dar atención paliativa o derivar hacia la misma.

    Preguntar no ofende y posiblemente podría aclarar las dudas con su médico.

    La radioterapia suele dar beneficio en las metástasis óseas, pero casi siempre precisa de analgesia complementaria y quizá con algún antiinflamatorio, un corticoide o quizá con algún analgésico mayor .

    Consulte con sus médicos, un saludo,

  • Zayd
    viernes 2 de octubre de 2020
    Hola. Mi padre tienen 55 anos. En febrero tiene un tumor metastásico renal y fue operado quita todo el renion y hace sesiones de quimioterapia pero no valen porque ha echo un tac e vuelva el tumor y tampoco un poco in los pulmones. Esta my Delgado pierde peso.... Que pueden. Hacer si la quimioterapia no funciona. Es que hay hay mas terapias
    Dr. Alfonso Vidal
    5/10/2020

    Gracias por su comentario Zayd.

    Entiendo que a su padre están haciéndole seguimiento y tratamiento por el tumor.

    Las medidas colectivas de los tumores incluyen la cirugía, la quimioterapia y la utilización de un grupo de medicamentos denominados anticuerpos monoclonales.

    Quizás pueda beneficiarse de alguna de estas terapias que suelen ser curativas.

    Además de ellas se suelen emplear tratamientos para alivio de otros síntomas como dolor, sequedad, naúseas y los llamados tratamientos paliativos.

    Se comienza con los tratamientos paliativos desde el comienzo de la enfermedad y desgraciadamente son la única alternativa cuando el tratamiento curativo no funciona.

    Las explicaciones sobre la enfermedad y el pronóstico debe pedírselas a los médicos que le están haciendo un seguimiento.

    Un saludo,

  • Carlos Hernandez
    lunes 5 de octubre de 2020
    Mi tia tiene cirrosis hepática muy avanzada y el hígado ya no le filtra también tiene ascitis quería saber el tiempo que puede durar tiene 84 años
    Dr. Alfonso Vidal
    6/10/2020

    Gracias por su comentario Carlos.

    La duración de la vida, a pesar de el mal pronóstico que me apunta de su familiar, es impredecible, a veces son días, a veces son semanas, depende un poco de su naturaleza de la reserva funcional que tenga, pero en cualquier caso creo que no será muy largo.

    Saludos,

  • Mariana thomas
    martes 6 de octubre de 2020
    Hola dr mi esposo fue diagnosticado con cancer grado 4 de prostata hizo rayos quimio, bicalutamida ácido zoledronico y ahora desde hace un año acetato de abiraterona ya hace 2 años y 5 meses esta con tramadol dosis máxima y se pone de mal humor la oncologa lo ayudó en lo q pudo pero hace un mes todo el día se pone malhumorado insulta y nada l viene bien xq se cansa .se puede ayudarlo?
    Dr. Alfonso Vidal
    6/10/2020

    Gracias por su comentario Mariana.

    Siempre se puede ayudar, aunque la ayuda no siempre es de la misma manera. Si lo que tiene es dolor quizá podría optar por un analgésico más potente; si tiene otros síntomas también se podrían tratar.

    En todo caso, el cariño la comprensión también son elementos esenciales del tratamiento en esos difíciles momentos.

    Un saludo,

  • Carlos Hernandez
    miércoles 7 de octubre de 2020
    Mi tía le han sacado ya tres veces líquido del abdomen por ascitis quería saber si con ascitis y que el hígado le falle por cirrosis podría durar más de un mes tiene 84 años estamos toda la familia muy agobiados
    Dr. Alfonso Vidal
    7/10/2020

    Gracias por su comentario Carlos.

    Con cirrosis y con ascitis la situación se puede prolongar más de un mes. A pesar de los 84 años la reserva funcional del cuerpo muchas veces es impredecible.

    Cuando el hígado falla suele fallar también el riñón y la combinación de ambos fallos acaba siendo junto con las alteraciones de conciencia las responsables de precipitar el final.

    Un saludo,

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