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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Dolor y obesidad

    La configuración del ser humano como mamífero, vertebrado, cuadrúpedo, omnívoro es la definición de un diseño inicial. Es discutible incluso que nuestra especie haya sido diseñada, parece más bien la consecuencia de un proceso evolutivo en el que el azar los múltiples cambios climáticos y el ascenso y declive de otras especies ha jugado un papel decisivo.

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    Pensemos en la era de los dinosaurios y las más que remotas posibilidades de supervivencia de nuestra especie frente a competidores tan colosales. Sin embargo, los otros depredadores como grandes felinos, úrsidos o cánidos, capaces de discutirnos la hegemonía o, incluso las otras especies humanas como la de los neandertales, fueron finalmente "domeñadas" por nuestra gran capacidad de adaptación y competencia, hasta desaparecer o hacerse intranscendentes.

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    Ese diseño, se basó en un análisis rápido de las situaciones, toma de recursos y retirada a entorno más seguro, es decir una vida absolutamente activa, en la recolección de frutos de la tierra, búsqueda de carroñas y ocasionalmente caza de algún animal.

    Sin embargo, la inteligencia un arma cargada de futuro, como la poesía, fue haciéndonos aprender e integrar experiencias propias y ajenas haciendo que las otras especies fueron convirtiéndose en presas y nosotros en los máximos y casi únicos depredadores.

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    De esa manera la actividad imprescindible para la supervivencia dejó de serlo y los recursos limitados y las hambrunas se sustituyeron por opulencia y con ella vino la enfermedad de nuestro tiempo y de nuestra civilización, la obesidad, llamada de forma eufemística sobrepeso para hacer más liviano el fatídico diagnóstico.

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    La obesidad es fruto de este diseño imperfecto, pero sobre todo lo es de nuestro estilo de vida.

    Vivimos en un mundo en el que hay un gran excedente de alimentos, alimentos pensados para un consumo rápido, con alto valor calórico y que invita a repetir el consumo por una recompensa tanto física como psíquica de su consumo.

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    Hay otros actores no inocentes, grandes grupos empresariales han fomentado un consumo sin control, alimentos de fácil producción y digestión llenos de principios inmediatos cargados de calorías.

    Un último aspecto tiene que ver con la aparente ayuda del progreso a los desplazamientos y el trabajo cada vez menos activo. Ascensores, trenes, automóviles, tractores o aviones, han venido a facilitarnos el desplazamiento, el corto y el largo y al tiempo ahorrar las calorías consumidas en el día a día que cada vez más tienden a cero.

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    Por tanto la tormenta perfecta está en marcha, abundancia, alimentos poco saludables con alto valor calórico, vida sedentaria y un último detonante, el estrés.

    La bomba ya ha estallado. La obesidad es responsable de mucha de la patología cardiovascular o de la diabetes, pero además es una gran facilitadora de los daños de la artrosis, osteoporosis y del dolor lumbar o articular de nuestra sociedad.

    La obesidad produce dolor y, desgraciadamente, agrava el dolor originado por otra causa.

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    Pero qué es obesidad, más de un 5%, de un 10%, la respuesta no está clara no es la misma para todos los casos, la variabilidad depende de la naturaleza de cada paciente y de sus circunstancias y necesidades.

    El concepto de obesidad basado en el índice de masa corporal actualmente está en revisión pese a la enorme utilidad que ha supuesto un concepto tan simple de obtener como dividir el peso en kilos entre el cuadrado de la estatura en metros.

    • Si es igual o superior a 25, tienes unos kilos de más.
    • Si el IMC está por encima de 30, podemos hablar de obesidad.

    La tasa de obesidad en la población española se ha duplicado en los últimos 20 años estimándose que más de la mitad de la población adulta, está por encima de su peso, un 36% de la población con sobrepeso y un 17% con obesidad.

    Las razones habría que buscarlas en un cambio global de forma de vida:

    - Menos ejercicio desde la infancia, empujado por los cambios en el ocio del deporte al aire libre hacia el video juego y las redes sociales

    - Cambio en el paradigma alimentario de la dieta mediterránea a la fast food, de la fibra, los vegetales, el pescado y los hidratos de carbono complejos de absorción lenta, a los alimentos ultraprocesados, atractivos a la vista, ricos en grasas saturadas y azucares a mansalva (todo prefabricado, a domicilio y envasado en plástico al vacío).

    - La organización social en suma llena de estrés, con largas distancias de los puestos de trabajo a la vivienda que impiden integrar la vida laboral y familiar e invitan al sedentarismo y a la incomunicación.

    Con estos datos y la relación cierta de la obesidad con enfermedades como la diabetes, la hipertensión o la cardiopatía isquémica y la más que demostrada correlación de la obesidad con las alteraciones osteoarticulares degenerativas tenemos que pedir a la sociedad que se conciencie y a los administradores y profesionales que pongan los medios para prevenir y tratar una epidemia.

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    No se trata de que todos seamos iguales con un único patrón de distribución de la grasa corporal o la musculatura, la nariz o el cabello, sino una forma armónica individualizada y sostenible que aúne la salud y la autoaceptación de nuestra imagen corporal.

  • Neuralgia Postherpética: el dolor del siglo XXI

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    Los virus Herpes (serpiente) tipo 3, responsable de la varicela y el Zoster, nos vienen acompañando en nuestra evolución como otros seres vivos, desde que el hombre es hombre, comparten nuestra historia, nuestro medio ambiente y nuestro cuerpo, pues son gérmenes parásitos puros muy lábiles. De hecho no pueden sobrevivir fuera de nosotros y toleran muy mal casi cualquier sistema de desinfección. Somos su único hábitat conocido, por eso se han adaptado para sobrevivir acantonados en nuestros ganglios sensitivos cuando nuestro sistema inmune les persigue y son extremadamente contagiosos.

    En nuestro medio la mayoría de los niños ha tenido contacto con la infección. La varicela es una afección sistémica, que suele ser benigna en la infancia, y más grave en la edad adulta.

    La evolución no solo nos ha beneficiado a nosotros como especie, también a nuestros parásitos que se extinguirán con nosotros si desaparecemos de la Tierra.

    Como todos los virus viven integrados dentro una célula acoplando su ADN al de la victima, que lo reproduce al tiempo que el suyo propio. Esto explica la ineficacia del tratamiento y la razón por la que solo podemos adoptar medidas preventivas o sintomáticas ante su presencia.

    En determinadas circunstancias esos virus pueden reactivarse dando lugar a una infección localizada, el herpes zoster, que se asocia con dolor muchas veces persistente, la neuralgia postherpética.

    El herpes zoster es una enfermedad relativamente frecuente que afecta, sobre todo, a individuos de más de 50 años. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre, dando lugar a una afectación cutánea con lesiones que evolucionan de eritema a vesículas y, después, a costras (rash cutáneo), y neuralgia.

    La presentación clínica puede iniciarse con el rash o por la neuralgia, y en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologías. Suele aparecer sin que exista un factor claro desencadenante, aunque un 50% de los afectados presentan síntomas prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después por la aparición de cúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél. El rash del herpes zoster se caracteriza por la aparición de vesículas o ampollas sobre una base eritematosa, que tiene una distribución unilateral sobre el dermatotomo afecto.

    Las lesiones vesiculares suelen durar alrededor de siete dias, que evolucionan a costras que dejan una erosión superficial. La curación puede dar lugar a cicatrización. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%).

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    La rama oftálmica del trigémino, es la más frecuentemente afectada de los pares craneales. Las lesiones pueden acompañarse de quémosis y queratoconjuntivitis y ulceras corneales persistentes por la anestesia que suele asociarse al cuadro.

    Las complicaciones del herpes zoster incluyen la sobreinfección bacteriana, la cicatrización, la afectación oftalmológica, el síndrome de Ramsay-Hunt, la meningo-encefalitis y la parálisis motora.

    En personas mayores, la complicación más habitual es la neuralgia postherpética, con dolor intenso, de muy difícil control. El dolor puede ser continuo o de características paroxísticas y puede durar desde semanas a meses. A veces puede asociarse parálisis motora por la posible diseminación a fibras motoras.

    El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clínica y en el examen clínico de las lesiones, y por los estudios serológicos con una elevación de los títulos de anticuerpos específicos.

    El tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones.

    En mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir, Famviclovir o Valaciclovir durante una semana).

    El tratamiento del dolor debe igualmente ser precoz e intenso, haciendo esto que un cuadro de neuralgia sea menos intenso en caso de presentarse.

    La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherpética está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus, propia de la edad.

    Ángeles es una paciente de 63 años, acudió tras haber padecido un herpes intercostal y desarrollar una neuralgia de difícil control. Ya había recibido antes de acudir a la Unidad del Dolor, amitrptilina, pregabalina y tramadol a dosis altas con escasa respuesta. Su dolor, quemante eléctrico, le atormentaba, impidiéndole el contacto con cualquier cosa, haciéndola estar en casa con apenas una blusa de gasa fina para minimizar el roce de la ropa, hasta una corriente de aire le molestaba.

    Iniciamos tratamiento con oxicodona con naloxona por su hábito estreñido hasta 40 mg al día y le empezamos a aplicar crema anestésica tópica (EMLA).

    El resultado fue prometedor y decidimos añadir lidocaína en parches tópicos al 5%, mejorando de forma intensa pero incompleta y relacionada con el uso de los parches.

    Decidimos entonces emplear capsaicina tópica en parche al 8%. La capsaicina bloquea las fibras C depleccionando de sustancia P las terminaciones nerviosas. Su uso es simple pero muy doloroso, por lo que precisa la preparación de la zona con crema anestésica una hora antes y la vigilancia del paciente mientras se aplica (se debe hacer con vigilancia por lo que está reservado para su uso en centros sanitarios).

    Tras retirarlo Ángeles quedo con una zona enrojecida, pero a las pocas horas notó como si la interferencia se hubiera apagado. Su dolor desapareció y no volvió a presentarse (más de 36 meses después).

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    La razón de la reactivación no la conocemos a ciencia cierta, pero sabemos algunas estrategias de prevención. La dieta rica en frutas y verduras disminuye la incidencia y el uso de una vacuna disminuye el número y severidad de cuadros de neuralgia postherpética.


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    Se ha demostrado que la administración de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contenga una concentración de unidades formadoras de colonias suficiente (12 veces superior a la de la vacuna de la varicela) puede reducir en un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% la de neuralgia postherpética. Estas vacunas como otras son una gran esperanza de salud para el futuro y permitirán reducir la incidencia y severidad del cuadro.

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  • Papel de los farmaceúticos en el tratamiento del dolor

    En el ámbito de la atención a la salud, y en concreto en el del tratamiento del dolor, existen varias profesiones implicadas, los médicos probablemente desempeñamos un papel central, pero otras profesiones como enfermería, fisioterapeutas, psicólogos o farmacéuticos tienen también un papel esencial.

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    Hablemos de estos últimos, ¿qué papel desempeñan los farmacéuticos en el tratamiento del dolor?

    La configuración de las profesiones sanitarias en España reserva para los farmacéuticos el papel de: "adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos" y también de otros elementos terapéuticos y de interés sanitario.

    Además, colaboran en el seguimiento de los tratamientos, en el control del uso adecuado de los mismos de forma personalizada, en la farmacovigilancia, la prevención y detección de reacciones adversas y la sustitución en su caso de unos medicamentos por otros fármacos alternativos con los mismos principios activos y, por tanto, las mismas propiedades terapéuticas.

    Su papel es, por ello, mucho más importante pues son auténticas oficinas de información y atención sanitaria de proximidad, de horario más que amplio, de atención casi continuada, y distribuidas en todo el ámbito territorial. Basadas en el esfuerzo individual y en la relación de confianza fruto del conocimiento y la proximidad.

    Esto les permite conocer de primera mano, muchas veces mejor que los médicos las necesidades y problemas de salud de la población donde están radicadas.

    Muchas oficinas de farmacia son casi la única instalación sanitaria en pequeñas poblaciones y las que asesoran y ayudan en ausencia de otros profesionales de una manera encomiable.

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    Desde aquí, el reconocimiento a esta labor, que suele realizarse de una forma profesional y desinteresada. No estaría de más, aprovechar la tupida red de oficinas de farmacia de nuestro país como verdaderos centros de información sobre la salud, dotando a los profesionales de las herramientas para realizarlo. Cabría pedir a estos profesionales el esfuerzo para adaptar las estructuras de distribución a las nuevas necesidades y a la administración los recursos, no sólo para la supervisión de las prescripciones y los documentos de descuento en la aportación sino para solventar los desajustes derivados de imponderables por extravío de fármacos o recetas o la insuficiencia en el sistema de prescripción para pacientes crónicos. Creo que la receta electrónica o la habilitación de una distribución reglada a domicilio mediante herramientas de control, podría solventar algunas de estas contingencias. Desaprovechar profesionales tan válidos sería algo ineficiente y, absolutamente, insensato.

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    Todos juntos podemos conseguir una mejor atención a la salud, empezando por los pacientes, pero siguiendo por todos los profesionales de la salud entre los cuales los farmacéuticos quieren, pueden y deben tener un papel más destacando en el proceso terapéutico.

  • Serendipia

    Paciente de 42 años de edad que acude por presentar dolor lumbar de cuatro días de evolución tras sobresfuerzo al movilizar unos muebles en su casa.

    Había presentado ocasionalmente alguna molestia lumbar con anterioridad, pero nunca invalidante y siempre se resolvió con medidas conservadoras, reposo, calor local y AINES.

    En la ocasión que nos ocupa, y pese a esas medidas no consigue alivio, acudiendo a su médico de cabecera que le aconsejó pauta de analgesia con desketoprofeno y paracetamol cada 8h alterno, reposo relativo y revisión en siete días.

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    Acudió el paciente sin haber encontrado mejoría, el médico pautó una combinación de esteroides, vitaminas y anestésicos locales por vía intramuscular. Este coctel administrado una vez al día durante siete días y alterno otros siete suele ser la segunda estación del tratamiento, así como una prueba de imagen, una radiografía de columna lumbar, para descartar lesiones de huesos o articulaciones que fueran muy evidentes.

    Tras diez inyecciones el paciente siguió sin mejorar y, por puro azar, acudió a nuestra unidad con un cierto grado de desesperación y con el dolor lumbar localizado con una ligera irradiación a MID.

    La exploración demostraba una postura antiálgica, una marcha forzada y serias dificultades para la flexo-extensión del tronco.

    Hablé con el paciente y le expliqué que muchas veces, las estructuras de la columna tienen pequeñas laxitudes que sometidas a esfuerzos extemporáneos, desajustan el equilibrio entre ellas y esa falta de acomodo genera dolor por sobrecarga en alguna de las estructuras y sobredistensión en las complementarias.

    Las explicaciones parecieron tranquilizarle, pero no le quitaron el dolor. Cuando le planteaba la perspectiva de un tratamiento conservador, fortalecimiento de su musculatura abdominal y la posibilidad de algún bloqueo analgésico epidural, me di cuenta de que existía un pequeño defecto en su columna vertebral casi inapreciable, una falta de fusión de la apófisis espinosa L4, una espina bífida. El defecto era mínimo, pero existía.

    Comenté la posibilidad de que este factor tuviera que ver con la estructura de su columna y la necesidad de confirmar el diagnóstico.

    Remití al paciente a Rayos y para valorar una indicación quirúrgica. La lesión se confirmó, pero resulto casi inapreciable y la indicación quirúrgica se descartó al no ser sintomático, quedando en seguimiento por una posible evolución negativa por decisión del paciente.

    El paciente, quizá por la impresión de la noticia, por el conjunto de las medidas terapéuticas propuestas o por el puro azar, mejoró de su dolor lumbar.

    En una revisión seis meses después, el paciente permanecía sintomático, había perdido peso y tenía un aspecto más saludable (también me confesó que había cambiado de pareja).

    Las razones exactas por las que el paciente desarrolló la lumbalgia no nos quedaron claras, pensamos que fue una suma de factores (como suele suceder en casi todos los ámbitos de la vida). Aquella patología nos dejó varios hechos relevantes: la importancia del tipo de vida, de los hábitos y del entorno, de la manera de desarrollar la actividad, incluso de lo necesario de un entorno humano acogedor, la forma en la que los seres humanos priorizan sus decisiones en función de las circunstancias adaptándose a las necesidades de cada momento.

    Lo que era una patología invalidante y casi desesperante, pasó a un segundo plano por un riesgo mayor y la amenaza de una patología severa recondujo sus hábitos de vida, de alimentación y de ejercicio.

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    Y por último, como la Serendipia, palabra acuñada por Horace Walpole en 1754, a partir de la tradición persa reinterpretada, permite hacer descubrimientos no esperados (aunque sea necesaria una formación general suficiente para darse cuenta de ese descubrimiento, y en todo caso, la proximidad y la costumbre de la observación).

    Nos gusta pensar que fuimos, como aquellos "Príncipes de Serendip" protagonistas del cuento, lo bastante sagaces para encontrar la solución y que no se debió solo al azar, pero la realidad nos hace humildes y, desgraciadamente, nuestras historias no tienen siempre final feliz como en los cuentos.

  • Medicalizar la salud

    Revisando las opiniones del catedrático emérito Allen Frances, psiquiatra, articulista y director de una de las últimas versiones del DSM, registro codificado de las enfermedades psiquiátricas, surgió la idea de mis comentarios de este blog.

    En esta entrevista, Frances hacía una reflexión sobre el aumento de consumo de ansíoliticos registrado en nuestra sociedad y sus causas. Nuestra sociedad ha crecido al amparo de la revolución científica y tecnológica que ha reconducido el rumbo de nuestro mundo, de sus enfermedades y de sus creencias.

    Actualmente, la ciencia y la medicina en particular, ocupa muchos de los altares antes ocupados por la religión; y los médicos, son o somos, los representantes en la Tierra de ese poder supremo.

    Medicalizar la saludMedicalizar la salud

    No es un papel nuevo, los chamanes, hombres-medicina ocupaban el puesto en las civilizaciones antiguas pero parecieron separarse hace unos cientos de años. Ahora, la desacralizacion de nuestra sociedad ha dejado un vacío de creencias que muchas veces se cubre con la medicina y sus mandamientos.

    Volviendo a la idea inicial. Nuestra sociedad acostumbra cada vez más, a resolver los problemas cotidianos con un click (encender la luz en la oscuridad, contactar con el teléfono con otros semejantes, modificar la temperatura de nuestra casa, tener agua potable o música o entretenimiento). Todo lo que supone nuestro nuevo medioambiente responde casi de manera inmediata a nuestra voluntad regulado por el proceso tecnológico.

    Estos principios rigen nuestra filosofía de vida y de una forma inconsciente, nos hacen interpretar la vida y la salud. Esta es una de las razones de la forma de interpretar la salud y la enfermedad y el tiempo de los procesos biológicos.

    Se suele decir que una gripe dura una semana con tratamiento y siete días sin él. Desde luego, no es tan simple y no siempre tan eficaz la respuesta, pero nos permite explicar que la salud y las enfermedades tienen un tiempo de evolución y una manera de manifestarse que debemos conocer y tratar de considerar al realizar maniobras terapéuticas.

    Sin embargo nuestra sociedad, no tiene a veces la paciencia, ni tampoco la tolerancia a la frustración para esperar la solución normal. Decía el Dr. Allen, que es normal, pequeños cambios con la memoria, con el apetito, o con el estado de ánimo según las circunstancias y la época de la vida. No podemos pensar que todo lo que nos sucede es el reflejo de una enfermedad necesariamente y, por tanto, no podemos actuar en todas las circunstancias de la vida con pastillas para tener alegría, sueño, apetito o ganas de ir al baño. Debemos dejar a la naturaleza y a su capacidad de adaptación un margen de maniobra antes de tratar de corregir el curso de los acontecimientos de forma inmediata y radical.

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    La salud es un delicado equilibrio dinámico entre factores internos y externos al ser humano. Preservar la salud supone, en general, un esfuerzo individual mayor de conocimiento y disciplina en los hábitos de vida, que tomar un medicamento que genera una acción antagónica. Controlar la dieta, la ingesta de líquidos, el ritmo intestinal, supone todo una estructura de comportamiento más complejo que tomar un laxante.

    Estos atajos favorecidos por el culto a la ciencia, facilitados por una inadecuada actitud de los profesionales de la salud, por intereses de compañías farmacéuticas nos están convirtiendo en esta nueva especie medicalizada.

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    Debemos encontrar el equilibrio en el conjunto de nuestra vida y, por supuesto, emplear medicamentos cuando sean necesarios pero no reemplazar los hábitos, la alimentación el descanso, por una o varias píldoras al día.

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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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