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Doloralia

Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Cuando los golpes no son lo que más duele

    Ivonne es una mujer de 37 años en la actualidad, de origen subsahariano, con dos hijos, acudió a nuestra Unidad por lumbociatalgia y cervicalgia de meses de evolución sin control pese a los tratamientos empleados con AINES y paracetamol. Contaba una historia de dolor relacionado con su actividad en una gran superficie y con las actividades de cuidado de sus hijos de corta edad. Aportaba unas radiografías de columna cervical y lumbar sin lesiones significativas. El cuadro era algo confuso, pero dadas las dificultades de comunicación y lo inespecífico de su dolencia, lo atribuimos a las circunstancias laborales y de adaptación de una persona natural de otro país.

    Cuando los golpes no son lo que más duele

    Una revisión de reflejos y movilidad fue inespecífica, por lo que iniciamos tratamiento con tramadol y clonacepam para mejorar el dolor y el descanso nocturno que manifestaba muy deficiente.

    Un mes después, acudió a revisión con una reagudización de su cuadro con predominio lumbar y escasa irradiación a MMII. A la exploración la paciente presentaba signos de un traumatismo lumbar con un hematoma localizado en L3-L4 y dolor a la palpación que se irradiaba en sentido craneal. La paciente comentó que había sufrido una caída que le generó estas lesiones.

    Dadas las quejas de la paciente y el agravamiento relacionado con el traumatismo, propusimos la realización de un bloqueo analgésico combinado epidural y facetario.

    Acudió a realizarlo y al colocar a la paciente en decúbito y descubrir el área lumbar encontramos un hematoma lumbar, pero también no menos de siete lesiones por dientes, perfectamente marcados en hombros y cuello. Lesiones circulares que parecían quemaduras por cigarrillos. Además, marcas paralelas en glúteos y muslos,.. nunca habíamos visto nada parecido. Pensábamos que eran lesiones de otra época, de otra civilización, más próximas a la ficción que a la realidad, pero habían sido perpetradas por un compatriota, en nuestro país y en nuestro tiempo.

    Cuando los golpes no son lo que más duele

    Al preguntar, la paciente nos contó entre lagrimas su terrible relación de pareja, el chantaje de su permiso de residencia y la dependencia económica que la tenían atada de pies y manos; La huida a la desesperada de él y como se habían vuelto a reencontrar. Cómo el miedo atenazaba su vida aun más que el dolor.

    Además de hablar con ella y aconsejarle, casi rogarle, que pidiera ayuda, presentamos a través de la dirección del centro la correspondiente denuncia de las lesiones.

    Aquella mujer vivía una pesadilla cada día, de la que ni los médicos ni la sociedad éramos capaces de ayudarle a salir. Para muchos, en aquel momento, esto era parte de la intimidad de la alcoba??

    Afortunadamente para ella su pareja fue detenida y alejada de su vida, nunca hemos vuelto a encontrar casos de tortura como estos. Hombres aprovechándose de sus mujeres, maltratándolas sin pudor, sin piedad, sin humanidad.

    ¿Qué clase de hombres hacen eso a sus semejantes?

    La vida de Ivonne más de diez años después es bien distinta, desaparecida la amenaza recuperó su salud física y mental y, a pesar de la crisis, vive de su trabajo con dignidad y ha rehecho su vida con otra pareja.

    La vida de Ivonne ha cambiado pero no así la de muchas otras, algunas porque sucumben en el intento y otras porque nosotros seguimos siendo incapaces de ayudarles todo lo necesario. La violencia de género es intolerable y siempre que no actuamos y no la denunciamos nos convertimos en cómplices.

  • ¿Cómo tratar el dolor?

    Cuando los estudiantes acuden a nuestra Unidad llenos de ilusión, y me preguntan cómo se debe tratar el dolor, siempre me paro a pensar la respuesta más adecuada.

    De un lado, recuerdo mi época de residente, cuando como todos los jóvenes, quería curar el "Dolor del Mundo", cuando esperaba alcanzar el secreto del tratamiento como una fórmula de alquimista, algo infalible, definitivo; de otro la realidad de la experiencia de estos años de ejercicio profesional, llenos de trabajo, de alegrías y de fatigas; en los que hemos curado a algunos, hemos aliviado a muchos y hemos intentando confortar y educar a todos los posibles.

    El secreto del tratamiento del dolor está aquí, en las próximas imágenes, es una combinación de dedicación, de conocimiento, de tecnología, de paciencia, de experiencia, de afecto y algo de frustración por no conseguir siempre lo mejor.

    Cómo tratar el dolor


    Cómo tratar el dolor

    Cómo tratar el dolor

    Es un trabajo de un equipo, en el que cada pieza es importante y constituye el elemento clave, sin el que el tratamiento es incompleto. Permite la continuidad y aporta una visión multidisciplinar.

    El tratamiento del dolor tiene mucho de rigor científico, pero precisa de todas las cualidades del ser humano.

    El Dolor como dice el Dr. Jordi Montero, es una cualidad inherente al hombre porque suma a la nocicepción, de todos los animales, la integración en la conciencia y la elaboración psico-socio-emocional propia de los homínidos superiores.

    El dolor necesita las técnicas y fármacos que hemos comentado y comentaremos en un futuro, pero necesita la actitud comprensiva, la empatía, la com-pasion, necesita de seres humanos que entiendan la enfermedad y el dolor, porque también lo padecen o pueden padecerlo, "nada de lo humano nos es ajeno".

    Cómo tratar el dolor

    Una última cita de Dante en su Divina Comedia:

    "el que sabe de dolor , todo lo sabe…"

    Esperamos acercarnos cada vez más a ese ideal y saber cuanto más mejor, sobre el dolor.

  • Síndrome piramidal

    El síndrome piramidal es un cuadro clínico complejo que aparece en pacientes generalmente activos durante la cuarta o quinta décadas de vida, más frecuente en mujeres, siendo responsable de una parte apreciable de los síntomas, en cuadros lumbociáticos complejos y, en ocasiones, la principal causa de los mismos.

    Síndrome piramidal

    Presentamos el caso de un varón de 42 años trabajador en una entidad bancaria y con una vida activa, practicando regularmente atletismo y paddle.

    Acude por presentar dolor lumbociático desde hacía seis meses que no mejoró con medidas físicas y que fue etiquetado como síndrome piramidal en el servicio de rehabilitación sin conseguir revertir el cuadro con el tratamiento fisioterápico.

    En la primera consulta confirmamos el diagnostico con el interrogatorio y la exploración física, por lo que acordamos la realización de un bloqueo analgésico del músculo con esteroides y anestésico local. Este bloqueo se realizó con éxito una semana después permaneciendo asintomático el paciente durante casi un mes. Tras lo cual reapareció la sintomatología por lo que se realizó el bloqueo con toxina botulínica, empleamos 80 uds. con un resultado analgésico excelente tras cuatro meses desde el bloqueo.

    El músculo piramidal es un pequeño músculo triangular situado entre el hueso sacro, desde el segundo al cuarto agujeros sacros, hasta el trocánter mayor. En su trayecto, se cruza perpendicularmente con el nervio ciático. En muchos casos incluso el nervio ciático atraviesa la masa del músculo resultando su relación anatómica muy estrecha.

    El músculo piramidal actúa como rotador de la cadera, dando estabilidad a la articulación por su parte posterior

    Esta vecindad explica el cuadro de ciatalgia que acompaña a las contracturas de este músculo y que pueden remedar un cuadro de irritación radicular que no encuentra congruencia en las imágenes de la columna lumbar y que muchas veces solo será posible detectar con una exploración funcional o con ecografía muscular.

    Síndrome piramidal

    El síndrome piramidal cursa con dolor glúteo y en muslo, pierna y pie. Pero a veces también en ingle, periné y cadera. Aparece en la marcha pero también en la sedestación prolongada, lo que impide una posición natural y, por supuesto, cruzar la pierna sobre la contralateral.

    Habitualmente, si pedimos al paciente que cruce la pierna afecta sobre la contralateral aproximando la rodilla al hombro contrario, generamos un estiramiento del músculo que agrava los síntomas de manera transitoria y mejora tras su realización.

    Otro dato relevante es la mala tolerancia a la sedestación que en otros cuadros alivia los síntomas, o la rotación externa de la pierna en decúbito supino.

    El tratamiento mediante medidas físicas debe ser la primera indicación con estiramientos y ejercicios que mejoren la contractura y con medidas de ergonomía en la vida cotidiana y en el ámbito laboral.

    Cuando esto fracasa, la realización de bloqueos analgésicos o con toxina botulínica mejora significativamente el cuadro durante periodos prolongados lo que lo convierte en una excelente alternativa terapéutica con escaso nivel de intervencionismo.

  • Neuralgia de trigémino

    Es uno de los cuadros sintomáticos dolorosos descrito como más intenso. Se caracteriza por dolor lancinante en el territorio de una o varias ramas del nervio trigémino. Es un dolor fulgurante, muy intenso que suele respetar el sueño y que responde de forma variable a tratamiento conservador.

    Paciente de 74 años que acude por presentar un cuadro de dolor severo en territorio de 2 y 3 rama del nervio trigémino, este cuadro debutó tras un procedimiento odontológico ocho meses antes de acudir a la Unidad del dolor.

    Durante eses mese la paciente recibió tratamiento analgésico y antiinflamatorio convencional con Ibuprofeno, paracetamol, meloxicam, metamizol, por parte del odontólogo. Posteriormente acudió a la consulta de neurología donde añadieron, carbamacepina, pregabalina. Gabapentina, amitriptilina y topiramato consecutivamente sin obtener alivio suficiente.

    Por nuestra parte, al recibirla iniciamos tratamientos con tramadol primero, buprenorfina y oxicodona sin obtener más que alivios parciales.

    Neuralgia de trigémino

    Realizamos un ciclo de lidocaína intravenosa en dosis crecientes con un resultado esperanzador pero incompleto, por lo que optamos por realizar un bloqueo selectivo del ganglio de Gasser y si este resultaba favorable, uno posterior con radiofrecuencia.

    Finalmente, se realizó el bloqueo de prueba con un resultado muy positivo que permitió reducir significativamente la dosis de pregabalina y oxicodona.

    El bloqueo con radiofrecuencia permitió la supresión de la oxicodona y la reducción a 25 mg de pregabalina como tratamiento de mantenimiento. No hemos podido prescindir de esta medicación pero con ella está asintomática.

    Neuralgia de trigémino

    La neuralgia de trigémino es un cuadro clínico de dolor severo, que aparece más en mujeres mayores de 40 años, con una exploración neurológica normal y con una evaluación radiológica habitualmente también normal. Puede existir o no, antecedentes de patología oral, aunque no siempre sucede. El dolor se desencadena al hablar y tragar o moviendo la lengua y suele cursar con periodos asintomáticos entre crisis (incluyendo el descanso nocturno en la neuralgia típica).


    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    En porcentaje muy alto de los casos, el origen esta en la compresión del ganglio de Gasser por la arteria que circula a ese nivel, precisando resolución quirúrgica.

    El tratamiento del dolor, requiere un amplio conocimiento anatómico, fisiológico y farmacológico. Precisa tenacidad por parte de médicos y pacientes en la búsqueda de la mejor solución. Aunque muchas veces obtenemos alivios intensos, prolongados, incluso definitivos, desgraciadamente solo conseguimos reorientar cuadros que no curamos. Cuando nuestros pacientes nos piden "solo" que les curemos el dolor, tenemos que contestar con humildad, que solo eso es tremendamente complicado. Esperamos poder contestar entre todos a estas demandas en un futuro con un "yes, we can", de momento "yes, we want".

  • Lumbalgia: la historia interminable

    La configuración de la anatomía humana, evolucionada desde la estructura de los cuadrúpedos, probablemente ha cambiado la historia natural de los seres humanos en el pasado, permitiendo alzarse sobre las extremidades posteriores y facilitando quizá, el desarrollo y habilidad de las extremidades anteriores.

    Esta evolución nos permitió, como especie, un mejor desarrollo de habilidades y quizá un aumento del volumen cerebral, al disminuir la presión de los músculos mandibulares sobre el cráneo (siempre sujetas estas teorías al filtro de la genética y el azar).

    Lumbalgia

    Sin embargo, la orgullosa postura erguida de nuestros antepasados conllevaba, como en la tradición bíblica, una limitación: mantener un adecuado tono muscular que permitiera un equilibrio en el esfuerzo y las estructuras implicadas.

    Es posible que este diseño humano, como otros diseños, necesite una revisión. El prototipo estaba pensado para una vida muy activa, escapando de los depredadores y recorriendo el territorio en busca de vegetales comestibles. Una vida sin descanso y corta, apenas treinta años como mucho.

    La humanidad se sobrepuso a sus limitaciones, inventó la agricultura y la ganadería, se comió a todos sus depredadores (y al parecer, entre ellos). Con ello comenzaron los problemas, ya no hacía falta correr tanto ni tanto tiempo. Se nos empezaron a acumular los recursos y fue necesario organizarlos, transportarlos y almacenarlos; y surgieron varios de los trabajos que hasta la fecha nos traen de cabeza.

    El trabajo de oficina, permanentemente sentado, el de transportista, también sentado (menos cuando hay que cargar y descargar pesos considerables y colocarlos en montones más o menos complejos), y el de manipulador de cargas en los almacenes infinitos de las compañías de distribución. Todos estresados y comiendo dietas hipercalóricas de fácil preparación y digestión acompañadas de líquidos edulcorados que tranquilizaran las alarmas cerebrales de hipoglucemia debida al estrés.

    Lumbalgia

    En poco tiempo el diseño demostró sus limitaciones, esta humanidad ganó peso, perdió tono muscular y masa ósea. Aquellos huesos más ligeros y músculos menos tenaces colocaron las articulaciones en posturas incorrectas que, junto con el exceso de peso y los sobreesfuerzos extemporáneos facilitaron la degeneración articular (que ya había comenzado por la falta de elementos esenciales para la regeneración del cartílago).

    Surgió una epidemia terrible, una de las peores de la historia, la lumbalgia, dolor de riñones, dolor de espalda,…

    Lumbalgia

    Pese a todo, los hombres tenían un arma secreta, la inteligencia, (bueno no todos la tenían igual,…), y comenzaron a utilizarla para analizar sus hábitos de vida y descubrieron las razones por la que su espalda sufría. Modificaron los asientos haciéndolos ergonómicos, cambiaron los turnos de trabajo permitiendo pausas para cambiar las posturas y desentumecer los músculos, surgieron las poleas, grúas y toros mecánicos. Cambiaron las normativas y regulaciones laborales, en suma se adquirió la conciencia del problema.

    También surgieron unos nuevos depredadores, los terapeutas, médicos, acupuntores, osteópatas, fisioterapeutas,… y las dietas, el ibuprofeno y tramadol, los gimnasios, el Pilates y el Aquagym; y los pobres humanos tuvieron motivo para correr (o hacer ejercicio) y regular las sustancias que ingerían para mejorar su salud (siempre acompañadas de omeprazol 20 cada 24h).

    Y,… en esa estamos, espero que os haya gustado esta licencia histórica (ya hablaremos de la inquisición y del gobierno en otra ocasión).

    El dolor de espalda afecta al 80% de la población en nuestro medio a lo largo de la vida y es la causa más frecuente de dolor crónico, del que están llenas las consultas, las Unidades de Dolor y, las oficinas, almacenes, etc. de todo el mundo civilizado.

    Creo que podemos hacer un esfuerzo de comunicación, de educación y prevención y evitaríamos esta terrible Pandemia y sus secuelas de cronicidad, intervencionismos, adicciones e infelicidad….

    Se me ocurre empezar por nuestros hijos y sus maestros. Los niños acuden con mochilas imposibles cargadas de material docente que transportan de casa al colegio casi intacto (probad a dejar una nota de saludo a los maestros dentro). Pero también los pobres maestros llenos de dolor de espalda por jornadas extenuantes peleando contra los niños, con medios e instalaciones no bien acondicionadas, sentados en sillas minúsculas, moviendo ellos mismos los cuerpos y las mentes de nuestros hijos a "golpe de riñón".

    Mañana, cuando veáis a vuestros hijos, o a sus maestros, pensad en el destino que nos espera a unos y otros, y ved si entre todos, podemos escribir un final feliz a esta historia.

    Lumbalgia

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