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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Dolor irruptivo

    El concepto de dolor irruptivo ha sido acuñado hace relativamente poco para nombrar a un cuadro de dolor que aparece en pacientes con patología dolorosa crónica, generalmente oncológica, que aparece súbitamente y de una duración relativamente corta. Estos cuadros suelen ser de una intensidad muy notable haciendo a los pacientes, insoportable su presencia pese a estar recibiendo tratamiento adecuado para su dolor basal.

    El dolor está controlado pero se desboca solo en determinados momentos. La complejidad de este tipo de dolor radica en su impredictibilidad, su gran intensidad y su relativa corta duración.

    La utilización de analgésicos de rescate, sea AINES u opioides ha topado en el tratamiento ambulatorio con la ineficacia por insuficiente de los AINES y por lenta instauración de la analgesia de los opioides orales como la morfina en comprimidos de liberación inmediata o la solución oral.

    Para solventar este problema surgieron las presentaciones analgésicas opioides de absorción transmucosa. Su absorción evitando el primer paso hepático supuso una revolución en la eficacia y sobre todo en la rapidez de absorción. El fentanilo es sin duda, el fármaco adecuado para este fin por su perfil farmacológico, su rápida absorción, corto periodo de aparición de acción (onset) y relativamente corta duración de acción.

    Dolor irruptivoDolor irruptivo

    A los comprimidos sostenidos en un soporte, siguieron los comprimidos sublinguales y las tabletas dispersables en mucosa. Los últimos avances han sido: la aparición de los aerosoles de absorción en mucosa nasal, sin duda una excelente solución que solventa los problemas relacionados con la mucosa oral o la aparición de caries producidas por el excipiente (sacarosa) y los nuevos dispensadores de comprimidos sublinguales de sufentanilo que ya están en uso para pacientes ingresados y en indicación postoperatoria (Zalviso®)

    Pese a un armamentarum tan sofisticado, el dolor irruptivo sigue siendo una asignatura pendiente por lo imprevisible de muchos picos de dolor, tanto en frecuencia como en intensidad y por la complejidad de muchos cuadros dolorosos con componentes nociceptivos y neuropáticos. Sea como fuere el dolor irruptivo precisa necesariamente, un tratamiento adecuado del cuadro de base, generalmente con analgesia multimodal.

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    Nuestro paciente, Faustino es un hombre de 66 años diagnosticado de un tumor de pulmón hace varios años. Ha sido tratado con cirugía y quimioterapia. Sin embargo, el tumor desarrolló metástasis óseas a nivel del MSD especialmente en la cabeza del húmero, que daban un cuadro doloroso intenso y continuo, especialmente a la movilización. La utilización de fentanilo transdérmico y pregabalina, mejoró el cuadro pero no hizo desaparecer el dolor, especialmente en determinados momentos del día.

    Dolor irruptivoDolor irruptivo

    Dolor irruptivoDolor irruptivo

    La radioterapia mejoró temporalmente el cuadro general pero no hizo desaparecer el cuadro, por lo que comenzamos con fentanilo transmucoso 400 cada 6h según necesidad. El paciente comenzó a utilizarlo con mucha prevención y dificultades para comprender la mejor manera de obtener su efecto (su aplicación con un ligero masaje sobre la mucosa gingival) evitando usarlo como un "chupa-chup" pese a ser este el nombre por el que muchos pacientes y médicos ha conocido a los comprimidos con soporte.

    El paciente aprendió a usarlos y mantuvo a raya el dolor controlando en muchos casos el uso de una dosis menor a la total del comprimido.

    Desde luego, los pacientes saben mucho más que los médicos de dolor, especialmente del suyo propio y, desde luego, con una formación adecuada pueden gobernar el tratamiento dentro de una pauta flexible.


  • Dolor y Alzheimer

    La noticia de la muerte del expresidente Adolfo Suarez, un político de talla universal y un hombre de un talante ejemplar, artífice con su labor de lo que se denominó como transición y que ha sido ejemplo para muchas naciones y motivo de estudio por todo tipo de investigadores e institutos universitarios, causó un gran dolor al conjunto de la ciudadanía del último al primero.

    Dolor y AlzheimerDolor y Alzheimer

    Conocimos que sus últimos momentos fueron serenos y en compañía de los suyos, un entorno íntimo con un soporte sanitario y social ejemplar. Adolfo Suarez como muchos otros en España, estaba diagnosticado de Alzheimer y aunque esta no sea una enfermedad mortal si pareció influir de forma relevante en el curso de los acontecimientos. La duda que aquel ser humano con Alzheimer nos planteó, y nos plantea para otros, es una más universal. ¿Cómo es el dolor de las personas con Alzheimer?

    Sabemos que es una enfermedad producida por el deterioro cognitivo debido a la acumulación de una especie de basura cerebral, que lleva a una alteración no solo de la memoria, sino del reconocimiento completo de gran parte de la experiencia de esos pacientes, que primero son como niños pequeños con respuestas muy básicas y comportamientos estereotipados frente a los problemas, luego se descontrolan y pierden su capacidad de orientación y, por último, pierden la conciencia de sí mismos.

    Dolor y AlzheimerDolor y Alzheimer

    El Alzheimer ataca a lo más central del ser humano, a la propia conciencia de sí mismo, y convierte el dolor en una experiencia sensorial más como el frio, la luz o el olor a flores. A diferencia de otras percepciones el dolor requiere una elaboración intelectual, emocional, social, en suma un paso por el tamiz de la conciencia. ¿Qué es el dolor sin conciencia? Una simple nocicepción. Esa es la gran diferencia de los seres humanos frente a otros animales, la elaboración mental sobre la causa, consecuencia, perspectivas, etc. derivadas de la nocicepción y el comportamiento complejo y no sujeto a automatismos reflejos o instintivos.

    Dolor y AlzheimerDolor y Alzheimer

    Entonces, ¿sería la propia conciencia la que otorgaría la condición de seres humanos y quienes no la tuvieran no lo serían? Esta es una pregunta llena de espinas éticas, probablemente, la condición humana depende de una conciencia individual, pero también de una conciencia colectiva, social, los seres humanos lo somos porque los otros seres humanos nos reconocemos como tales y nos atribuimos todos los beneficios y responsabilidades de tal condición.

    Alguna vez he reflexionado en voz alta sobre donde reside la mismidad del ser humano. Cuando a una persona se le amputa un miembro, el resultado es la persona más el miembro amputado, igual sucede si repetimos la operación, o si le quitamos el bazo, o los riñones, el hígado, los pulmones incluso el lóbulo frontal del cerebro. Cuando una persona pierde la capacidad cerebral y tiene nula respuesta electroencefalográfica hablamos de la persona en pasado, entendiendo que aquellos órganos son la persona y que merecen por tanto el respeto debido.

    La muerte en vida del Alzheimer y de otras demencias, casi siempre producen mucho más dolor en las personas que compartieron la vida con el enfermo, aquellos a los que les miran cada día como a un extraño, que se afanan en cuidarles cuando muchas veces ellos lo rechazan e incluso se rebelan. El dolor del Alzheimer muchas veces es de la impotencia para comprender una enfermedad que borra la identidad y la historia en común con los seres queridos, transmutados en una especie de zombies muy difíciles de controlar.

    Estas y otras enfermedades necesitan de una atención que, muchas veces se hace casi imposible para los cónyuges, personas mayores, con pensiones más que ajustadas y con una escaso apoyo por parte de las autoridades. Aquellos que disponen de recursos pueden afrontar una atención personalizada y un entorno seguro, y de afecto. Los que no, están abocados a la desesperación y el dolor.

    Dolor y AlzheimerDolor y Alzheimer

    Sí, el Alzheimer produce mucho dolor, dolor de esposos, de hijos, de amigos, dolor de falta de atención. Esperamos que traer al primer plano de la actualidad a enfermos tan ilustres ayude a mejorar la conciencia social de todos.

  • Dolor y cronicidad

    Cuando hablamos de dolor crónico, muchas veces no somos conscientes de cómo las definiciones y sus enunciados pueden limitar la realidad por mor de un ajuste semántico y dejar fuera algunos aspectos esenciales de lo que se presenta en la clínica.

    La distribución de la patología, para facilitar su estudio y su tratamiento por diferentes especialistas, ha profundizado en su conocimiento específico pero muchas veces la gran proximidad a una patología, impide ver con suficiente distancia el problema en conjunto.

    Dolor y CronicidadDolor y Cronicidad

    El término crónico, proviene de Cronos el dios del tiempo de la mitología griega, hijo de Urano (el Cielo) y de Gea (la Tierra) y padre de Zeus, Poseidón y Hades que le deportaron al exilio en el inframundo. Por eso la tradición latina al transferir la mitología representa a Saturno (Cronos) devorando a sus hijos para evitar que le traicionen.

    El tiempo prolongado, la persistencia de una sintomatología después de desaparecer la causa o una duración de más de seis meses transforman en crónica la patología, convirtiéndola en una auténtica enfermedad en si misma (aunque hay muchas patologías como la artrosis se pueden considerar crónicas desde el momento de su aparición).

    Lo que a veces no se tiene en cuenta es el alcance socio-sanitario del problema.

    Por ejemplo, tres de cada cuatro pacientes que acuden a urgencias lo hacen por reagudización de un problema crónico, la mitad de la población padece una enfermedad crónica y casi un 70% de los mayores de 65 años padece tres o más patologías de este tipo.

    Con el horizonte del envejecimiento progresivo de la población y de la presencia de patologías concomitantes en casi todos nuestros pacientes debemos, todos, contribuir a estrategias globales de afrontamiento de las patologías crónicas que nos permitan a los mayores de hoy (y a los que seremos mañana, mantener un sistema de salud de calidad y sostenible desde el punto de vista de los recursos).

    Dolor y CronicidadDolor y Cronicidad

    Tanto los organismos internacionales como la OMS como el Ministerio de Sanidad español y las Comunidades Autónomas han desarrollado programas de atención a los pacientes crónicos con estructuras muy semejantes, resumidas a grandes rasgos en la priorización de la prevención, de la promoción de la salud, educación y formación de terapeutas y pacientes, dotando de un mayor protagonismo al paciente no solo como beneficiario de atención sino como verdadero motor de su propia salud con estrategias de autocuidado y programas de colaboración de pacientes expertos, sino también como elemento decisorio de las políticas de atención sanitaria.

    Dolor y CronicidadDolor y Cronicidad

    Dolor y CronicidadDolor y Cronicidad

    El desarrollo de la historia clínica centralizada y la receta electrónica, la ampliación de los centros de día y de subagudos, y la inclusión de un programa amplio de atención social, ocio, cultura, deporte,… completan un plan muy atractivo que esperemos por el bien de todos se vaya cumpliendo en todos sus términos en el futuro.

    La salud es un bien común y también individual, todos y cada uno debemos cumplir nuestra parte del esfuerzo y exigir a los demás que hagan lo propio. Lo que hoy parece problema de otros, mañana será nuestro propio problema.

  • Dolor desde una perspectiva de género

    Desde este y otros foros, venimos insistiendo en la importancia de prestar atención al dolor como enfermedad, de la falta de selectividad que tiene esta patología entre sus víctimas, igualando a ricos y pobres jóvenes y viejos, norteños y sureños, hombres y mujeres.

    Dolor desde una perspectiva de géneroDolor desde una perspectiva de género

    Sin embargo, un hecho constatado entre los que nos dedicamos al tratamiento del dolor es la manera de quejarse del dolor suele ser diferente en hombres y mujeres. La diferente presencia masculina y femenina en nuestras consultas, de hecho, una enorme mayoría son mujeres.

    Más aun, la respuesta a medicamentos y la tolerancia a los mismos suele ser peor en mujeres, que refieren efectos secundarios de forma más precoz, toleran peor las subidas de dosis y con respuestas clínicas mas floridas de mareo, nausea, estreñimiento, cinetosis, pirosis, prurito, etc…

    ¿Qué cabría decir, de los animales de experimentación empleados para las primeras fases de los estudios experimentales? La mayor parte se realizan en animales macho, por una mayor estabilidad en su comportamiento (no sujeto a los vaivenes de los ciclos hormonales).

    Dolor desde una perspectiva de géneroDolor desde una perspectiva de género

    Entonces, ¿cuál es la explicación a esta diferente presentación, somos de Venus unas y de Marte otros?, ¿la educación sexista más o menos velada de nuestras sociedades con diferente rol tradicional para uno y otro sexo influye? ¿Es nuestro sistema sanitario sexista y favorece este comportamiento?

    Como suele suceder con los problemas complejos la respuesta suele ser múltiple y sujeta a muchas variables, que podemos agrupar en varias categorías:

    Genéticas, que pueden matizar el desarrollo de la fisiología del dolor por la activación o no de genes en el cromosoma X o su presencia en el cromosoma Y descritas por Gioiosa et al en ratones en 2008.

    Socioculturales, como hemos comentado relacionando comportamiento y estatus social y la diferente asignación de papeles de cada género y las diferentes expectativas.

    Neuroquímica, relacionada con la presencia de receptores específicos para adenosina, cannabinoides, protein-kinasas, receptores NMDA, receptores Toll-Like, expresión de cytokinas, temas aun controvertidos por lo delicado de su investigación.

    Hormonal, las hormonas sexuales andrógenos, estrógenos y progestágenos juegan un papel en la modulación del dolor y en la consolidación de estructuras que pueden acarrear dolor como el aparato locomotor

    Psicológicas, debidas a las diferencias en la estrategia de afrontamiento de los procesos patológicos, la ansiedad, el catastrofismo, el miedo o la auto-eficacia en el control del dolor percibido, se distribuyen de diferente manera.

    La exposición a dolor, relacionada con la experiencia vivida, deporte, traumatismos, parto y la educación en la experiencia de dolor en el entorno familiar también entroncaría en las explicaciones anteriores.

    La diferencia entre géneros, es un hecho, pero no debe ser una barrera. El camino a seguir debe ser la investigación de los procesos bioquímicos implicados, la mejora en la educación igualitaria libre de prejuicios y de corsés ideológicos. La investigación basada en la evidencia y por último, la empatía, bonito concepto, aprender a ponerse en el lugar del otro. Es un concepto multidimensional que permite la comunicación de experiencias entre seres inteligentes y sensibles.

    Dolor desde una perspectiva de géneroDolor desde una perspectiva de género

    Los pacientes necesitan como tratamiento un traje a medida y ese traje, además de probárselo para poder ajustarlo en el diseño, puede necesitar retoques si el paciente engorda adelgaza, o es verano, o invierno. El tratamiento debe adaptarse al devenir de los acontecimientos.

  • Cefalea, ¿qué hacer cuando todo falla?

    CefaleaCefalea

    Al tratar a los pacientes normalmente seguimos un orden lógico, basado en la evidencia científica, en la experiencia del terapeuta y en la tolerancia y preferencias del paciente. No siempre el camino es el mismo, pero hay una cierta línea lógica en la intensidad, dosis, potencia y penosidad o intervencionismo. Con ello intentamos resolver pequeños problemas con pequeñas soluciones y evitar "matar moscas a cañonazos". Los tratamientos de reserva suelen relacionarse con mayores secundarismos y, por ello, no se emplean en primera intención sino, cuando lo básico falla.

    Juan Manuel, es un paciente de 52 años, en tratamiento por cefaleas desde hace años, actualmente su cefalea la define como mixta, más o menos habitual de tipo tensional que mejora con el descanso y empeora con la actividad y el estrés, con una referencia cervical y nucal en su localización inicial, pero que invade toda la calota craneal a lo largo del día.

    Para ella utiliza paracetamol con codeína y clonacepan de forma habitual consiguiendo un control aceptable.

    De otro lado, sufría ocasionalmente, episodios de migraña hemicraneal pulsátil, muy intensa, que si no trataba con triptanes de una forma precoz le incapacitaba severamente dejándole con náuseas, fotofobia y una sensación de incapacidad severa.

    Cuando acudió a nuestra Unidad ya había sido evaluado por varios equipos acostumbrados al tratamiento de las cefaleas con un resultado más bien discreto.

    Había recibido varios tipos de tratamientos con antidepresivos, fluoxetina, duloxetina, antiepilépticos: pregabalina y gabapentina, calcioantagonistas sin conseguir modificar el curso de la enfermedad. Le preguntamos si había recibido toxina botulínica y estaba ya citado para una segunda sesión después de una primera más bien poco eficaz.

    Es decir, el paciente había sido tratado de una forma correcta siguiendo la ortodoxia médica con todas las armas terapéuticas de las que habitualmente hacemos uso. ¿Qué hacer?

    ¿Qué hacemos cuándo todo falla? ¿Cuándo ya ha probado todas las terapias habituales y no han sido eficaces?

    Desde luego, no perder la calma, que no es fácil. Tanto el paciente como la inercia terapéutica abocan a la desesperación y al miedo al fracaso, pero como digo debemos no perder la calma. Una nueva reevaluación, una explicación concienzuda del plan terapéutico y sus escollos, y el reconocimiento de nuestros límites como médicos-humanos que somos y de los límites de nuestra medicina.

    CefaleaCefalea

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    Cuando todo falla debemos agotar el Arsenal terapéutico, probamos bloqueos analgésicos de nervios occipitales, bloqueos cervicales, incluso acupuntura, sin resultado. Nos planteamos la colocación de estimulador eléctrico implantado subcutáneo para llegar al extremo distal de la vía terapéutica.

    Programamos la cirugía y dejamos implantados los electrodos conectados aún estimulador en un bolsillo glúteo.

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    La necesidad de analgesia disminuyó radicalmente y la incidencia de episodios migrañosos de dos por semana pasó a una al mes o menos. El resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y analgésico no ha sido completo. Aunque la mejoría ha sido muy notable, no ha desaparecido el dolor ni la necesidad de medicación de rescate. Más aún, el paciente sigue necesitando cuidarse y mantener una disciplina en sus hábitos de trabajo y de vida. La estimulación eléctrica es una gran herramienta, pero no la lámpara maravillosa. Tiene sus límites, sus riesgos y como no, su coste económico. Por ello, se reserva como terapia de rescate cuando lo anterior falla.

    Un tratamiento integral debe disponer de estas herramientas pero un equipo que se precie debe utilizarlas con sensatez en el momento adecuado.

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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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