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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • El dolor desde dentro

    Cada ser humano una historia que contar, recopilada en el transcurso de su vida, fundida en el crisol del tiempo y la experiencia. Forjada desde la materia prima que es su herencia genética y el fuego que son las circunstancias, el ambiente y los hábitos que desarrolla. Cuando nos enfrentamos en la consulta a un nuevo paciente se plantea desde luego la necesidad de un diagnóstico de un consejo terapéutico. Pero, sobre todo, se nos presenta un ser humano cargado de historia, de vida, de experiencias que matizan su enfermedad y nos la presentan como algo totalmente irrepetible. Por eso, suele ser complejo comprender exactamente lo que le sucede al paciente.

    Si pudiéramos entrar en su interior, miniaturizados como en aquel film VIAJE ALUCINANTE y recorrer su anatomía en una minúscula nave, quizá podríamos ver con nuestros propios ojos el origen de sus males (cabe la duda de hasta cuanto sería necesario reducir a los exploradores, dado que la explicación del dolor la ciframos ya en un plano molecular, puede que incluso atómico)

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    Hay otra forma de conocerlo, que sea el propio paciente el que exprese con sus palabras lo que le sucede. Muchas veces esto supone un reto insuperable, las musas de la elocuencia no han bendecido a todos con sus dones. Por eso, cuando aparecen testimonios de pacientes y familiares, cargados de emoción y de sinceridad como el de Grela Bravo "Sobrevivir al dolor" o el de Leonor Pérez de vega, "El dolor si tiene nombre" o el de Xan Eguia "Inevitable como la vida" se perciben como rayos de sol en medio de un día gris.

    Las reflexiones sinceras, emocionadas de la autora nos abren el corazón y también la mente para reflexionar con ella sobre el origen del dolor, sobre el sustrato en el que asienta. Sin embargo, creo que aún más importante es el análisis que realiza sobre como el dolor rediseña la vida de las personas que lo padecen, sus ilusiones, sus expectativas, su forma de trabajar y de amar.

    Como la vida con dolor se convierte en otra vida, una vida dependiente, en la que ese nuevo invitado nos acompaña como nuestra sombra, a veces liviano, a veces intenso pero pegado a nosotros de forma inevitable.

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    Las Autoras además tienen un bagaje cultural y profesional en docencia y psicología. Hemos compartido en varias ocasiones que la experiencia siempre nos acompaña y tamiza nuestras percepciones. La experiencia como profesional siempre interactúa y ayuda a explicar, pero también genera un cierto sesgo. El pensamiento lógico, la causalidad heredada de la tradición judeo-cristiana nos hace buscar explicaciones consecuentes con nuestro pensamiento, y no necesariamente con la realidad.

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    Esa subjetividad de pacientes, de sanitarios, hace complejo el proceso terapéutico sujeto a la capacidad de empatizar de aprender a ponerse en el lugar del otro. Decimos cuando hablamos de medicina, y es extrapolable a todo en la vida, que la mejor manera de aprender algo es hacerlo, es vivirlo, a cocinar cocinando, a conducir conduciendo y aprender de dolor padeciéndolo. Muchos compañeros, no son conscientes de la dimensión de una patología hasta que no lo padecen en primera persona. Triste situación sería si para ser un buen médico tuviéramos que padecer todas las enfermedades o dolencias, pero es un buen ejercicio de humildad y de inteligencia identificar las reflexiones de otros. La misión del cerebro es anticipar las situaciones para mejorar nuestro comportamiento y nuestras expectativas. (También a veces nos genera más sufrimiento por anticipado el miedo, la ansiedad que se centra en la amígdala cerebral, está activo en los procesos de dolor crónico de forma sistemática)

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    Que podemos hacer, afrontar con resignación? Quizá con actitud constructiva? Creo que debemos afrontarlo tratando de encajar el golpe y aprovechar como el las artes marciales la fuerza del contrario para vencerle (o minimizar el daño).

    El dolor se puede tratar con medicamentos, con bloqueos analgésicos, con medidas físicas, pero esto quedaría cojo sin apoyar una actitud positiva, un abrazo decidido de comprensión, de simpatía de EMPATÍA (la empatía depende mucho de la frecuencia de oscilación espontánea de nuestras neuronas lo que explica porque tenemos complicidad inmediata con algunas personas y con otras no. En todo caso, un esfuerzo de "sintonización de frecuencias" es posible cuando profundizamos en el conocimiento de los otros seres humanos.

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    Ciencia, actitud, frecuencia de descarga, emociones, todo confluye, somos neuroquímica, electricidad, somos materia, pero capaz de generar Amor, las meninas, la torre Eiffel, Cien años de soledad o las naves espaciales. Esa transcendencia de nuestro pensamiento y nuestras emociones nos convierte en seres diferentes a otros y hace necesario algo más que medicina en nuestros tratamientos.

    Gracias a todas las referidas y a todos nuestros pacientes por compartir su experiencia con todos y ayudarnos en nuestra tarea de hacer más fácil la vida a nuestros pacientes.

  • Los héroes olvidados de la ciencia

    La Ciencia, la nueva religión que gobierna e interpreta el pasado y el futuro, tiene toda una serie de herramientas de desarrollo y de investigación. Por supuesto que el papel de los científicos es fundamental. Hombres y mujeres abnegados, sin horarios, muchas veces poco o nada reconocidos y, desde luego mal pagados. Investigar en muchos países, y quizá en España, es llorar; y requiere recursos económicos, pero también motivación que no se paga con dinero sino con reconocimiento social y apoyo institucional (amén de esos recursos).

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    Estos días/meses venimos teniendo conciencia de la importancia de la ciencia para afrontar retos impensables o presuntamente derrotados en el pasado, sí señor, ¿qué Ciencia? ¿Cuál es nuestra Ciencia?

    Muchas cuestiones pueden proponerse. La Ciencia ¿debe investigar sobre las necesidades de los ciudadanos que la financian? Por tanto, ¿nuestra Ciencia debe investigar en las necesidades de los españoles, de los europeos, de los occidentales? O ¿debe investigar las necesidades de la humanidad, las causas que más enfermedad o muerte producen?

    ¿Quién debe capitanear esas iniciativas, investigadores a título individual, centros de investigación, universidades, consejos superiores de investigaciones, o más bien, empresas privadas, laboratorios farmacéuticos o empresas de servicios sanitarios?

    ¿Es lícito ganar dinero tras desarrollar soluciones a problemas generales, y cobrar a cada usuario por el empleo de las soluciones encontradas por iniciativas particulares, o debe facilitarse el acceso libre a todos los que lo necesiten? ¿Quién debe asumir los costes en uno u otro caso? ¿Deben ser los Estados, las agrupaciones de naciones, la ONU? Las ONG?

    No es fácil la respuesta, los ricos y los pobres se interesan por sus propios problemas y suelen estar menos interesados en los problemas de los demás. Cuando pensamos en la justicia social, siempre acotamos el entorno de forma más o menos inconsciente, a nuestro espacio social y dejamos fuera, otros entornos quizá menos favorecidos.

    El sida, el ébola, la malaria, el dengue, el covid, el hambre, las guerras, la discriminación por sexo o raza, son grandes retos para la humanidad, pero no preocupan por igual en los diferentes países y continentes.

    Pero, no es de esto de lo que quería hablar hoy, quería recordar a los héroes anónimos, que dedican y han dedicado su vida a la Ciencia de una forma desinteresada y completa, los animales de experimentación.

    La ciencia viene progresando desde hace siglos gracias al método, a la sistemática, a la observación de la naturaleza y a la repetición de modelos en condiciones específicas. Los modelos animales han sido y son esenciales y no suelen ser voluntarios los que se someten a los diversos experimentos.

    La ética en el manejo de estos modelos animales ha cambiado sus condiciones de vida. Los animalarios la alimentación, temperatura. La forma de realización de los experimentos y el sufrimiento innecesario se han limitado al máximo, pero distan mucho de ser voluntarios o de disponer de las condiciones de vida de la naturaleza.

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    Debemos aceptar que su sacrificio, su fisiología, su disposición nos ayuda a otros seres a mejorar nuestra vida y ayudarnos en nuestro camino hacia el conocimiento y el futuro.

    Uno de los ejemplos paradigmáticos por su relevancia, por la mala fortuna y también por su relación con la anestesia, los monos ardilla Abel y Baker, pioneros de la carrera espacial en los años 50 y 60.

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    Fueron embarcados en los primeros vuelos estratosféricos de la NASA para realizar circunnavegaciones espaciales en los primeros cohetes. Realizaron su tarea a la perfección y regresaron a la Tierra con una valiosísima información, después de ser sometidos a las pruebas de altura, velocidad, aceleración con éxito. Uno de ellos se conserva disecado en el museo aeroespacial de Washington como homenaje, el otro vivió hasta los 27 años de edad.

    Fue la mala fortuna de una infección y complicaciones anestésicas la que malogró su vida, su sacrifico no fue en balde y creo que, aunque personalizado en ellos debemos reconocer a estas otras especies su ayuda para la supervivencia de la vida en nuestro planeta.

    Para acabar con la vida, no pedimos ayuda a nadie, nos bastamos solos.

  • Dolor y obesidad

    La configuración del ser humano como mamífero, vertebrado, cuadrúpedo, omnívoro es la definición de un diseño inicial. Es discutible incluso que nuestra especie haya sido diseñada, parece más bien la consecuencia de un proceso evolutivo en el que el azar los múltiples cambios climáticos y el ascenso y declive de otras especies ha jugado un papel decisivo.

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    Pensemos en la era de los dinosaurios y las más que remotas posibilidades de supervivencia de nuestra especie frente a competidores tan colosales. Sin embargo, los otros depredadores como grandes felinos, úrsidos o cánidos, capaces de discutirnos la hegemonía o, incluso las otras especies humanas como la de los neandertales, fueron finalmente "domeñadas" por nuestra gran capacidad de adaptación y competencia, hasta desaparecer o hacerse intranscendentes.

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    Ese diseño, se basó en un análisis rápido de las situaciones, toma de recursos y retirada a entorno más seguro, es decir una vida absolutamente activa, en la recolección de frutos de la tierra, búsqueda de carroñas y ocasionalmente caza de algún animal.

    Sin embargo, la inteligencia un arma cargada de futuro, como la poesía, fue haciéndonos aprender e integrar experiencias propias y ajenas haciendo que las otras especies fueron convirtiéndose en presas y nosotros en los máximos y casi únicos depredadores.

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    De esa manera la actividad imprescindible para la supervivencia dejó de serlo y los recursos limitados y las hambrunas se sustituyeron por opulencia y con ella vino la enfermedad de nuestro tiempo y de nuestra civilización, la obesidad, llamada de forma eufemística sobrepeso para hacer más liviano el fatídico diagnóstico.

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    La obesidad es fruto de este diseño imperfecto, pero sobre todo lo es de nuestro estilo de vida.

    Vivimos en un mundo en el que hay un gran excedente de alimentos, alimentos pensados para un consumo rápido, con alto valor calórico y que invita a repetir el consumo por una recompensa tanto física como psíquica de su consumo.

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    Hay otros actores no inocentes, grandes grupos empresariales han fomentado un consumo sin control, alimentos de fácil producción y digestión llenos de principios inmediatos cargados de calorías.

    Un último aspecto tiene que ver con la aparente ayuda del progreso a los desplazamientos y el trabajo cada vez menos activo. Ascensores, trenes, automóviles, tractores o aviones, han venido a facilitarnos el desplazamiento, el corto y el largo y al tiempo ahorrar las calorías consumidas en el día a día que cada vez más tienden a cero.

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    Por tanto la tormenta perfecta está en marcha, abundancia, alimentos poco saludables con alto valor calórico, vida sedentaria y un último detonante, el estrés.

    La bomba ya ha estallado. La obesidad es responsable de mucha de la patología cardiovascular o de la diabetes, pero además es una gran facilitadora de los daños de la artrosis, osteoporosis y del dolor lumbar o articular de nuestra sociedad.

    La obesidad produce dolor y, desgraciadamente, agrava el dolor originado por otra causa.

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    Pero qué es obesidad, más de un 5%, de un 10%, la respuesta no está clara no es la misma para todos los casos, la variabilidad depende de la naturaleza de cada paciente y de sus circunstancias y necesidades.

    El concepto de obesidad basado en el índice de masa corporal actualmente está en revisión pese a la enorme utilidad que ha supuesto un concepto tan simple de obtener como dividir el peso en kilos entre el cuadrado de la estatura en metros.

    • Si es igual o superior a 25, tienes unos kilos de más.
    • Si el IMC está por encima de 30, podemos hablar de obesidad.

    La tasa de obesidad en la población española se ha duplicado en los últimos 20 años estimándose que más de la mitad de la población adulta, está por encima de su peso, un 36% de la población con sobrepeso y un 17% con obesidad.

    Las razones habría que buscarlas en un cambio global de forma de vida:

    - Menos ejercicio desde la infancia, empujado por los cambios en el ocio del deporte al aire libre hacia el video juego y las redes sociales

    - Cambio en el paradigma alimentario de la dieta mediterránea a la fast food, de la fibra, los vegetales, el pescado y los hidratos de carbono complejos de absorción lenta, a los alimentos ultraprocesados, atractivos a la vista, ricos en grasas saturadas y azucares a mansalva (todo prefabricado, a domicilio y envasado en plástico al vacío).

    - La organización social en suma llena de estrés, con largas distancias de los puestos de trabajo a la vivienda que impiden integrar la vida laboral y familiar e invitan al sedentarismo y a la incomunicación.

    Con estos datos y la relación cierta de la obesidad con enfermedades como la diabetes, la hipertensión o la cardiopatía isquémica y la más que demostrada correlación de la obesidad con las alteraciones osteoarticulares degenerativas tenemos que pedir a la sociedad que se conciencie y a los administradores y profesionales que pongan los medios para prevenir y tratar una epidemia.

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    No se trata de que todos seamos iguales con un único patrón de distribución de la grasa corporal o la musculatura, la nariz o el cabello, sino una forma armónica individualizada y sostenible que aúne la salud y la autoaceptación de nuestra imagen corporal.

  • Neuralgia Postherpética: el dolor del siglo XXI

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    Los virus Herpes (serpiente) tipo 3, responsable de la varicela y el Zoster, nos vienen acompañando en nuestra evolución como otros seres vivos, desde que el hombre es hombre, comparten nuestra historia, nuestro medio ambiente y nuestro cuerpo, pues son gérmenes parásitos puros muy lábiles. De hecho no pueden sobrevivir fuera de nosotros y toleran muy mal casi cualquier sistema de desinfección. Somos su único hábitat conocido, por eso se han adaptado para sobrevivir acantonados en nuestros ganglios sensitivos cuando nuestro sistema inmune les persigue y son extremadamente contagiosos.

    En nuestro medio la mayoría de los niños ha tenido contacto con la infección. La varicela es una afección sistémica, que suele ser benigna en la infancia, y más grave en la edad adulta.

    La evolución no solo nos ha beneficiado a nosotros como especie, también a nuestros parásitos que se extinguirán con nosotros si desaparecemos de la Tierra.

    Como todos los virus viven integrados dentro una célula acoplando su ADN al de la victima, que lo reproduce al tiempo que el suyo propio. Esto explica la ineficacia del tratamiento y la razón por la que solo podemos adoptar medidas preventivas o sintomáticas ante su presencia.

    En determinadas circunstancias esos virus pueden reactivarse dando lugar a una infección localizada, el herpes zoster, que se asocia con dolor muchas veces persistente, la neuralgia postherpética.

    El herpes zoster es una enfermedad relativamente frecuente que afecta, sobre todo, a individuos de más de 50 años. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre, dando lugar a una afectación cutánea con lesiones que evolucionan de eritema a vesículas y, después, a costras (rash cutáneo), y neuralgia.

    La presentación clínica puede iniciarse con el rash o por la neuralgia, y en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologías. Suele aparecer sin que exista un factor claro desencadenante, aunque un 50% de los afectados presentan síntomas prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después por la aparición de cúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél. El rash del herpes zoster se caracteriza por la aparición de vesículas o ampollas sobre una base eritematosa, que tiene una distribución unilateral sobre el dermatotomo afecto.

    Las lesiones vesiculares suelen durar alrededor de siete dias, que evolucionan a costras que dejan una erosión superficial. La curación puede dar lugar a cicatrización. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%).

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    La rama oftálmica del trigémino, es la más frecuentemente afectada de los pares craneales. Las lesiones pueden acompañarse de quémosis y queratoconjuntivitis y ulceras corneales persistentes por la anestesia que suele asociarse al cuadro.

    Las complicaciones del herpes zoster incluyen la sobreinfección bacteriana, la cicatrización, la afectación oftalmológica, el síndrome de Ramsay-Hunt, la meningo-encefalitis y la parálisis motora.

    En personas mayores, la complicación más habitual es la neuralgia postherpética, con dolor intenso, de muy difícil control. El dolor puede ser continuo o de características paroxísticas y puede durar desde semanas a meses. A veces puede asociarse parálisis motora por la posible diseminación a fibras motoras.

    El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clínica y en el examen clínico de las lesiones, y por los estudios serológicos con una elevación de los títulos de anticuerpos específicos.

    El tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones.

    En mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir, Famviclovir o Valaciclovir durante una semana).

    El tratamiento del dolor debe igualmente ser precoz e intenso, haciendo esto que un cuadro de neuralgia sea menos intenso en caso de presentarse.

    La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherpética está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus, propia de la edad.

    Ángeles es una paciente de 63 años, acudió tras haber padecido un herpes intercostal y desarrollar una neuralgia de difícil control. Ya había recibido antes de acudir a la Unidad del Dolor, amitrptilina, pregabalina y tramadol a dosis altas con escasa respuesta. Su dolor, quemante eléctrico, le atormentaba, impidiéndole el contacto con cualquier cosa, haciéndola estar en casa con apenas una blusa de gasa fina para minimizar el roce de la ropa, hasta una corriente de aire le molestaba.

    Iniciamos tratamiento con oxicodona con naloxona por su hábito estreñido hasta 40 mg al día y le empezamos a aplicar crema anestésica tópica (EMLA).

    El resultado fue prometedor y decidimos añadir lidocaína en parches tópicos al 5%, mejorando de forma intensa pero incompleta y relacionada con el uso de los parches.

    Decidimos entonces emplear capsaicina tópica en parche al 8%. La capsaicina bloquea las fibras C depleccionando de sustancia P las terminaciones nerviosas. Su uso es simple pero muy doloroso, por lo que precisa la preparación de la zona con crema anestésica una hora antes y la vigilancia del paciente mientras se aplica (se debe hacer con vigilancia por lo que está reservado para su uso en centros sanitarios).

    Tras retirarlo Ángeles quedo con una zona enrojecida, pero a las pocas horas notó como si la interferencia se hubiera apagado. Su dolor desapareció y no volvió a presentarse (más de 36 meses después).

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    La razón de la reactivación no la conocemos a ciencia cierta, pero sabemos algunas estrategias de prevención. La dieta rica en frutas y verduras disminuye la incidencia y el uso de una vacuna disminuye el número y severidad de cuadros de neuralgia postherpética.


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    Se ha demostrado que la administración de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contenga una concentración de unidades formadoras de colonias suficiente (12 veces superior a la de la vacuna de la varicela) puede reducir en un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% la de neuralgia postherpética. Estas vacunas como otras son una gran esperanza de salud para el futuro y permitirán reducir la incidencia y severidad del cuadro.

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  • Papel de los farmaceúticos en el tratamiento del dolor

    En el ámbito de la atención a la salud, y en concreto en el del tratamiento del dolor, existen varias profesiones implicadas, los médicos probablemente desempeñamos un papel central, pero otras profesiones como enfermería, fisioterapeutas, psicólogos o farmacéuticos tienen también un papel esencial.

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    Hablemos de estos últimos, ¿qué papel desempeñan los farmacéuticos en el tratamiento del dolor?

    La configuración de las profesiones sanitarias en España reserva para los farmacéuticos el papel de: "adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos" y también de otros elementos terapéuticos y de interés sanitario.

    Además, colaboran en el seguimiento de los tratamientos, en el control del uso adecuado de los mismos de forma personalizada, en la farmacovigilancia, la prevención y detección de reacciones adversas y la sustitución en su caso de unos medicamentos por otros fármacos alternativos con los mismos principios activos y, por tanto, las mismas propiedades terapéuticas.

    Su papel es, por ello, mucho más importante pues son auténticas oficinas de información y atención sanitaria de proximidad, de horario más que amplio, de atención casi continuada, y distribuidas en todo el ámbito territorial. Basadas en el esfuerzo individual y en la relación de confianza fruto del conocimiento y la proximidad.

    Esto les permite conocer de primera mano, muchas veces mejor que los médicos las necesidades y problemas de salud de la población donde están radicadas.

    Muchas oficinas de farmacia son casi la única instalación sanitaria en pequeñas poblaciones y las que asesoran y ayudan en ausencia de otros profesionales de una manera encomiable.

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    Desde aquí, el reconocimiento a esta labor, que suele realizarse de una forma profesional y desinteresada. No estaría de más, aprovechar la tupida red de oficinas de farmacia de nuestro país como verdaderos centros de información sobre la salud, dotando a los profesionales de las herramientas para realizarlo. Cabría pedir a estos profesionales el esfuerzo para adaptar las estructuras de distribución a las nuevas necesidades y a la administración los recursos, no sólo para la supervisión de las prescripciones y los documentos de descuento en la aportación sino para solventar los desajustes derivados de imponderables por extravío de fármacos o recetas o la insuficiencia en el sistema de prescripción para pacientes crónicos. Creo que la receta electrónica o la habilitación de una distribución reglada a domicilio mediante herramientas de control, podría solventar algunas de estas contingencias. Desaprovechar profesionales tan válidos sería algo ineficiente y, absolutamente, insensato.

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    Todos juntos podemos conseguir una mejor atención a la salud, empezando por los pacientes, pero siguiendo por todos los profesionales de la salud entre los cuales los farmacéuticos quieren, pueden y deben tener un papel más destacando en el proceso terapéutico.

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