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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • George Clooney is inside

    George Clooney, uno de los más atractivos y polifacéticos artistas (actor, director, productor y guionista), siempre suscita atención y polémica en cada cosa que hace o dice. Cuando contrajo matrimonio, por supuesto en Venecia, con la atractiva abogada luchadora por los derechos humanos Amal Alamudin, despertó todo el interés y las envidias.

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    El personaje y sus circunstancias son la excusa perfecta para hablar de dolor. En este caso de dolor de espalda.

    Sabemos por las noticias de la enfermedad de George y la necesidad de tratamiento en varias ocasiones. El dolor de espalda es una patología prevalente en nuestra sociedad, debido al estilo de vida, a la pérdida de la necesidad de actividad, a la alimentación. Esto afecta a toda la sociedad y también a los individuos dedicados a actividades artísticas o con relevancia social. El dolor no discrimina por condición social, recursos económicos o nacionalidad. Se explica por la predisposición genética, la estructura orgánica y la forma de cuidar ese cuerpo. Los excesos y defectos de cada uno labran el cuerpo y también la mente y facilitan la aparición de, tales o cuales problemas de salud. Como decía otro seductor relacionado con Venecia, Giacomo Casanova:

    "Siempre se nos castiga por donde más pecamos".

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    No es George el único personaje celebre relacionado con el dolor lumbar, el malogrado presidente Kennedy hizo famoso su dolor y su mecedora como estrategia terapéutica (también se relacionó al presidente con atractivas mujeres, aunque no necesariamente el dolor de espalda de estos dos personajes tendría por qué tener el mismo origen.

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    El dolor lumbar tiene un origen multifactorial, las estructuras óseas, las vértebras pueden doler, los discos ínter-vertebrales, amortiguadores entre las vértebras en la parte anterior de la columna vertebral, las articulaciones vertebrales posteriores que dan estabilidad al conjunto, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas-iliaco, los ligamentos ínter vertebrales pueden doler y las raíces nerviosas que salen de los agujeros de conjunción también pueden doler irradiando el dolor a costados, ingles o, a lo largo de los miembros inferiores.

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    ¿Cuál puede ser nuestro consejo en este caso?

    De nuevo, la mejor manera de tratar una patología es evitar su presentación educando a la población, modificando los estilos de vida y actuando precozmente para reconducir el curso de los acontecimientos.

    Los ejemplos que hemos presentado, nos sirven para explicar que el dolor no sólo afecta a los pobres, a los feos, a las mujeres, actores y presidentes también lo padecen y, gracias a la ciencia y quizá a otros poderes, se sobreponen y siguen con su vida. No sabemos si las cualidades interpretativas de Mr. Clooney le ayudan a ocultar un mal crónico oculto. Más bien parece que podemos pensar en que hay una solución posible, un tratamiento eficaz y una esperanza de futuro para todos y que la vida puede seguir.

    Sigamos el ejemplo e intentemos ser felices, emparejados o no y tratemos de preservar nuestra salud comprometidos con ella en primer lugar y pidiendo la ayuda especializada en segundo lugar cuando la necesitemos..


  • Epiduroscopia como alternativa a reintervención

    La epiduroscopia consiste en la introducción de una fibra óptica a través de un catéter orientable. Esta fibra se conecta a una cámara y permite la visualización del interior del espacio epidural. Si bien se puede realizar la introducción a varios niveles anatómicos, lo más frecuente es hacerlo a través del hiato sacro, desde donde se hace progresar el epiduroscopio hasta el nivel afectado, permitiendo la visualización y también la actuación sobre las estructuras epidurales.

    EpiduroscopiaEpiduroscopia

    La epiduroscopia tiene dos indicaciones fundamentales:

    • Liberación de adherencias epidurales cuando están causando ciática crónica. Las adherencias se producen alrededor de las raíces de los nervios lumbares inferiores después de la cirugía descompresiva de hernia discal, o después de una mala evolución de una ciatalgia inflamatoria en ausencia de cirugía. Las adherencias epidurales pueden diagnosticarse en un epidurograma, al alterar el patrón normal de distribución del contraste administrado vía epidural.
    • A veces los bloqueos simples no son eficaces, al impedir las adherencias que la medicación mezcla de anestésico local y esteroide de depósito que se emplean en los tratamientos lleguen a la vecindad de las raíces de nervio.

    Contraindicaciones – la epiduroscopia no se aconseja en presencia de alteraciones de la coagulación (anticoagulantes, antiagregantes, enfermedad del hígado o enfermedad hematológica). Pacientes con insuficiencia respiratoria severa o aquellos con alteraciones en el lugar de punción (infecciones, tatuajes, o anomalías anatómicas) también deben rechazarse o buscar el abordaje por otra vía.

    Técnica

    El procedimiento se realiza en decúbito prono, bajo sedación intravenosa y anestesia local, con control radioscópico de todas las movilizaciones en el canal medular y en quirófano, pincelando el área de punción y protegiendo el campo quirúrgico con paños estériles para reducir al mínimo la infección.

    EpiduroscopiaEpiduroscopia

    Se infiltra con anestésico local en los alrededores del hiato sacro para adormecer el área. A través del hiato sacro se inserta una aguja de Tuhoy en el espacio epidural. A través de esta aguja se pasa una guía de metálica roma. Luego se retira la aguja dejando el alambre guía en el lugar en el espacio epidural. Se pasa un dilatador sobre el alambre guía en el que se monta el introductor que permitirá colocar después el dispositivo óptico.

    EpiduroscopiaEpiduroscopiaEpiduroscopiaEpiduroscopia

    El epiduroscopio se introduce progresivamente con control de Rx, hasta el nivel deseado, se progresa lentamente preguntando al paciente por dolor o irradiación en las movilizaciones o al inyectar.

    Una vez en el sitio podemos proceder a actuar sobre las adherencias epidurales utilizando la punta del Epiduroscopio o un catéter tipo Fogarty. Luego, se administra un anestésico local y esteroide de depósito alrededor de las raíces nerviosas inflamadas en la zona.

    EpiduroscopiaEpiduroscopia

    Complicaciones

    • Se puede producir una lesión directa de la raíz durante la epiduroscopia, pero se puede minimizar al tener el paciente despierto y capaz de comunicarse verbalmente con el médico.
    • Pueden producirse desgarros durales por la Epiduroscopia haciendo un pequeño ojal en la membrana dural. Esto provoca cefalea intensa pero que remite a los pocos días, ocasionalmente precisan de tratamiento con cafeína y suplemento de líquido y, también, la realización de un parche hemático epidural para sellar el agujero.
    • Se pueden producir hemorragias maculares, acúfenos o disestesias relacionadas con el aumento de presión intracraneal por usar suero salino. Se debe limitar al máximo la dosis y la presión de administración durante el procedimiento, no más de 60 mmHg de presión no mucho mas de 200ml de volumen total

    Juana, una paciente de 34 años intervenida de artrodesis vertebral, con un cuadro de dolor de lumbar con una irradiación permanente que no remitía con técnicas conservadoras o bloqueos epidurales simples, tras reiterados procedimientos, fue una de las pacientes que propusimos para epiduroscopia.

    Tras acceder al espacio epidural, comenzamos a apreciar amplias áreas de hiperemia, imágenes que reflejaban inflamación y la presencia de adherencias a nivel de la raiz L5 derecha. Tras la realización de la epiduroscopia, con despegamiento y lavado de la zona, la paciente mejoro significativamente del dolor irradiado, si bien no desapareció del todo.

    Este abordaje permitió evitar una nueva cirugía no deseada por paciente ni neurocirujano por su propensión a generar queloides en las cicatrices. La epiduroscopia es una alternativa menos intervencionista con una eficacia de casi el 50% de los casos y con efectos secundarios escasos y predecibles.

  • Dolor y filosofía: Schopenhauer

    La razón del dolor, del sufrimiento que la vida conlleva, ha intrigado e intriga al hombre desde sus orígenes. Una de las cualidades que nos distinguen de otros animales es precisamente nuestra propia conciencia y Voluntad. El por qué de las cosas lo explica la medicina y la ciencia. Pero la razón última, el sentido de las cosas, es la materia de la Filosofía.

    La filosofía, se entronca en el conocimiento humano como una doctrina general, que busca contestar todas las preguntas y no solo las inmediatas. Sabemos mucho de los mecanismos biológicos del dolor, de los receptores, neurotransmisores y vías pero, ¿qué sentido tiene el dolor?

    Uno de los autores que más y mejor ha buscado contestar estas preguntas ha sido Arthur Schopenhauer.

    Dolor y filosofíaDolor y filosofía

    Schopenhauer nace en Gdansk, entonces parte de Alemania en 1788 en el seno de una familia acomodada, su padre le reservaba un puesto como comerciante mientras que él prefería dedicarse al estudio. La muerte prematura de su padre, y quizá, su maña relación con su madre y hermana marcan su vida futura y orientan su pensamiento con una misoginia más que evidente.

    El desprecio de la vida de la burguesía alemana y el valor que concede a lo material le llevan a explicar la vida como una continua búsqueda de satisfacer los deseos, materiales, afectivos, económicos o del tipo que sea.

    Vivió de las rentas que amasó su padre mientras intentaba abrirse camino como profesor de Universidad con un escaso éxito. Mientras apenas una docena de alumnos acudían a sus cursos, apenas a unos metros Hegel llenaba las aulas y las tertulias con sus pensamientos mucho más positivistas.

    Su obra "El mundo como voluntad" pasó desapercibida y solo con una obra menor "Parerga y Paralipómena" alcanza notoriedad en la sociedad londinense primero, y europea después.

    Dolor y filosofíaDolor y filosofía

    De hecho, para Schopenhauer las experiencias placenteras no dejan huella y en seguida llevan a la ansiedad para conseguir otra o al hastío si no se consigue, mientras que el dolor, el fracaso, sí marcan nuestra vida. Es decir, es el dolor es el auténtico motor de la vida, el dolor que produce el deseo de algo, la no consecución de una meta o la ausencia de lo material o lo inmaterial.

    ¿Cómo podemos aliviar el dolor debido a esa insatisfacción? El placer de la consecución, antagoniza el dolor, alivia pero solo temporalmente, generándose más dolor como cuando se intenta aliviar la sed con agua de mar, cada vez genera más sed, cada vez más insatisfacción.

    En gran medida su pensamiento se encuentra imbuido de una gran influencia de la filosofía budista. Cree Schopenhauer que la única manera de sobreponerse al dolor que acarrea nuestra existencia, este "valle de lagrimas es renunciar al deseo, a la intención, a la voluntad en suma y dejarse arrastrar a la negación de esa tendencia innata a conservar lo material (incluso la vida).

    Dolor y filosofíaDolor y filosofía

    En algunos pasajes de su obra, bromea con la posibilidad de preguntar a los muertos si volverían si pudieran a vivir, con la convicción que todos elegirían seguir en su nueva situación.

    Schopenhauer vivió de 1788 a 1860, si leemos atentamente su pensamiento encontraremos mucha similitud de su época con la sociedad actual, persiguiendo aprovechadamente la excelencia, el poder, la belleza, el dinero a cualquier precio, con la idea de que la consecución de esas metas nos dará la felicidad y, sin embargo, con la experiencia de la insatisfacción tras alcanzarlas necesitando buscar otras.

    Este pensamiento influyó decisivamente en otros pensadores posteriores como Nietzsche, Thomas Mann, Freud, Sartre, Unamuno o Baroja, pensadores cargados de un cierto pesimismo que también reflexionaron sobre el sufrimiento humano (incluso Baroja, licenciado en medicina escribió su tesis sobre el dolor)

    Es verdad, que es fácil escribir teorías sobre las cosas mientras uno tiene resueltas las necesidades básicas. (También Marx escribió su manifiesto viviendo a costa de su amigo Engels), sin embargo, podemos aprovechar sus enseñanzas o las de buda. "La felicidad no está en las cosas materiales, en la satisfacción de los deseos sino, quizá en encontrar un camino de mejorar como ser humano y ayudar a los demás también a mejorar."

    La introspección o el mindfulness como se preconiza actualmente son métodos de alejarse de lo material hacia ese interior que a todos nos iguala y nos convierte en una diminuta porción del todo Universal.

    Dolor y filosofíaDolor y filosofía

    La iluminación no está bajo los focos del éxito o la popularidad sino en el desapego de lo individual en beneficio de lo general, "el bienestar de la mayoría debe estar por encima del bienestar de la minoría", esto no es de un filósofo, sino de un extraterrestre de la ficción Mr. Spock. La naturaleza imita al arte.


  • La medida del dolor

    El dolor es por definición algo subjetivo. Lo es porque no hemos sido capaces de desentrañar el misterio de la percepción y menos aúnn la interpretación y representación de cada experiencia-vivencia.

    Las definiciones de dolor están llenas de matizaciones precisamente porque no podemos decir con certeza que es cada cosa.

    Esta experiencia sensorial y emocional desagradable (por tanto, afectando al conocimiento, pero también a la de la afectividad) es conocida para todo el mundo. A todos nos duele alguna vez algo. Pero está definida en el marco de la experiencia individual y de la jerarquía de valores que gobierna nuestra vida.

    Para intentar centrar y cuantificar la cuestión, se han desarrollado multitud de escalas, analógico visuales, gestuales y múltiples test y elementos cuantificables que nos permitan interpretar de una forma matemática la evolución y calidad de lo sentido-percibido por el paciente.

    La medida del dolorLa medida del dolor

    De alguna manera recuerda aquella anécdota de San Agustín al pasear por la orilla del mar pensando en la Santísima Trinidad y Dios, cuando encontró un niño intentando meter el mar en un pequeño agujero en la playa, y al decirle que eso era imposible, el niño respondió que más difícil era el dilema en el que él iba abstraído pensando. Esto es, como se pueden medir los sentimientos, los valores, las prioridades. ¿Qué cariño es más intenso?, ¿qué es antes la libertad o la justicia?, ¿la paz o la seguridad?

    Los intangibles, son muy difíciles de cuantificar y por tanto dependen de la subjetividad individual. Nuestros esfuerzos para homogeneizar criterios y datos topan con la individualidad generando una desviación típica que depende del paciente, del terapeuta y del método de evaluación que a veces no permite llegar a una conclusión definitiva.

    Sin embargo, hay algo en lo que todos estamos de acuerdo, lo injusto de la muerte de un niño, lo atroz de los crímenes de inocentes. Lo necesario de una protección, regulación para evitar ese dolor y ese sufrimiento innecesario.

    Estamos de acuerdo cuando pensamos en esas pobres criaturas que mueren en accidentes de tráfico, en incendios, ahogados en piscinas o en el mar. Las autoridades nos recuerdan la prevención, nos exhortan a ser prudentes y nos advierten de las consecuencias de una transgresión de la ley, con la reclamación de responsabilidad.

    La medida del dolorLa medida del dolor

    ¿No nos duelen los muertos de un accidente de avión, en un país cualquiera, de una compañía cualquiera? Un incendio, o inundación, catástrofe natural o atentado terrorista. Hombres, mujeres, turistas, trabajadores, jubilados o niños, llenos de vida e ilusión, damnificados inocentes de un mundo cruel y desatado.

    ¿No nos duelen esos niños en Palestina o Siria que juegan al balón en una playa en medio de la guerra?, todos los que viven en un área de conflicto entre dos rivales, todos los muertos en Gaza por la incursión de un ejército en defensa propia contra una población mayoritariamente civil y menor de edad?

    ¿No nos duelen los conflictos permanentes sin solución? ¿No nos duele que la ONU sea un organismo que no puede ni sostenerse a sí misma?, ni defender sus propias resoluciones, en la que algunas naciones tienen el legítimo derecho de defensa y en otras no tienen ni derecho a la vida sus ciudadanos.

    La medida del dolorLa medida del dolor

    ¿Cuántos muertos de un lado compensan los muertos de otro? ¿Cuánto duele un israelí muerto? y ¿cuánto duele un palestino muerto? ¿Cuánto duele un inmigrante muerto en el Mediterráneo? ¿El dolor de los demás nos afecta de la misma manera que el propio?

    El dolor es subjetivo, el dolor depende de la educación y de la cultura, el dolor está sujeto a la interpretación cortical, intelectual; y también social, económica y política, incluso a la relevancia en los medios o la hora de los informativos.

    Queridos seres humanos, autoridades, líderes de opinión, por favor dadle una oportunidad a la paz, ayudadnos a acabar con todo el dolor y no solo con el dolor de los más próximos.

    La medida del dolorLa medida del dolor

  • Fascitis plantar

    La fascitis plantar se define como una inflamación de la interfase del ligamento óseo (entesis) de la fascia que soporta el arco del pie y da consistencia por debajo a los huesos del tarso y metatarso.

    La fascia discurre desde la base del calcáneo hasta las cinco falanges proximales de los dedos, los ligamentos transversos de los metatarsianos y la vaina de los tendones flexores. Está compuesta fundamentalmente de fibras de colágeno agrupadas en haces.

    Sometida a microtraumatismos repetidos o sobrecarga, acaba generando una inflamación que el organismo no es capaz de regenerar y produce una cronificación sintomática: dolor, y anatómica: espolón calcáneo.

    Fascitis plantarFascitis plantar

    María de 48 años, trabajadora en una gran superficie como reponedora, diagnosticada de artritis gotosa y con sobrepeso venía padeciendo esta patología desde hacía años, aunque solo sintomática, de manera intermitente.

    Sin embargo, en los últimos seis meses la molestia se convirtió en dolor y la ligera intolerancia a ciertas posturas se convirtió en franca incapacidad. Ni los antiinflamatorios, ni las plantillas, ni el reposo forzoso consiguieron aliviarla.

    Acudió, a nuestra Unidad remitida por el servicio médico de su empresa, probablemente por la proximidad y los buenos resultados obtenidos con algunos trabajadores, compañeros de María.

    Tras la exploración, en la que encontramos dolorosa la presión en la tuberosidad calcánea (signo del salto calcáneo), y la revisión de las imágenes radiológicas decidimos realizar una infiltración con Triamcinolona y Bupivacaina en la inserción tendinosa que genero una gran mejoría, permaneciendo dos semanas asintomática. El dolor reapareció pero de menor intensidad, lo que le permitía una vida casi normal.

    Fascitis plantarFascitis plantar

    Entonces le explicamos que este procedimiento era "como un empujón para arrancar el coche sin batería, el coche arranca, pero necesita recargar la batería y, sobre todo, el coche y la batería siguen siendo los mismos y necesitan un mantenimiento continuo y especifico".

    Aconsejamos a María, sobre todo, que cambiara de calzado y que perdiera peso. Pese a todo, María recayó a los tres meses, entonces propusimos a María realizar bloqueo con radiofrecuencia en la inserción tendinosa, visto el buen resultado obtenido en otras localizaciones como epicóndilo o trocánter.

    Fascitis plantarFascitis plantar

    Se lo realizamos con éxito y obtuvimos una mejoría de casi ocho meses. Pero, María volvió al hospital un año después, la sintomatología era muy intensa y la imagen radiológica denotaba un gran avance del cuadro, María volvía esta vez a realizarse una cirugía sobre la fascia afectada, con una lesión agravada por el enorme sobrepeso.

    La cirugía es la solución cuando no somos capaces de resolver el problema con medidas conservadoras. El paciente tiene el derecho de recibir una asistencia adecuada y una orientación terapéutica correcta, pero debe asumir su protagonismo en estas medidas o, muchas veces, no podemos más que explicarle las consecuencias de esta falta de compromiso.

    Es necesario un esfuerzo continuo en formación de los profesionales, pero no es menos necesario un esfuerzo de información profesional y veraz a los pacientes.

    Pacientes formados es igual a pacientes más colaboradores, que con una concienciación mayor, cumplen con las recomendaciones y, por tanto, mejoran su pronóstico.

    La salud es un problema de todos, pero quien más tiene que ganar o perder es el paciente.

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