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Doloralia

Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • El dolor y la muerte

    Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.

    Elvira M. acudió a consulta por primera vez en el primer trimestre del año. Ya había sido operada por un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas. Con apenas 37 años y dos hijos pequeños despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico en dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.

    Dolor y muerte

    Tras casi cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en pelvis, ambos fémures y quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.

    Dolor y muerteDolor y muerte

    Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.

    Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.

    Dolor y muerteDolor y muerte

    Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral. Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaína y morfina empleadas.

    La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, para sentarse incluso para cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.

    Varias semanas después la paciente falleció, además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.

    Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor, usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos mu, la mejor vía de administración la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados, las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.

    Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y la ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.

    Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar qué nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es difícil aceptar la muerte de los otros, siempre existe una relación personal que se consume con la muerte.

    La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida.

    Descanse en paz, nosotros intentaremos también hacerlo.

  • Cuando los golpes no son lo que más duele

    Ivonne es una mujer de 37 años en la actualidad, de origen subsahariano, con dos hijos, acudió a nuestra Unidad por lumbociatalgia y cervicalgia de meses de evolución sin control pese a los tratamientos empleados con AINES y paracetamol. Contaba una historia de dolor relacionado con su actividad en una gran superficie y con las actividades de cuidado de sus hijos de corta edad. Aportaba unas radiografías de columna cervical y lumbar sin lesiones significativas. El cuadro era algo confuso, pero dadas las dificultades de comunicación y lo inespecífico de su dolencia, lo atribuimos a las circunstancias laborales y de adaptación de una persona natural de otro país.

    Cuando los golpes no son lo que más duele

    Una revisión de reflejos y movilidad fue inespecífica, por lo que iniciamos tratamiento con tramadol y clonacepam para mejorar el dolor y el descanso nocturno que manifestaba muy deficiente.

    Un mes después, acudió a revisión con una reagudización de su cuadro con predominio lumbar y escasa irradiación a MMII. A la exploración la paciente presentaba signos de un traumatismo lumbar con un hematoma localizado en L3-L4 y dolor a la palpación que se irradiaba en sentido craneal. La paciente comentó que había sufrido una caída que le generó estas lesiones.

    Dadas las quejas de la paciente y el agravamiento relacionado con el traumatismo, propusimos la realización de un bloqueo analgésico combinado epidural y facetario.

    Acudió a realizarlo y al colocar a la paciente en decúbito y descubrir el área lumbar encontramos un hematoma lumbar, pero también no menos de siete lesiones por dientes, perfectamente marcados en hombros y cuello. Lesiones circulares que parecían quemaduras por cigarrillos. Además, marcas paralelas en glúteos y muslos,.. nunca habíamos visto nada parecido. Pensábamos que eran lesiones de otra época, de otra civilización, más próximas a la ficción que a la realidad, pero habían sido perpetradas por un compatriota, en nuestro país y en nuestro tiempo.

    Cuando los golpes no son lo que más duele

    Al preguntar, la paciente nos contó entre lagrimas su terrible relación de pareja, el chantaje de su permiso de residencia y la dependencia económica que la tenían atada de pies y manos; La huida a la desesperada de él y como se habían vuelto a reencontrar. Cómo el miedo atenazaba su vida aun más que el dolor.

    Además de hablar con ella y aconsejarle, casi rogarle, que pidiera ayuda, presentamos a través de la dirección del centro la correspondiente denuncia de las lesiones.

    Aquella mujer vivía una pesadilla cada día, de la que ni los médicos ni la sociedad éramos capaces de ayudarle a salir. Para muchos, en aquel momento, esto era parte de la intimidad de la alcoba??

    Afortunadamente para ella su pareja fue detenida y alejada de su vida, nunca hemos vuelto a encontrar casos de tortura como estos. Hombres aprovechándose de sus mujeres, maltratándolas sin pudor, sin piedad, sin humanidad.

    ¿Qué clase de hombres hacen eso a sus semejantes?

    La vida de Ivonne más de diez años después es bien distinta, desaparecida la amenaza recuperó su salud física y mental y, a pesar de la crisis, vive de su trabajo con dignidad y ha rehecho su vida con otra pareja.

    La vida de Ivonne ha cambiado pero no así la de muchas otras, algunas porque sucumben en el intento y otras porque nosotros seguimos siendo incapaces de ayudarles todo lo necesario. La violencia de género es intolerable y siempre que no actuamos y no la denunciamos nos convertimos en cómplices.

  • ¿Cómo tratar el dolor?

    Cuando los estudiantes acuden a nuestra Unidad llenos de ilusión, y me preguntan cómo se debe tratar el dolor, siempre me paro a pensar la respuesta más adecuada.

    De un lado, recuerdo mi época de residente, cuando como todos los jóvenes, quería curar el "Dolor del Mundo", cuando esperaba alcanzar el secreto del tratamiento como una fórmula de alquimista, algo infalible, definitivo; de otro la realidad de la experiencia de estos años de ejercicio profesional, llenos de trabajo, de alegrías y de fatigas; en los que hemos curado a algunos, hemos aliviado a muchos y hemos intentando confortar y educar a todos los posibles.

    El secreto del tratamiento del dolor está aquí, en las próximas imágenes, es una combinación de dedicación, de conocimiento, de tecnología, de paciencia, de experiencia, de afecto y algo de frustración por no conseguir siempre lo mejor.

    Cómo tratar el dolor


    Cómo tratar el dolor

    Cómo tratar el dolor

    Es un trabajo de un equipo, en el que cada pieza es importante y constituye el elemento clave, sin el que el tratamiento es incompleto. Permite la continuidad y aporta una visión multidisciplinar.

    El tratamiento del dolor tiene mucho de rigor científico, pero precisa de todas las cualidades del ser humano.

    El Dolor como dice el Dr. Jordi Montero, es una cualidad inherente al hombre porque suma a la nocicepción, de todos los animales, la integración en la conciencia y la elaboración psico-socio-emocional propia de los homínidos superiores.

    El dolor necesita las técnicas y fármacos que hemos comentado y comentaremos en un futuro, pero necesita la actitud comprensiva, la empatía, la com-pasion, necesita de seres humanos que entiendan la enfermedad y el dolor, porque también lo padecen o pueden padecerlo, "nada de lo humano nos es ajeno".

    Cómo tratar el dolor

    Una última cita de Dante en su Divina Comedia:

    "el que sabe de dolor , todo lo sabe…"

    Esperamos acercarnos cada vez más a ese ideal y saber cuanto más mejor, sobre el dolor.

  • Síndrome piramidal

    El síndrome piramidal es un cuadro clínico complejo que aparece en pacientes generalmente activos durante la cuarta o quinta décadas de vida, más frecuente en mujeres, siendo responsable de una parte apreciable de los síntomas, en cuadros lumbociáticos complejos y, en ocasiones, la principal causa de los mismos.

    Síndrome piramidal

    Presentamos el caso de un varón de 42 años trabajador en una entidad bancaria y con una vida activa, practicando regularmente atletismo y paddle.

    Acude por presentar dolor lumbociático desde hacía seis meses que no mejoró con medidas físicas y que fue etiquetado como síndrome piramidal en el servicio de rehabilitación sin conseguir revertir el cuadro con el tratamiento fisioterápico.

    En la primera consulta confirmamos el diagnostico con el interrogatorio y la exploración física, por lo que acordamos la realización de un bloqueo analgésico del músculo con esteroides y anestésico local. Este bloqueo se realizó con éxito una semana después permaneciendo asintomático el paciente durante casi un mes. Tras lo cual reapareció la sintomatología por lo que se realizó el bloqueo con toxina botulínica, empleamos 80 uds. con un resultado analgésico excelente tras cuatro meses desde el bloqueo.

    El músculo piramidal es un pequeño músculo triangular situado entre el hueso sacro, desde el segundo al cuarto agujeros sacros, hasta el trocánter mayor. En su trayecto, se cruza perpendicularmente con el nervio ciático. En muchos casos incluso el nervio ciático atraviesa la masa del músculo resultando su relación anatómica muy estrecha.

    El músculo piramidal actúa como rotador de la cadera, dando estabilidad a la articulación por su parte posterior

    Esta vecindad explica el cuadro de ciatalgia que acompaña a las contracturas de este músculo y que pueden remedar un cuadro de irritación radicular que no encuentra congruencia en las imágenes de la columna lumbar y que muchas veces solo será posible detectar con una exploración funcional o con ecografía muscular.

    Síndrome piramidal

    El síndrome piramidal cursa con dolor glúteo y en muslo, pierna y pie. Pero a veces también en ingle, periné y cadera. Aparece en la marcha pero también en la sedestación prolongada, lo que impide una posición natural y, por supuesto, cruzar la pierna sobre la contralateral.

    Habitualmente, si pedimos al paciente que cruce la pierna afecta sobre la contralateral aproximando la rodilla al hombro contrario, generamos un estiramiento del músculo que agrava los síntomas de manera transitoria y mejora tras su realización.

    Otro dato relevante es la mala tolerancia a la sedestación que en otros cuadros alivia los síntomas, o la rotación externa de la pierna en decúbito supino.

    El tratamiento mediante medidas físicas debe ser la primera indicación con estiramientos y ejercicios que mejoren la contractura y con medidas de ergonomía en la vida cotidiana y en el ámbito laboral.

    Cuando esto fracasa, la realización de bloqueos analgésicos o con toxina botulínica mejora significativamente el cuadro durante periodos prolongados lo que lo convierte en una excelente alternativa terapéutica con escaso nivel de intervencionismo.

  • Neuralgia de trigémino

    Es uno de los cuadros sintomáticos dolorosos descrito como más intenso. Se caracteriza por dolor lancinante en el territorio de una o varias ramas del nervio trigémino. Es un dolor fulgurante, muy intenso que suele respetar el sueño y que responde de forma variable a tratamiento conservador.

    Paciente de 74 años que acude por presentar un cuadro de dolor severo en territorio de 2 y 3 rama del nervio trigémino, este cuadro debutó tras un procedimiento odontológico ocho meses antes de acudir a la Unidad del dolor.

    Durante eses mese la paciente recibió tratamiento analgésico y antiinflamatorio convencional con Ibuprofeno, paracetamol, meloxicam, metamizol, por parte del odontólogo. Posteriormente acudió a la consulta de neurología donde añadieron, carbamacepina, pregabalina. Gabapentina, amitriptilina y topiramato consecutivamente sin obtener alivio suficiente.

    Por nuestra parte, al recibirla iniciamos tratamientos con tramadol primero, buprenorfina y oxicodona sin obtener más que alivios parciales.

    Neuralgia de trigémino

    Realizamos un ciclo de lidocaína intravenosa en dosis crecientes con un resultado esperanzador pero incompleto, por lo que optamos por realizar un bloqueo selectivo del ganglio de Gasser y si este resultaba favorable, uno posterior con radiofrecuencia.

    Finalmente, se realizó el bloqueo de prueba con un resultado muy positivo que permitió reducir significativamente la dosis de pregabalina y oxicodona.

    El bloqueo con radiofrecuencia permitió la supresión de la oxicodona y la reducción a 25 mg de pregabalina como tratamiento de mantenimiento. No hemos podido prescindir de esta medicación pero con ella está asintomática.

    Neuralgia de trigémino

    La neuralgia de trigémino es un cuadro clínico de dolor severo, que aparece más en mujeres mayores de 40 años, con una exploración neurológica normal y con una evaluación radiológica habitualmente también normal. Puede existir o no, antecedentes de patología oral, aunque no siempre sucede. El dolor se desencadena al hablar y tragar o moviendo la lengua y suele cursar con periodos asintomáticos entre crisis (incluyendo el descanso nocturno en la neuralgia típica).


    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    En porcentaje muy alto de los casos, el origen esta en la compresión del ganglio de Gasser por la arteria que circula a ese nivel, precisando resolución quirúrgica.

    El tratamiento del dolor, requiere un amplio conocimiento anatómico, fisiológico y farmacológico. Precisa tenacidad por parte de médicos y pacientes en la búsqueda de la mejor solución. Aunque muchas veces obtenemos alivios intensos, prolongados, incluso definitivos, desgraciadamente solo conseguimos reorientar cuadros que no curamos. Cuando nuestros pacientes nos piden "solo" que les curemos el dolor, tenemos que contestar con humildad, que solo eso es tremendamente complicado. Esperamos poder contestar entre todos a estas demandas en un futuro con un "yes, we can", de momento "yes, we want".

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