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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Espondilolistesis

    Paciente de cincuenta años, trabajo administrativo pero vida activa. Practicante de deporte de fin de semana. No hábitos tóxicos.EspondilolistesisEspondilolistesis

    Historia de dolor lumbar irradiado a miembros inferiores de años de evolución con un patrón no constante, a veces a la derecha, a veces a la izquierda y con episodios de remisión espontanea. Se mantiene en forma y no tiene sobrepeso.

    Acude, una vez más, por dolor lumbar localizado y, esta vez, irradiado a la pierna derecha. Se realiza bloqueo epidural con un resultado razonable con eficacia de tres semanas incompleta y decide consultar con neurocirugía.

    El paciente ya estaba diagnosticado de espondilolistesis grado dos desde hace quince años y se ha mantenido asintomático con un esfuerzo de control de hábitos durante gran parte de este periodo. Sin embargo, en los últimos tres meses más molestias se han hecho insoportables, no encontrando alivio, ni en los cambios posturales, ejercicios de estiramiento ni con la medicación analgésica con ibuprofeno, paracetamol y tramadol. Ni siquiera el recurso de los bloqueos analgésicos, eficaz en otras ocasiones le aporta alivio suficiente.

    Es propuesto para artrodesis lumbar que se realiza de forma satisfactoria. Las imágenes son suficientemente elocuentes.Artrodesis lumbarArtrodesis lumbar

    La columna vertebral es una estructura compleja constituida por piezas que se articulan unas con otras mediante unas superficies amplias ventrales, los platillos articulares, que mediante los discos, dan continuidad y una cierta movilidad a cada articulación. De otro lado, las carillas o facetas articulares posteriores, que dan estabilidad al sistema encajando cada vertebra con la anterior y la siguiente mediante cuatro articulaciones (agrupadas dos a dos).

    La perdida de la congruencia articular por artrosis, traumatismos agudos o crónicos y el desplazamiento de una vértebra sobre otra, da lugar primero a la lisis de los ligamentos que unen ambas vertebras, y posteriormente la listesis o desplazamiento de una sobre otra. El resultado es una progresiva estenosis del canal lumbar que acaba haciendo necesaria la fijación vertebral y, en muchos casos, una laminectomía complementaria.

    Radiografía parte alta columnaRadiografía parte alta columna Radiografía parte baja columnaRadiografía parte baja columna

    La cirugía es el fracaso de la medicina, que es incapaz de revertir cuadros clínicos o anatómicos muy evolucionados. Sin embargo, solo la cirugía puede ayudar de una forma lo bastante eficaz e intensa a muchos de nuestros pacientes.

    Un último apunte, la cirugía mejora significativamente los cuadros clínicos pero no convierte al paciente en otra persona. El paciente debe seguir cuidándose y realizando higiene postural y en los esfuerzos, dieta saludable y vida activa. Solo los hábitos saludables pueden mantener la enfermedad alejada de nosotros y todos tenemos la obligación de cuidarnos y fomentar esos hábitos en el resto de la población.

  • Espacio epidural anterior

    El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más extendido y complejo en nuestra sociedad. Un 80% de la población sufre esta patología al menos, una vez en la vida, y se cifra el casi un 20% los que la sufren de forma crónica. Las consultas de Medicina General, Traumatología, Reumatología, Geriatría, Neurocirugía y, por supuesto, las Unidades de Dolor, están llenas de estos pacientes.

    El dolor lumbar es un cuadro extremadamente complejo, lo es porque la anatomía de la columna es muy compleja tanto en la cantidad de estructuras implicadas como en la calidad de la inervación.

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    Las estructuras duelen porque están inervadas, por tanto, estructuras ricamente inervadas nos darán cantidad de matices e interconexiones que permiten percepciones complejas y también dolores complejos.

    Cuando nuestros antepasados, mamíferos primates menos evolucionados decidieron ponerse a dos patas y adoptar esta postura como habitual, probablemente no eran conscientes de la enorme repercusión que esa decisión traería en el futuro. Una de ellas puramente física, el juego de fuerzas que se puede encontrar en un tubo osteo-muscular articulado, en sentido antero-posterior, en un mamífero cuadrúpedo es muy distinto del que regula el de otro que pasa la mayor parte del tiempo apoyando cadera, sacro y cóccix sobre una estructura horizontal y mirando un aparato retroiluminado con interacción mediante un teclado con las manos.

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    Gran parte de la complejidad del cuadro se debe a la estructura y relaciones de las raíces nerviosas a la salida de la médula espinal y de las diferentes capas de protección de estas estructuras a nivel de la columna vertebral, esto es el espacio epidural.

    El espacio epidural es un espacio virtual que se forma des la dura madre la mas externa de las membranas meníngeas hasta el hueso que la protege, tiene una inervación y una vascularización llena de ramos colaterales especialmente intrincados y complejos incluso para el mejor anatomista.


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    El resultado es un dolor localizado pero no bien definido, con componentes neuropáticos y nociceptivos, que se relaciona con el movimiento, pero no desaparece en reposo que suele ser unilateral pero puede ser bilateral.

    Este dolor se hace aun más complejo cuando existen intervencionismos, se modifican las estructuras y la distribución de nervios y vasos dando una neoanatomía y una neofisiología. Las adherencias y fibrosis derivadas de esa patología y de esas operaciones suelen afectar al espacio epidural y especialmente al espacio epidural anterior.

    Cuando actuamos sobre el espacio epidural, accedemos de atrás adelante al espacio epidural posterior casi siempre menos menos afectado por esta reacción, siendo el espacio epidural anterior mucho mas inaccesible. Solo un abordaje caudal sobrepasando hacia adelante el extremo caudal del saco dural o vía transforaminal, podemos tener la certeza de llegar a este espacio y depositar medicación o realizar liberación de adherencias.

    epidural5epidural5

    Si realizar un abordaje epidural tiene su complejidad, realizar un abordaje caudal con acceso anterior es aun más difícil. Lo mismo sucede cuando intentamos acceder al espacio epidural des uno de los agujeros de conjunción. La vía transforaminal requiere un conocimiento de las relaciones de las raíces espinales y sus paquetes vasculares muy fino, y a través de esta vía llegar al espacio epidural anterior precisa además un bagaje de experiencia añadido.

    Finalmente, en ese espacio epidural anterior podemos realizar liberación de adherencias, con visión directa o radiológica mediante radioscopia o epiduroscopia, podemos realizar epidurolisis con catéteres activos, móviles, con radiofrecuencia, laser u otras energías. A este paciente podemos inyectarle no más de 40- 50 ml de volumen o más de 100 ó 150 ml, podemos sedarle poco o nada o casi totalmente, podemos ponerle hialuronidasa, betametasona, suero salino hipertónico, anestésico local o todo ello, y con eso no conseguir un alivio completo.

    Las tecnologías y los intervencionismos son esenciales en nuestra práctica diaria pero no aseguran, desgraciadamente, el 100% de eficacia. Muchas veces por el paciente, su anatomía su sensibilidad, o la evolución de su dolor, otras por causa de nosotros, por falta de experiencia, de pericia, de recursos y, por último, a veces por causas no aclaradas, por el puro azar o la mala fortuna, no solo no conseguimos ayudar sino que incluso podemos agravar el cuadro.

    Diagnostico certero, información exhaustiva y prudencia en el desempeño son las reglas de las que debemos no apartarnos.

  • Dolor y diabetes

    La diabetes es una enfermedad muy extendida en nuestra sociedad, se calcula que afecta a a un 13% de los mayores de 18 años, aunque aumenta a casi el 40% de los mayores de 75. Un 20% de los diabéticos desarrolla neuropatías, cifra que aumenta al 35% en una diabetes de más de 10 años de evolución.

    Una neuropatía supone la alteración continua de la percepción sensitiva con parestesia, disestesia y dolor ininterrumpida.

    La diabetes puede provocar neuropatíasLa diabetes puede provocar neuropatías

    La alteración metabólica afecta al conjunto del organismo, pero muchas fibras nerviosas, especialmente aquellas fibras finas periféricas relacionadas con la sensibilidad y el dolor, se ven afectadas.

    José es un paciente de 68 años. Le diagnosticaron de diabetes 20 años atrás, aunque en los últimos años su enfermedad ha progresado por varios factores relacionados con la ganancia de peso progresiva tras su jubilación y los cambios de hábitos de vida asociados.

    Comenzó un año antes con ligero acorchamiento en ambos pies, con una sensación como de "llevar permanentemente los calcetines puestos", sensación de calor continuo, calambres y escozor por la noche; lo que le hacía despertar y buscar el consuelo del contacto con el suelo frio de la habitación.

    Además presentaba una ligera inestabilidad y la persistencia de lesiones por pequeños traumatismos inadvertidos en ambos tobillos.

    Cuestionario detección dolor neuropáticoCuestionario detección dolor neuropático

    El paciente en seguimiento por el especialista en endocrino fue remitido para control de un cuadro que no mejoraba con analgesia convencional con paracetamol asociado a Tramadol, ni con Duloxetina 120mg día.

    En nuestra Unidad, tanto por la clínica como por los cuestionarios específicos de dolor neuropático DN4 y por la exploración, confirmaron el diagnóstico.

    Añadimos pregabalina al tratamiento y en cuatro semanas el cuadro mejoró, aunque con persistencia de dolor en ambos maléolos tibiales, por lo que le propusimos el uso de Lidocaína tópica en parche al 5% de aplicación diaria (12h y otras 12 de descanso).

    Dolor y diabetesDolor y diabetes

    Tres meses después el paciente se encontraba mucho mejor de su dolor, además las glucemias se mantenían en niveles inferiores a 120g/dl.

    Al estudiar su caso llegamos a la conclusión de que José, trabajador en una fabrica durante más de 40 años y jubilado por la crisis, cambió sus hábitos de vida rompiendo el equilibrio actividad/dieta que mantenía sus glucemias en niveles normales.

    La inactividad y, quizá el estrés, perjudicaron su salud.

    Nuestra intervención alivió el cuadro sintomático, pero sólo su propio esfuerzo continuado le permitirán mantenerse libre de dolor.

    El principal beneficiario o perjudicado de los problemas de salud es el propio paciente que tiene un papel central en el desarrollo de su tratamiento. No sólo tomando los medicamentos, sino haciendo lo más correcto para su salud.

    La diabetes es una enfermedad compleja que, como el dolor, necesita una atención adecuada, un seguimiento estrecho y multidisciplinar. Médicos de Familia, endocrinos, neurólogos, fisioterapeutas y especialistas en dolor debemos trabajar codo con codo con pacientes y familiares para evitar este tipo de complicaciones.





  • Dolores de parto

    El dolor en el parto es una constante, no sólo en los tratados médicos, sino también en la tradición cultural y religiosa del ser humano.

    Dolores de partoDolores de parto

    Prestigiosos investigadores como Melzack realizaron estudios sobre el dolor de parto en la segunda mitad del siglo XX. En ellos encontraron que un 60% de las nulíparas y un 45% de las multíparas experimentaban dolor muy intenso o intolerable en el parto, no siendo las medidas de relajación o preparación suficientes para conseguir un alivio significativo. (1)

    Las técnicas analgésicas epidurales o espinales han demostrado su eficacia, convirtiéndose en la referencia en el alivio del dolor, son técnicas muy eficaces aunque no exentas de complicaciones como la hipotensión o la cefalea post-punción.

    El dolor de parto tiene tres componentes fundamentales, uno abdominal intermitente relacionado con las contracciones, otro lumbar intermitente y un tercero lumbar continuo. Todos ellos evolucionan durante el parto aumentando en intensidad a medida que este se desarrolla.

    Dolores de partoDolores de parto

    El dolor de parto comienza afectando a los dermatomas D10-11-12 y L1 y progresa desde el primer estadio por la inervación de útero y cuello, vía nervios sensitivos, plexo uterino y cervical, hipogástricos, plexo aórtico y cadenas simpáticas lumbar y torácica inferior.

    Dolores de partoDolores de parto

    En el segundo estadio el dolor se extiende a segmentos sacros vía nervios pudendos por la distensión del periné sin desaparecer el dolor referido que afecta a los segmentos dorsales y lumbares aunque perdiendo protagonismo.

    La compleja integración a nivel medular y encefálico, en hipotálamo, sistema límbico, tálamo y cortex, explica la diferente percepción en cada ocasión mediada por los mecanismos inhibitorios descendentes.

    Dolores de partoDolores de parto

    La pregunta que siempre se plantea es: siendo un proceso natural, ¿debemos tratar el dolor?

    Paciente de 24 años, primípara, ingresa para parto, el embarazo se encuentra en la semana 37, en las últimas dos semanas la ganancia de peso ha sido muy escasa lo que aconseja valorar una posible inducción.

    Tras 24h de control el parto no se inicia de forma espontanea por lo que se inicia goteo con oxitocina. Tras una hora con contracciones progresivamente mayores y dolor en aumento se decide realizar punción epidural iniciando perfusión de Bupivacaina y Fentanilo dosis bajas. Seis horas después el parto sigue su curso, la dilatación apenas ha aumentado a 4 cm. Nueve horas después ante una dilatación de apenas 6 cm se decide realizar una cesárea.

    Se emplea para inducir la anestesia el mismo catéter con una dosis anestésica cuatro veces mayor de la empleada para la analgesia. La cirugía transcurre sin incidencias. El neonato presenta un tumor de parto craneal pero su exploración y APGAR score es normal.

    Dolores de partoDolores de parto

    Pese a no ser la vía natural, todo se desarrolla como cabria esperar y ambos, madre e hijo, descansan después del esfuerzo. ¿Quién puede dudar del beneficio de una técnica analgésica que permite un reto extenuante de tantas horas, que mejora el confort de la paciente y disminuye el estrés durante el mismo, que mejora la circulación feto-placentaria, que hace posible un parto, de otra forma inviable?

    Solo queda una pregunta: deberíamos tratar el dolor del parto en el feto-recién nacido, actualmente sabemos que su cerebro integra el dolor a partir de la semana veintitantos de su desarrollo,… quizá ese primer viaje de nuestras vidas deberíamos prepararlo mejor.

    (1) Melzack et al Can Med Assoc J 1981, 125: 357-63.






  • El dolor y la muerte

    Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.

    Elvira M. acudió a consulta por primera vez en el primer trimestre del año. Ya había sido operada por un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas. Con apenas 37 años y dos hijos pequeños despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico en dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.

    Dolor y muerteDolor y muerte

    Tras casi cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en pelvis, ambos fémures y quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.

    Dolor y muerteDolor y muerteDolor y muerteDolor y muerte

    Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.

    Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.

    Dolor y muerteDolor y muerteDolor y muerteDolor y muerte

    Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral. Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaína y morfina empleadas.

    La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, para sentarse incluso para cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.

    Varias semanas después la paciente falleció, además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.

    Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor, usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos mu, la mejor vía de administración la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados, las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.

    Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y la ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.

    Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar qué nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es difícil aceptar la muerte de los otros, siempre existe una relación personal que se consume con la muerte.

    La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida.

    Descanse en paz, nosotros intentaremos también hacerlo.

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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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