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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Espondilolistesis

    Paciente de cincuenta años, trabajo administrativo pero vida activa. Practicante de deporte de fin de semana. No hábitos tóxicos.EspondilolistesisEspondilolistesis

    Historia de dolor lumbar irradiado a miembros inferiores de años de evolución con un patrón no constante, a veces a la derecha, a veces a la izquierda y con episodios de remisión espontanea. Se mantiene en forma y no tiene sobrepeso.

    Acude, una vez más, por dolor lumbar localizado y, esta vez, irradiado a la pierna derecha. Se realiza bloqueo epidural con un resultado razonable con eficacia de tres semanas incompleta y decide consultar con neurocirugía.

    El paciente ya estaba diagnosticado de espondilolistesis grado dos desde hace quince años y se ha mantenido asintomático con un esfuerzo de control de hábitos durante gran parte de este periodo. Sin embargo, en los últimos tres meses más molestias se han hecho insoportables, no encontrando alivio, ni en los cambios posturales, ejercicios de estiramiento ni con la medicación analgésica con ibuprofeno, paracetamol y tramadol. Ni siquiera el recurso de los bloqueos analgésicos, eficaz en otras ocasiones le aporta alivio suficiente.

    Es propuesto para artrodesis lumbar que se realiza de forma satisfactoria. Las imágenes son suficientemente elocuentes.Artrodesis lumbarArtrodesis lumbar

    La columna vertebral es una estructura compleja constituida por piezas que se articulan unas con otras mediante unas superficies amplias ventrales, los platillos articulares, que mediante los discos, dan continuidad y una cierta movilidad a cada articulación. De otro lado, las carillas o facetas articulares posteriores, que dan estabilidad al sistema encajando cada vertebra con la anterior y la siguiente mediante cuatro articulaciones (agrupadas dos a dos).

    La perdida de la congruencia articular por artrosis, traumatismos agudos o crónicos y el desplazamiento de una vértebra sobre otra, da lugar primero a la lisis de los ligamentos que unen ambas vertebras, y posteriormente la listesis o desplazamiento de una sobre otra. El resultado es una progresiva estenosis del canal lumbar que acaba haciendo necesaria la fijación vertebral y, en muchos casos, una laminectomía complementaria.

    Radiografía parte alta columnaRadiografía parte alta columna Radiografía parte baja columnaRadiografía parte baja columna

    La cirugía es el fracaso de la medicina, que es incapaz de revertir cuadros clínicos o anatómicos muy evolucionados. Sin embargo, solo la cirugía puede ayudar de una forma lo bastante eficaz e intensa a muchos de nuestros pacientes.

    Un último apunte, la cirugía mejora significativamente los cuadros clínicos pero no convierte al paciente en otra persona. El paciente debe seguir cuidándose y realizando higiene postural y en los esfuerzos, dieta saludable y vida activa. Solo los hábitos saludables pueden mantener la enfermedad alejada de nosotros y todos tenemos la obligación de cuidarnos y fomentar esos hábitos en el resto de la población.

  • El dolor desde dentro

    Cada ser humano una historia que contar, recopilada en el transcurso de su vida, fundida en el crisol del tiempo y la experiencia. Forjada desde la materia prima que es su herencia genética y el fuego que son las circunstancias, el ambiente y los hábitos que desarrolla. Cuando nos enfrentamos en la consulta a un nuevo paciente se plantea desde luego la necesidad de un diagnóstico de un consejo terapéutico. Pero, sobre todo, se nos presenta un ser humano cargado de historia, de vida, de experiencias que matizan su enfermedad y nos la presentan como algo totalmente irrepetible. Por eso, suele ser complejo comprender exactamente lo que le sucede al paciente.

    Si pudiéramos entrar en su interior, miniaturizados como en aquel film VIAJE ALUCINANTE y recorrer su anatomía en una minúscula nave, quizá podríamos ver con nuestros propios ojos el origen de sus males (cabe la duda de hasta cuanto sería necesario reducir a los exploradores, dado que la explicación del dolor la ciframos ya en un plano molecular, puede que incluso atómico)

    dolor dentro1dolor dentro1

    Hay otra forma de conocerlo, que sea el propio paciente el que exprese con sus palabras lo que le sucede. Muchas veces esto supone un reto insuperable, las musas de la elocuencia no han bendecido a todos con sus dones. Por eso, cuando aparecen testimonios de pacientes y familiares, cargados de emoción y de sinceridad como el de Grela Bravo "Sobrevivir al dolor" o el de Leonor Pérez de vega, "El dolor si tiene nombre" o el de Xan Eguia "Inevitable como la vida" se perciben como rayos de sol en medio de un día gris.

    Las reflexiones sinceras, emocionadas de la autora nos abren el corazón y también la mente para reflexionar con ella sobre el origen del dolor, sobre el sustrato en el que asienta. Sin embargo, creo que aún más importante es el análisis que realiza sobre como el dolor rediseña la vida de las personas que lo padecen, sus ilusiones, sus expectativas, su forma de trabajar y de amar.

    Como la vida con dolor se convierte en otra vida, una vida dependiente, en la que ese nuevo invitado nos acompaña como nuestra sombra, a veces liviano, a veces intenso pero pegado a nosotros de forma inevitable.

    Dolor dentro2Dolor dentro2

    Las Autoras además tienen un bagaje cultural y profesional en docencia y psicología. Hemos compartido en varias ocasiones que la experiencia siempre nos acompaña y tamiza nuestras percepciones. La experiencia como profesional siempre interactúa y ayuda a explicar, pero también genera un cierto sesgo. El pensamiento lógico, la causalidad heredada de la tradición judeo-cristiana nos hace buscar explicaciones consecuentes con nuestro pensamiento, y no necesariamente con la realidad.

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    Esa subjetividad de pacientes, de sanitarios, hace complejo el proceso terapéutico sujeto a la capacidad de empatizar de aprender a ponerse en el lugar del otro. Decimos cuando hablamos de medicina, y es extrapolable a todo en la vida, que la mejor manera de aprender algo es hacerlo, es vivirlo, a cocinar cocinando, a conducir conduciendo y aprender de dolor padeciéndolo. Muchos compañeros, no son conscientes de la dimensión de una patología hasta que no lo padecen en primera persona. Triste situación sería si para ser un buen médico tuviéramos que padecer todas las enfermedades o dolencias, pero es un buen ejercicio de humildad y de inteligencia identificar las reflexiones de otros. La misión del cerebro es anticipar las situaciones para mejorar nuestro comportamiento y nuestras expectativas. (También a veces nos genera más sufrimiento por anticipado el miedo, la ansiedad que se centra en la amígdala cerebral, está activo en los procesos de dolor crónico de forma sistemática)

    dolor dentro4dolor dentro4

    Que podemos hacer, afrontar con resignación? Quizá con actitud constructiva? Creo que debemos afrontarlo tratando de encajar el golpe y aprovechar como el las artes marciales la fuerza del contrario para vencerle (o minimizar el daño).

    El dolor se puede tratar con medicamentos, con bloqueos analgésicos, con medidas físicas, pero esto quedaría cojo sin apoyar una actitud positiva, un abrazo decidido de comprensión, de simpatía de EMPATÍA (la empatía depende mucho de la frecuencia de oscilación espontánea de nuestras neuronas lo que explica porque tenemos complicidad inmediata con algunas personas y con otras no. En todo caso, un esfuerzo de "sintonización de frecuencias" es posible cuando profundizamos en el conocimiento de los otros seres humanos.

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    Ciencia, actitud, frecuencia de descarga, emociones, todo confluye, somos neuroquímica, electricidad, somos materia, pero capaz de generar Amor, las meninas, la torre Eiffel, Cien años de soledad o las naves espaciales. Esa transcendencia de nuestro pensamiento y nuestras emociones nos convierte en seres diferentes a otros y hace necesario algo más que medicina en nuestros tratamientos.

    Gracias a todas las referidas y a todos nuestros pacientes por compartir su experiencia con todos y ayudarnos en nuestra tarea de hacer más fácil la vida a nuestros pacientes.

  • Dolor y diabetes

    La diabetes es una enfermedad muy extendida en nuestra sociedad, se calcula que afecta a a un 13% de los mayores de 18 años, aunque aumenta a casi el 40% de los mayores de 75. Un 20% de los diabéticos desarrolla neuropatías, cifra que aumenta al 35% en una diabetes de más de 10 años de evolución.

    Una neuropatía supone la alteración continua de la percepción sensitiva con parestesia, disestesia y dolor ininterrumpida.

    La diabetes puede provocar neuropatíasLa diabetes puede provocar neuropatías

    La alteración metabólica afecta al conjunto del organismo, pero muchas fibras nerviosas, especialmente aquellas fibras finas periféricas relacionadas con la sensibilidad y el dolor, se ven afectadas.

    José es un paciente de 68 años. Le diagnosticaron de diabetes 20 años atrás, aunque en los últimos años su enfermedad ha progresado por varios factores relacionados con la ganancia de peso progresiva tras su jubilación y los cambios de hábitos de vida asociados.

    Comenzó un año antes con ligero acorchamiento en ambos pies, con una sensación como de "llevar permanentemente los calcetines puestos", sensación de calor continuo, calambres y escozor por la noche; lo que le hacía despertar y buscar el consuelo del contacto con el suelo frio de la habitación.

    Además presentaba una ligera inestabilidad y la persistencia de lesiones por pequeños traumatismos inadvertidos en ambos tobillos.

    Cuestionario detección dolor neuropáticoCuestionario detección dolor neuropático

    El paciente en seguimiento por el especialista en endocrino fue remitido para control de un cuadro que no mejoraba con analgesia convencional con paracetamol asociado a Tramadol, ni con Duloxetina 120mg día.

    En nuestra Unidad, tanto por la clínica como por los cuestionarios específicos de dolor neuropático DN4 y por la exploración, confirmaron el diagnóstico.

    Añadimos pregabalina al tratamiento y en cuatro semanas el cuadro mejoró, aunque con persistencia de dolor en ambos maléolos tibiales, por lo que le propusimos el uso de Lidocaína tópica en parche al 5% de aplicación diaria (12h y otras 12 de descanso).

    Dolor y diabetesDolor y diabetes

    Tres meses después el paciente se encontraba mucho mejor de su dolor, además las glucemias se mantenían en niveles inferiores a 120g/dl.

    Al estudiar su caso llegamos a la conclusión de que José, trabajador en una fabrica durante más de 40 años y jubilado por la crisis, cambió sus hábitos de vida rompiendo el equilibrio actividad/dieta que mantenía sus glucemias en niveles normales.

    La inactividad y, quizá el estrés, perjudicaron su salud.

    Nuestra intervención alivió el cuadro sintomático, pero sólo su propio esfuerzo continuado le permitirán mantenerse libre de dolor.

    El principal beneficiario o perjudicado de los problemas de salud es el propio paciente que tiene un papel central en el desarrollo de su tratamiento. No sólo tomando los medicamentos, sino haciendo lo más correcto para su salud.

    La diabetes es una enfermedad compleja que, como el dolor, necesita una atención adecuada, un seguimiento estrecho y multidisciplinar. Médicos de Familia, endocrinos, neurólogos, fisioterapeutas y especialistas en dolor debemos trabajar codo con codo con pacientes y familiares para evitar este tipo de complicaciones.





  • Dolores de parto

    El dolor en el parto es una constante, no sólo en los tratados médicos, sino también en la tradición cultural y religiosa del ser humano.

    Dolores de partoDolores de parto

    Prestigiosos investigadores como Melzack realizaron estudios sobre el dolor de parto en la segunda mitad del siglo XX. En ellos encontraron que un 60% de las nulíparas y un 45% de las multíparas experimentaban dolor muy intenso o intolerable en el parto, no siendo las medidas de relajación o preparación suficientes para conseguir un alivio significativo. (1)

    Las técnicas analgésicas epidurales o espinales han demostrado su eficacia, convirtiéndose en la referencia en el alivio del dolor, son técnicas muy eficaces aunque no exentas de complicaciones como la hipotensión o la cefalea post-punción.

    El dolor de parto tiene tres componentes fundamentales, uno abdominal intermitente relacionado con las contracciones, otro lumbar intermitente y un tercero lumbar continuo. Todos ellos evolucionan durante el parto aumentando en intensidad a medida que este se desarrolla.

    Dolores de partoDolores de parto

    El dolor de parto comienza afectando a los dermatomas D10-11-12 y L1 y progresa desde el primer estadio por la inervación de útero y cuello, vía nervios sensitivos, plexo uterino y cervical, hipogástricos, plexo aórtico y cadenas simpáticas lumbar y torácica inferior.

    Dolores de partoDolores de parto

    En el segundo estadio el dolor se extiende a segmentos sacros vía nervios pudendos por la distensión del periné sin desaparecer el dolor referido que afecta a los segmentos dorsales y lumbares aunque perdiendo protagonismo.

    La compleja integración a nivel medular y encefálico, en hipotálamo, sistema límbico, tálamo y cortex, explica la diferente percepción en cada ocasión mediada por los mecanismos inhibitorios descendentes.

    Dolores de partoDolores de parto

    La pregunta que siempre se plantea es: siendo un proceso natural, ¿debemos tratar el dolor?

    Paciente de 24 años, primípara, ingresa para parto, el embarazo se encuentra en la semana 37, en las últimas dos semanas la ganancia de peso ha sido muy escasa lo que aconseja valorar una posible inducción.

    Tras 24h de control el parto no se inicia de forma espontanea por lo que se inicia goteo con oxitocina. Tras una hora con contracciones progresivamente mayores y dolor en aumento se decide realizar punción epidural iniciando perfusión de Bupivacaina y Fentanilo dosis bajas. Seis horas después el parto sigue su curso, la dilatación apenas ha aumentado a 4 cm. Nueve horas después ante una dilatación de apenas 6 cm se decide realizar una cesárea.

    Se emplea para inducir la anestesia el mismo catéter con una dosis anestésica cuatro veces mayor de la empleada para la analgesia. La cirugía transcurre sin incidencias. El neonato presenta un tumor de parto craneal pero su exploración y APGAR score es normal.

    Dolores de partoDolores de parto

    Pese a no ser la vía natural, todo se desarrolla como cabria esperar y ambos, madre e hijo, descansan después del esfuerzo. ¿Quién puede dudar del beneficio de una técnica analgésica que permite un reto extenuante de tantas horas, que mejora el confort de la paciente y disminuye el estrés durante el mismo, que mejora la circulación feto-placentaria, que hace posible un parto, de otra forma inviable?

    Solo queda una pregunta: deberíamos tratar el dolor del parto en el feto-recién nacido, actualmente sabemos que su cerebro integra el dolor a partir de la semana veintitantos de su desarrollo,… quizá ese primer viaje de nuestras vidas deberíamos prepararlo mejor.

    (1) Melzack et al Can Med Assoc J 1981, 125: 357-63.






  • El dolor y la muerte

    Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.

    Elvira M. acudió a consulta por primera vez en el primer trimestre del año. Ya había sido operada por un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas. Con apenas 37 años y dos hijos pequeños despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico en dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.

    Dolor y muerteDolor y muerte

    Tras casi cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en pelvis, ambos fémures y quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.

    Dolor y muerteDolor y muerteDolor y muerteDolor y muerte

    Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.

    Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.

    Dolor y muerteDolor y muerteDolor y muerteDolor y muerte

    Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral. Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaína y morfina empleadas.

    La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, para sentarse incluso para cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.

    Varias semanas después la paciente falleció, además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.

    Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor, usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos mu, la mejor vía de administración la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados, las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.

    Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y la ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.

    Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar qué nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es difícil aceptar la muerte de los otros, siempre existe una relación personal que se consume con la muerte.

    La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida.

    Descanse en paz, nosotros intentaremos también hacerlo.

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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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