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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • John Bonica, el precursor de las Unidades del Dolor

    Actualmente, cuando hablamos de Unidades del Dolor en un contexto civilizado, todo el mundo entiende lo que son: Unidades especializadas en la atención a pacientes con patología dolorosa del tipo que sea que no responden a tratamientos convencionales o que requieren tratamientos específicos con la peligrosidad de los mismos o por la necesidad de una experiencia en su administración o manejo que no es habitual en médicos generales o en otros especialistas.

    Las Unidades del Dolor, son una realidad en casi todos los hospitales generales en los países desarrollados y en ellas, trabajan habitualmente especialistas en Anestesiología, Rehabilitación, Neurocirugía, Psicología y Psiquiatría para realizar un abordaje lo más integral posible de un problema francamente complejo. Pero esto no ha sido siempre así, el pionero de esta forma de trabajar fue John Bonica.

    John BonicaJohn Bonica

    John Bonica, nació en Filicudi una de las islas Eolias al noreste de Sicilia en 1917. A pesar de una vida sin privaciones su padre decidió emigrar a Estados Unidos para asegurar un mejor porvenir y educación a sus hijos. En 1927 se instalaron en Brooklyn (New York). La muerte prematura de su padre en 1932 obligó a John a desempeñar todo tipo de oficios para mantener a su familia y seguir sus estudios secundarios y alcanzar su deseo de estudiar medicina.

    John BonicaJohn Bonica

    Al mismo tiempo inició la práctica deportiva de la lucha, primero como semiprofesional y luego como profesional, alcanzando en aquellos 14 años, varios campeonatos nacionales e internacionales; aunque lo hacía bajo el pseudónimo de Johnny (Bull) Walker o la Maravilla Enmascarada, parte de su vida futura se verá influida por las lesiones que se produjo durante este período de su vida.

    En 1938 comienza sus estudios de medicina en la Universidad de Marquette completando su formación como interno en Anestesiología en el Hospital de Saint Vincent en New York. En 1942, coincidiendo con su final de formación contrae matrimonio con Emma Louis Baldetti, la mujer que le acompañará el resto de su vida.

    John BonicaJohn Bonica

    En 1944 es asignado al hospital de Tacoma, donde se tratan los soldados evacuados de la Guerra Mundial. Las dificultades para el manejo de la respiración en anestesia general favorece el desarrollo de técnicas regionales, y de procedimientos para el dolor en pacientes con heridas complejas por arma de fuego o metralla. Inicia el programa de formación en Anestesia para médicos y enfermeras, pionero en Estados Unidos y en todo el mundo.

    Toda esta experiencia acumulada, ya en su vida civil, le lleva a desarrollar y agrupar los conocimientos para tratar a los pacientes con problemas de dolor persistente. Funda la primera Unidad del Dolor, con la intención de dar mejor cobertura a aquellos pacientes heridos de guerra con secuelas incurables. No sorprende que grandes avances de la ciencia y la medicina se hayan hecho a golpe de acumular sufrimiento y muerte, de la mano de hombres tenaces desbordados por ese sufrimiento. Casi preferiríamos que la ciencia no progresara si este es el alto precio que debemos pagar.

    El resumen de este conocimiento será el primer gran tratado sobre dolor, la "Biblia" del dolor Management of Pain, publicado 1953, libro de referencia del que hemos bebido todos los que nos dedicamos a esta ciencia.

    John BonicaJohn Bonica

    De este maestro y esta escuela han surgido nombres como los Dres. Madrid Arias, Barutel, González o Vidal, pioneros en España del tratamiento del Dolor.

    El ejemplo y enseñanza del Dr. Bonica y de todos ellos sigue vivo y nos ayuda a enfrentar los problemas de la atención a los pacientes cada día con las soluciones que aportaron y, sobre todo, con su actitud vital en el desempeño de su trabajo.

  • Neuralgia de trigémino

    Es uno de los cuadros sintomáticos dolorosos descrito como más intenso. Se caracteriza por dolor lancinante en el territorio de una o varias ramas del nervio trigémino. Es un dolor fulgurante, muy intenso que suele respetar el sueño y que responde de forma variable a tratamiento conservador.

    Paciente de 74 años que acude por presentar un cuadro de dolor severo en territorio de 2 y 3 rama del nervio trigémino, este cuadro debutó tras un procedimiento odontológico ocho meses antes de acudir a la Unidad del dolor.

    Durante eses mese la paciente recibió tratamiento analgésico y antiinflamatorio convencional con Ibuprofeno, paracetamol, meloxicam, metamizol, por parte del odontólogo. Posteriormente acudió a la consulta de neurología donde añadieron, carbamacepina, pregabalina. Gabapentina, amitriptilina y topiramato consecutivamente sin obtener alivio suficiente.

    Por nuestra parte, al recibirla iniciamos tratamientos con tramadol primero, buprenorfina y oxicodona sin obtener más que alivios parciales.

    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    Realizamos un ciclo de lidocaína intravenosa en dosis crecientes con un resultado esperanzador pero incompleto, por lo que optamos por realizar un bloqueo selectivo del ganglio de Gasser y si este resultaba favorable, uno posterior con radiofrecuencia.

    Finalmente, se realizó el bloqueo de prueba con un resultado muy positivo que permitió reducir significativamente la dosis de pregabalina y oxicodona.

    El bloqueo con radiofrecuencia permitió la supresión de la oxicodona y la reducción a 25 mg de pregabalina como tratamiento de mantenimiento. No hemos podido prescindir de esta medicación pero con ella está asintomática.

    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    La neuralgia de trigémino es un cuadro clínico de dolor severo, que aparece más en mujeres mayores de 40 años, con una exploración neurológica normal y con una evaluación radiológica habitualmente también normal. Puede existir o no, antecedentes de patología oral, aunque no siempre sucede. El dolor se desencadena al hablar y tragar o moviendo la lengua y suele cursar con periodos asintomáticos entre crisis (incluyendo el descanso nocturno en la neuralgia típica).


    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigéminoNeuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    En porcentaje muy alto de los casos, el origen esta en la compresión del ganglio de Gasser por la arteria que circula a ese nivel, precisando resolución quirúrgica.

    El tratamiento del dolor, requiere un amplio conocimiento anatómico, fisiológico y farmacológico. Precisa tenacidad por parte de médicos y pacientes en la búsqueda de la mejor solución. Aunque muchas veces obtenemos alivios intensos, prolongados, incluso definitivos, desgraciadamente solo conseguimos reorientar cuadros que no curamos. Cuando nuestros pacientes nos piden "solo" que les curemos el dolor, tenemos que contestar con humildad, que solo eso es tremendamente complicado. Esperamos poder contestar entre todos a estas demandas en un futuro con un "yes, we can", de momento "yes, we want".

  • Síndrome piramidal

    El síndrome piramidal es un cuadro clínico complejo que aparece en pacientes generalmente activos durante la cuarta o quinta décadas de vida, más frecuente en mujeres, siendo responsable de una parte apreciable de los síntomas, en cuadros lumbociáticos complejos y, en ocasiones, la principal causa de los mismos.

    Síndrome piramidalSíndrome piramidal

    Presentamos el caso de un varón de 42 años trabajador en una entidad bancaria y con una vida activa, practicando regularmente atletismo y paddle.

    Acude por presentar dolor lumbociático desde hacía seis meses que no mejoró con medidas físicas y que fue etiquetado como síndrome piramidal en el servicio de rehabilitación sin conseguir revertir el cuadro con el tratamiento fisioterápico.

    En la primera consulta confirmamos el diagnostico con el interrogatorio y la exploración física, por lo que acordamos la realización de un bloqueo analgésico del músculo con esteroides y anestésico local. Este bloqueo se realizó con éxito una semana después permaneciendo asintomático el paciente durante casi un mes. Tras lo cual reapareció la sintomatología por lo que se realizó el bloqueo con toxina botulínica, empleamos 80 uds. con un resultado analgésico excelente tras cuatro meses desde el bloqueo.

    El músculo piramidal es un pequeño músculo triangular situado entre el hueso sacro, desde el segundo al cuarto agujeros sacros, hasta el trocánter mayor. En su trayecto, se cruza perpendicularmente con el nervio ciático. En muchos casos incluso el nervio ciático atraviesa la masa del músculo resultando su relación anatómica muy estrecha.

    El músculo piramidal actúa como rotador de la cadera, dando estabilidad a la articulación por su parte posterior

    Esta vecindad explica el cuadro de ciatalgia que acompaña a las contracturas de este músculo y que pueden remedar un cuadro de irritación radicular que no encuentra congruencia en las imágenes de la columna lumbar y que muchas veces solo será posible detectar con una exploración funcional o con ecografía muscular.

    Síndrome piramidalSíndrome piramidal

    El síndrome piramidal cursa con dolor glúteo y en muslo, pierna y pie. Pero a veces también en ingle, periné y cadera. Aparece en la marcha pero también en la sedestación prolongada, lo que impide una posición natural y, por supuesto, cruzar la pierna sobre la contralateral.

    Habitualmente, si pedimos al paciente que cruce la pierna afecta sobre la contralateral aproximando la rodilla al hombro contrario, generamos un estiramiento del músculo que agrava los síntomas de manera transitoria y mejora tras su realización.

    Otro dato relevante es la mala tolerancia a la sedestación que en otros cuadros alivia los síntomas, o la rotación externa de la pierna en decúbito supino.

    El tratamiento mediante medidas físicas debe ser la primera indicación con estiramientos y ejercicios que mejoren la contractura y con medidas de ergonomía en la vida cotidiana y en el ámbito laboral.

    Cuando esto fracasa, la realización de bloqueos analgésicos o con toxina botulínica mejora significativamente el cuadro durante periodos prolongados lo que lo convierte en una excelente alternativa terapéutica con escaso nivel de intervencionismo.

  • ¿Cómo tratar el dolor?

    Cuando los estudiantes acuden a nuestra Unidad llenos de ilusión, y me preguntan cómo se debe tratar el dolor, siempre me paro a pensar la respuesta más adecuada.

    De un lado, recuerdo mi época de residente, cuando como todos los jóvenes, quería curar el "Dolor del Mundo", cuando esperaba alcanzar el secreto del tratamiento como una fórmula de alquimista, algo infalible, definitivo; de otro la realidad de la experiencia de estos años de ejercicio profesional, llenos de trabajo, de alegrías y de fatigas; en los que hemos curado a algunos, hemos aliviado a muchos y hemos intentando confortar y educar a todos los posibles.

    El secreto del tratamiento del dolor está aquí, en las próximas imágenes, es una combinación de dedicación, de conocimiento, de tecnología, de paciencia, de experiencia, de afecto y algo de frustración por no conseguir siempre lo mejor.

    Cómo tratar el dolor


    Cómo tratar el dolor

    Cómo tratar el dolor

    Es un trabajo de un equipo, en el que cada pieza es importante y constituye el elemento clave, sin el que el tratamiento es incompleto. Permite la continuidad y aporta una visión multidisciplinar.

    El tratamiento del dolor tiene mucho de rigor científico, pero precisa de todas las cualidades del ser humano.

    El Dolor como dice el Dr. Jordi Montero, es una cualidad inherente al hombre porque suma a la nocicepción, de todos los animales, la integración en la conciencia y la elaboración psico-socio-emocional propia de los homínidos superiores.

    El dolor necesita las técnicas y fármacos que hemos comentado y comentaremos en un futuro, pero necesita la actitud comprensiva, la empatía, la com-pasion, necesita de seres humanos que entiendan la enfermedad y el dolor, porque también lo padecen o pueden padecerlo, "nada de lo humano nos es ajeno".

    Cómo tratar el dolor

    Una última cita de Dante en su Divina Comedia:

    "el que sabe de dolor , todo lo sabe…"

    Esperamos acercarnos cada vez más a ese ideal y saber cuanto más mejor, sobre el dolor.

  • Avicena, el primero de los sabios

    Avicena

    Avicena, (Abu Ali Ibn Sina) eminente médico árabe del siglo X (980-1037), filosofo, pensador, dotado de un conocimiento casi enciclopédico de la medicina y de muchas otras disciplinas fue conocido como príncipe de los médicos por su erudición en múltiples campos del saber. Entre sus muchos trabajos destacamos la descripción del cuadro de neuralgia del trigémino, la describió el cuadro como paresia y desviación dolorosa de la boca (Laqve) con todo lujo de detalles en su tratado: El Canon de la Medicina.

    Avicena es uno de los personajes imprescindibles para explicarnos la conservación de la sabiduría clásica y en la innovación, en un momento tan oscuro de la historia como la Edad Media en la que la ciencia y el saber se refugiaron en las cortes de los emperadores abasíes en Bagdad y Córdoba, y en las bibliotecas de los monasterios cristianos.

    El progreso de la ciencia suele correr de la mano de la prosperidad económica, aunque también necesita de la tenacidad en el esfuerzo. Resulta paradójico que muchos conocimientos se hayan conservado en la historia por causas tan distintas y por personas tan alejadas en creencias y en distancia, aunque con un afán común, la perpetuación del conocimiento (quizá también para gloria de líderes, reyes, religiones, etc; en eso no es muy distinto nuestro tiempo).

    Avicena

    En su canon de la medicina, Avicena realiza una descripción minuciosa de múltiples patologías y plantea la manera de abordar los tratamientos basado en el diagnóstico certero.

    Para él, el fundamento del diagnóstico está en la observación minuciosa y sistemática del paciente. Aunque no tenemos la certeza de que realizara disección anatómica, aunque la claridad de sus descripciones de los ojos o del corazón y sus válvulas, nos hacen intuir que si las realizaba.

    Las descripciones de enfermedades como la diabetes el sarampión o la viruela son perfectamente superponibles a las actuales en claridad y precisión.

    Como médico y filósofo, Avicena no se limitó a una medicina clínica organicista sino que se planteó la relación entre medicina y filosofia y con la concepción psicológica del hombre.

    Para él, la medicina depende del conocimiento de los elementos que componen la materia y de las leyes de la naturaleza. Es preciso conocer el cuerpo humano, su funcionamiento y las bases de la salud y de la enfermedad.

    En su Canon de medicina se aprecia la idea de una correspondencia entre lo somático y lo psíquico, hasta el punto de que este último influye más de lo que parece en el estado, sano o enfermo, de aquél.

    Avicena considera la medicina como ciencia racional, recurriendo constantemente a las reglas de la lógica y aplicando sistemáticamente, sus principios filosóficos. El Canon contiene consideraciones de orden filosófico sobre la naturaleza del mundo y del hombre; la medicina debe referirse a la filosofía para establecer sus principios y determinar los elementos que constituyen al ser humano y regulan su temperamento y la influencia de este sobre la salud.

    Avicena

    Avicena tuvo una vida tormentosa, relacionada con su proximidad al poder, su acierto en la curación de las enfermedades de reyes y príncipes, y las intrigas palaciegas y conflictos territoriales de una época convulsa (y un territorio también convulso).

    Durante aquellos años, sirvió para varios príncipes mientras atendía también al pueblo, y redactaba su compendio: El libro de la curación, autentica enciclopedia de todo el saber.

    Fue un maestro, para los médicos de su época y para muchos durante varios siglos y, hoy en día, sigue vigente su legado como filósofo, erudito y médico para todos nosotros.

    El conocimiento integral de la realidad es el primer escalón para el conocimiento de la medicina y es necesario ampliar el campo de visión cuando nos enfrentamos a las enfermedades y a los pacientes que las sufren. Como reza la conocida máxima "el médico que solo sabe de medicina, ni siquiera de medicina sabe".




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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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