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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

Cefalea, ¿qué hacer cuando todo falla?

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Al tratar a los pacientes normalmente seguimos un orden lógico, basado en la evidencia científica, en la experiencia del terapeuta y en la tolerancia y preferencias del paciente. No siempre el camino es el mismo, pero hay una cierta línea lógica en la intensidad, dosis, potencia y penosidad o intervencionismo. Con ello intentamos resolver pequeños problemas con pequeñas soluciones y evitar "matar moscas a cañonazos". Los tratamientos de reserva suelen relacionarse con mayores secundarismos y, por ello, no se emplean en primera intención sino, cuando lo básico falla.

Juan Manuel, es un paciente de 52 años, en tratamiento por cefaleas desde hace años, actualmente su cefalea la define como mixta, más o menos habitual de tipo tensional que mejora con el descanso y empeora con la actividad y el estrés, con una referencia cervical y nucal en su localización inicial, pero que invade toda la calota craneal a lo largo del día.

Para ella utiliza paracetamol con codeína y clonacepan de forma habitual consiguiendo un control aceptable.

De otro lado, sufría ocasionalmente, episodios de migraña hemicraneal pulsátil, muy intensa, que si no trataba con triptanes de una forma precoz le incapacitaba severamente dejándole con náuseas, fotofobia y una sensación de incapacidad severa.

Cuando acudió a nuestra Unidad ya había sido evaluado por varios equipos acostumbrados al tratamiento de las cefaleas con un resultado más bien discreto.

Había recibido varios tipos de tratamientos con antidepresivos, fluoxetina, duloxetina, antiepilépticos: pregabalina y gabapentina, calcioantagonistas sin conseguir modificar el curso de la enfermedad. Le preguntamos si había recibido toxina botulínica y estaba ya citado para una segunda sesión después de una primera más bien poco eficaz.

Es decir, el paciente había sido tratado de una forma correcta siguiendo la ortodoxia médica con todas las armas terapéuticas de las que habitualmente hacemos uso. ¿Qué hacer?

¿Qué hacemos cuándo todo falla? ¿Cuándo ya ha probado todas las terapias habituales y no han sido eficaces?

Desde luego, no perder la calma, que no es fácil. Tanto el paciente como la inercia terapéutica abocan a la desesperación y al miedo al fracaso, pero como digo debemos no perder la calma. Una nueva reevaluación, una explicación concienzuda del plan terapéutico y sus escollos, y el reconocimiento de nuestros límites como médicos-humanos que somos y de los límites de nuestra medicina.

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Cuando todo falla debemos agotar el Arsenal terapéutico, probamos bloqueos analgésicos de nervios occipitales, bloqueos cervicales, incluso acupuntura, sin resultado. Nos planteamos la colocación de estimulador eléctrico implantado subcutáneo para llegar al extremo distal de la vía terapéutica.

Programamos la cirugía y dejamos implantados los electrodos conectados aún estimulador en un bolsillo glúteo.

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La necesidad de analgesia disminuyó radicalmente y la incidencia de episodios migrañosos de dos por semana pasó a una al mes o menos. El resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y analgésico no ha sido completo. Aunque la mejoría ha sido muy notable, no ha desaparecido el dolor ni la necesidad de medicación de rescate. Más aún, el paciente sigue necesitando cuidarse y mantener una disciplina en sus hábitos de trabajo y de vida. La estimulación eléctrica es una gran herramienta, pero no la lámpara maravillosa. Tiene sus límites, sus riesgos y como no, su coste económico. Por ello, se reserva como terapia de rescate cuando lo anterior falla.

Un tratamiento integral debe disponer de estas herramientas pero un equipo que se precie debe utilizarlas con sensatez en el momento adecuado.

Comentarios
  • Dr. Luis Drouaillet
    martes 5 de junio de 2018
    En relación al caso presentado en el artículo, ¿Cuál era la causa de la cefalea? Se mencionan distintas combinaciones terapéuticas pero no se describe el origen de la cefalea, solo se hace referencia a la sintomatología y evolución del cuadro pero no un diagnóstico presuntivo que pudiera orientar hacia alguna lesión orgánica. Gracias
    Dr. Alfonso Vidal
    7/06/2018

    Buenos días, gracias por su comentario.

    El cuatro inicialmente fue migrañoso sin evidencia de lesiones orgánicas. Aunque posteriormente y antes de llegar nosotros ya fue a una cefalea compleja con muy mala respuesta a tratamientos.

    Un saludo,

  • Alex Fernandez
    martes 12 de mayo de 2020
    Buenas, tengo 32 años de edad, desde que tengo uso de razón padezco de los mismo síntomas, fuertes dolores de cabeza pulsativo con intensidad progresiva seguidos de nauseas y vómitos, eso me ha dejado sin poder desempeñarme en mi fuente laboral, muchos médicos del campo neurológico que me han tratado solo me indican que tengo una cefalea mixta, he probado muchos medicamentos a tal extremo de dejar de tomarlos por no conseguir un buen resultado. Paracetamol, Ibuprofeno, ergotamina + cafeina, clonacepam, neuril, etc... los últimos 2 me costaron mi empleo ya que no podía mantenerme al 100% mentalmente.
    hasta el momento no puedo asociar de donde o que los produce, casi siempre empiezan al atardecer y continúan toda la noche con mayor intensidad, conozco que de la familia del lado de mi padre también hubieron quienes los padecían, los dolores eran siempre en la parte de arriba de la cabeza, ahora tengo 2 tipos de dolores, el segundo empezó a a desarrollarse hace unos meses, este siempre por las mañanas al despertar pero con una diferencia de dolor en toda la parte de atrás de la cabeza a la altura de las orejas. Desconozco si es la misma cefalea mixta ya que aun no he ido al medico a revisarme por los acontecimientos actuales en que vivimos hoy en día (COVID19).
    Soy un hombre de 1.67m. y peso 65kg. mi dieta es generalmente es carne blanca sin exceso de grasa, mucha verduras y frutas variada, tomo mucha agua ya que también tengo problemas de riñones, no tomo alcohol, no fumo, me gusta caminar mucho aunque deje de hacerlo por pensar que era el sol lo que me provocaba los dolores, tengo una vida sexual activa, casado con 2 hijos pero esta condición que llevo no me deja disfrutarlo.
    Los fuertes dolores de cabeza son frustran-tes solo me motivan a correr de frente contra un muro de concreto y reventarme la cabeza contra el, los que lo padecen tal vez me entiendan lo que quiero decir, siempre son insoportables...
    No soy una persona que se auto medique, pero cuando son dolores de cabeza q empiezan se adonde van a parar, muchas veces logro conseguir dormir sin medicación ya que el mismo dolor de una manera me noquea y al despertar la mitad de las veces el dolor se va. mis conocimientos de medicina son 0, pero con lo que padezco se me hace importante aprender mas sobre ello...
    Me da miedo pensar que esto me lleve a otro cuadro que quizás sea nuevo para algunos.
    Dr. Alfonso Vidal
    14/05/2020

    Gracias por su comentario Alex.

    Cuando uno tiene un problema importante debe consultar con un experto de confianza. Consulte con un experto en cefaleas que sea de su confianza y que le ayude a encontrar una solución que le aseguro no será fácil.

    El dolor de cabeza tiene muchas maneras de presentarse y cuando es crónico suele ser resistente a tratamientos, aunque actualmente hay varios tratamientos nuevos como anticuerpos monoclonales que pueden ser de su utilidad.

    Un saludo,

  • Mini Diaz
    lunes 18 de mayo de 2020
    Hola.Llevo como 5 años con dolor de cabeza y me diagnostican " migraña crónica". En la última revisión ( era otro neurólogo), me diagnostican " CEFALEA CRONICA DIARIA TENSIONAL/MIXTA". Me gustaría saber qué significa este último diagnóstico,pues me enviaron un informe por Correos y no pude hablar con el neurólogo.El informe también pone que puede ser discapacitante, ¿a qué refiere con puede ser
    discapacitante?.Gracias.
    Dr. Alfonso Vidal
    20/05/2020

    Gracias por su comentario Mini.

    En primer lugar la mejor manera de aclarar las dudas con sus médicos es preguntárselo a ellos, dado que este espacio no puede reemplazar a la consulta con especialistas de su confianza.

    Las cefaleas se han venido clasificando en dos grandes grupos, migrañosas, que solían ser pulsátiles y a las que se les atribuye un origen vascular, debido a la circulación arterial, mientras que las tensionales se atribuían a alteraciones en la posición o contracturas musculares en el cuello y musculatura de la cara y mandíbula.

    El grupo de cefaleas mixtas era el que tenía componentes de uno y del otro grupo, pues las clasificaciones no siempre son matemáticas.

    Cuando las cefaleas se presentan de forma repetida sistemática continua impiden hacer una vida normal; a esto le llamamos una patología limitante o incapacitante.

    Casi siempre es el paciente el que sabe mejor que nadie cuál es el grado de limitación en su actividad que le produce su enfermedad.

    De nuevo le invito a que se dirija a sus médicos para que le den las explicaciones correspondientes, o también estaríamos encantados de dárselas si se dirige a nuestros centros asistenciales en el Hospital La Luz o en el Hospital Quirónsalud Sur, sea de manera presencial o telefónica. Tiene toda la información de cómo concertar una cita en la web de ambos Centros.

    Un saludo,

  • Ximena Gonzalez Peralta
    viernes 12 de marzo de 2021
    Dios tengo 46 años, y padesco de migraña mixta desde que tengo conocimiento,,, pero ha ido en aumento. Entiendo a los que pasan por esta tortura, le pido a Dios que me quite la vida, ya no doy más!!!
    Dr. Alfonso Vidal
    18/03/2021

    Gracias por su comentario Ximena.

    Mantenga la esperanza, existen alternativas terapéuticas nuevas como anticuerpos monoclonales y nuevos agentes anti migrañosos, tratamientos intravenosos,...consulte con sus médicos.

    Un saludo,

  • Angeles
    lunes 19 de julio de 2021
    Hola desde hace más de una semana siento mucha presión el cabeza aveces por la parte de atrás y se me va hacia la parte de arriba y con sensació de mareos, también tengo pesadez en el ojo derecho como si lo tuviese cansado ,hace más de un mes tuve solo pesadez de ojo y molestia el la parte derecha de la cabeza durante unos días pero desapareció y otra vez a vuelto y con la presión en la cabeza ,me tomo un enantiun y parece que desaparece un poco pero vuelve.... estoy agobiadisima
    Dr. Alfonso Vidal
    20/07/2021

    Gracias por su comentario Ángeles.

    Si lo que me cuenta es un episodio aislado que desaparece creo que no debería darle mayor importancia, todo el mundo puede tener dolor de cabeza ocasionalmente.

    Las estructuras vasculares, musculares e incluso problemas visuales pueden generar dolor de cabeza.

    Consulte con un especialista en neurología para que, tras una exploración sistemática, valore sus reflejos y su sensibilidad, e incluso le realice una prueba de imagen para su tranquilidad.

    Un saludo,

  • Cristina
    lunes 23 de agosto de 2021
    Buenas noches,
    Padecía migrañas 1 vez cada 4 meses o asi, desde los 28 años. Pero desde que cumpli los 39 y ahora tengo 45 son ya continuas, día si, día no. Menos intensas pero incapacitantes. He probado de todo incluido botón y monoclonales que me los quitan ahora porque no me hacen nada. Si hay más opciones, díganme donde pasan consulta para poder ir a verles.
    Dr. Alfonso Vidal
    23/08/2021

    Gracias por su comentario Cristina.

    Las cefaleas como la suya son un reto realmente complejo. Quizá hay alternativas, aunque tendríamos que hacerQuirónsalud Sur de Alcorcón y en el Hospital La Luz de Madrid.

    A algunos pacientes les proponemos tratamientos intravenosos seriados con anestésicos locales.

    Aunque los tratamientos que nosotros empleamos son los mismos que están a disposición del resto de los profesionales que se dedican al tratamiento del dolor.

    Un saludo,

  • cefaleas o migrañas
    viernes 25 de febrero de 2022
    Hola. Mi caso viene de pequeña, me entraban dolores de cabeza espantosos que me hacían vomitar relacionados con momentos tensionales, principalmente cuando tenía que relacionarme con otras personas que no quería.
    Durante mis dos embarazos, estuve 3 meses sufiéndolos. Después de unos años buenos, vuelvo a tener los mismos dolores. Me están tratando con triptizol a diario, pero la cantidad que llevo ya es la máxima que podría tomar, las dosis anteriores me hacían efecto 1 año y posteriormente había que subirlas. Tengo miedo que después de esta última dosis de 50 no pueda aumentarla y no encuentre otra medicación. He escuchado hablar de Zolmitriptan para casos en que el dolor no se quita y es fortísimo, pero me dan miedo los efectos secundarios, ¿sería seguro tomarlo en casos excepcionales?
    Dr. Alfonso Vidal
    26/02/2022

    Gracias por su comentario.

    Cada paciente ptrecisa evaluación específica, se puede usar mas amitriptilina o emplear otros medicamentos de una forma segura, como el que me propone.

    Consulte con sus médicos

    Saludos,

  • Fran
    jueves 3 de marzo de 2022
    Hola. Les cuento mi caso, el cual se me está poniendo muy cuesta arriba. Hace ya casi 2 años sufrí un ataque de vértigos. Estaba subido en un taburete colocando un cuadro con el cuello muy doblado hacia arriba. Al bajarme comenzó todo a moverse y me caí al suelo. Fui a urgencias y me inyectaron, me mandaron a casa y me recetaron unas pastillas, las cuales fueron imposible de tomar pues estaba en cala acostado y apenas movía el cuello vomitaba, así 3 días hasta que tuvieron que hospitalizarme para administrarme la medicina por vía intravenosa hasta que pude tolerar la toma oral. Aún así, llevo casi 2 años sin ver solución. Fui a un neurólogo y le expliqué todos los síntomas: dolor cervical que sube hasta la nuca dentro del cráneo, pitidos continuos en los 2 oídos, a veces vista borrosa, durmiendo se me dormían con cosquilleo los 2 dedos más pequeños de cada mano y el dolor de la cabeza me recorre desde atrás hasta la frente, la cual me provoca falta de reflejos y mareos. Me hicieron un TAC y una RM para descartar tumores, en una radiografía me aparecía que tenia rectificación cervical, muy recta, sin apenas curva. Con todos estos síntomas el neurólogo me diagnosticó Síndrome Tensional pues es cierto que manejo mucho estrés. Me recetó la toma de Nobritol durante meses, mezclado con fisioterapia una vez por semana. Los primeros meses de esta medicación lograba dormir bastante bien pero en un tiempo después volví a despertarme de madrugada muchas veces por molestias. Ya he terminado esta terapia y vuelvo a estar fatal de forma crónica. Ya no sé qué hacer, estoy desesperado. He pedido cita con un neurocirujano pues algunos amigos me han hablado que estaban igual y los operaron en vuestra clínica de málaga y les ha cambiado la vida pero desconozco cuál es la intervención para bajar esa tensión en la nuca, cabeza y cuello. Agradecería muchísimo vuestros consejos pues esto me impide poder trabajar. Muchas gracias de antemano.
    Dr. Alfonso Vidal
    3/03/2022

    Gracias por su comentario Fran.

    Lo mejor que podemos recomendarle es que consulte sus dudas con el equipo de Málaga que son quienes mejor podrán orientarle. En todo caso, me permito sugerirle la posibilidad de realizar bloqueos musculares sobre la musculatura cervical.

    Un saludo,

  • Carolina
    sábado 21 de mayo de 2022
    Hola buenas noches, tengo 29 años y tengo cefalea mixta fui al médico y me dio tratamiento que no siento alivio todos los días tengo ese malestar de dolor de cabeza, me molesta el ruido me lástima la luz por ratos y la nuca y la cabeza me duelen . Dejé de trabajar porque el malestar no me deja hacer bien mis actividades tengo 9 años con este malestar y hace poco supe que tengo cefalea.
    Dr. Alfonso Vidal
    22/05/2022

    Gracias por su comentario Carolina.

    Aunque hay patologías, como puede ser la cefalea, muy incapacitantes y crónicas, eso no quiere decir que no sigamos buscando alternativas terapéuticas. Consulte con sus médicos.

    Un saludo,

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