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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

Cefalea, ¿qué hacer cuando todo falla?

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Al tratar a los pacientes normalmente seguimos un orden lógico, basado en la evidencia científica, en la experiencia del terapeuta y en la tolerancia y preferencias del paciente. No siempre el camino es el mismo, pero hay una cierta línea lógica en la intensidad, dosis, potencia y penosidad o intervencionismo. Con ello intentamos resolver pequeños problemas con pequeñas soluciones y evitar "matar moscas a cañonazos". Los tratamientos de reserva suelen relacionarse con mayores secundarismos y, por ello, no se emplean en primera intención sino, cuando lo básico falla.

Juan Manuel, es un paciente de 52 años, en tratamiento por cefaleas desde hace años, actualmente su cefalea la define como mixta, más o menos habitual de tipo tensional que mejora con el descanso y empeora con la actividad y el estrés, con una referencia cervical y nucal en su localización inicial, pero que invade toda la calota craneal a lo largo del día.

Para ella utiliza paracetamol con codeína y clonacepan de forma habitual consiguiendo un control aceptable.

De otro lado, sufría ocasionalmente, episodios de migraña hemicraneal pulsátil, muy intensa, que si no trataba con triptanes de una forma precoz le incapacitaba severamente dejándole con náuseas, fotofobia y una sensación de incapacidad severa.

Cuando acudió a nuestra Unidad ya había sido evaluado por varios equipos acostumbrados al tratamiento de las cefaleas con un resultado más bien discreto.

Había recibido varios tipos de tratamientos con antidepresivos, fluoxetina, duloxetina, antiepilépticos: pregabalina y gabapentina, calcioantagonistas sin conseguir modificar el curso de la enfermedad. Le preguntamos si había recibido toxina botulínica y estaba ya citado para una segunda sesión después de una primera más bien poco eficaz.

Es decir, el paciente había sido tratado de una forma correcta siguiendo la ortodoxia médica con todas las armas terapéuticas de las que habitualmente hacemos uso. ¿Qué hacer?

¿Qué hacemos cuándo todo falla? ¿Cuándo ya ha probado todas las terapias habituales y no han sido eficaces?

Desde luego, no perder la calma, que no es fácil. Tanto el paciente como la inercia terapéutica abocan a la desesperación y al miedo al fracaso, pero como digo debemos no perder la calma. Una nueva reevaluación, una explicación concienzuda del plan terapéutico y sus escollos, y el reconocimiento de nuestros límites como médicos-humanos que somos y de los límites de nuestra medicina.

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Cuando todo falla debemos agotar el Arsenal terapéutico, probamos bloqueos analgésicos de nervios occipitales, bloqueos cervicales, incluso acupuntura, sin resultado. Nos planteamos la colocación de estimulador eléctrico implantado subcutáneo para llegar al extremo distal de la vía terapéutica.

Programamos la cirugía y dejamos implantados los electrodos conectados aún estimulador en un bolsillo glúteo.

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La necesidad de analgesia disminuyó radicalmente y la incidencia de episodios migrañosos de dos por semana pasó a una al mes o menos. El resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y analgésico no ha sido completo. Aunque la mejoría ha sido muy notable, no ha desaparecido el dolor ni la necesidad de medicación de rescate. Más aún, el paciente sigue necesitando cuidarse y mantener una disciplina en sus hábitos de trabajo y de vida. La estimulación eléctrica es una gran herramienta, pero no la lámpara maravillosa. Tiene sus límites, sus riesgos y como no, su coste económico. Por ello, se reserva como terapia de rescate cuando lo anterior falla.

Un tratamiento integral debe disponer de estas herramientas pero un equipo que se precie debe utilizarlas con sensatez en el momento adecuado.

Comentarios
  • Dr. Luis Drouaillet
    martes 5 de junio de 2018
    En relación al caso presentado en el artículo, ¿Cuál era la causa de la cefalea? Se mencionan distintas combinaciones terapéuticas pero no se describe el origen de la cefalea, solo se hace referencia a la sintomatología y evolución del cuadro pero no un diagnóstico presuntivo que pudiera orientar hacia alguna lesión orgánica. Gracias
    Dr. Alfonso Vidal
    7/06/2018

    Buenos días, gracias por su comentario.

    El cuatro inicialmente fue migrañoso sin evidencia de lesiones orgánicas. Aunque posteriormente y antes de llegar nosotros ya fue a una cefalea compleja con muy mala respuesta a tratamientos.

    Un saludo,

  • Alex Fernandez
    martes 12 de mayo de 2020
    Buenas, tengo 32 años de edad, desde que tengo uso de razón padezco de los mismo síntomas, fuertes dolores de cabeza pulsativo con intensidad progresiva seguidos de nauseas y vómitos, eso me ha dejado sin poder desempeñarme en mi fuente laboral, muchos médicos del campo neurológico que me han tratado solo me indican que tengo una cefalea mixta, he probado muchos medicamentos a tal extremo de dejar de tomarlos por no conseguir un buen resultado. Paracetamol, Ibuprofeno, ergotamina + cafeina, clonacepam, neuril, etc... los últimos 2 me costaron mi empleo ya que no podía mantenerme al 100% mentalmente.
    hasta el momento no puedo asociar de donde o que los produce, casi siempre empiezan al atardecer y continúan toda la noche con mayor intensidad, conozco que de la familia del lado de mi padre también hubieron quienes los padecían, los dolores eran siempre en la parte de arriba de la cabeza, ahora tengo 2 tipos de dolores, el segundo empezó a a desarrollarse hace unos meses, este siempre por las mañanas al despertar pero con una diferencia de dolor en toda la parte de atrás de la cabeza a la altura de las orejas. Desconozco si es la misma cefalea mixta ya que aun no he ido al medico a revisarme por los acontecimientos actuales en que vivimos hoy en día (COVID19).
    Soy un hombre de 1.67m. y peso 65kg. mi dieta es generalmente es carne blanca sin exceso de grasa, mucha verduras y frutas variada, tomo mucha agua ya que también tengo problemas de riñones, no tomo alcohol, no fumo, me gusta caminar mucho aunque deje de hacerlo por pensar que era el sol lo que me provocaba los dolores, tengo una vida sexual activa, casado con 2 hijos pero esta condición que llevo no me deja disfrutarlo.
    Los fuertes dolores de cabeza son frustran-tes solo me motivan a correr de frente contra un muro de concreto y reventarme la cabeza contra el, los que lo padecen tal vez me entiendan lo que quiero decir, siempre son insoportables...
    No soy una persona que se auto medique, pero cuando son dolores de cabeza q empiezan se adonde van a parar, muchas veces logro conseguir dormir sin medicación ya que el mismo dolor de una manera me noquea y al despertar la mitad de las veces el dolor se va. mis conocimientos de medicina son 0, pero con lo que padezco se me hace importante aprender mas sobre ello...
    Me da miedo pensar que esto me lleve a otro cuadro que quizás sea nuevo para algunos.
    Dr. Alfonso Vidal
    14/05/2020

    Gracias por su comentario Alex.

    Cuando uno tiene un problema importante debe consultar con un experto de confianza. Consulte con un experto en cefaleas que sea de su confianza y que le ayude a encontrar una solución que le aseguro no será fácil.

    El dolor de cabeza tiene muchas maneras de presentarse y cuando es crónico suele ser resistente a tratamientos, aunque actualmente hay varios tratamientos nuevos como anticuerpos monoclonales que pueden ser de su utilidad.

    Un saludo,

  • Mini Diaz
    lunes 18 de mayo de 2020
    Hola.Llevo como 5 años con dolor de cabeza y me diagnostican " migraña crónica". En la última revisión ( era otro neurólogo), me diagnostican " CEFALEA CRONICA DIARIA TENSIONAL/MIXTA". Me gustaría saber qué significa este último diagnóstico,pues me enviaron un informe por Correos y no pude hablar con el neurólogo.El informe también pone que puede ser discapacitante, ¿a qué refiere con puede ser
    discapacitante?.Gracias.
    Dr. Alfonso Vidal
    20/05/2020

    Gracias por su comentario Mini.

    En primer lugar la mejor manera de aclarar las dudas con sus médicos es preguntárselo a ellos, dado que este espacio no puede reemplazar a la consulta con especialistas de su confianza.

    Las cefaleas se han venido clasificando en dos grandes grupos, migrañosas, que solían ser pulsátiles y a las que se les atribuye un origen vascular, debido a la circulación arterial, mientras que las tensionales se atribuían a alteraciones en la posición o contracturas musculares en el cuello y musculatura de la cara y mandíbula.

    El grupo de cefaleas mixtas era el que tenía componentes de uno y del otro grupo, pues las clasificaciones no siempre son matemáticas.

    Cuando las cefaleas se presentan de forma repetida sistemática continua impiden hacer una vida normal; a esto le llamamos una patología limitante o incapacitante.

    Casi siempre es el paciente el que sabe mejor que nadie cuál es el grado de limitación en su actividad que le produce su enfermedad.

    De nuevo le invito a que se dirija a sus médicos para que le den las explicaciones correspondientes, o también estaríamos encantados de dárselas si se dirige a nuestros centros asistenciales en el Hospital La Luz o en el Hospital Quirónsalud Sur, sea de manera presencial o telefónica. Tiene toda la información de cómo concertar una cita en la web de ambos Centros.

    Un saludo,

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