Cáncer anal

Incidencia y etiología

El cáncer anal es una enfermedad rara que representa menos del 1% de todos los nuevos casos de cáncer diagnosticados, y menos del 3% de los tumores gastrointestinales.

El subtipo histológico más común es el carcinoma de células escamosas, con una incidencia anual de 0,5-2,0 por 100.000 habitantes. A nivel mundial, se han descrito 40.000 nuevos casos de cáncer anal, estimados en el año 2012; sin embargo, la incidencia, tanto en Europa como en los Estados Unidos, está en aumento, duplicando el número de los nuevos casos por 100.000 habitantes/año durante los últimos 40 años.

La supervivencia general a los cinco años ha aumentado significativamente, desde tan solo un 64% en el 1980 hasta un 75% en el 2010.

El carcinoma de células escamosas y su lesión precursora, es decir la neoplasia intraepitelial anal, son en su mayoría atribuibles al virus del papiloma humano (VPH), que representa el agente causal en el 80%-85% de los pacientes (especialmente los subtipos HPV16 y HPV18).

Cáncer anal

Factores que aumentan el riesgo de infección por VPH y/o modulan una persistencia de esta infección están relacionados al número de relaciones sexuales anales de riesgo, a lo largo de la vida, a la inmunodeficiencia humana y a los antecedentes de verrugas ano-genitales; otros factores, que modularían la respuesta del huésped frente la infección, son el tratamiento inmunosupresor en los trasplantados, los trastornos autoinmunes y el tabaquismo.

Diagnóstico

El cáncer anal frecuentemente se presenta con un sangrado, o bien como una úlcera que no cicatriza, asociada a dolor y secreciones, o tal vez como una tumoración tipo masa.

Es fundamental no retrasar el diagnóstico, interpretando un sangrado crónico como una simple patología hemorroidal; por lo tanto, el examen anorrectal, realizado por parte de un especialista proctólogo, es una herramienta clínica esencial, accesible y de bajo coste, para la detección de lesiones en la zona anal.

El diagnóstico definitivo de cáncer anal se realiza mediante histología comprobada por biopsia.

Líneas guía

En junio del 2019, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades convocó un grupo de expertos para elaborar directrices actualizadas sobre la detección y la prevención del cáncer anal (Anal Cancer Screening and Prevention: Summary of Evidence Reviewed for the 2021 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Infection Guidelines, Barroso et al.)

A continuación, se resumen las preguntas clave basadas en la evidencia actual para facilitar el lector en la comprensión de la importancia del diagnóstico y de la prevención del cáncer anal.

1. 1. PREGUNTA CLAVE: ¿QUÉ GRUPOS TIENEN SUFICIENTE RIESGO DE CÁNCER ANAL PARA CONSIDERAR UN DIAGNÓSTICO PRECOZ?

• Los hombres que tienen relaciones sexuales con sujetos con VIH tienen una mayor incidencia de carcinoma de células escamosas anales y representan el grupo de alto riesgo mejor estudiado.

• Todas las personas VIH positivas, con edad ≥ 35 años, tienen un riesgo sustancialmente elevado de cáncer anal y deben considerarse candidatas para intervenciones de prevención.

• Otros grupos de riesgo incluyen: mujeres con antecedentes de cáncer genital asociado al VPH, receptores de trasplantes de órganos sólidos, homosexuales sin VIH, personas inmunocomprometidas sin infección por VIH.

• La incidencia del cáncer anal aumenta en función de la edad en todos los grupos descritos previamente.

• Pacientes que no entran en una categoría de riesgo no deben hacerse pruebas de detección de cáncer anal.

1. 2. PREGUNTA CLAVE: ¿CUÁL ES LA MEJOR MANERA DE PREVENIR LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD DEL CANCER ANAL?

• La detección de lesiones intraepiteliales anales se ha inspirado al modelo de detección del cáncer de cuello uterino e incluye la citología anal ± prueba del virus del papiloma humano (VPH), seguida de biopsia guiada por anoscopia de alta resolución.

• El beneficio del diagnóstico y tratamiento de lesiones epiteliales de alto grado, precursoras del cáncer anal, consiste en el disminuir la incidencia del carcinoma anal en sujetos VIH positivos con edad ≥ 35 años, hecho demostrado en los últimos ensayos clínicos.

• Existe una sólida evidencia que sugiere que la exploración anorrectal es bien tolerada y es una herramienta útil para el diagnóstico precoz del cáncer anal.

• Los objetivos de cribado tienen en consideración la toma de decisiones compartidas con el clínico y las expectativas del paciente.

1. 3. PREGUNTA CLAVE: ¿CUALES SON LA PREVENCIÓN PRIMARIA Y EL CRIBADO DEL CÁNCER ANAL?

• La vacunación universal contra el VPH, a edades apropiadas, debe ser recomendada encarecidamente según las pautas del Centro de Prevención de Enfermedades a Transmisión Sexual.

• El diagnóstico y el manejo de las lesiones intraepiteliales de alto grado, a través de métodos basados en la anoscopia de alta resolución, tienen que ser ofrecidos a pacientes de alto riesgo, en particular a sujetos VIH positivos ≥ 35 años.

• El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones intraepiteliales de alto grado (precursoras del cáncer anal) deben basarse en los resultados de la biopsia guiada por la anoscopia de alta resolución.

• El objetivo del tratamiento de las lesiones de alto grado es reducir la incidencia del cáncer anal. La mayoría de estas lesiones se puede tratar en el ámbito de la Cirugía Ambulatoria, mediante ablación dirigida por la anoscopia de alta resolución.

• Como la recurrencia de estas lesiones a lo largo del tiempo es alta en pacientes de alto riesgo, se requiere un seguimiento cuidadoso para controlar la reaparición o la progresión a cáncer.

• Cuando la anoscopia de alta resolución no está disponible, se debe realizar la prevención y el cribado mediante la exploración anorrectal minuciosa en todos los pacientes de riesgo.

1. 4. PREGUNTA CLAVE: ¿COMO SE REALIZA EL SEGUIMIENTO DEL CANCER ANAL TRAS UN DIAGNÓSTICO TEMPRANO?

• Los médicos deben realizar exámenes rectales digitales en pacientes de riesgo con el objetivo de un diagnóstico precoz de la enfermedad.

• El intervalo óptimo en el que se debe repetir la exploración rectal no está establecido. Hasta que se disponga de más evidencia, es razonable repetir el examen a intervalos regulares para los casos con mayor riesgo.