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El Blogbisturí del Dr. Meneu

Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo

Donante hepático e inteligencia social

Dr. Juan Carlos Meneu

Donante hepático

Desde una perspectiva amplia, la opinión generalizada, en la "comunidad trasplantadora internacional", es que el trasplante hepático de donante vivo (THDV) está justificado, ya que continúan falleciendo enfermos en las listas de espera de TH (trasplante hepático). Los datos de Registro Español son elocuentes: la mortalidad en lista se ha estabilizado en el 8% (en algunos centros alcanza el 20%), mientras que la posibilidad de ser trasplantado (en el año 2008) no superó el 50%.

El THDV, al igual que el split, la donación a corazón parado, los órganos marginales o el trasplante en dominó, representa una opción para aumentar el "pool" de donantes. Siendo España el líder mundial en tasa de donación de cadáver, ha existido (y existe) un cuestionamiento razonable del THDV, con argumentaciones a favor y en contra. Se trata de un problema simple de oferta y demanda, que obliga a decisiones complejas desde el punto de vista de la ética, la equidad y la justicia. El artículo publicado por el grupo de la Universidad de Murcia (Martínez-Alarcón y cols.), contribuye a esclarecer el debate.

Hasta enero del año 2010, se habían realizado en España aproximadamente 246 trasplantes de donante vivo (53% en receptores adultos), estabilizándose año tras año, representando aproximadamente el 1-1,5% del total anual. Al comparar el crecimiento porcentual interanual entre distintos órganos, se observa en el riñón un ligero aumento, mientras que en el THDV la tendencia es inversa. La mortalidad del donante vivo de hígado publicada es del 0,15% (0,20% si se incluyen las causas posiblemente relacionas con la donación en vivo). En España, hasta la fecha, no se ha producido ningún fallecimiento en los donantes, aunque el índice de reintervenciones tras la donación, se cifra en el 10%. La supervivencia para el THDV, según los datos del Registro Europeo de Trasplante, son mejores, tanto para el paciente (85% al año y 76% a los cinco años vs. 82 y 71%, respectivamente, con donante cadáver), como para el injerto (80% al año y 70% a los cinco años vs. 78 y 64%, respectivamente, con donante cadáver). En el estudio A2ALL se ha descrito una mayor incidencia de complicaciones grado 4 en el receptor de donante vivo (16 vs. 9%); este porcentaje se reduce significativamente a medida que aumenta la experiencia del grupo (> 20 trasplantes/año).

Las encuestas a los donantes vivos confirman que únicamente un 3,7% se ven presionados para la donación y, entre las motivaciones para donar, el 60% de ellos lo hacen para salvar la vida del receptor y un 35% por satisfacción personal. Martínez-Alarcón y cols. confirman que en el caso de que los familiares estuviesen adecuadamente informados -y por tanto mostrasen actitud favorable a la donación en vivo-, solo el 44% de los receptores preferirían continuar indefinidamente en lista antes que realizarse un trasplante con donante vivo. ¿Por qué entonces, asistimos a un decremento anual mantenido en cifras absolutas?

El donante vivo es una opción singular y compleja para acceder a un órgano y de esta manera, ser trasplantado. Existen factores condicionantes de la donación de vivo para adulto (la escasez de órganos, el beneficio para el receptor, los riesgos del donante, la tensión emocional, el altruismo, la autonomía, el MELD, etc.). Existen también distintas listas (autonómicas) y los tiempos de espera varían de unas autonomías a otras. En consecuencia, la mortalidad en lista y las posibilidades de ser trasplantado en una u otra Comunidad Autónoma difieren. Por ello, los grupos de trasplante, adoptan políticas diferentes para incrementar el pool de donantes, condicionados por la edad de sus receptores y por el volumen absoluto de su lista propia. La falta de información a este respecto puede resultar trascendente y tener un impacto directo en la implementación del programa de donante vivo.

En nuestra opinión, y de acuerdo con el Presidente de la Sociedad Española de Trasplante Hepático -Prof. M. de la Mata: Criterios de distribución y asignación de órganos para trasplante y desigualdad de acceso en el territorio nacional. Aspectos éticos-, se impone un esfuerzo por unificar a nivel estatal (y no solo autonómico), los criterios de acceso y priorización en lista de trasplante de hígado (ya sea con injerto de donante cadáver o de vivo). Criterios transparentes, consensuados, objetivos, que garanticen la asignación "órgano-receptor", en función de la gravedad (mediante indicadores cuantificables), atendiendo a los principios de justicia (o equidad) y de utilidad (o eficiencia). Quizá, el sistema MELD, incluyendo factores relativos del donante, pueda ser la herramienta más útil. Resulta evidente que la distribución por gravedad (MELD) hace que se pierda la premura para la donación de vivo, especialmente en los hepatocarcinomas, pero al mismo tiempo, representa un instrumento útil para seleccionar qué receptores se beneficiarían más de un donante vivo. De hecho, en el Documento de Consenso sobre Donante Vivo, se apuesta por ofrecer el THDV a pacientes con MELD mínimo de 12 o Child Pugh de 8 puntos.

Por tanto, es imprescindible una adecuada comunicación y concienciación sobre las opciones existentes para incrementar el "pool" de donantes, incluyendo la partición hepática (split), el donante en asistolia y los trasplantes en dominó, entre otras. Este empeño en comunicar y concienciar, no debe abarcar solo a la sociedad civil, sino también a los profesionales sanitarios, para que sean ellos quienes finalmente planteen la opción al receptor, en vez de soslayarla.

Vivimos en una sociedad inteligente, con un gran capital social, con capacidad para dirigir bien el comportamiento, captando, elaborando y produciendo información. En este sentido, resulta muy ilustrativo lo que Martínez Alarcón y cols., ponen de manifiesto: tan solo el 19% de los receptores incluidos entre 2003 y 2005 recibieron información sobre esta alternativa, el THDV.

Iniciativas como la promovida por los grupos con actividad con THDV en España, Jornadas Sobre Donación y Actividad en Trasplante de Donante Vivo (Barcelona, noviembre 2009), la promovida por la Sección de Ciencias Sociales del Ateneo de Madrid, Trasplante de Órganos: Componente Científico. Componente Ético (Madrid, junio 2010) o las promovidas por la Organización Nacional de Trasplante. Estrategias de Mejora en la Donación de Órganos: la hoja de ruta (Madrid, marzo 2011) contribuyen de manera sustancial a desarrollar estrategias de gestión de donantes de cadáver, de vivo y de acceso a la lista de espera. Es decir, a resolver con inteligencia, el problema de las listas de espera.

Por ello Martínez-Alarcón aporta valiosa información sobre la percepción de los protagonistas últimos, los receptores y los potenciales donantes de vivo.

Debemos plantearnos cómo estimular la donación en vivo. Es cierto que el propio proceso de evaluación hace que se pierda un buen número de donantes, fundamentalmente por volumetría insuficiente e incompatibilidad ABO, hasta aceptarse únicamente a un 9-17% de los candidatos presentados. Por ello, sería necesario intentar minimizar las consecuencias que el trasplante tiene en el donante (físicas, psíquicas, e incluso económicas). La cicatriz constituye uno de los principales inconvenientes, el cual podría solventarse mediante laparoscopia. Otro factor negativo son los gastos por baja laboral. Posiblemente la solución a este problema radique en la creación de mecanismos de protección, similares a los de la mujer que ha dado a luz, ofreciendo garantías en cuanto al mantenimiento del puesto de trabajo, o facilitando el acceso a seguros asistenciales, al fin y al cabo el donante, que indudablemente aporta algo muy positivo a la sociedad, no recibe en la actualidad nada de ella. La posibilidad de un sistema de pago o compensación para los donantes de órganos es algo todavía en la actualidad controvertido, pero podría ser el propio estado el que asumiera ese papel, como ocurre en Irán, para potenciar el trasplante renal de donante vivo (TRDV).

En suma, en el contexto de una sociedad informada y concienciada, la mejora del THDV requiere identificar correctamente los pacientes candidatos, reducir la morbimortalidad y aumentar la calidad de vida del donante y, por último, poner en marcha opciones más novedosas, como los programas de donantes cruzados o los programas de donantes con grupos sanguíneos incompatibles. La elección es nuestra, y el compromiso, también.

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Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.

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