Patología esplénica benigna (I)

Dr. Fernando Trápaga Yáñez.

El bazo es un órgano intra abdominal parcialmente protegido por la caja torácica situado en el flanco izquierdo lateral y posterior al estómago. Su esbozo embriológico proviene del mesogástrio dorsal, tejido del que también se diferenciarán los riñones y los genitales. Como consecuencia de alteraciones del desarrollo del feto pueden aparecer bazos accesorios en localizaciones que no le son propias. Normalmente pesa entre 75 y 100 gramos y mide entre 7 y 11 cm; cuando alcanza un peso superior a los 500 gramos o supera los 15 cm hablamos de esplenomegalia. El bazo es un órgano pulposo revestido por una cápsula de 1-2 mm, lo que explica su fragilidad. La función del bazo es hematopoyética (producción de células sanguíneas) hasta el séptimo mes de vida intrauterina; a partir de ese momento adquiere sus funciones de adulto:

1. Inmunológica, tanto por contener glóbulos blancos macrófagos que destruyen no solo células sino también microorganismos, como por producir anticuerpos.

2. Filtración de sangre y destrucción de células sanguíneas anormales.

3. Reservorio de plaquetas. En un momento dado, el 30% de las plaquetas del organismo se encuentran en el bazo.

Los sistemas de defensa del organismo dependen de sistema retículo endotelial, sistema del que el bazo forma parte integrante. Eso significa que la ausencia del bazo no causa la desaparición de las defensas pero sí una merma de las mismas. Esto es de particular importancia en los niños y los adultos jóvenes. Esto se ha venido demostrando a lo largo del siglo XX en los conflictos bélicos europeos. En la primera guerra mundial el tratamiento de elección de los traumatismos esplénicos era la sutura de las laceraciones; la mortalidad era alta por las carencias técnicas propias de la época y la falta de transfusiones y antibióticos, pero los soldados que sobrevivían conservaban su inmunidad. La esplenectomía solo se popularizó en la segunda guerra mundial como tratamiento estándar de las lesiones esplénicas; estos soldados sobrevivían más a la cirugía pues tenían mejores condiciones quirúrgicas, penicilina y transfusiones masivas, pero eran más susceptibles a infecciones semanas o meses más tarde. En la actualidad la tendencia quirúrgica ante los traumatismos es de conservación del bazo, cuando posible, en aras de proteger la autoinmunidad.

En los casos en que la función del bazo aumenta (hiperesplenismo), aumenta la destrucción de glóbulos rojos. La vida media de estas células en condiciones normales es de 120 días; en el hiperesplenismo puede llegar a ser de un mes. Se produce anemia y un aumento de la bilirrubina indirecta (producto de la degradación de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos destruidos). Las personas con hiperbilirrubinemia tienen tendencia a desarrollar cálculos de bilirrubina en la vesícula biliar.

El aumento de función del bazo hace que hasta un 80 % de las plaquetas del organismo queden cautivas dentro del órgano. Estos pacientes se ven privados de una parte fundamental de la coagulación y por tanto tienen tendencia a sangrar. Esto es particularmente importante en enfermedades autoinmunes como la púrpura trombocitopénica idiopática.

Bazo accesorio

Como consecuencia de fallos en la diferenciación fetal se desarrollan pequeños bazos en localizaciones atípicas en un 15-30% de las personas. Y es aun más frecuente en personas con enfermedades hematológicas. Esto se ha demostrado en series de autopsias. La inmensa mayoría de las personas que tienen un bazo accesorio son asintomáticas y nunca tendrán que preocuparse por ello. Estos bazos aberrantes tienen una anatomía alterada y como consecuencia de ello ven alterada su función que suele ser la de contribuir a la función inmunológica. La localización más frecuente de estos pequeños bazos es en el pedículo vascular del órgano y en los ligamentos que lo fijan a los órganos vecinos. Con menos frecuencia se encuentran en el epiplom mayor y menos frecuentemente aún junto a los genitales (en la pelvis en la mujer, junto al ovario izquierdo, y en el escroto izquierdo en el hombre).

En ocasiones en las que hay un traumatismo esplénico, fragmentos del mismo pueden implantarse en otras localizaciones y sobrevivir. Este fenómeno se denomina esplenosis y puede ser espontáneo o intencional en forma de autotransplante. Cuando un bazo normal está tan destruido que no se puede conservar, los cirujanos podemos fragmentarlo e implantarlo en el epiplom mayor con el objetivo de preservar la inmunidad.

Por el contrario, en los casos en los que la esplenectomía está indicada, se tienen que hacer esfuerzos por localizar estos bazos accesorios, para poder retirarlos juntamente con el órgano principal. En el preoperatorio, con pruebas de imagen (TAC, RNM y de Medicina Nuclear), y durante la cirugía, mediante la inspección cuidadosa de la cavidad abdominal.

Absceso esplénico

Patología esplénica benigna

Esta infección es más frecuente en los trópicos, donde hay anemia de células falciformes. Este tipo de anemia otorga cierta protección contra la malaria pero en contrapartida se asocia a pequeños infartos del tejido esplénico que pueden infectar secundariamente.

En Occidente los abscesos esplénicos se relacionan con las siguientes causas:

1) 75 % por bacteriemia. Bien por endocarditis bacteriana, bien por sepsis postoperatoria (lo que es más frecuente en personas con enfermedades hematológicas). Un tipo de transmisión particular es la que ocurre en toxico dependientes, bien por inyección de droga en malas condiciones de asepsia, bien por micro infartos esplénicos causados por los productos químicos utilizados para cortar la droga.

2) 15 % por traumatismos. Se produce un hematoma en el parénquima esplénico que secundariamente infecta.

3) 10 % por extensión de la infección proveniente de órganos vecinos.

Los microorganismos más frecuentemente involucrados son estafilococos aureus, estreptococos y bacilos gram negativos. Puede haber abscesos micóticos en pacientes inmunodeprimidos (algunos de ellos toxico dependientes).

La clínica de los abscesos esplénicos se caracteriza por dolor abdominal y fiebre. En ocasiones el absceso fistuliza a la pleura izquierda causando empiema (pus en la cavidad torácica proveniente de la cavidad abdominal) y simulando una neumonía. Típicamente el retraso en el diagnóstico es de 2-3 semanas. Esto ocurre porque al ser una enfermedad rara, no se sospecha inicialmente.

La mortalidad es alta sin tratamiento (50-100 %). Con tratamiento ronda el 15 %

El tratamiento de elección es la esplenectomía. Cuando por la inflamación local o las condiciones físicas del paciente no lo permitan se puede optar por la esplenotomía con drenaje. El drenaje no quirúrgico o percutáneo es otra opción a considerar en pacientes debilitados. Sea cual sea el tratamiento escogido, este se complementa con antibióticos.