Patología esplénica benigna (y IV)

Dr. Fernando Trápaga Yáñez.

Traumatismos esplénicos.

El bazo es el órgano más frecuentemente lesionado en traumatismo abdominal cerrado o de la caja torácica. Su lesión exclusiva acontece apenas en el 30 % de los casos. Es por tanto habitual que se lesionen otros órganos. De más a menos frecuente estos son: caja torácica, riñón, médula espinal, hígado, pulmón, cerebro, intestino delgado, intestino grueso, páncreas, estómago.

Un tipo de traumatismo esplénico es el traumatismo quirúrgico, la lesión involuntaria del bazo en el transcurso de una gran cirugía que ocurre en un 2 % de los casos. Las cirugías más frecuentemente relacionadas con esta complicación son la gastrectomía parcial y la reparación de una hernia diafragmática.

La ruptura en dos tiempos implica la contusión esplénica con formación de un hematoma del órgano y, en un segundo tiempo, la rotura del mismo o bien espontáneamente o bien por un traumatismo banal.

La ruptura espontánea del bazo se produce por aumento de volumen del órgano que su fina cápsula no puede contener. Puede ocurrir en múltiples patologías: paludismo, mononucleosis infecciosa (causa más frecuente de muerte por virus de Epstein Barr), sarcoidosis, leucemia aguda y crónica, anemias hemolíticas, esplenomegalia congestiva, policitemia vera, candidiasis, absceso esplénico.

La tendencia quirúrgica hoy en día en relación a la ruptura del bazo es la siguiente. Bazos sanos intentar la reparación si esta es posible, sobre todo en pacientes jóvenes, y si no es posible intentar el autotransplante. En bazos enfermos proceder a la esplenectomía.

Abordaje quirúrgico del bazo.

La técnica del abordaje laparoscópico de la esplenectomía fue descrita en 1991. En ese momento las indicaciones para esplenectomía laparoscópica eran muy pocas en detrimento de las indicaciones por la vía clásica o laparotómica que eran la mayoría. En pocos años el desarrollo de las técnicas laparoscópicas ha tenido dos efectos en la cirugía del bazo. Por un lado la mayoría de las contraindicaciones absolutas de esplenectomía por vía laparoscópica han pasado a ser relativas. Y por otro lado, cuando la esplenectomía laparoscópica es posible, esta se ha ido transformando en menos invasiva si cabe (existen variantes técnicas con menos incisiones, o modalidades como la cirugía robótica que la hacen posible).

Patología esplénica benigna

Es conveniente que la población tenga la noción de que la mayor parte de los cirujanos puede abordar un bazo por vía laparotómica, principalmente en casos de urgencia por traumatismo, pero no todos los cirujanos tienen capacidad de abordar una esplenectomía por vía laparoscópica. La cirugía del bazo es relativamente infrecuente si se compara con la cirugía de otras áreas anatómicas. Es raro encontrar cirujanos con mucha experiencia en cirugía esplénica en general, más raro aun por laparoscopia en particular. La curva de aprendizaje por laparoscopia es alta; es necesario operar muchos casos para poder tener la experiencia necesaria para ser considerado experto. Si bien es cierto que equipos con amplia experiencia en cirugía laparoscópica en otras aéreas pueden suavizar esa curva de aprendizaje. La utilización de variantes técnicas menos invasivas está reservada a los pocos cirujanos que han tenido la posibilidad de realizar muchos procedimientos por laparoscopia. Por otro lado la tasa de conversión de la vía de abordaje puede ser relativamente alta (3-8 %). Esto quiere decir que, dado que es un procedimiento difícil, es posible que un procedimiento que transcurra por vía laparoscópica termine por vía laparotómica, con buen criterio, por dificultades técnicas encontradas durante el mismo.

Actualmente las indicaciones para cirugía laparotómica son:

• Contraindicación para cirugía laparoscópica. Principalmente por causas del foro respiratorio y la imposibilidad del paciente tolerar el neumoperitoneo (la inyección de gas en la cavidad abdominal que cree una cavidad virtual que permita trabajar por laparoscopia)
• Mega bazo. Un bazo gigante, o lo suficientemente grande, no permite tener espacio suficiente para trabajar por laparoscopia.
• Trauma esplénico. Si el sangrado es lo suficientemente grande la visión por laparoscopia puede ser imposible. Recordemos que el bazo es muy vascularizado y sangra mucho.
• Por injuria o necesidad. Es decir por su lesión accidental en el transcurso de otra cirugía.
• Dentro de la técnica quirúrgica (cáncer gástrico o pancreático). Si se está operando una neoplasia con invasión del bazo se retiran los dos órganos en bloque por la misma incisión, y eso puede no ser posible por laparoscópica.
• Ptosis esplénica. La laxitud de los ligamentos que fijan el bazo a los órganos vecinos pueden condicionar una flaca exposición del órgano, dificultando o tornando peligroso realizar el procedimiento por laparoscopia.
• Bazo accesorio. La visión laparoscópica puede no detectar bazos accesorios, o aun localizados, su retirada por esta vía puede ser dificultosa.

Son contraindicaciones para el abordaje laparoscópico:

◦ Hipertensión portal.

◦ Coagulopatía.

◦ Ascitis.

El resto de indicaciones para esplenectomía, aun individualizando caso a caso, son asequibles por vía laparoscópica.

En la cirugía laparoscópica el bazo es destruido (o morcelado) dentro de una bolsa dentro de la cavidad abdominal para poder ser retirado en pequeños fragmentos. Existen situaciones, como en los tumores esplénicos, en que el bazo tiene que ser retirado íntegramente para estudio anatomopatológico. Por ello, aunque posible por vía laparoscópica, puede ser deseable la vía laparotómica. En la hidatidosis, la destrucción del bazo dentro de una bolsa puede ser arriesgada si esta se rompe, pudiendo matar al paciente por shock anafiláctico, siendo deseable retirar el órgano por una incisión lo suficientemente grande. Existen casos en los que la cirugía puede ser satisfactoria por vía laparoscópica, pero que termine por vía laparotómica, no por complicación sino por opción. La vía laparoscópica permite orientar la incisión (es lo que se denomina laparotomía dirigida).

Existen complicaciones particularmente frecuentes por vía laparoscópica. Una de ellas es la trombosis de la vena esplénica y por extensión del coágulo, la trombosis de la vena porta. Eso obliga a la profilaxis del trombo embolismo mediante la inyección subcutánea de heparinas de bajo peso molecular antes del procedimiento, y después del mismo en ocasiones por periodos relativamente prolongados. De otro modo, esta complicación ronda el 55 %.

Las complicaciones infecciosas, tanto de abscesos de la herida quirúrgica como de abscesos intra abdominales, son estadísticamente menos frecuentes por vía laparoscópica que por vía laparotómica.

Es necesario anticipar la posibilidad de hemorragia y contar con un Banco de Sangre (sangre y plaquetas) que dispense los hemo derivados en previsión antes del procedimiento. Esto es recomendable en ambas vías de abordaje.

La mortalidad de la esplenectomía electiva por vía laparoscópica es de 0.2-5 % mientras que por vía abierta es de 5-6 %.

A favor de la cirugía laparoscópica, además de lo mencionado anteriormente, hay que sumar las ventajas de esta vía de abordaje. Menor dolor postoperatorio, alta hospitalaria más precoz e incorporación más rápida a las actividades diarias. En detrimento de ella el tiempo de la realización de la cirugía es mayor y eso, juntamente con el precio del material laparoscópico puede encarecer el procedimiento si no se contabiliza el ahorro en estancia hospitalaria.

Consideraciones infecciosas post esplenectomía.

Los pacientes esplenectomizados son más sensibles a ciertas infecciones y es necesario proceder a vacunarlos.

• Bacterias encapsuladas: streptococcus pneumoniae (50 %). Se caracteriza por neumonía en adultos y meningitis en niños.

Vacuna anti neumocócica polisacarídica.

– 1 dosis inicial. 2 semanas antes de un procedimiento electivo o inmediatamente antes de un procedimiento urgente.

– Repetir cada 3-5 años.

• Haemophilus influenzae (20-30 %). Se ha descrito la sepsis letal por gripe en niños en un 2-7 % de los casos.

Vacuna antigripal anual.

• Neisseria meningitidis.

Vacuna tetravalente ACYW 135 o bivalente A+C

Vacuna anti meningocócica C conjugada