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Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo

  • Endometriomas de pared abdominal. No todo son hernias…

    Dra. Mariela L. Florez Gamarra

    La endometriosis es una patología clásicamente definida como la presencia de glándulas endometriales y estroma en localizaciones extra uterinas, que suele afectar a alrededor del 6-10% de las mujeres en edad reproductiva.

    Los síntomas más comunes de la endometriosis incluyen dismenorrea, dolor pélvico crónico e infertilidad.

    La endometriosis puede clasificarse en intrapélvica (la forma con mayor incidencia) y extrapélvica. Dentro de las formas extrapélvicas, la localización intraabdominal suele ser la más frecuente, siendo más rara su localización a nivel de la pared abdominal y estando casi siempre localizada cerca de una cicatriz quirúrgica.

    La cesárea es el procedimiento quirúrgico que más se asocia con la endometriosis de pared abdominal, teniendo una incidencia aproximada de 0,03-1%; asimismo, otros factores asociados son el flujo menstrual incrementado y el consumo de alcohol. La multiparidad suele ser un factor protector y el tiempo promedio desde la cesárea hasta el inicio de los síntomas suele ser de 3,7 años.

    Así pues, el hallazgo de una masa sólida y dolorosa en la pared abdominal no es patognomónico de endometriosis; pero si se sitúa en la vecindad de una cicatriz de cesárea, obliga a pensar en esta entidad como primera posibilidad.

    Aunque son menos frecuentes, las lesiones endometriósicas pueden estar situadas en otras localizaciones (umbilical, inguinal, cicatrices de puertos de cirugía laparoscópica previa, entre otros). El diagnóstico diferencial debe realizarse con patologías que afectan a la pared abdominal como hernias, lipomas, hematomas, abscesos y tumores benignos o malignos.

    Endometriomas de la pared abdominalEndometriomas de la pared abdominal

    Endometriosis umbilical

    Para el diagnóstico de esta entidad suelen realizarse las siguientes pruebas complementarias:

    • Ecografía: suele visualizarse como una masa hipoecoica y heterogénea.
    • Tomografía computarizada (TAC).
    • Resonancia magnética (RNM).
    • Punción-aspiración con aguja fina.

    Endometriomas de la pared abdominalEndometriomas de la pared abdominal

    Imagen ecográfica de endometrioma

    Endometriomas de la pared abdominalEndometriomas de la pared abdominal

    RM de endometrioma afectando recto abdominal

    Aunque es importante resaltar que no existe ningún tipo de imagen o hallazgo patognomónico de estas lesiones, su apariencia depende de la etapa del ciclo menstrual, la proporción de elementos glandulares y de estroma, la cantidad de sangrado y el grado de respuesta inflamatoria circundante.

    El tratamiento médico de la endometriosis (terapia hormonal) suele aliviar los síntomas temporalmente, pero la recurrencia suele ser frecuente tras la suspensión de dicho tratamiento; esto hace que el tratamiento definitivo sea la cirugía, realizando la extirpación de la lesión.

    En función al tamaño y localización de las lesiones, la reparación con mallas de polipropileno puede ser necesaria.

    La tasa de recurrencia tras la cirugía reportada en la mayoría de estudios suele ser del 4.3%; por ello, a fin de evitar recurrencias se recomiendan incisiones amplias con márgenes libres adecuados. El tamaño de la lesión y la extensión de las mismas, especialmente si afecta al músculo recto abdominal o al peritoneo suelen considerarse factores de riesgo de recurrencia.

    Cabe mencionar que el seguimiento de las lesiones endometriósicas es importante, pues a pesar de tener un riesgo muy bajo (0.3 a 1%), éstas pueden degenerar en carcinomas (carcinoma de células claras o carcinoma endometroide), teniendo el carcinoma de las cicatrices quirúrgicas un peor pronóstico con tasas de supervivencia menores.


  • Cirugía radioguiada en cáncer colorrectal

    Dr. Néstor Taboada Mostajo

    Cirugía radioguiada en cáncer colorrectalCirugía radioguiada en cáncer colorrectal

    La cirugía radioguiada o cirugía radiodirigida consiste en una serie de técnicas que implican la utilización de radiofármacos administrados al paciente previamente o durante el acto quirúrgico. Se trata, por tanto, de una disciplina conjunta entre la Cirugía y la Medicina Nuclear, que requiere la colaboración de especialistas en ambas ramas de la moderna medicina.

    Radiofármacos y técnicas de detección.

    Los radiofármacos utilizados en la cirugía radioguiada son múltiples y su elección depende de la aplicación clínica de que se trate. Así, para la biopsia del ganglio centinela se usan coloides de tecnecio (99mTc), que son sustancias trazadoras de la vía linfática. Estos coloides se inyectan en la zona de una tumoración primitiva y viajan por los vasos linfáticos hasta el primer ganglio linfático receptor (o ganglio centinela), donde son aclaradas por los macrófagos ganglionares. Estas sustancias se utilizan a dosis muy bajas y no implican la absorción de dosis radiológicas significativas por el paciente ni por las personas de su entorno, acompañantes o personal sanitario.

    La incorporación del médico nuclear en el campo operatorio es conveniente en la fase intraoperatoria. Para esta fase intraoperatoria se utilizan sondas de detección intraoperatoria. Se trata de instrumentos portátiles, diseñados para transducir la radiación gamma emitida por el foco de interés en una señal eléctrica, cuantificable en intensidad. El prototipo de sonda intraoperatoria consiste en un "cabezal" o pastilla miniaturizada de un material transductor, generalmente de telurato de cadmio, protegido por una funda de metal resistente a la radiación, generalmente tungsteno, que funciona como un colimador, es decir que solo detecta la radiación gamma frontal al cabezal, de manera que se obtiene direccionalidad en la detección, ya que la radiación lateral queda absorbida por el colimador.

    Cirugía radioguiada en cáncer colorrectalCirugía radioguiada en cáncer colorrectal

    El conocimiento de la afectación linfática en pacientes con cáncer colorrectal es importante en la cirugía y en el proceso de toma de decisiones postoperatorias.

    Pacientes con ganglios negativos presentan una supervivencia de 70-80% a los 5 años en contraste con los que tienen ganglios positivos, que es de un 30-60%.

    La cirugía radioguiada podría ser una herramienta útil en el estadiaje intraoperatorio del cáncer, mejorando las técnicas resectivas y por tanto la supervivencia a largo plazo asimismo de gran utilidad en recidivas locoregionales mejorando la resección quirúrgica completa .

    La técnica de Cirugía Radioguiada en cáncer colorectal es una técnica sencilla, reproducible y segura que podría aumentar la eficacia en la localización de las lesiones, asegurando la inclusión de las mismas en la pieza quirúrgica como unos márgenes quirúrgicos adecuados.

  • Actualización de Linfadenectomía en Cáncer Colorrectal

    Dra. Yari Aguilera Molina

    LinfadenectomíaLinfadenectomía

    Introducción

    • Globalmente el cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte en varones y la tercera en mujeres.
    • Se estima anualmente la presentación de 1,65 millones de casos nuevos y alrededor de 835.000 de muertes en 2015.
    • Presentando una recaída de hasta un 30% con o sin metástasis dependiendo de la estadificación.
    • Pacientes con ganglios negativos presentan una supervivencia de 70-80% a los 5 años en contraste con los que tienen ganglios positivos, que es de un 30-60%.

    Linfadenectomía en CCR

    • El objetivo principal es la extirpación completa del tumor primario, así como la mayoría de los pedículos vasculares y sistema linfático del segmento colorrectal afectado.
    • Es uno de los principales parámetros de pronóstico de supervivencia.
    • Se recomienda un mínimo de 12 ganglios extirpados para lograr control loco-regional, adecuada estadificación y es decisivo para tratamiento adyuvante.

    LinfadenectomíaLinfadenectomía

    Mapeo de Ganglio Centinela

    • La ventaja de realizar el mapeo podría ser la identificación de ganglios con alto riesgo de metástasis, los cuales pueden ser sometidos a pruebas patológicas mas especificas.
    • El propósito es lograr un refinamiento en la estadificación de CCR.
    • Presenta la ventaja en detectar micrometástasis y células tumorales ocultas.
    • Podría brindar información clínicamente significativa para el pronóstico.
    • Se puede realizar in vivo o ex vivo.
    • Utilizando gran variedad de trazadores. Como azul de metileno, verde de indocianina, tecnecio 99 entre otros.
    • La infraestadificación contribuye a un aumento en la mortalidad. Podría ser debido a micrometástasis o a células tumorales ocultas.
    • Puede ser importante para pacientes de alto riesgo que se puedan beneficiar de tratamiento adyuvante.
    • Todavía esta por demostrarse su validez en tumores gastrointestinales.

    LinfadenectomíaLinfadenectomía

    LinfadenectomíaLinfadenectomía

    Conclusión:

    • Una adecuada y precisa estadificación patológica en pacientes con CCR es importante para la calidad de sobrevida.
    • Así como el aumento de supervivencia en pacientes con metástasis que reciben tratamiento neoadyuvante.
    • Varios artículos mencionan la necesidad de realizar técnicas adicionales en el análisis patológico de los ganglios como la inmunohistoquimica y secciones seriadas.
    • Ya que con el análisis clásico de una sección y tinción con hematoxilina-eosina puede ser insuficiente para detectar micrometástasis y células tumorales ocultas. Lo cual puede explicar las recaídas locales.
    • ¿Realizar el mapeo de ganglio centinela tiene un verdadero impacto en el pronostico de CCR?
    • Surge la necesidad de estandarizar un protocolo homogéneo para la adecuada detección del ganglio centinela.
    • Realización de más estudios con grupos grandes para que sea concluyente.
  • Síndrome de dumping tras cirugía gástrica (bypass antirreflujo)

    Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

    Introducción

    El síndrome de "Dumping" (vaciamiento rápido) se ha reconocido como una complicación relacionada con la cirugía gástrica, en relación a varios procedimientos tales como: vagotomía, piloroplastia gastroyeyunostomía, cirugía del reflujo por vía abierta (descrito pòr primera vez en 1983) y por vía laparoscópica (descrito por primera vez en 2006).

    Síndrome dumpingSíndrome dumping

    Es más frecuente su presencia en la edad pediátrica, lo que refleja, en relación con el antirreflujo tipo Nissen, una situación de infradiagnóstico.

    Síndrome dumpingSíndrome dumping

    Categorías de vaciamiento gástrico rápido (Dumping)

    Existen dos tipos de dumping, ambos relacionados con la presencia de gran volumen de contenido gástrico expulsado al duodeno o al yeyuno. Este hecho se explica con facilidad cuando hay alteraciones mecánicas del píloro (piloroplastia), pero es más difícil de entender en las situaciones en que el píloro está intacto. Se teoriza sobre la lesión del nervio vago y/o la disrupción de la motilidad gástrica en el contexto de la cirugía sobre el estómago (por ejemplo antirreflujo tipo Nissen).

    Síndrome dumpingSíndrome dumping

    Tipos de dumping

    1. Precoz (osmótico), ocurre a los 45 minutos de la ingesta, causado por una afluencia masiva de material osmótico a la luz intestinal, lo que provoca una paso masivo de fluidos desde el espacio intravascular. La reducción en el volumen circulante generada por este motivo, combinada con la liberación de sustancias vasoactivas, tales con el péptido intestinal vasoactivo (VIP), producen los sintomas.

    2. Tardío (hipoglucémico): ocurre entre 2-4 horas de la ingesta. Debido a la liberación rápida de azúcares en el duodeno, lo que provoca una liberación desproporcionada de insulina, muy rápida, con una hipoglucemia secundaria de rebote. La confirmacion se realiza mediante la demostracion de hipoglucemia de rebote tras un test de tolerancia oral a glucosa prolongado.

    Síntomas precoces y tardíos

    Los síntomas pueden ser:

    Vasomotores: taquicardia, sudoración, sensación de mareo,debilidad, calor

    Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor tipo cólico y diarrea

    Hipoglucemia de rebote. Tratamiento.

    Los síntomas de la Hipoglucemia (ocurren rápido):

    • Inestabilidad.
    • Nerviosismo o ansiedad.
    • Sudoración, escalofríos y humedades.
    • Irritabilidad o impaciencia.
    • Confusión, incluyendo el delirio.
    • Ritmo cardíacos rápidos.
    • Mareo o vértigo.
    • Hambre y náusea.
    • Somnolencia.
    • Visión borrosa / discapacidad.
    • Hormigueo o entumecimiento de los labios o la lengua.
    • Dolores de cabeza.
    • Debilidad o fatiga.
    • Ira, la terquedad, o tristeza.
    • Falta de coordinación.
    • Pesadillas o gritos durante el sueño.
    • Convulsiones.
    • Estar inconsciente/perder el conocimiento.

    Tratamiento

    1. Consuma 15-20 gramos de glucosa o carbohidratos.

    2. Vuelva a revisar sus niveles de glucosa después de 15 minutos.

    3. Si la hipoglucemia continua, repita.

    4. Una vez que la glucosa en la sangre vuelve a la normalidad, coma algo pequeño si su próxima comida o merienda es dentro de una hora o más horas.

    15 gramos de hidratos de carbono simples comúnmente utilizados:

    Tabletas de glucosa (siga las instrucciones del envase).

    Tubo de gel (siga las instrucciones del envase).

    2 cucharadas de pasas.

    4 onzas (1/2 taza) de jugo o soda regular (no de dieta).

    1 cucharada de azúcar, miel o jarabe de maíz.

    Caramelos, gominolas, o pastillas de goma (ver paquete para determinar el número de consumir).

    Tratamiento.

    El primer paso son las medidas dietéticas:

    1. Comer 6 veces al dia para evitar grandes sobrecargas gástricas.

    2. LImitar la ingesta de líquido durante la comida.

    3. Beber líquido 1 hor antes y una despues de las comidas.

    4. Descansar durante 15 minutos tras las comidas lo que evita el vaciamiento rápido.

    5. Leche sin lactosa.

    6. Evitar dulces y azúcar para no agravar el dumping.

    7. Evitar bebidas muy frias o calientes que agravan los síntomas.

    8. Aumentar la ingesta de grasas (enlentecen el vaciamiento) y de proteínas.

    9. Ingerir dieta rica en fibra soluble.

    a. Cereales: avena, salvado de avena y cebada.

    b. Semillas: semillas de lino, semillas de linaza.

    c. Legumbres: guisantes y frijoles secos.

    d. Frutas: naranjas, manzanas, mango, ciruela.

    e. Hortalizas y tubérculos: zanahorias, pepino, puerro.

    f. Frutos secos: orejón.

    10. Ingerir carbohidratos complejos.

    a. Macarrones.

    b. Espagueti.

    c. Arroz.

    d. Patatas.

    e. Las demás hortalizas de raíz.

    f. Panes integrales.

    g. Pan de Graneros.

    h. Pan marrón.

    i. Pan griego.

    j. Rosquilla.

    k. Cereales integrales.

    l. Alto cereal de caja.

    m. Gachas de avena.

    n. Todos los salvados.

    o. Rallado de trigo.

    p. Muesli.

    q. Yuca.

    r. Maíz.

    s. Ñame.

    t. Galletas de avena.

    u. Guisantes.

    v. Frijoles.

    w. Lentejas.

    Fármacos:

    ● Acarbosa 2-3 veces al dia.

    ● Goma guar 1 cp/24h.

    ● Pectina.

    ● Octreótido.


  • Hernias de pared tras laparotomía: incidencia reparación y complicaciones

    Dr. Juan Carlos Meneu

    Introducción

    La hernia incisional (eventración), representa una complicación bien conocida de la laparotomía.

    De forma clásica, su incidencia se ha estimado en un 20%, alcanzando el 35% en los pacientes denominados de alto riesgo.

    No obstante, en estudios recientemente realizados, se refiere una incidencia de 3,7%; pero si se amplía el seguimiento más allá de los 6 meses tras la cirugía, puede alcanzar el 11,2%.

    El 60% de las eventraciones, ocurren en el primer año de seguimiento tras la cirugía.

    Hernias de paredHernias de pared

    Hernias de paredHernias de pared

    Hernias de paredHernias de pared

    Factores que influyen en la aparición de una eventración

    • Tipo de incisión.

    Las incisiones verticales son más eventrógenas que las horizontales (transversales), según se demuestra en la literatura medica actual (11% vs 5,7%; p=0.006)

    • Laparoscopia y eventración.

    Aún en presencia de cirugía laparoscópica, (mínimamente invasiva) se puede presentar una eventración. La incidencia global en el abordaje laparoscópico, es 0,7% (0,4% para los puertos de entrada y 0,3% para las incisiones de extracción de pieza quirúrgica). La cirugía colorrectal y la cirugia vascular por aneurismas de aorta, son las que más incidencia presentan.

    Además, las incisiones de extracción verticales, son nuevamente, más eventrógenas que las horizontales (Pfannenstiel) (17.6% vs. 0%; P = 0.0002).

    • Tipo de sutura para el cierre aponeurótico.

    Se han publicado diecisiete artículos entre 1982 y 2010, comparando suturas irreabsoribles (NA), reabsorbibles lentamente (SA: 6 meses) y reabsorbibles (RA:3 meses).

    Las tasas de eventración definidas son: NA 11.2%, RA 10.2%, y SA 11% (p>0,05) . Sin embargo, la tasas de infección es menor con el uso de SA (SA 3.5% vs. NA 7%).

    No se han demostrado diferencias en función de la sutura continua vs entrecortada.

    Reparación de eventración gigante.

    Se define como hernia ventral gigante aquella que presenta un diámetro mayor de 10 cm en cualquiera de las dimensiones (o una superficie de al menos 100 cm2).

    La reparación es compleja, con una incidencia de recidiva de la misma del 67%, apareciendo con frecuencia (75%) complicaciones en relación con la reparación, incluyendo: seromas superficiales o profundos, hematomas, infecciones de sitio quirúrgico y dehiscencia de sutura cutánea.

    • Reparación sin malla (Operación de Ramirez, Separación de Componentes).

    La mortalidad postoperatoria es de 1,3%, con un índice de complicaciones del 50% (infección o necrosis de la herida en 20%, hematoma en el 8% y seroma en el 9%, con complicaciones pulmonares en el 7%)

    • Reparación con malla.

    Se estima que en el 90% de los casos, la reparación de una hernia ventral gigante se realiza mediante la interposición de una malla de material sintético. que puede ubicarse en las siguientes localizaciones:

    1. «inlay», que denota que la malla es suturada directamente al borde de la fascia y directamente en el defecto;
    2. «overlay», que indica que la malla es suturada directamente sobre la fascia aponeurótica anterior en ambos bordes sobre el defecto fascial, y
    3. «underlay», que indica la sutura de la malla debajo de los bordes fasciales del defecto herniario sobre la aponeurosis posterior

    La tasa de recurrencia documentada para la reparación de la hernia utilizando estas diferentes posiciones de la malla son:

    • «inlay» 20-30%,
    • 20-40% «overlay»,
    • menos de 4% para «underlay»

    En suma:

    • Sublay riesgo de recidiva anual 0.5%
    • Aponeuroplastia riesgo de recidiva anual 0.5%
    • Overlay (Onlay) riesgo de recidiva anual 3.4%

    Nuestra recomendación:

    1. Las hernias ventrales gigantes (10 cm o más) deben ser operadas en centros con experiencia.
    2. El uso de mallas ofrece ventajas respecto a la reparación primaria.
    3. La ubicación sublay, ofrece menosres tasas de recidiva anual y a largo plazo.
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Sobre este blog

Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.

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