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El Blogbisturí del Dr. Meneu

Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo

  • Esófago de Barret

    Dr. Juan Carlos Meneu

    La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se define en la actualidad como una enfermedad crónica, caracterizada por síntomas -que pueden ser típicos y atípicos- ó la presencia de lesión en la mucosa del esófago, secundarios al reflujo patológico de contenido gástrico hacia el esófago.

    Esófago de Barret

    Prevalencia

    Es un problema de salud muy frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia estimada del 18%-28% en América del Norte y del 9%-26% en Europa (aproximadamente).

    En las últimas tres décadas la prevalencia de la ERGE se ha incrementado en relación con la epidemia de obesidad, cambios en el estilo de vida no saludables y la disminución en la prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori.

    Riesgo

    La ERGE constituye un factor de riesgo para el desarrollo del Esófago de Barrett, con displasia leve o grave, y consecuentemente, adenocarcinoma de esófago.

    La prevalencia del esófago de Barrett (EB) es del 0,45-2,2% en los pacientes que se realizan una endoscopia digestiva alta y superior al 12% si la indicación es por síntomas de reflujo, habiéndose descrito un aumento progresivo en los últimos años.

    Se ha estimado recientemente que el riesgo de desarrollar un cáncer de esófago de la estirpe adenocarcinoma, sobre un esófago de Barrett, es del 0,24%, cada año, y más concretamente:

    • Un 2% de riesgo anual para evolucionar desde no displasia hacia displasia de bajo grado.
    • Un 4% anual para evolucionar desde displasia de bajo grado hacia displasia de alto grado o carcinoma precoz.
    • Un 25% anual para evolucionar desde displasia de alto grado /cáncer precoz hacia cancer invasivo.

    Se da la circunstancia de que el 45% de los pacientes con ERGE y esofagitis de Barrett, pueden carecer de síntomas (típicos o atípicos de reflujo gastroesófagico), lo cual les convierte en un segmento de población especialmente peligroso.

    Es preciso el seguimiento endoscópico de los pacientes con E Barrett, de acuerdo a las siguientes recomendaciones

    • Una endoscopia anual si no hay displasia y luego mantenerse así con una cada 3 años.
    • Si es indefinido para displasia, nueva endoscopia en 6 meses.
    • Si hay displasia leve nueva endoscopia en en 6 meses y si es displasia grave, nueva endoscopia en 3 meses.

    Tratamiento farmacológico

    La farmacoterapia con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y la cirugía antirreflujo, son efectivos en el control de los signos endoscópicos y de los síntomas de reflujo en pacientes con esófago de Barrett, pero con frecuencia, fracasan en el intento de eliminar la exposición al reflujo ácido patológico.

    Inhibidores de la bomba de protones (IBPs). En estudios recientes de pacientes tratados con esomeprazol (un tipo de IBPs) a dosis de 60 mg/día, se ha demostrado que al menos el 38% de ellos, continúan con reflujo patológico (demostrado por phmetría). Incrementada la dosis a 80 mg de esomeprazol, se ha confirmado que incluso el 50% de ellos, pueden presentar aún reflujo patológico ácido, y en otro estudio en el que se incluyó el estudio funcional con Bilitec, se detectó que pacientes tratados con omeprazol (40-60 mg/día), presentaban reflujo ácido (25%) y biliar patológicos (60%). Es decir, el tratamiento farmacológico, no garantiza el control absoluto del reflujo, aún en presencia de mejoría sintomática y morfológica del esófago.


    Esófago de Barret

    Efectos adversos de los inhibidores de bomba de protones (IBPs). En la actualidad, podemos afirmar que los pacientes con esófago de Barrett, precisan tratamiento crónico e ininterrumpido con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), con ajustes constantes de dosis y control del nivel de supresión ácida al que sometemos a nuestros pacientes, no solo desde el punto de vista sintomático (el 45% no tienen síntomas), si no funcional, incluyendo la realización de estudio de función esofágica, con la phmetria de 24 y la manometría esofágica.

    Lo cierto es que desde el punto de vista argumental,y a diferencia de la medicación, la reparación quirúrgica (cirugía antirreflujo), consigue evitar que el contenido gástrico (ácido, básico o mixto) ascienda hacia el esófago de forma crónica e intensa. Sin embargo, no se ha demostrado hasta la fecha que el riesgo de desarrollar cáncer, sea menor que con los fármacos.

    Otra consideración al margen, es en qué medida los pacientes entienden lo que significa "terapia crónica e ininterrumpida con IBPs" y hasta qué punto están informados y dispuestos a asumir los efectos secundarios de dichos fármacos. Todos los IBPs son generalmente bien tolerados a corto plazo, pero en tratamientos de larga duración, se han descrito los siguientes efectos secundarios: osteopenia, osteoporosis y riesgo de fractura, neumonía, infecciones entéricas por Clostridium difficile, déficit de ciertos nutrientes, hipersecreción ácida de rebote, neoplasias, nefritis intersticial aguda, o riesgo de interacciones con otros medicamentos.

    Tratamiento quirúrgico. Cirugía laparoscópica antirreflujo.

    Consiste en reparar el defecto funcional y anatómico que condiciona la ERGE. Se realiza con anestesia general, a través de incisiones pequeñas en el abdomen, lo que se denomina CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA.

    Esófago de Barret

    Esófago de Barret

    La cirugía consigue controlar el material refluído, ácido y biliar, pero ningún estudio hasta la fecha ha demostrado reducir más el riesgo de cáncer que el tratamiento con fármacos. En un estudio recientemente publicado (Clin Gastroenterol Hepatol.Este enlace se abrirá en una ventana nueva 2015 Jul 27 Gastroesophageal Acid Reflux Control 5 Years After Antireflux Surgery, Compared With Long-Term Esomeprazole Therapy), se demuestra que en comparación con el esomeprazol, la cirugia laparoscópica antirreflujo, consigue :

    • Que a 6 meses de tratamiento, la exposición al ácido tras la cirugía laparoscópica, (de pie y tumbado) sea del 0.3% y del 0% en comparación con el esomeprazol (2% y 1% respectivamente)
    • Tras la cirugía laparoscópica, el 90% y el 89% de los pacientes (a 6 meses y 5 años) tienen exposición normal al ácido (en comparacion con el grupo de esomeprazol: 66% y 72%)

    La cirugía de la hernia y el reflujo esofago-gástrica, es un procedimiento seguro, con bajo porcentaje de complicaciones operatorias graves (< 1%). Se estima que son precisas revisiones quirúrgicas por fracaso en el tratamiento en los dos primeros años en sólo el 10% de los pacientes.

    Efectos adversos del tratamiento quirúrgico. Las complicaciones leves y transitorias más frecuentes de la cirugía laparoscópica son: el atrapamiento aéreo (85%), la diarrea (18%-33%) y la disfagia (10%-50%). Son habitualmente transitorios y remiten a los 3-6 meses de la cirugía.

    Nuestra Recomendación

    Es evidente que la cirugía y la medicación reducen el riesgo de desarrollo y la progresión del esófago de Barrett, pero no son eficaces para facilitar la prevención completa, esto es, la reversión de la lesión.

    Por este motivo, consideramos que la cirugía antirreflujo (que repara el esfínter esofágico inferior deficiente y la hernia hiatal subyacente, con una tasa de éxito funcional del 90% a 5 años), siendo superior a la farmacoterapia en el control de la esofagitis de Barrett, debe ofrecerse como opción terapéutica a los pacientes que padezcan la enfermedad, informándoles debidamente de los efectos beneficiosos y secundarios de ambas opciones terapéuticas.


  • Redes sociales y cirugía

    Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

    Las redes sociales son un componente necesario de la práctica quirúrgica, se acepte o no.

    Su uso y expansión, es inevitable. Y por tanto el dilema, no es "usarlas o no"; se trata de "cómo usarlas".

    Redes sociales

    Comunicación entre profesionales

    No hay duda de que una de las formas más poderosas en las que las redes sociales afectan la realidad es mediante la creación de comunidades de discusión en tiempo real, sobre cualquier tema, en cualquier momento, de manera global, instantánea, y si se quiere, de forma anónima o privada. Este herramienta de comunicación, interacción y coordinación se puede trasladar directamente a la medicina, y en particular a la cirugía. Como cirujanos, nuestra cultura se ha basado (y sigue haciéndolo) en estas formas de obtener conocimiento, educación y calidad: planes de tratamiento multidisciplinar, compartir casos y experiencias en Congresos, discusiones en sesiones clínicas etc...Un claro ejemplo son las sesiones semanales o mensuales de morbimortalidad que realizamos con nuestros colaboradores con el objetivo de corregir los defectos detectados en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

    Por lo tanto, las redes sociales, proporcionan esta opción de intercambio de conocimientos e información a través de la red. Por este motivo, disponemos de multitud de plataformas online de intercambio de conocimiento, de formación y intercambio de opiniones o lo que ha venido a denominarse "medical crowdsourcing"; es decir compartir experiencia y poner en práctica lo aprendido en tiempo real, de nuestros compañeros en casos de difícil solución, mediante el uso de un chat o un blog.

    Redes sociales

    Comunicación con los pacientes

    Resulta evidente la capacidad de contacto instantáneo con nuestros pacientes que ofrecen las redes sociales. Este hecho cobra gran relevancia si consideramos que de media, un paciente dedicará 2 horas al año a las consultas con su médico, mientras que el tiempo que dedica a comunicarse con otras personas son 5.000 horas/anuales. Sin embargo, en un estudio reciente en el que se preguntaba a los pacientes sobre la claridad de las informaciones expuestas en Internet, el score alcanzado era 3,2/10.

    Es decir, existe un amplio campo de mejor en la interacción y accesiblidad con nuestros pacientes, y en realidad, el límite para su uso, es nuestra propia imaginación. A través de las redes sociales, podemos aconsejar, notificar asuntos o noticias de última hora en relación a su enfermedad y educar a nuestros pacientes.

    Investigación, campañas y marketing sanitario

    Finalmente, en estos tres ámbitos, también juegan un papel fundamental las redes sociales. Podemos realizar encuestas , seguimiento a los pacientes, e incluso, financiar estudios de investigación o epidemiológicos.

    En suma, las redes sociales, también han venido para quedarse. Y representan una herramienta, que bien utilizada, aporta un potencial al ejercicio de nuestra profesión, que no debemos despreciar.

  • Cirugía de la colitis ulcerosa: cuándo, qué intervención, dónde

    Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

    La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad idiopática crónica inflamatoria que afecta a la mucosa del recto y se extiende de forma proximal para afectar una longitud variable del colon -en un 25% de los pacientes se produce la afectación de todo el colon (lo llamamos pancolitis)-.

    A pesar de los avances en el tratamiento médico/farmacológico de la CU y sus buenos resultados a corto y medio plazo, alrededor del 25-40% de los pacientes necesitarán una cirugía durante la evolución de su enfermedad.

    La probabilidad de que sea precisa una colectomía, es mayor durante el primer año de diagnóstico, llegando hasta el 10% según distintas series; la extensión y gravedad de los síntomas al diagnóstico siguen siendo los mejores predictores de la necesidad de colectomía.

    Puesto que la CU se limita a afectar a la mucosa, la proctocolectomía curará al paciente de sus síntomas intestinales. Una ventaja adicional de realizar la exéresis completa del colon y el recto es que el riesgo de malignización prácticamente desaparece.

    Aunque existen numerosas ventajas del tratamiento quirúrgico de la CU, el paciente debe entender que habrá cambios permanentes en su estilo de vida tras la cirugía. El cirujano y el paciente deben asumir los riesgos asociados a una cirugía técnicamente compleja y las posibles complicaciones postoperatorias, incluyendo la posibilidad de infertilidad, estoma permanente, o re-intervenciones por complicaciones relacionadas con un reservorio.

    Colitis Ulcerosa

    La proctocolectomía restauradora (PCR) con reservorio ileoanal fué descrita por primera vez por Parks y Nicholls en 1978. Pasadas 3 décadas y después de su amplia divulgación mundial, los resultados de la técnica han mostrado ser óptimos. Actualmente y a pesar del paso de los años, sigue siendo la técnica de primera elección en pacientes afectos de poliposis colónica familiar y en la colitis ulcerosa cuando está indicada la cirugía.

    En realidad el procedimiento curativo es la resección del colon y del recto, mientras que la creación del reservorio, tiene por objetivo, la mejora en la calidad de vida de los pacientes.

    Indicaciones

    La colectomía total incluyendo la resección del recto, está indicada en los pacientes con colitis ulcerosa y en los pacientes afectos de poliposis adenomatosa familiar.

    Las indicaciones para cirugía electiva incluyen la enfermedad refractaria al tratamiento médico, complicaciones debidas al tratamiento médico, retraso de crecimiento en los niños, displasia o carcinoma y, en ocasiones, intentos de mejorar las manifestaciones extraintestinales: el pioderma gangrenoso, el eritema nodoso, la artritis periférica y la uveítis pueden remitir espontáneamente tras la cirugía.

    La indicación más frecuente de cirugía es la persistencia de síntomas crónicos refractarios a pesar de tratamiento médico "máximo" (combinaciones de derivados del ácido 5-aminosalicilato, corticoides, 6-mercaptopurina, azatioprina, infliximab entre otros), lo que conlleva debilidad física, disfunción psicosocial, o efectos secundarios intolerables de la medicación.

    Cualquiera que sea la indicación de cirugía, se debe informar a los pacientes de todas las opciones quirúrgicas disponibles. Las técnicas quirúrgicas utilizadas con más frecuencia son: la proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal, la proctocolectomía total con ileostomía terminal y la colectomía total con anastomosis ileorrectal. La elección de la técnica depende de las características del paciente, el estado de los esfínteres y la decisión consensuada con el paciente.

    Colitis Ulcerosa

    Proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal

    La proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal se ha convertido en la opción quirúrgica más común en cirugía electiva de la CU. El reservorio original de Parks y Nicholls era en forma de S con 3 brazos. Este reservorio era difícil de construir y el asa eferente se obstruía con relativa frecuencia.

    Desde entonces se han descrito varios tipos de reservorios ileoanales, los más frecuentes en forma de J, W y S. El reservorio en J, descrito por Utsunomiya, es el más comúnmente utilizado en la actualidad por la facilidad de confección y porque es el que menor cantidad de intestino delgado utiliza.

    Colitis Ulcerosa

    En los estudios comparativos, los resultados en cuanto a complicaciones son similares entre los distintos reservorios: el reservorio en S requiere con mayor frecuencia la intubación para evacuar heces, y el reservorio en W parece que disminuye el número de deposiciones con respecto a los otros tipos de construcción.

    La longitud máxima de mucosa anorrectal entre la línea dentada y la anastomosis ileoanal no debería ser mayor de 2cm. La persistencia de este anillo de mucosa puede ser causa de inflamación crónica («cuffitis»), disfunción del reservorio o, raras veces, foco de displasia o cáncer.

    La anastomosis mecánica grapada tiene como ventajas su mayor facilidad técnica, evitando la fase perineal de la intervención, menos tensión en la línea anastomótica y mejores resultados funcionales, con menor índice de lesiones esfinterianas y preservación de la zona de transición anal con su innervación correspondiente.

    La cirugía laparoscópica del reservorio ileoanal es al menos tan segura como la cirugía abierta, o incluso presenta mejores resultados en el tiempo de tolerancia a la ingesta, estancia hospitalaria postoperatoria y tasa global de complicaciones. Los beneficios potenciales a largo plazo incluirían menos adherencias y menos formación de hernias, mejoría en la fertilidad, y mejor calidad de vida. Otra ventaja de la cirugía laparoscópica es la mejoría en la imagen corporal.

  • Cirugía de la obesidad

    Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

    La obesidad se considera una epidemia de salud mundial, con crecimiento continuado en el número de casos nuevos cada año, en los países desarrollados y en vías de desarrollo.

    Por otra parte, está descrito que la pérdida de peso induce la curación de la mayoría de los problemas de salud relacionados con el sobrepeso (la diabetes tipo II, el síndrome de apnea sueño, la hipertensión o la artritis).

    Evolución obesidad


    El estudio sobre obesidad sueco, el de mayor embergadura relacionado con la cirugía bariátrica, no solo ha demostrado la diferencia en resultados (en términos absolutos de pérdida ponderal) al comparar la cirugía bariátrica con las medidas no operatorias, sino que además se asocia con un mantenimiento (a 10 años) del 14%-25% en reducción de peso.

    Del mismo modo, la cirugía bariátrica induce un efecto protector sobre la mortalidad en el paciente obeso, con una reducción del riesgo de fallecimiento del 24%.

    Clasificación de la Obesidad en función del Índice de Masa Corporal

    De acuerdo al Índice de masa corporal, se reconoce la siguiente clasificación:

    • < 18.5 Extrema delgadez
    • 18.5-24.9 Peso normal
    • 25.0-29.9 Sobrepeso
    • 30.0-34.9 Obesidad tipo I
    • 35.0-39.9 Obesidad tipo II (Obesidad Mórbida)
    • Por encima de 40 Obesidad tipo III

    Candidatos a la Cirugía de la Obesidad (bariátrica)

    No existe un consenso internacional (normalmente sí nacionales) para definir con absoluta precisión qué pacientes son candidatos a cirugía de la obesidad.

    Lo más comúnmente aceptado es el criterio basado en el IMC (BMI en inglés) y la existencia de comorbilidades):

    • IMC de 40 kg/m2.
    • Y también aquellos pacientes con IMC de 35 kg/m2, añadido a la presencia de comorbilidades imputables al exceso de peso.

    Comorbilidades asociadas al exceso de peso

    Hipertensión, depresión, insuficiencia cardiaca, ansiedad, embolia pulmonar, hipercolesterolemia, transtornos de conducta alimentaria, agorafobia y otras ansiedades sociales, diabetes tipo II, ideación suicida, artritis, dolor lumbar, infertilidad, hígado graso, dolores articulares, reflujo esofágico etc.

    Balón intragástrico

    Instalado endoscópicamente, consiste en rellenar un balón en el fundus gástrico por un período de 6 meses.

    La pérdida de peso obtenida es moderada en comparación con otros procedimientos (10-15 Kg) y en términos generales, existe ganancia tras la retirada del balón.

    Por ello es útil como adyuvante preoperatorio en los superobesos.

    By pass gástrico

    Bypass gástrico

    Considerado el gold standard, es el procedimiento más comúnmente realizado.

    La pérdida ponderal es del 60-70% a 3 años (similar a la gastrectomía tubular), con un una mortalidad inferior al 0,25%. Combina la acción restrictiva y la malabsortiva.

    Es la técnica de elección en los denominados "pacientes golosos", con marcada tendencia a la ingesta de líquidos y sustancias hipercalóricas (como los dulces).

    Tubular Gástrico

    Es un procedimiento recientemente integrado en el repertorio quirúrgico de las técnicas de cirugía bariátrica.

    Consiste en la extirpación casi total (y en sentido longitudinal) del estómago, dejando un reservorio gástrico de forma tubular (en la vertiente de la curvadura menor), sobre una sonda orogástrica que sirve de guía, normalmente calibrada sobre un 34 Fr-36 Fr (dividir por 3 para obtener el calibre en mm, es decir entre 12 mm de diámetro aprox).

    Tubular gástrico

    Este tubo gástrico (tubular o sleeve) actúa como una operación restrictiva inicialmente, limitando el volumen ingerido.

    Aunque la línea de sutura puede evidenciar filtraciones y en ocasiones se han detectado estenosis que requieren dilataciones endoscópicas tras la cirugía, son pocas las complicaciones asociadas al procedimiento a largo plazo.

    Es la técnica preferida en los pacientes que han sido sometidos a cirugía de otro tipo previamente, ya que en ocasiones, las adherencias dificultan la realización del bypass gástrico tradicional.

    La pérdida de exceso ponderal que induce la gastrectomía tubular, a largo plazo, es similiar a la obtenida con el bypass, alcanzando el 84.5% a 3 años y un 45%-60% a 5 años.

    Por definición la gastrectomía tubular no genera una síndrome malabsortivo (ocasionalmente déficit de vitamina B12 por disminución de la secrección del factor intrínseco), y por ello es imprescindible un nivel de compromiso importante por parte del paciente, ya que tras la cirugía, puede ingerir con facilidad alcohol y liquidos hipercalóricos, que limitan y dificultan el mantenimiento de la pérdida ponderal.

    Conclusiones

    1. La cirugía de la obesidad reduce las complicaciones asociadas a la obesidad y aumenta la supervivencia de los pacientes.
    2. La cirugía bariátrica induce un efecto protector sobre la mortalidad en el paciente obeso, con una reducción del riesgo de fallecimiento del 24%.
    3. El sleeve (tubular gástrico) ofrece resultados similares al by pass gástrico.
    4. La cirugía es segura y viable. Alternativa óptima a los cambios de vida encaminados a la pérdida ponderal, que han resultado infructuosos.
    5. Es preciso un abordaje multidisciplinar.
    6. La cirugía de la obesidad debe ser considera un opción válida para los pacientes que necesitan perder peso para reducir las morbilidades asociadas al sobrepeso.

  • Cirugía y quimioterapia intraperitoneal en hipertermia

    Dr. Juan Carlos Meneu Diaz.

    Las metástasis peritoneales representan una etapa avanzada de los cánceres abdominales y, con frecuencia, se asocian a enfermedad diseminada.

    La incidencia de metástasis peritoneales en el cáncer de ovario es del 60%, 20% en el cáncer gástrico y entre el 8% y el 17% en los tumores colorrectales.

    En EEUU, este año 2016, se estima que serán diagnosticados 134.490 casos de carcinoma colorrectal, 26.370 casos de cáncer gástrico y 22.280 casos de cáncer de ovario, con una mortalidad estimada atribuíble a estos tumores de 74.160.

    Las metástasis peritoneales (carcinomatosis peritoneal), sin tratar, rápidamente evolucionan a ascitis maligna, perforación y obstrucción intestinal.

    La carcinomatosis peritoneal se ha considerado históricamente una entidad incurable, en la que la terapia paliativa tradicional (cirugía o quimioterapia sistémica) ofrecía supervivencias medianas de meses y habitualmente menores a 1 año desde el momento del diagnóstico.

    Carcinomatosis peritoneal

    En la práctica clínica diaria, es difícil establecer la "carga" tumoral del peritoneo, ya que la sensibilidad de las pruebas preoperatorias estándares es muy baja, realmente inaceptable. Se estima que la sensibilidad del TAC para detectar metástasis en el peritoneo de tamaño menor a 0.5 cm es el 11%, dependiendo del lugar de las mismas, y del tamaño. Por ello, si no se emplean técnicas de imagen de estudio avanzadas (la técnica de difusión por resonancia magnética (DWI), el PET-TAC con sensibilidad del 82% y especificidad del 100% y/o la cirugía laparoscópica), muchos portadores de carcinomatosis, permanecen sin diagnosticar. Y este hecho es especialmente relevante, teniendo en cuenta que el pronóstico de los pacientes con enfermedad visceral metastásica conocida, que además presentan enfermedad peritoneal, se ensombrece de forma significativa (reducción de la supervivencia en un 30% respecto a los que no presentan enfermedad peritoneal), indicando un comportamiento biológico diferente (y peor) en presencia de carcinomatosis peritoneal no tratada.

    En los pacientes con enfermedad peritoneal aislada, la combinación de la citorreducción quirúrgica (CRS en inglés) y la quimioterapia hipertérmica peritoneal (HIPEC, en inglés) mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes afectos. Esta terapia multimodal se basa en el concepto de que el peritoneo es un órgano y que la resección completa de la enfermedad peritoneal, puede mejorar el pronóstico.

    Esquema HIPEC

    Citorreducción quirúrgica. Técnicas de peritonectomía.

    Tras la citorreducción quirúrgica, siguiendo el protocolo y los principios establecidos por Sugarbaker (pelviperitonectomia, peritonectomía anterior, peritonectomía del omento mayor y menor, peritonectomía diafragmática izda y derecha, peritonectomía epigástrica, esplenectomía), el resultado de la cirugía se gradúa en:

    • CC-0 (no enfermedad visible),
    • CC-1 (< 2.5 mm de enfermedad residual),
    • CC-2 (2.5–25 mm de enfermedad residual), y
    • CC-3 (> 25 mm de enfermedad residual)

    Por tanto la citorreducción quirúrgica será completa (R0), o incompleta (R1 vs R2)

    • R1 = sin enfermedad macroscópica, con márgenes microscópicos positivos
    • R2 = enfermedad macroscópica residual

    ○ R2a = < 5 mm,

    ○ R2b = 6–20 mm

    ○ R2c = > 20 mm.

    Selección de pacientes para citorreducción quirúrgica y HIPEC

    La selección de pacientes es crucial para poder identificar la población subsidiaria de este tratamiento combinado.

    Para ello es imprescindible estadificar el volumen tumoral, mediante el índice de carcinomatosis peritoneal de Sugarbaker (PCI): 13 regiones con grados 0-3, o el simplificado: regiones y 3 grupos. Índices de PCI > a 19, contraindican en circunstancias normales, la CR+HIPEC.

    Fármacos para HIPEC

    Los fármacos preferido para la HIPEC varían en función de la estirpe histológica.

    Resultados de la citorreducción quirúrgica en combinación con HIPEC

    Existen al menos tres estudios de casos de gran tamaño muestral y un estudio aleatorizado y prospectivo evaluando la utillidad de la citoreducción (CR) y del HIPEC.

    El estudio holandés (aleatorizado y prospectivo) demostró una supervivencia mediana de 21 meses (doble a la obtenida con QT sistémica), con una tasa de complicaciones del 43% y del mortalidad operatoria del 8%. En el estudio multicéntrico de 1.290 pacientes (Francia), la supervivencia obtenida fue comparable, y la morbilidad del 23% (mortalidad de 4%)

    En términos generales, la supervivencia global a 5 años varía entre 20% y 90% dependiendo de las histología, del índice de carcinomatosis peritoneal y del éxito de la citorreducción quirúrgica, entre otras variables.

    Carcinoma Colorrectal. 2003 (Estudio aleatorizado y controlado): mejoría de supervivencia vs QT sistémica (mediana 22.3 meses vs 12.6 meses).

    Carcinomatosis peritoneal

    CONCLUSIONES

    • La cirugía de la carcinomatosis en combinación con HIPEC ofrece ventajes significativas en la supervivencia, con morbimortalidad aceptables.
    • Debes ser un abordaje multidisciplinar, para la adecuada selección de candidatos
    • Es necesario que la cirugía se realice en centros de experiencia en cirugía oncológica
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