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El Blogbisturí del Dr. Meneu

Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo

  • Patología esplénica benigna (I)

    Dr. Fernando Trápaga Yáñez.

    El bazo es un órgano intra abdominal parcialmente protegido por la caja torácica situado en el flanco izquierdo lateral y posterior al estómago. Su esbozo embriológico proviene del mesogástrio dorsal, tejido del que también se diferenciarán los riñones y los genitales. Como consecuencia de alteraciones del desarrollo del feto pueden aparecer bazos accesorios en localizaciones que no le son propias. Normalmente pesa entre 75 y 100 gramos y mide entre 7 y 11 cm; cuando alcanza un peso superior a los 500 gramos o supera los 15 cm hablamos de esplenomegalia. El bazo es un órgano pulposo revestido por una cápsula de 1-2 mm, lo que explica su fragilidad. La función del bazo es hematopoyética (producción de células sanguíneas) hasta el séptimo mes de vida intrauterina; a partir de ese momento adquiere sus funciones de adulto:

    1. Inmunológica, tanto por contener glóbulos blancos macrófagos que destruyen no solo células sino también microorganismos, como por producir anticuerpos.

    2. Filtración de sangre y destrucción de células sanguíneas anormales.

    3. Reservorio de plaquetas. En un momento dado, el 30% de las plaquetas del organismo se encuentran en el bazo.

    Los sistemas de defensa del organismo dependen de sistema retículo endotelial, sistema del que el bazo forma parte integrante. Eso significa que la ausencia del bazo no causa la desaparición de las defensas pero sí una merma de las mismas. Esto es de particular importancia en los niños y los adultos jóvenes. Esto se ha venido demostrando a lo largo del siglo XX en los conflictos bélicos europeos. En la primera guerra mundial el tratamiento de elección de los traumatismos esplénicos era la sutura de las laceraciones; la mortalidad era alta por las carencias técnicas propias de la época y la falta de transfusiones y antibióticos, pero los soldados que sobrevivían conservaban su inmunidad. La esplenectomía solo se popularizó en la segunda guerra mundial como tratamiento estándar de las lesiones esplénicas; estos soldados sobrevivían más a la cirugía pues tenían mejores condiciones quirúrgicas, penicilina y transfusiones masivas, pero eran más susceptibles a infecciones semanas o meses más tarde. En la actualidad la tendencia quirúrgica ante los traumatismos es de conservación del bazo, cuando posible, en aras de proteger la autoinmunidad.

    En los casos en que la función del bazo aumenta (hiperesplenismo), aumenta la destrucción de glóbulos rojos. La vida media de estas células en condiciones normales es de 120 días; en el hiperesplenismo puede llegar a ser de un mes. Se produce anemia y un aumento de la bilirrubina indirecta (producto de la degradación de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos destruidos). Las personas con hiperbilirrubinemia tienen tendencia a desarrollar cálculos de bilirrubina en la vesícula biliar.

    El aumento de función del bazo hace que hasta un 80 % de las plaquetas del organismo queden cautivas dentro del órgano. Estos pacientes se ven privados de una parte fundamental de la coagulación y por tanto tienen tendencia a sangrar. Esto es particularmente importante en enfermedades autoinmunes como la púrpura trombocitopénica idiopática.

    Bazo accesorio

    Como consecuencia de fallos en la diferenciación fetal se desarrollan pequeños bazos en localizaciones atípicas en un 15-30% de las personas. Y es aun más frecuente en personas con enfermedades hematológicas. Esto se ha demostrado en series de autopsias. La inmensa mayoría de las personas que tienen un bazo accesorio son asintomáticas y nunca tendrán que preocuparse por ello. Estos bazos aberrantes tienen una anatomía alterada y como consecuencia de ello ven alterada su función que suele ser la de contribuir a la función inmunológica. La localización más frecuente de estos pequeños bazos es en el pedículo vascular del órgano y en los ligamentos que lo fijan a los órganos vecinos. Con menos frecuencia se encuentran en el epiplom mayor y menos frecuentemente aún junto a los genitales (en la pelvis en la mujer, junto al ovario izquierdo, y en el escroto izquierdo en el hombre).

    En ocasiones en las que hay un traumatismo esplénico, fragmentos del mismo pueden implantarse en otras localizaciones y sobrevivir. Este fenómeno se denomina esplenosis y puede ser espontáneo o intencional en forma de autotransplante. Cuando un bazo normal está tan destruido que no se puede conservar, los cirujanos podemos fragmentarlo e implantarlo en el epiplom mayor con el objetivo de preservar la inmunidad.

    Por el contrario, en los casos en los que la esplenectomía está indicada, se tienen que hacer esfuerzos por localizar estos bazos accesorios, para poder retirarlos juntamente con el órgano principal. En el preoperatorio, con pruebas de imagen (TAC, RNM y de Medicina Nuclear), y durante la cirugía, mediante la inspección cuidadosa de la cavidad abdominal.

    Absceso esplénico

    Patología esplénica benigna

    Esta infección es más frecuente en los trópicos, donde hay anemia de células falciformes. Este tipo de anemia otorga cierta protección contra la malaria pero en contrapartida se asocia a pequeños infartos del tejido esplénico que pueden infectar secundariamente.

    En Occidente los abscesos esplénicos se relacionan con las siguientes causas:

    1) 75 % por bacteriemia. Bien por endocarditis bacteriana, bien por sepsis postoperatoria (lo que es más frecuente en personas con enfermedades hematológicas). Un tipo de transmisión particular es la que ocurre en toxico dependientes, bien por inyección de droga en malas condiciones de asepsia, bien por micro infartos esplénicos causados por los productos químicos utilizados para cortar la droga.

    2) 15 % por traumatismos. Se produce un hematoma en el parénquima esplénico que secundariamente infecta.

    3) 10 % por extensión de la infección proveniente de órganos vecinos.

    Los microorganismos más frecuentemente involucrados son estafilococos aureus, estreptococos y bacilos gram negativos. Puede haber abscesos micóticos en pacientes inmunodeprimidos (algunos de ellos toxico dependientes).

    La clínica de los abscesos esplénicos se caracteriza por dolor abdominal y fiebre. En ocasiones el absceso fistuliza a la pleura izquierda causando empiema (pus en la cavidad torácica proveniente de la cavidad abdominal) y simulando una neumonía. Típicamente el retraso en el diagnóstico es de 2-3 semanas. Esto ocurre porque al ser una enfermedad rara, no se sospecha inicialmente.

    La mortalidad es alta sin tratamiento (50-100 %). Con tratamiento ronda el 15 %

    El tratamiento de elección es la esplenectomía. Cuando por la inflamación local o las condiciones físicas del paciente no lo permitan se puede optar por la esplenotomía con drenaje. El drenaje no quirúrgico o percutáneo es otra opción a considerar en pacientes debilitados. Sea cual sea el tratamiento escogido, este se complementa con antibióticos.

  • Laparotomía o apertura de la cavidad abdominal

    Dr. Juan Carlos Meneu

    La apertura de la cavidad abdominal (laparotomía), en cualquier tipo de intervención quirúrgica, conduce, entre un 93% y un 100% de los casos, a la formación de estructuras fibrosas (bridas y adherencias o síndrome adherencial); éstas son potencialmente causantes de una obstrucción intestinal.

    La aparición por tanto de bridas y adherencias es inherente a la cirugía abdominal, y en cierto modo, inevitable.

    Laparotomía

    Complicaciones de las adherencias y bridas. Obstrucción intestinal.

    Aunque la causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado son las bridas y adherencias (65%-75% de los casos), casi ningún paciente que recibe una laparotomía, presenta una obstrucción intestinal por este motivo (el 3%, para ser exactos, el 1% durante el primer año después de la intervención y el 0.59% en la primera semana del postoperatorio).

    Cirugía como tratamiento de la obstrucción intestinal por bridas. Enterolisis.

    En el ámbito de la casuística quirúrgica, el número de operaciones debidas a obstrucción por bridas es elevado (en EEUU se estima en 117 intervenciones /100.000 pacientes/año), lo que supone una fuente importante de morbilidad para el paciente y por tanto, de elevado consumo de recursos sanitarios.

    Laparotomía

    Se da la circunstancia de que entre el 60% y el 80% de los casos, se resuelve sin intervención quirúrgica, pero el resto precisa cirugía (adhesiolisis o enterolisis) para resolver la obstrucción, lo que a su vez, genera adherencias y conlleva más riesgo de obstrucción.

    Se estima que el riesgo de obstrucción por bridas tras adhesiolisis, es del 12%, de los cuales, la mayoría se resuelven sin intervención (66%). No obstante pueden precisar cirugía algunos pacientes, y en ellos el 18% puede volver a presentar obstrucción.

    Los factores de riesgo para volver a presentar obstrucción por bridas, son:

    • Edad menor de 40 años.
    • La presencia de adherencias múltiples o síndrome adherencial "enmarañado".
    • La presencia de complicaciones postoperatorias (fístula, absceso, hemorragia etc...).

    Este grupo de pacientes, constituiría el grupo de riesgo "diana" para implementar medidas de prevención, del tipo barreras antiadherenciales.

    Medidas para combatir las adherencias y sus complicaciones.

    Desde el punto de vista de la prevención de las bridas y adherencias, se han estudiado distintas estrategias encaminadas a evitar la formación de las mismas y por supuesto, para evitar las consecuencias deletéreas del los síndromes adherenciales, especialmente la obstrucción intestinal

    En relación con los aspectos técnicos de la cirugía, tan solo se han confirmado eficaces para reducir la incidencia, tres actitudes:

    • El abordaje laparoscópico (reduce el riesgo global en un 14%).
    • Obviar el cierre del peritoneo parietal (reduce el riesgo global en un 36%).
    • El lavado de la cavidad peritoneal, con solución fisiológica (salino 0,9% a 37º C). Las temperaturas más elevadas lesionan e incrementan la posibilidad de adherencias.

    Laparotomía

    Laparotomía

    Laparotomía

    En relación con las terapias encaminadas a impedir la formación de bridas, disponemos de 4 agentes intraperitoneales anti-adherenciales (sustancias denominadas barreras preventivas de adherencias peritoneales).

    En un metaanálisis recientemente publicado, se ha demostrado que no existen efectos perjudiciales relevantes relacionados con el uso de estas terapias intra-peritoneales anti-adherenciales en la cirugía abdominal. Sin embargo, parece que el uso de celulosa regenerada oxidada (interceed o surgicel) y el uso de carboximetil celulosa -hialuronato de sodio (seprafilm) han demostrado reducir el riesgo de obstrucción por adherencias en un 51% y un 49% respectivamente.

  • Donante hepático e inteligencia social

    Dr. Juan Carlos Meneu

    Donante hepático

    Desde una perspectiva amplia, la opinión generalizada, en la "comunidad trasplantadora internacional", es que el trasplante hepático de donante vivo (THDV) está justificado, ya que continúan falleciendo enfermos en las listas de espera de TH (trasplante hepático). Los datos de Registro Español son elocuentes: la mortalidad en lista se ha estabilizado en el 8% (en algunos centros alcanza el 20%), mientras que la posibilidad de ser trasplantado (en el año 2008) no superó el 50%.

    El THDV, al igual que el split, la donación a corazón parado, los órganos marginales o el trasplante en dominó, representa una opción para aumentar el "pool" de donantes. Siendo España el líder mundial en tasa de donación de cadáver, ha existido (y existe) un cuestionamiento razonable del THDV, con argumentaciones a favor y en contra. Se trata de un problema simple de oferta y demanda, que obliga a decisiones complejas desde el punto de vista de la ética, la equidad y la justicia. El artículo publicado por el grupo de la Universidad de Murcia (Martínez-Alarcón y cols.), contribuye a esclarecer el debate.

    Hasta enero del año 2010, se habían realizado en España aproximadamente 246 trasplantes de donante vivo (53% en receptores adultos), estabilizándose año tras año, representando aproximadamente el 1-1,5% del total anual. Al comparar el crecimiento porcentual interanual entre distintos órganos, se observa en el riñón un ligero aumento, mientras que en el THDV la tendencia es inversa. La mortalidad del donante vivo de hígado publicada es del 0,15% (0,20% si se incluyen las causas posiblemente relacionas con la donación en vivo). En España, hasta la fecha, no se ha producido ningún fallecimiento en los donantes, aunque el índice de reintervenciones tras la donación, se cifra en el 10%. La supervivencia para el THDV, según los datos del Registro Europeo de Trasplante, son mejores, tanto para el paciente (85% al año y 76% a los cinco años vs. 82 y 71%, respectivamente, con donante cadáver), como para el injerto (80% al año y 70% a los cinco años vs. 78 y 64%, respectivamente, con donante cadáver). En el estudio A2ALL se ha descrito una mayor incidencia de complicaciones grado 4 en el receptor de donante vivo (16 vs. 9%); este porcentaje se reduce significativamente a medida que aumenta la experiencia del grupo (> 20 trasplantes/año).

    Las encuestas a los donantes vivos confirman que únicamente un 3,7% se ven presionados para la donación y, entre las motivaciones para donar, el 60% de ellos lo hacen para salvar la vida del receptor y un 35% por satisfacción personal. Martínez-Alarcón y cols. confirman que en el caso de que los familiares estuviesen adecuadamente informados -y por tanto mostrasen actitud favorable a la donación en vivo-, solo el 44% de los receptores preferirían continuar indefinidamente en lista antes que realizarse un trasplante con donante vivo. ¿Por qué entonces, asistimos a un decremento anual mantenido en cifras absolutas?

    El donante vivo es una opción singular y compleja para acceder a un órgano y de esta manera, ser trasplantado. Existen factores condicionantes de la donación de vivo para adulto (la escasez de órganos, el beneficio para el receptor, los riesgos del donante, la tensión emocional, el altruismo, la autonomía, el MELD, etc.). Existen también distintas listas (autonómicas) y los tiempos de espera varían de unas autonomías a otras. En consecuencia, la mortalidad en lista y las posibilidades de ser trasplantado en una u otra Comunidad Autónoma difieren. Por ello, los grupos de trasplante, adoptan políticas diferentes para incrementar el pool de donantes, condicionados por la edad de sus receptores y por el volumen absoluto de su lista propia. La falta de información a este respecto puede resultar trascendente y tener un impacto directo en la implementación del programa de donante vivo.

    En nuestra opinión, y de acuerdo con el Presidente de la Sociedad Española de Trasplante Hepático -Prof. M. de la Mata: Criterios de distribución y asignación de órganos para trasplante y desigualdad de acceso en el territorio nacional. Aspectos éticos-, se impone un esfuerzo por unificar a nivel estatal (y no solo autonómico), los criterios de acceso y priorización en lista de trasplante de hígado (ya sea con injerto de donante cadáver o de vivo). Criterios transparentes, consensuados, objetivos, que garanticen la asignación "órgano-receptor", en función de la gravedad (mediante indicadores cuantificables), atendiendo a los principios de justicia (o equidad) y de utilidad (o eficiencia). Quizá, el sistema MELD, incluyendo factores relativos del donante, pueda ser la herramienta más útil. Resulta evidente que la distribución por gravedad (MELD) hace que se pierda la premura para la donación de vivo, especialmente en los hepatocarcinomas, pero al mismo tiempo, representa un instrumento útil para seleccionar qué receptores se beneficiarían más de un donante vivo. De hecho, en el Documento de Consenso sobre Donante Vivo, se apuesta por ofrecer el THDV a pacientes con MELD mínimo de 12 o Child Pugh de 8 puntos.

    Por tanto, es imprescindible una adecuada comunicación y concienciación sobre las opciones existentes para incrementar el "pool" de donantes, incluyendo la partición hepática (split), el donante en asistolia y los trasplantes en dominó, entre otras. Este empeño en comunicar y concienciar, no debe abarcar solo a la sociedad civil, sino también a los profesionales sanitarios, para que sean ellos quienes finalmente planteen la opción al receptor, en vez de soslayarla.

    Vivimos en una sociedad inteligente, con un gran capital social, con capacidad para dirigir bien el comportamiento, captando, elaborando y produciendo información. En este sentido, resulta muy ilustrativo lo que Martínez Alarcón y cols., ponen de manifiesto: tan solo el 19% de los receptores incluidos entre 2003 y 2005 recibieron información sobre esta alternativa, el THDV.

    Iniciativas como la promovida por los grupos con actividad con THDV en España, Jornadas Sobre Donación y Actividad en Trasplante de Donante Vivo (Barcelona, noviembre 2009), la promovida por la Sección de Ciencias Sociales del Ateneo de Madrid, Trasplante de Órganos: Componente Científico. Componente Ético (Madrid, junio 2010) o las promovidas por la Organización Nacional de Trasplante. Estrategias de Mejora en la Donación de Órganos: la hoja de ruta (Madrid, marzo 2011) contribuyen de manera sustancial a desarrollar estrategias de gestión de donantes de cadáver, de vivo y de acceso a la lista de espera. Es decir, a resolver con inteligencia, el problema de las listas de espera.

    Por ello Martínez-Alarcón aporta valiosa información sobre la percepción de los protagonistas últimos, los receptores y los potenciales donantes de vivo.

    Debemos plantearnos cómo estimular la donación en vivo. Es cierto que el propio proceso de evaluación hace que se pierda un buen número de donantes, fundamentalmente por volumetría insuficiente e incompatibilidad ABO, hasta aceptarse únicamente a un 9-17% de los candidatos presentados. Por ello, sería necesario intentar minimizar las consecuencias que el trasplante tiene en el donante (físicas, psíquicas, e incluso económicas). La cicatriz constituye uno de los principales inconvenientes, el cual podría solventarse mediante laparoscopia. Otro factor negativo son los gastos por baja laboral. Posiblemente la solución a este problema radique en la creación de mecanismos de protección, similares a los de la mujer que ha dado a luz, ofreciendo garantías en cuanto al mantenimiento del puesto de trabajo, o facilitando el acceso a seguros asistenciales, al fin y al cabo el donante, que indudablemente aporta algo muy positivo a la sociedad, no recibe en la actualidad nada de ella. La posibilidad de un sistema de pago o compensación para los donantes de órganos es algo todavía en la actualidad controvertido, pero podría ser el propio estado el que asumiera ese papel, como ocurre en Irán, para potenciar el trasplante renal de donante vivo (TRDV).

    En suma, en el contexto de una sociedad informada y concienciada, la mejora del THDV requiere identificar correctamente los pacientes candidatos, reducir la morbimortalidad y aumentar la calidad de vida del donante y, por último, poner en marcha opciones más novedosas, como los programas de donantes cruzados o los programas de donantes con grupos sanguíneos incompatibles. La elección es nuestra, y el compromiso, también.

  • Insulinoma y Steve Jobs

    Dr. Juan Carlos Meneu

    Introducción. Steve Jobs y el tumor endocrino de páncreas llamado insulinoma

    Steve Jobs falleció en su casa de California a las 3 de la tarde del 5 de octubre de 2011, a los 56 años, a consecuencia de un paro respiratorio derivado de las metástasis del cáncer de páncreas que le fue descubierto en 2004, por el que en 2009 había recibido un trasplante de hígado.

    Steve Jobs

    En octubre de 2003 se le diagnosticó un cáncer, y a mediados de 2004 anunció a sus empleados que tenía un tumor canceroso en el páncreas.

    El pronóstico para cáncer de páncreas suele ser muy malo; Jobs afirmó que tenía un tipo raro de cáncer de páncreas menos agresivo, conocido como carcinoma de los islotes pancreáticos. A pesar de su diagnóstico, Jobs -budista y vegetariano- se resistió durante 9 meses a seguir las indicaciones para realizar una intervención habitual en la medicina convencional, y en su lugar siguió una dieta especial de medicina alternativa en un intento de acabar con la enfermedad. El médico de Harvard Dr. Ramzi Amir, especialista en ese tipo de cáncer afirmó:

    "Dadas las circunstancias parece evidente que la elección de la medicina alternativa por parte de Steve Jobs le condujo innecesariamente a una muerte temprana. Steve Jobs sucumbió a la enfermedad más rápidamente por su negativa a usar la medicina convencional.

    Si el cáncer de Steve Jobs hubiese sido retirado quirúrgicamente poco después de su diagnóstico, él podría haber sobrevivido sin efectos secundarios.

    Steve Jobs tenía unos tumores neuroendocrinos relativamente poco severos, comparados con el muy agresivo adenocarcinoma que tienen el 95% de los pacientes de cáncer de páncreas.

    En mi serie de pacientes para muchos subtipos de este cáncer la tasa de supervivencia durante más de una década fue del 100%."

    Jobs padeció una rara forma de cáncer, según explicó el Dr. Leonard Saltz, jefe de Oncología Médica en el Hospital Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. "La supervivencia se mide en años o incluso décadas, a diferencia del adenocarcinoma de páncreas que se mide en meses".

    De este enfermedad tratamos hoy en nuestro blog.

    Hiperinsulinemia e insulinoma

    Insulinoma

    Las concentraciones bajas de insulina, se describieron como una característica frecuente en varias enfermedades a lo largo del siglo XIX. Coincidiendo con el desarrollo clínico de la insulina en 1920 y la aparición de síntomas por sobredosificación de la misma, se acuñó el nombre de hiperinsulinismo.

    En 1927 se describió por primera vez en un paciente con episodios graves de hipoglucemia, la presencia de un tumor pancreático de células de islotes. El extracto del tumor produjo hipoglucemia grave en ratones, dando soporte científico a la hipoglucemia secundaria al hiperinsulinismo por tumores pancreáticos.

    Finalmente, en 1929, se describió la primera curación tras la resección de un insulinoma pancreático.

    Se estima que la incidencia es de 4 casos por millón de habitantes; la edad mediana en el momento del diagnóstico es de 50 años, siendo más frecuente en mujeres (57%).

    Síntomas

    La hipoglucemia de ayuno es la característica en el 73% de los pacientes (un 6% son postpandriales y un 20% tienen clínica en ambas fases). Los síntomas son derivados de la neuroglucopenia (confusión, cambios visuales, comportamientos inusuales) y de la descarga adrenérgica (palpitaciones, sudoración, temblores). Con frecuencia amnesia.

    El diagnóstico es difícil, el tiempo medio de retraso es de 1,5 años, aunque algunos enfermos presentan síntomas con décadas de anterioridad al diagnóstico. En ocasiones los pacientes son diagnosticados de trastornos psiquiátricos, epilepsia entre otros errores derivados de la malinterpretación del contexto clínico.

    Localización y características de los insulinomas

    Puedes ser únicos o múltiples, benignos o malignos.

    • 87% son tumores únicos
    • 7% son múltiples y benignos
    • 6% son malignos, definidos por la presencia de metástasis (el caso del célebre Steve Jobs).

    Diagnóstico y estadificación

    El diagnóstico de insulinoma se estableció mediante la presencia de síntomas de neurohipoglucemia, hipoglucemia de ayuno, test del ayuno positivo, determinación de la proinsulina y péptido C.

    La estadificación está contemplada en la American Joint Committee on Cancer (JCC)/International Union Against Cancer (UICC) TNM (tumor-node-metastasis).

    Tasas de supervivencia a cinco y diez años de los pacientes sometidos a resección de un tumor neuroendocrino pancreático

    Insulinoma

    * Comparisons between each stage group are significant to p<0.0001.

    ¶ Survival adjusted for patient age by matching against 1990 United States Census Bureau data.

    La malignización es rara, y la presentación es indolente, habiéndose descrito largos períodos de supervivencia aún en presencia de metástasis ganglionares o viscerales.

    El comportamiento biólogico de los insulinomas no siempre se corresponde con sus caracteristicas histológicas; incluso los tumores malignos muestran escaso pleomorfismo, hipercromasia o incremento de la actividad mitótica. Por eso en los sistemas de estadificación y graduación de estos tumores, incluyen caracteristicas relacionadas con el estadio (tumores mayores o menores de 2 cm, y la presencia de metástasis) y con el grado de los tumores (grado de mitosis, invasion perineural y linfovascular, expresion de Ki67).

    Estudio topográfico

    El talón de Aquiles en el tratamiento de este tipo de tumores consiste en el diagnóstico topográfico preoperatorio. A pesar del gran número de pruebas de imagen de que disponemos, el pequeño tamaño de los insulinomas, hace que el diagnóstico topográfico no sea siempre posible. En una serie de estudios se llega a la conclusión de que la ecografía, el TAC y la RMN presentan una sensibilidad en el diagnóstico preoperatorio de este tipo de tumores que ronda el 50-60%. Estamos de acuerdo con la mayor parte de los autores en que la ecoendoscopia debería ser indispensable como prueba de diagnóstico preoperatorio en todos los pacientes, alcanzando una sensibilidad del 80-90% en diversas series.

    Insulinoma

    Tratamiento

    La extirpación es el tratamiento de elección.

    Los procedimientos más frecuentemente descritos son los siguientes:

    • Enucleación (tratamiento local)
    • Pancreatectomía distal
    • Pancreatectomía distal +enucleación
    • Duoodenopancreatectomía cefálica
    • Pancreatectomía total

    Pronóstico

    • Mortalidad operatoria < 5% (alrededor del 1,4%)
    • Curación 87.5% tras la reseccion
    • Hipoglucemia persistente 8.5 %,
    • Diabetes 2,2%
  • Esófago de Barret

    Dr. Juan Carlos Meneu

    La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se define en la actualidad como una enfermedad crónica, caracterizada por síntomas -que pueden ser típicos y atípicos- ó la presencia de lesión en la mucosa del esófago, secundarios al reflujo patológico de contenido gástrico hacia el esófago.

    Esófago de Barret

    Prevalencia

    Es un problema de salud muy frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia estimada del 18%-28% en América del Norte y del 9%-26% en Europa (aproximadamente).

    En las últimas tres décadas la prevalencia de la ERGE se ha incrementado en relación con la epidemia de obesidad, cambios en el estilo de vida no saludables y la disminución en la prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori.

    Riesgo

    La ERGE constituye un factor de riesgo para el desarrollo del Esófago de Barrett, con displasia leve o grave, y consecuentemente, adenocarcinoma de esófago.

    La prevalencia del esófago de Barrett (EB) es del 0,45-2,2% en los pacientes que se realizan una endoscopia digestiva alta y superior al 12% si la indicación es por síntomas de reflujo, habiéndose descrito un aumento progresivo en los últimos años.

    Se ha estimado recientemente que el riesgo de desarrollar un cáncer de esófago de la estirpe adenocarcinoma, sobre un esófago de Barrett, es del 0,24%, cada año, y más concretamente:

    • Un 2% de riesgo anual para evolucionar desde no displasia hacia displasia de bajo grado.
    • Un 4% anual para evolucionar desde displasia de bajo grado hacia displasia de alto grado o carcinoma precoz.
    • Un 25% anual para evolucionar desde displasia de alto grado /cáncer precoz hacia cancer invasivo.

    Se da la circunstancia de que el 45% de los pacientes con ERGE y esofagitis de Barrett, pueden carecer de síntomas (típicos o atípicos de reflujo gastroesófagico), lo cual les convierte en un segmento de población especialmente peligroso.

    Es preciso el seguimiento endoscópico de los pacientes con E Barrett, de acuerdo a las siguientes recomendaciones

    • Una endoscopia anual si no hay displasia y luego mantenerse así con una cada 3 años.
    • Si es indefinido para displasia, nueva endoscopia en 6 meses.
    • Si hay displasia leve nueva endoscopia en en 6 meses y si es displasia grave, nueva endoscopia en 3 meses.

    Tratamiento farmacológico

    La farmacoterapia con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y la cirugía antirreflujo, son efectivos en el control de los signos endoscópicos y de los síntomas de reflujo en pacientes con esófago de Barrett, pero con frecuencia, fracasan en el intento de eliminar la exposición al reflujo ácido patológico.

    Inhibidores de la bomba de protones (IBPs). En estudios recientes de pacientes tratados con esomeprazol (un tipo de IBPs) a dosis de 60 mg/día, se ha demostrado que al menos el 38% de ellos, continúan con reflujo patológico (demostrado por phmetría). Incrementada la dosis a 80 mg de esomeprazol, se ha confirmado que incluso el 50% de ellos, pueden presentar aún reflujo patológico ácido, y en otro estudio en el que se incluyó el estudio funcional con Bilitec, se detectó que pacientes tratados con omeprazol (40-60 mg/día), presentaban reflujo ácido (25%) y biliar patológicos (60%). Es decir, el tratamiento farmacológico, no garantiza el control absoluto del reflujo, aún en presencia de mejoría sintomática y morfológica del esófago.


    Esófago de Barret

    Efectos adversos de los inhibidores de bomba de protones (IBPs). En la actualidad, podemos afirmar que los pacientes con esófago de Barrett, precisan tratamiento crónico e ininterrumpido con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), con ajustes constantes de dosis y control del nivel de supresión ácida al que sometemos a nuestros pacientes, no solo desde el punto de vista sintomático (el 45% no tienen síntomas), si no funcional, incluyendo la realización de estudio de función esofágica, con la phmetria de 24 y la manometría esofágica.

    Lo cierto es que desde el punto de vista argumental,y a diferencia de la medicación, la reparación quirúrgica (cirugía antirreflujo), consigue evitar que el contenido gástrico (ácido, básico o mixto) ascienda hacia el esófago de forma crónica e intensa. Sin embargo, no se ha demostrado hasta la fecha que el riesgo de desarrollar cáncer, sea menor que con los fármacos.

    Otra consideración al margen, es en qué medida los pacientes entienden lo que significa "terapia crónica e ininterrumpida con IBPs" y hasta qué punto están informados y dispuestos a asumir los efectos secundarios de dichos fármacos. Todos los IBPs son generalmente bien tolerados a corto plazo, pero en tratamientos de larga duración, se han descrito los siguientes efectos secundarios: osteopenia, osteoporosis y riesgo de fractura, neumonía, infecciones entéricas por Clostridium difficile, déficit de ciertos nutrientes, hipersecreción ácida de rebote, neoplasias, nefritis intersticial aguda, o riesgo de interacciones con otros medicamentos.

    Tratamiento quirúrgico. Cirugía laparoscópica antirreflujo.

    Consiste en reparar el defecto funcional y anatómico que condiciona la ERGE. Se realiza con anestesia general, a través de incisiones pequeñas en el abdomen, lo que se denomina CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA.

    Esófago de Barret

    Esófago de Barret

    La cirugía consigue controlar el material refluído, ácido y biliar, pero ningún estudio hasta la fecha ha demostrado reducir más el riesgo de cáncer que el tratamiento con fármacos. En un estudio recientemente publicado (Clin Gastroenterol Hepatol.Este enlace se abrirá en una ventana nueva 2015 Jul 27 Gastroesophageal Acid Reflux Control 5 Years After Antireflux Surgery, Compared With Long-Term Esomeprazole Therapy), se demuestra que en comparación con el esomeprazol, la cirugia laparoscópica antirreflujo, consigue :

    • Que a 6 meses de tratamiento, la exposición al ácido tras la cirugía laparoscópica, (de pie y tumbado) sea del 0.3% y del 0% en comparación con el esomeprazol (2% y 1% respectivamente)
    • Tras la cirugía laparoscópica, el 90% y el 89% de los pacientes (a 6 meses y 5 años) tienen exposición normal al ácido (en comparacion con el grupo de esomeprazol: 66% y 72%)

    La cirugía de la hernia y el reflujo esofago-gástrica, es un procedimiento seguro, con bajo porcentaje de complicaciones operatorias graves (< 1%). Se estima que son precisas revisiones quirúrgicas por fracaso en el tratamiento en los dos primeros años en sólo el 10% de los pacientes.

    Efectos adversos del tratamiento quirúrgico. Las complicaciones leves y transitorias más frecuentes de la cirugía laparoscópica son: el atrapamiento aéreo (85%), la diarrea (18%-33%) y la disfagia (10%-50%). Son habitualmente transitorios y remiten a los 3-6 meses de la cirugía.

    Nuestra Recomendación

    Es evidente que la cirugía y la medicación reducen el riesgo de desarrollo y la progresión del esófago de Barrett, pero no son eficaces para facilitar la prevención completa, esto es, la reversión de la lesión.

    Por este motivo, consideramos que la cirugía antirreflujo (que repara el esfínter esofágico inferior deficiente y la hernia hiatal subyacente, con una tasa de éxito funcional del 90% a 5 años), siendo superior a la farmacoterapia en el control de la esofagitis de Barrett, debe ofrecerse como opción terapéutica a los pacientes que padezcan la enfermedad, informándoles debidamente de los efectos beneficiosos y secundarios de ambas opciones terapéuticas.


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Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.

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