Quirónsalud
Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo
- 201711ene
Redes sociales y cirugía
Dr. Juan Carlos Meneu Díaz
Las redes sociales son un componente necesario de la práctica quirúrgica, se acepte o no.
Su uso y expansión, es inevitable. Y por tanto el dilema, no es "usarlas o no"; se trata de "cómo usarlas".
Comunicación entre profesionales
No hay duda de que una de las formas más poderosas en las que las redes sociales afectan la realidad es mediante la creación de comunidades de discusión en tiempo real, sobre cualquier tema, en cualquier momento, de manera global, instantánea, y si se quiere, de forma anónima o privada. Este herramienta de comunicación, interacción y coordinación se puede trasladar directamente a la medicina, y en particular a la cirugía. Como cirujanos, nuestra cultura se ha basado (y sigue haciéndolo) en estas formas de obtener conocimiento, educación y calidad: planes de tratamiento multidisciplinar, compartir casos y experiencias en Congresos, discusiones en sesiones clínicas etc...Un claro ejemplo son las sesiones semanales o mensuales de morbimortalidad que realizamos con nuestros colaboradores con el objetivo de corregir los defectos detectados en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Por lo tanto, las redes sociales, proporcionan esta opción de intercambio de conocimientos e información a través de la red. Por este motivo, disponemos de multitud de plataformas online de intercambio de conocimiento, de formación y intercambio de opiniones o lo que ha venido a denominarse "medical crowdsourcing"; es decir compartir experiencia y poner en práctica lo aprendido en tiempo real, de nuestros compañeros en casos de difícil solución, mediante el uso de un chat o un blog.
Comunicación con los pacientes
Resulta evidente la capacidad de contacto instantáneo con nuestros pacientes que ofrecen las redes sociales. Este hecho cobra gran relevancia si consideramos que de media, un paciente dedicará 2 horas al año a las consultas con su médico, mientras que el tiempo que dedica a comunicarse con otras personas son 5.000 horas/anuales. Sin embargo, en un estudio reciente en el que se preguntaba a los pacientes sobre la claridad de las informaciones expuestas en Internet, el score alcanzado era 3,2/10.
Es decir, existe un amplio campo de mejor en la interacción y accesiblidad con nuestros pacientes, y en realidad, el límite para su uso, es nuestra propia imaginación. A través de las redes sociales, podemos aconsejar, notificar asuntos o noticias de última hora en relación a su enfermedad y educar a nuestros pacientes.
Investigación, campañas y marketing sanitario
Finalmente, en estos tres ámbitos, también juegan un papel fundamental las redes sociales. Podemos realizar encuestas , seguimiento a los pacientes, e incluso, financiar estudios de investigación o epidemiológicos.
En suma, las redes sociales, también han venido para quedarse. Y representan una herramienta, que bien utilizada, aporta un potencial al ejercicio de nuestra profesión, que no debemos despreciar.
0 comentarios - 201619dic
Cirugía de la colitis ulcerosa: cuándo, qué intervención, dónde
Dr. Juan Carlos Meneu Díaz
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad idiopática crónica inflamatoria que afecta a la mucosa del recto y se extiende de forma proximal para afectar una longitud variable del colon -en un 25% de los pacientes se produce la afectación de todo el colon (lo llamamos pancolitis)-.
A pesar de los avances en el tratamiento médico/farmacológico de la CU y sus buenos resultados a corto y medio plazo, alrededor del 25-40% de los pacientes necesitarán una cirugía durante la evolución de su enfermedad.
La probabilidad de que sea precisa una colectomía, es mayor durante el primer año de diagnóstico, llegando hasta el 10% según distintas series; la extensión y gravedad de los síntomas al diagnóstico siguen siendo los mejores predictores de la necesidad de colectomía.
Puesto que la CU se limita a afectar a la mucosa, la proctocolectomía curará al paciente de sus síntomas intestinales. Una ventaja adicional de realizar la exéresis completa del colon y el recto es que el riesgo de malignización prácticamente desaparece.
Aunque existen numerosas ventajas del tratamiento quirúrgico de la CU, el paciente debe entender que habrá cambios permanentes en su estilo de vida tras la cirugía. El cirujano y el paciente deben asumir los riesgos asociados a una cirugía técnicamente compleja y las posibles complicaciones postoperatorias, incluyendo la posibilidad de infertilidad, estoma permanente, o re-intervenciones por complicaciones relacionadas con un reservorio.
La proctocolectomía restauradora (PCR) con reservorio ileoanal fué descrita por primera vez por Parks y Nicholls en 1978. Pasadas 3 décadas y después de su amplia divulgación mundial, los resultados de la técnica han mostrado ser óptimos. Actualmente y a pesar del paso de los años, sigue siendo la técnica de primera elección en pacientes afectos de poliposis colónica familiar y en la colitis ulcerosa cuando está indicada la cirugía.
En realidad el procedimiento curativo es la resección del colon y del recto, mientras que la creación del reservorio, tiene por objetivo, la mejora en la calidad de vida de los pacientes.
Indicaciones
La colectomía total incluyendo la resección del recto, está indicada en los pacientes con colitis ulcerosa y en los pacientes afectos de poliposis adenomatosa familiar.
Las indicaciones para cirugía electiva incluyen la enfermedad refractaria al tratamiento médico, complicaciones debidas al tratamiento médico, retraso de crecimiento en los niños, displasia o carcinoma y, en ocasiones, intentos de mejorar las manifestaciones extraintestinales: el pioderma gangrenoso, el eritema nodoso, la artritis periférica y la uveítis pueden remitir espontáneamente tras la cirugía.
La indicación más frecuente de cirugía es la persistencia de síntomas crónicos refractarios a pesar de tratamiento médico "máximo" (combinaciones de derivados del ácido 5-aminosalicilato, corticoides, 6-mercaptopurina, azatioprina, infliximab entre otros), lo que conlleva debilidad física, disfunción psicosocial, o efectos secundarios intolerables de la medicación.
Cualquiera que sea la indicación de cirugía, se debe informar a los pacientes de todas las opciones quirúrgicas disponibles. Las técnicas quirúrgicas utilizadas con más frecuencia son: la proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal, la proctocolectomía total con ileostomía terminal y la colectomía total con anastomosis ileorrectal. La elección de la técnica depende de las características del paciente, el estado de los esfínteres y la decisión consensuada con el paciente.
Proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal
La proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal se ha convertido en la opción quirúrgica más común en cirugía electiva de la CU. El reservorio original de Parks y Nicholls era en forma de S con 3 brazos. Este reservorio era difícil de construir y el asa eferente se obstruía con relativa frecuencia.
Desde entonces se han descrito varios tipos de reservorios ileoanales, los más frecuentes en forma de J, W y S. El reservorio en J, descrito por Utsunomiya, es el más comúnmente utilizado en la actualidad por la facilidad de confección y porque es el que menor cantidad de intestino delgado utiliza.
En los estudios comparativos, los resultados en cuanto a complicaciones son similares entre los distintos reservorios: el reservorio en S requiere con mayor frecuencia la intubación para evacuar heces, y el reservorio en W parece que disminuye el número de deposiciones con respecto a los otros tipos de construcción.
La longitud máxima de mucosa anorrectal entre la línea dentada y la anastomosis ileoanal no debería ser mayor de 2cm. La persistencia de este anillo de mucosa puede ser causa de inflamación crónica («cuffitis»), disfunción del reservorio o, raras veces, foco de displasia o cáncer.
La anastomosis mecánica grapada tiene como ventajas su mayor facilidad técnica, evitando la fase perineal de la intervención, menos tensión en la línea anastomótica y mejores resultados funcionales, con menor índice de lesiones esfinterianas y preservación de la zona de transición anal con su innervación correspondiente.
La cirugía laparoscópica del reservorio ileoanal es al menos tan segura como la cirugía abierta, o incluso presenta mejores resultados en el tiempo de tolerancia a la ingesta, estancia hospitalaria postoperatoria y tasa global de complicaciones. Los beneficios potenciales a largo plazo incluirían menos adherencias y menos formación de hernias, mejoría en la fertilidad, y mejor calidad de vida. Otra ventaja de la cirugía laparoscópica es la mejoría en la imagen corporal.
5 comentarios - 20165dic
Cirugía de la obesidad
Dr. Juan Carlos Meneu Díaz
La obesidad se considera una epidemia de salud mundial, con crecimiento continuado en el número de casos nuevos cada año, en los países desarrollados y en vías de desarrollo.
Por otra parte, está descrito que la pérdida de peso induce la curación de la mayoría de los problemas de salud relacionados con el sobrepeso (la diabetes tipo II, el síndrome de apnea sueño, la hipertensión o la artritis).
El estudio sobre obesidad sueco, el de mayor embergadura relacionado con la cirugía bariátrica, no solo ha demostrado la diferencia en resultados (en términos absolutos de pérdida ponderal) al comparar la cirugía bariátrica con las medidas no operatorias, sino que además se asocia con un mantenimiento (a 10 años) del 14%-25% en reducción de peso.
Del mismo modo, la cirugía bariátrica induce un efecto protector sobre la mortalidad en el paciente obeso, con una reducción del riesgo de fallecimiento del 24%.
Clasificación de la Obesidad en función del Índice de Masa Corporal
De acuerdo al Índice de masa corporal, se reconoce la siguiente clasificación:
- < 18.5 Extrema delgadez
- 18.5-24.9 Peso normal
- 25.0-29.9 Sobrepeso
- 30.0-34.9 Obesidad tipo I
- 35.0-39.9 Obesidad tipo II (Obesidad Mórbida)
- Por encima de 40 Obesidad tipo III
Candidatos a la Cirugía de la Obesidad (bariátrica)
No existe un consenso internacional (normalmente sí nacionales) para definir con absoluta precisión qué pacientes son candidatos a cirugía de la obesidad.
Lo más comúnmente aceptado es el criterio basado en el IMC (BMI en inglés) y la existencia de comorbilidades):
- IMC de 40 kg/m2.
- Y también aquellos pacientes con IMC de 35 kg/m2, añadido a la presencia de comorbilidades imputables al exceso de peso.
Comorbilidades asociadas al exceso de peso
Hipertensión, depresión, insuficiencia cardiaca, ansiedad, embolia pulmonar, hipercolesterolemia, transtornos de conducta alimentaria, agorafobia y otras ansiedades sociales, diabetes tipo II, ideación suicida, artritis, dolor lumbar, infertilidad, hígado graso, dolores articulares, reflujo esofágico etc.
Balón intragástrico
Instalado endoscópicamente, consiste en rellenar un balón en el fundus gástrico por un período de 6 meses.
La pérdida de peso obtenida es moderada en comparación con otros procedimientos (10-15 Kg) y en términos generales, existe ganancia tras la retirada del balón.
Por ello es útil como adyuvante preoperatorio en los superobesos.
By pass gástrico
Considerado el gold standard, es el procedimiento más comúnmente realizado.
La pérdida ponderal es del 60-70% a 3 años (similar a la gastrectomía tubular), con un una mortalidad inferior al 0,25%. Combina la acción restrictiva y la malabsortiva.
Es la técnica de elección en los denominados "pacientes golosos", con marcada tendencia a la ingesta de líquidos y sustancias hipercalóricas (como los dulces).
Tubular Gástrico
Es un procedimiento recientemente integrado en el repertorio quirúrgico de las técnicas de cirugía bariátrica.
Consiste en la extirpación casi total (y en sentido longitudinal) del estómago, dejando un reservorio gástrico de forma tubular (en la vertiente de la curvadura menor), sobre una sonda orogástrica que sirve de guía, normalmente calibrada sobre un 34 Fr-36 Fr (dividir por 3 para obtener el calibre en mm, es decir entre 12 mm de diámetro aprox).
Este tubo gástrico (tubular o sleeve) actúa como una operación restrictiva inicialmente, limitando el volumen ingerido.
Aunque la línea de sutura puede evidenciar filtraciones y en ocasiones se han detectado estenosis que requieren dilataciones endoscópicas tras la cirugía, son pocas las complicaciones asociadas al procedimiento a largo plazo.
Es la técnica preferida en los pacientes que han sido sometidos a cirugía de otro tipo previamente, ya que en ocasiones, las adherencias dificultan la realización del bypass gástrico tradicional.
La pérdida de exceso ponderal que induce la gastrectomía tubular, a largo plazo, es similiar a la obtenida con el bypass, alcanzando el 84.5% a 3 años y un 45%-60% a 5 años.
Por definición la gastrectomía tubular no genera una síndrome malabsortivo (ocasionalmente déficit de vitamina B12 por disminución de la secrección del factor intrínseco), y por ello es imprescindible un nivel de compromiso importante por parte del paciente, ya que tras la cirugía, puede ingerir con facilidad alcohol y liquidos hipercalóricos, que limitan y dificultan el mantenimiento de la pérdida ponderal.
Conclusiones
- La cirugía de la obesidad reduce las complicaciones asociadas a la obesidad y aumenta la supervivencia de los pacientes.
- La cirugía bariátrica induce un efecto protector sobre la mortalidad en el paciente obeso, con una reducción del riesgo de fallecimiento del 24%.
- El sleeve (tubular gástrico) ofrece resultados similares al by pass gástrico.
- La cirugía es segura y viable. Alternativa óptima a los cambios de vida encaminados a la pérdida ponderal, que han resultado infructuosos.
- Es preciso un abordaje multidisciplinar.
- La cirugía de la obesidad debe ser considera un opción válida para los pacientes que necesitan perder peso para reducir las morbilidades asociadas al sobrepeso.
0 comentarios - 201628nov
Cirugía y quimioterapia intraperitoneal en hipertermia
Dr. Juan Carlos Meneu Diaz.
Las metástasis peritoneales representan una etapa avanzada de los cánceres abdominales y, con frecuencia, se asocian a enfermedad diseminada.
La incidencia de metástasis peritoneales en el cáncer de ovario es del 60%, 20% en el cáncer gástrico y entre el 8% y el 17% en los tumores colorrectales.
En EEUU, este año 2016, se estima que serán diagnosticados 134.490 casos de carcinoma colorrectal, 26.370 casos de cáncer gástrico y 22.280 casos de cáncer de ovario, con una mortalidad estimada atribuíble a estos tumores de 74.160.
Las metástasis peritoneales (carcinomatosis peritoneal), sin tratar, rápidamente evolucionan a ascitis maligna, perforación y obstrucción intestinal.
La carcinomatosis peritoneal se ha considerado históricamente una entidad incurable, en la que la terapia paliativa tradicional (cirugía o quimioterapia sistémica) ofrecía supervivencias medianas de meses y habitualmente menores a 1 año desde el momento del diagnóstico.
En la práctica clínica diaria, es difícil establecer la "carga" tumoral del peritoneo, ya que la sensibilidad de las pruebas preoperatorias estándares es muy baja, realmente inaceptable. Se estima que la sensibilidad del TAC para detectar metástasis en el peritoneo de tamaño menor a 0.5 cm es el 11%, dependiendo del lugar de las mismas, y del tamaño. Por ello, si no se emplean técnicas de imagen de estudio avanzadas (la técnica de difusión por resonancia magnética (DWI), el PET-TAC con sensibilidad del 82% y especificidad del 100% y/o la cirugía laparoscópica), muchos portadores de carcinomatosis, permanecen sin diagnosticar. Y este hecho es especialmente relevante, teniendo en cuenta que el pronóstico de los pacientes con enfermedad visceral metastásica conocida, que además presentan enfermedad peritoneal, se ensombrece de forma significativa (reducción de la supervivencia en un 30% respecto a los que no presentan enfermedad peritoneal), indicando un comportamiento biológico diferente (y peor) en presencia de carcinomatosis peritoneal no tratada.
En los pacientes con enfermedad peritoneal aislada, la combinación de la citorreducción quirúrgica (CRS en inglés) y la quimioterapia hipertérmica peritoneal (HIPEC, en inglés) mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes afectos. Esta terapia multimodal se basa en el concepto de que el peritoneo es un órgano y que la resección completa de la enfermedad peritoneal, puede mejorar el pronóstico.
Citorreducción quirúrgica. Técnicas de peritonectomía.
Tras la citorreducción quirúrgica, siguiendo el protocolo y los principios establecidos por Sugarbaker (pelviperitonectomia, peritonectomía anterior, peritonectomía del omento mayor y menor, peritonectomía diafragmática izda y derecha, peritonectomía epigástrica, esplenectomía), el resultado de la cirugía se gradúa en:
- CC-0 (no enfermedad visible),
- CC-1 (< 2.5 mm de enfermedad residual),
- CC-2 (2.5–25 mm de enfermedad residual), y
- CC-3 (> 25 mm de enfermedad residual)
Por tanto la citorreducción quirúrgica será completa (R0), o incompleta (R1 vs R2)
- R1 = sin enfermedad macroscópica, con márgenes microscópicos positivos
- R2 = enfermedad macroscópica residual
○ R2a = < 5 mm,
○ R2b = 6–20 mm
○ R2c = > 20 mm.
Selección de pacientes para citorreducción quirúrgica y HIPEC
La selección de pacientes es crucial para poder identificar la población subsidiaria de este tratamiento combinado.
Para ello es imprescindible estadificar el volumen tumoral, mediante el índice de carcinomatosis peritoneal de Sugarbaker (PCI): 13 regiones con grados 0-3, o el simplificado: regiones y 3 grupos. Índices de PCI > a 19, contraindican en circunstancias normales, la CR+HIPEC.
Fármacos para HIPEC
Los fármacos preferido para la HIPEC varían en función de la estirpe histológica.
Resultados de la citorreducción quirúrgica en combinación con HIPEC
Existen al menos tres estudios de casos de gran tamaño muestral y un estudio aleatorizado y prospectivo evaluando la utillidad de la citoreducción (CR) y del HIPEC.
El estudio holandés (aleatorizado y prospectivo) demostró una supervivencia mediana de 21 meses (doble a la obtenida con QT sistémica), con una tasa de complicaciones del 43% y del mortalidad operatoria del 8%. En el estudio multicéntrico de 1.290 pacientes (Francia), la supervivencia obtenida fue comparable, y la morbilidad del 23% (mortalidad de 4%)
En términos generales, la supervivencia global a 5 años varía entre 20% y 90% dependiendo de las histología, del índice de carcinomatosis peritoneal y del éxito de la citorreducción quirúrgica, entre otras variables.
Carcinoma Colorrectal. 2003 (Estudio aleatorizado y controlado): mejoría de supervivencia vs QT sistémica (mediana 22.3 meses vs 12.6 meses).
CONCLUSIONES
- La cirugía de la carcinomatosis en combinación con HIPEC ofrece ventajes significativas en la supervivencia, con morbimortalidad aceptables.
- Debes ser un abordaje multidisciplinar, para la adecuada selección de candidatos
- Es necesario que la cirugía se realice en centros de experiencia en cirugía oncológica
1 comentario - 201622nov
Mastectomía profiláctica preventiva
Dra. Arantxa Moreno. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo.
En la pasada década, hemos asistido a un marcado aumento del número de mujeres que solicitan una mastectomía contralateral para reducir el riesgo de cáncer (en inglés CRRM, contralateralrisk-reducingmastectomy) tras ser diagnosticadas de cáncer de mama unilateral.
En las mujeres portadoras de mutaciones BRCA1/BRCA2, el riesgo de cáncer contralateral es multiplica x4 en comparación a las no portadoras, y la mastectomía contralateral , reductora de riesgo, proporciona un aumento en la supervivencia del 48%-63%. Por ello, su uso está justificado.
¿Qué ocurre en las no portadoras de mutación?
En la mayoría de ellas, la mastectomía preventiva contralateral aporta un beneficio marginal en la supervivencia a largo plazo; pero las pacientes pueden demandar la cirugía por diversas razones, al margen del hipotético beneficio de supervivencia.
- ¿Tengo mutación no detectada aún?
- Historia familiar de cáncer de mama que me atemoriza
- Ansiedad y temor a un segundo cáncer y el impacto del mismo en la supervivencia
- Evitar una segunda quimioterapia
- Recuperar la simetría en la reconstrucción mamaria
- Desconfianza en la eficacia del seguimiento
¿Cómo calcular el riesgo de cáncer contralateral?
- Historia familiar (RR= riesgo relativo)
- < 45 años familiar de primer grado (RR 2.5)
- < 55 años familiar de primer grado (RR 1.5)
- familiar de primer grado con cáncer bilateral (RR 3.5)
- Mutación genética BRCA1/2 (RR4)
- Radioterapia en tórax por linfoma Hodgking; riesgo aumentado pero en magnitud desconocida
- Edad de diagnóstico
-
- Estado de receptores de estrógenos
○ ER (receptores de estrógenos) positivos (punto de referencia RR 1)
○ ER negativos (RR 1.3)
- Terapia hormonal, reducción con su uso
○ Tamoxifen 50 % inhibidores de aromatasa 70 %
- Carcinoma in situ—0.6 % riesgo anual de carcinoma in situ contralateral Riesgo de cáncer invasor contralateral ( RR 1.0)
- Carcinoma lobulillar e historia familiar (RR2.0)
- Ooforectomía antes de los 40: reducción de riesgo (RR0.5)
- Menopausia precoz (< 45)
Con todos estos datos, se pueden calcular los riesgos de padecer un cancer contralateral, y estratificarlos.
A la esperanza de vida al nacer (85,6 años en 2014 en España según el INE en las mujeres), se resta la edad en el momento del diagnóstico.
(Ej. 45 años de edad en el momento del diagnóstico: años de riesgo: 85.6-45=40.6 años). Si el riesgo anual en ausencia de historia familiar es 0.5%, el riesgo de esta paciente, de por vida, de padecer un cáncer contralateral es de 0.5*40=20.3%)
La estratificación quedaría así:
- Bajo riesgo ; si el riesgo calculado en lo que queda de vida es
- Por encima de la media: si el riesgo calculado es 10–20 %
- Moderado: 20–30 %
- Alto riesgo >30 %
¿Cuándo ofrecer la mastectomía contralateral?
Después de un cuidadoso proceso de información basado en la evidencia disponible. sin generalizaciones y siempre ajustado a los riesgos de cada paciente
El beneficio en supervivencia, no demostrado, puede no ser el único motivo de solicitar el procedimiento. El miedo a la quimioterapia, la desconfianza en el cribado o seguimiento, pueden ser otras causas igualmente válidas, que hay que sopesar detenidamente (familiares y equipo médico multidisciplinar)
Sobre este blog
Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.
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