Quirónsalud
Blog del servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- 202214sep
Pon en forma tu vejiga (2). La fisioterapia o los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico (EMSP) en vejiga hiperactiva
Tras haber aprendido qué es y cómo trabajar la reeducación vesical, como terapia de primera línea para adultos que sufren problemas de vejiga hiperactiva (VH) comenzaremos con el tratamiento del suelo pélvico mediante fisioterapia.
¿Qué es el suelo pélvico?
Primero necesitaremos tener alguna noción básica para conocer qué es el suelo pélvico, dónde se encuentra, cuál es su función, y qué pasa cuando sufre lesiones o problemas.
El suelo pélvico es una zona anatómica, un sistema interrelacionado de huesos, músculos, fascias-ligamentos y órganos, siendo el tejido conectivo un elemento constitutivo fundamental y el más vulnerable en el caso de lesiones.
Se encuentra situado en la zona inferior del tronco cerrando la anatomía del mismo por la parte más inferior. Soporta, sujeta y sostiene los órganos abdominales, sobre todo los órganos pélvicos
Toda lesión en alguna de las estructuras que componen el suelo pélvico puede producir disfunciones y en ocasiones dolor. Las alteraciones funcionales pueden afectar al aparato urinario, al tracto intestinal y al sexual por afectación de órganos como la vejiga, la uretra, el recto, la vagina, el útero... La laxitud de los ligamentos y la lesión de fascias produce prolapsos (POP) (desplazamiento de órganos pélvicos) y el desplazamiento, alteraciones en la función de los órganos. Hay que recalcar que en el POP no son los órganos los que están enfermos o estropeados, sino que son los ligamentos y las fascias que los sujetan y sustentan. Cuando haya que trabajar en patología de POP nos tendremos que centrar en cómo se encuentran y como se reparan las fascias y ligamentos, para reconstituir la anatomía y para evitar que los órganos que sustentan (soportan), sujetan o sostienen (suspenden) recuperen las funciones perdidas.
Fundamento de la Fisioterapia
El tratamiento de fisioterapia está centrado en tres ejes importantes, que detallamos:
1. Los ejercicios de la musculatura de suelo pélvico (EMSP).
Los EMSP datan de 1948 y fueron creados por el Dr. Arnold Kegel con la finalidad de restaurar el tono y la función de la musculatura perineal laxa mediante horas de trabajo de físico sobre los mismos: 20-40 horas de ejercicios progresivos de resistencia repartidos entre 20-60 días.
Los EMSP deben ser considerados como el tratamiento conservador de primera línea en la vejiga hiperactiva (VH), sabiendo que no es el único tratamiento ofrecido para los síntomas de la misma1. La farmacología juega un importantísimo papel. Lo veremos en un futuro post.
Las fibras que componen la musculatura del suelo pélvico son de dos tipos: lentas y rápidas.
Con los EMSP se pretende activar dichas fibras y consecuentemente inhibir la urgencia miccional.
Los ejercicios se realizarán en diferentes posiciones, siendo importante coordinar los ejercicios con la respiración y evitar contraer los músculos abdominales, glúteos y aductores (contracciones parásitas).
La supervisión del tratamiento y el aumento de intensidad aportan mayor beneficio al tratamiento2 El mayor problema que influye negativamente en los resultados es la mala adherencia a los ejercicios por falta de motivación del paciente, sobre todo si no es supervisado.
2. Biofeedback (BFB)
El BFB es un tipo de terapia conductual que permite trabajar, de una manera precisa, sobre una determinada musculatura, pudiendo diferenciar un lado sobre otro. El objetivo principal es localizar, potenciar y relajar la musculatura mediante un estímulo visual o auditivo que sirve de feedback para disociar la musculatura del suelo pélvico del resto de músculos que pueden llegar a contraerse de forma sinérgica al activarlos (aductores, glúteos o abdominales).
Existen dos tipos de registros. El registro electromiográfico (EMG) o la sonda de presión, siendo el electromiográfico el que se suele usar para el tratamiento de la VH. Dentro de este tipo de BFB, se pueden utilizar electrodos de superficie (electrodos adhesivos que se colocan en zonas concretas de la musculatura perineal) o intracavitarios (electrodos vaginales para problemas de suelo pélvico anterior y electrodos rectales para problemas de suelo pélvico posterior).
No hay beneficios significativos al incorporar BFB en la realización de EMSP en pacientes que pueden contraer de manera efectiva su suelo pélvico (3). Sin embargo, para algunos pacientes la capacidad de visualizar la activación correcta es extremadamente beneficiosa en el reaprendizaje motor y control neuromuscular. Por lo tanto, dentro de la práctica clínica, el BFB puede ser un complemento adicional muy útil para el tratamiento.
3. Electroestimulación (EES)
La EES del suelo pélvico consiste en la aplicación de una corriente eléctrica no dolorosa, similar a la que emiten los nervios de nuestro cuerpo, sobre una zona determinada de la anatomía, provocando la contracción del músculo tratado.
Está indicada en VH para estimular a baja frecuencia los nervios del suelo pélvico, inhibiendo así las contracciones involuntarias del detrusor y produciendo un efecto relajante sobre ella.
Sin embargo, se debe de conocer que NO en todos los casos de VH está indicada la EES.
Contraindicaciones:
- Cuando una persona es portadora de marcapasos
- Existen infecciones
- En casos de embarazo.
Además, es preciso conocer que se debe tener precaución con aquellas mujeres que son portadoras de algunos tipos de DIU (dispositivo intrauterino), como aquellos que contienen cobre en su estructura. Aunque no hay efecto térmico sobre el mismo, éste se puede calentar. También es aconsejable no realizar la EES durante la menstruación porque aumenta el sangrado, no aplicar sobre tumores en estado activo por riesgo de proliferación celular y prestar atención en zonas de hipoestesia/anestesia.
La EES debe ser ofrecida como una opción efectiva para el manejo de la VH2. Señalar que con EES el 30-50% de los pacientes se quedan libres de síntomas, y que un 60-70% obtienen mejoría en los mismos.
Y si el tratamiento rehabilitador convencional no termina de mejorar los síntomas de VH ¿qué más puedo hacer doctor?
Ya hemos comentado que existe un importante capítulo sobre la farmacología en VH, que abordaremos en otro POST. En la mayoría de las ocasiones los tratamientos medicamentosos van asociados a estos tratamientos físicos que acabamos de describir.
Y… ¿existe algo más tras el tratamiento farmacológico?
Efectivamente, si tras el tratamiento farmacológico no terminan de mejorar los síntomas, o si el paciente decide que no desea tomar fármacos, existe la opción de la neuromodulación del nervio tibial (NMT).
Neuromodulación del nervio tibial (NMT)
La NMT es un tratamiento considerado de tercera línea en la VH4. Se basa en estimular el nervio tibial en la zona medial del tobillo.
El nervio tibial tiene su origen en las divisiones anteriores de las vértebras lumbares L4, L5 y sacras S1, S2 y S3, por lo que comparte el mismo segmento espinal que las inervaciones del suelo pélvico y de la vejiga. La estimulación eléctrica de dicho nervio logra que, de forma retrógrada, se estimulen (neuromodulación) las raíces del plexo sacro, las que están relacionadas con el control visceral y muscular del suelo pélvico, produciendo una inhibición de las contracciones del detrusor. Estas están gobernadas por el centro sacro de la micción.
En definitiva, que estimulando un nervio en el tobillo se puede conseguir que, de manera retroactiva, se produzcan acciones sobre la musculatura del suelo pélvico y la vejiga.
La NMT se realiza mediante un electroestimulador tipo TENS (transcutaneos electrical nerve stimulation o electroestimulación nerviosa transcutánea) de bajo voltaje. Trabajando con parámetros específicos, la NMT utiliza bien la inserción de una aguja de acupuntura o un transductor de superficie. El electrodo de superficie se adhiere al borde interno del arco plantar. Se han observado similares resultados entre la estimulación con aguja (percutánea) y con el parche de superficie (transcutánea)5. Hay que tener en cuenta que se pueden realizar sesiones de recuerdo en el caso de producirse empeoramiento de los síntomas, situación que puede ocurrir pasados 6 -12 meses después de haber finalizado la neuromodulación.
Las sesiones de tratamiento duran 30 minutos. Se programa una sesión por semana y durante un total de 12 semanas. El tratamiento busca conseguir flexión plantar del primer dedo, movimiento del resto de dedos u hormigueo en el pie.
Dra. Carmen Urbaneja Dorado.
Facultativo especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Unidad de Suelo Pélvico. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Bibliografía
1. Takahashi S, Takei M, Nishizawa O, Yamaguchi O, Kato K, Gotoh M, et al. Clinical Guideline for Female Lower Urinary Tract Symptoms: Clinical Guideline for Female LUTS. LUTS Low Urin Tract Symptoms. enero de 2016;8(1):5-29.
2. Robert M, Ross S. RETIRED: No. 186-Conservative Management of Urinary Incontinence. J Obstet Gynaecol Can. febrero de 2018;40(2):e119-25.
3. Dumoulin C, Hunter KF, Moore K, Bradley CS, Burgio KL, Hagen S, et al. Conservative management for female urinary incontinence and pelvic organ prolapse review 2013: Summary of the 5th International Consultation on Incontinence: Conservative Management for UI and POP. Neurourol Urodyn. enero de 2016;35(1):15-20.
4. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primer. 21 de diciembre de 2017;3(1):17042.
5. Bhide AA, Tailor V, Fernando R, Khullar Vik, Digesu GA. Posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder—techniques and efficacy. Int Urogynecology J. mayo de 2020;31(5):865-70.
0 comentarios - 202218jul
Pon en forma tu vejiga (1). La rehabilitación y la vejiga hiperactiva… Comenzamos
¿Sabías que la reeducación vesical es la terapia de primera línea para los adultos que sufren problemas de vejiga hiperactiva (VH)?
Muchos pacientes acuden a la consulta de la Unidad de Rehabilitación del Suelo Pélvico refiriendo:
- Un aumento del número de veces con necesidad de ir al baño a orinar. Este aumento de frecuencia se denomina polaquiuria.
- Que cuando tienen que ir al aseo a orinar tiene que hacerlo con premura porque si no se les escapa. Se conoce con el nombre de urgencia.
- Que las noches son el peor momento del día por la cantidad innumerable de veces que tienen que despertarse con el deseo de orinar. Es la denominada nocturia.
Todos estos síntomas están englobados en algo que se denomina síndrome de vejiga hiperactiva. La International Continence Society (ICS) lo define como la asociación de los síntomas de urgencia y aumento de frecuencia miccional (polaquiuria), con o sin incontinencia urinaria de urgencia (IUU), cuando aparece en ausencia de patología local, es decir de otras enfermedades asociadas.
En las consultas de una Unidad de Rehabilitación del Suelo Pélvico también nos ocupamos de los problemas asociados a la vejiga hiperactiva.
¿Qué es lo que se ofrece?
Con el tratamiento de rehabilitación, el objetivo fundamental es mejorar los síntomas y, por tanto, la calidad de vida percibida por los pacientes. Par ello, se realizan programas dirigidos a cada persona con las características propias de la individualidad. Son programas y actuaciones muy bien aceptados que apenas tienen riesgo de reunir efectos secundarios. El personal que lo realiza está muy cualificado.
En una primera consulta de la Unidad de Rehabilitación de Suelo Pélvico, el paciente va a ser atendido por el médico rehabilitador, que se va a encargar de realizar una buena historia clínica. Esta entrevista pretende recoger toda la información necesaria del paciente para conocer a la persona, su problema y sus deseos de recuperación, con el fin principal de poder ofrecerle el mejor tratamiento.
Interesa conocer todos los factores que inciden o son favorecedores en la aparición de las disfunciones de suelo pélvico. Así en la anamnesis (entrevista) se deben recoger:
- Antecedentes familiares.
- Edad.
- Sexo.
- Profesión.
- Comorbilidades asociadas (otras enfermedades que padezca el paciente).
- Cirugías previas de suelo pélvico.
- Antecedentes personales ginecológicos.
- Tratamiento médico domiciliario habitual.
- Actividad física.
- Índice de masa corporal (IMC).
- Tabaquismo.
- Hábito miccional / intestinal.
- Alimentación habitual.
Después de esta entrevista, se debe de realizar una exploración física sistemática y dirigida a la patología. La vejiga debe de estar preferentemente llena para esta exploración. Físicamente se valora:
- La cincha abdominal. Interesa saber el estado de la musculatura abdominal (diástasis de los rectos abdominales, activación del músculo transverso abdominal, rectos abdominales y oblicuos).
- El tono del diafragma (palpación).
- Los genitales externos (inspección) en la búsqueda de celes o prolapsos, distancia anovulvar, apertura vulvar, tono del centro tendinoso del periné, lubricación y coloración, canal vaginal (cicatrices, escoriaciones, eritema o micosis).
- Maniobra de Bonney para demostrar/corregir la perdida de orina que se produce durante el esfuerzo (con valsalva).
- La competencia del suelo pélvico, la sensibilidad cutánea y los reflejos.
- El tono muscular en el suelo pélvico mediante la Escala de Oxford modificada y el protocolo PERFECT.
¿Qué puede aportar el tratamiento rehabilitador a los casos de vejiga hiperactiva?
Es importante conocer los factores de riesgo que reúne el paciente y que son precisos modificar. Se deberá conocer la existencia de:
- Estreñimiento.
- Consumo de cafeína o teína: estas sustancias aumentan las ganas urgentes de orinar y por tanto el aumento de veces que se acude al aseo a orinar.
- Obesidad: disminuir entre un 3-5% el peso, disminuye de manera consistente los episodios de urgencia.
- Tabaquismo, etc.
Además, es importante explorar cómo, cuándo y qué número de veces se produce la micción, la ingesta de líquidos u ocurre la pérdida de orina. Contamos con una valiosa herramienta de recogida de estos datos que se denomina diario miccional, diseñado para realizar durante 3 días. Como decimos, refleja los hábitos miccionales, la ingesta hídrica y las pérdidas de orina.
Tras esta primera fase, comienza una muy importante que se denomina reeducación vesical. Consiste en:
- Realizar micciones pautadas: vaciar la vejiga a intervalos regulares, por ejemplo, sistemáticamente cada 2h, tengamos o no deseo miccional, para ir ampliando este intervalo progresivamente.
- Usar técnicas de inhibición de la urgencia para de alguna manera "tranquilizar la vejiga" entre las micciones. El objetivo es disminuir el número total de micciones y de episodios de incontinencia urinaria a lo largo del día.
- Realizar modificaciones de conducta con una ingesta correcta de líquidos. Lo adecuado es que la ingesta oscile entre 1,5-2 litros (agua) al día. Se deben distribuir adecuadamente a lo largo del día (tomas de agua en pequeños volúmenes a lo largo de todo el día). A partir de media tarde restringir la ingesta de líquidos con el fin de disminuir el número de micciones nocturnas.
Con esta reeducación miccional se plantea un objetivo inicial que es conseguir un intervalo entre micciones de 2-3 horas. Según la Asociación Europea de Urología (EAU), la reeducación vesical es la terapia de primera línea para adultos con vejiga hiperactiva.
Tras este primer escalón de tratamiento comenzaremos con el tratamiento de fisioterapia del suelo pélvico, pero… éste será motivo de un próximo post, donde le esperamos para seguir mejorando los problemas asociados a la vejiga hiperactiva.
Dra. Carmen Urbaneja Dorado
Facultativo especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Unidad de Suelo Pélvico
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Madrid
- 202220jun
Qué tengo que saber si voy a ser portador de una sonda vesical
El proceso del sondaje vesical consiste en la introducción de un tubo a través de la uretra hasta la vejiga que ayudar a evacuar la orina cuando la vejiga no puede vaciarse en la esperada dinámica habitual de la micción. Este catéter o sonda puede ser de distinto calibre y longitud; dependerá de la indicación médica y del sexo del paciente.
Por su duración o temporalidad a mantener la sonda vesical, se diferencian dos tipos de sondaje:
- Sondaje intermitente. Es cuando el paciente tiene incontinencia urinaria o un vaciado incompleto de la vejiga. Este sondaje lo realiza el propio paciente o bien es practicado por alguna persona allegada al mismo. Es el cateterismo limpio intermitente (CLI) o autosondaje, que explicaremos en otro post
- Sondaje permanente. Es el tipo de sondaje donde nos vamos a centrar en este post. Como su nombre indica, ser permanente significa que la sonda permanecerá en la uretra y vejiga durante un tiempo prolongado. Para esta misión el tipo de sonda a elegir tendrá que ser una de características autoestáticas, es decir que se sujete de alguna manera ella sola y no se salga ella sola espontánea o accidentalmente. Este tipo de sondas tiene en su extremo una estructura hinchable, un globo, que se rellena con suero, agua o aire, una vez realizado el sondaje. Este globito es lo que las sujeta e impide que se salgan.
Depende de la indicación urológica del sondaje, esta sonda vesical tendrá que permanecer conectada a una bolsa de recogida de orina de manera continua o llevar un tapón. Una circunstancia u otra va a depender del problema urológico. Esta determinación la decide el urólogo en su indicación. Si se decide por lleva tapón, es preciso desconectarlo de la sonda para vaciar la vejiga varias veces al día. Es recomendable realizar el vaciado vesical en intervalos de 3 horas (máximo 3h).
También es importante saber que existen distintos tipos de bolsas para recoger la orina:
- Bolsas de pierna. No son muy grandes. Suelen tener una capacidad de 500-750 ml. Tienen un tubo de diferente longitud como conexión a la sonda vesical y un grifo para facilitar el vaciado. Su uso generalmente es diurno (para durante el día). Es un elemento más discreto y cómodo que la bolsa de recogida convencional, de esta manera los pacientes puedan llevar una vida normal pudiendo llevar a cabo las actividades habituales y cotidianas.
Bolsas nocturnas. Es la bolsa de recogida convencional. Son de mayor capacidad (generalmente hasta 2.000 ml). También tienen un grifo de vaciado. Es la indicada si el paciente es dependiente, está encamado o para todos los portadores de sonda vesical durante la noche.
Es recomendable que ambos tipos de bolsas sean cambiadas a diario por una nueva.
Todas estas bolsas están financiadas por el Sistema Nacional de Salud.
Cuidados de la sonda vesical
El paciente portador de sonda vesical no tiene ni debe permanecer confinado en casa, en su propio hogar ni en la cama. Puede y debe tener y seguir con su vida habitual, ser autónomo e independiente llevando a cabo todas las actividades que realizaba antes, antes del sondaje. Sí es cierto que deberá de conocer y tener en cuenta una serie de recomendaciones y cuidados para evitar ciertos inconvenientes del sondaje:
- La bolsa recolectora (tanto nocturna como de pierna) siempre debe permanecer por debajo del nivel de la vejiga.
- Es muy desaconsejable que la bolsa toque el suelo.
- Prevenir tensiones sobre la sonda y evitar vueltas o pinzamientos en el tubo que va desde la sonda a la bolsa colectora.
- Evitar tirones accidentales.
- Se recomienda vaciar la bolsa a la mitad de su capacidad o, como máximo, cuando se encuentre en las tres cuartas partes de su llenado.
- Cambiar la bolsa a diario.
Recomendaciones para evitar la infección urinaria o de la zona anatómica
- Inspeccionar periódicamente el meato uretral (zona por donde se introduce la sonda) vigilando la aparición de zonas de enrojecimiento, tumefacción, edemas, supuración, etc.
- Vigilar perdidas de orina alrededor de la sonda, lo que se denomina una perdida involuntaria de orina perisonda. Estas pérdidas de orina pueden ser debidas a pequeños espasmos de la vejiga o a que la sonda se haya obstruido por sedimento, propio que la orina. Esta circunstancia requiere valoración por la enfermera del centro de salud (Atención Primaria).
- Para evitar el sedimento urinario, es necesario aumentar abundantemente la ingesta hídrica. Se recomienda beber al menos 1,5-2 litros de agua al día. Con su médico, valorará si existe alguna circunstancia que contraindique esta ingesta abundante de líquidos.
- Lavarse bien las manos antes de manipular sonda y/o bolsa.
- Realizar una escrupulosa higiene genital adecuada.
Higiene diaria en portadores de sonda vesical
- Debe ducharse a diario sin desconectar la bolsa de la sonda vesical, a no ser que usted pueda usar el tapón descrito anteriormente. Se desaconsejan los baños de inmersión.
- Lavarse las manos antes y después de la manipulación de la sonda o la bolsa.
- Higiene genital con agua y jabón dos veces al día. Los hombres deberán retirar bien el prepucio hacia atrás para poder acceder al meato y al glande. La higiene genital y la limpieza debe ser adecuada. Debe quedar la zona escrupulosamente limpia, y ser luego bien secada antes de poner el prepucio en su posición. La mujer deberá separar bien los labios para ver o palpar bien el meato. La higiene genital femenina adecuada requiere que sea de adelante a atrás (nunca al revés).
- Es recomendable durante la higiene genital realizar un ligero movimiento en sentido rotario para movilizar la sonda, así como cambiar puntos de apoyo durante el día para evitar ulceraciones en la piel.
Recomendaciones alimentarias
- Como ya hemos dicho, una ingesta abundante de líquidos diarios (al menos 1,5- 2 litros al día). Además del agua se incluyen zumos, infusiones, caldos…
- Evitar bebidas como el café, té, refrescos y alcohol.
- Se recomienda una dieta rica en fibra para evitar estreñimiento.
- No asustarse ante cierto olor de la orina que puede ocurrir con ciertos alimentos. Es decir, se debe de conocer que ciertos alimentos modifican el olor de la orina (espárragos, coliflor o repollo).
Consulte con su responsable/especialista de salud si…
- Presenta fiebre superior a 38ºC.
- Si la zona de inserción de la sonda presenta dolor, supuración o enrojecimiento.
- Si hay perdida de orina alrededor de la sonda.
- Si deja de salir orina por la sonda.
- Si hay presencia de sangre en la orina.
- Cuando toque cambio programado de la sonda (su médico/enfermera la habrá mencionado la periodicidad de los cambios).
Salida accidental de la sonda.
Y, sobre todo, no se apure ni se deprima si en algún momento es o va a ser portador de una sonda vesical. Llevar una sonda vesical es una maniobra común y habitual en las enfermedades urológicas. Soluciona muchos problemas y muchas circunstancias que empeoran o deterioran el estado de salud, y que pueden ser solucionadas con el simple gesto de colocar una sonda vesical.
En un siguiente post definiremos que es el CLI. En aquellos pacientes que precisan del vaciamiento vesical a largo plazo, el CLI es la maniobra más conveniente siempre que el paciente sea capaz física y cognitivamente de entender en que consiste y como realizarlo.
Equipo de Enfermería Urológica
Servicio de Urología. UDT-Urología: Unidad de Diagnóstico y Tratamiento en Urología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid
58 comentarios - 202218abr
Lavados vesicales para aplicar tratamientos en el interior de la vejiga. Conoce en que consiste la BCG
Todo paciente urológico que ha vivido problemas con su vejiga puede haber llegado a conocer que existen tratamientos para aplicación en el interior de la vejiga (intravesical/endovesical) con el fin de actuar directa y localmente en la superficie y las estructuras de la pared vesical, para hacer desaparecer ciertas lesiones y/o procesos de crecimiento en el interior de la vejiga (endoluminal).
Existen diferentes tipos de tratamientos y fármacos aplicados tanto para procesos oncológicos como no oncológicos. Son tratamientos periódicos, siguiendo un programa establecido, que se realizan en el Hospital de Día de Urología y de carácter ambulatorio. La medicación llega a la vejiga a través de una sonda vesical.
Veamos hoy alguno de ellos en relación con el cáncer de vejiga no musculo-infiltrante (CVNMI).
¿Puede la vacuna de la tuberculosis ser útil en el tratamiento del cáncer de vejiga? ¿Podrías imaginar una relación entre la vacuna de la tuberculosis y la prevención de cáncer de vejiga?
La inmunoterapia es un tipo de tratamiento contra el cáncer que estimula las defensas naturales del cuerpo para combatir contra el mismo.
En la actualidad el desarrollo de tratamientos inmunológicos para el cáncer de vejiga está muy de actualidad científica esperando aportar grandes esperanzas en el control y la curación de la enfermedad. Debemos de recordar que la terapia inmunológica y el CVNMI es muy conocida desde hace muchos años de experiencia urológica.
¿Qué es el bacilo de Calmette-Guerin y qué relación guarda con la tuberculosis?
La BCG (Bacilo de Calmette-Guerin) puede ser considerada la primera vacuna del siglo XX. El bacilo de Calmette-Guerin o BCG fue producido en 1925 en el Instituto Pasteur de París por el microbiólogo León Charles Albert Calmette y el médico veterinario Camille Guérin. Se trata de una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, un tipo de bacteria de la misma familia que el Mycobacterium Tuberculosis, que ha perdido su virulencia en cultivos artificiales y conserva su poder antigénico (capacidad de activar el sistema inmune).
Además del efecto protector descrito contra la tuberculosis, esta bacteria tiene otras características que la hacen de utilidad en el tratamiento del cáncer vesical. La BCG tiene la capacidad, una vez expuesta a la superficie vesical mediante instilación, de activar la respuesta inmune, es decir tiene la capacidad de activar unas células de nuestro sistema inmune, denominados linfocitos T y desencadenar una cascada de reacciones mediante las cuales estas células reconocen y atacan a las células tumorales.
¿Qué efectos produce la BCG en nuestro organismo?
La BCG desencadena una respuesta inflamatoria en la vejiga para tratar de eliminar las células tumorales que nuestro propio sistema inmune reconoce y ataca.
Como consecuencia de la reacción inflamatoria que provoca se pueden originar síntomas derivados de su mecanismo de acción sobre la vejiga. Podemos considerar que son efectos secundarios de la medicación mientras la reacción inflamatoria acaba con las células tumorales.
Se pueden clasificar en función de su gravedad en menores y más graves:
1.- Los efectos menores son aquellos relacionados con inflamación a nivel local. Y se identifican toda la sintomatología del tracto urinario inferior (STUI) como hematuria (sangre en la orina), escozor al orinar, sensación de urgencia, … y en alguna ocasión febrícula.
Se trata de síntomas similares a los de una infección urinaria del tracto urinario inferior (TUI). Son autolimitados y se suelen resolver en 24-48h sin necesidad de tratamiento.
2.- Como otros efectos más graves se señala fiebre mantenida (>48h), sepsis y otras reacciones sistémicas más raras y graves como la afectación de la médula ósea, neumonía o incluso tuberculosis diseminada. Estos últimos efectos son raros y suelen responder a tratamiento antituberculoso.
¿Existen contraindicaciones para este tipo de tratamiento?
Naturalmente existen una serie de condiciones que, en caso de darse, contraindican el tratamiento con BCG. Entre ellas se encuentran:
- Hematuria macroscópica (sangre en la orina visible).
- Instrumentalización de la vía urinaria reciente.
- Infección de tracto urinario activa.
- Fiebre.
- Situaciones de inmunodepresión.
- Reacción adversa previa a BCG.
¿Cómo se estructura el tratamiento mediante BCG?
De manera similar a la quimioterapia endovenosa, la terapia intravesical mediante BCG, se estructura en un programa de ciclos. Los programas actuales incluyen un ciclo de inducción seguido de un ciclo de mantenimiento (que suele incluir al menos 3).
El ciclo de inducción consiste en un total de 6 instilaciones administradas semanalmente (1/semana). El primer ciclo de mantenimiento se iniciaría a los tres meses de finalización del ciclo de inducción en caso de persistir libre de enfermedad. Este ciclo de mantenimiento consiste en tres instilaciones que se administran de manera análoga, una por semana durante tres semanas.
El segundo ciclo se administraría de nuevo a los 3 meses. De ahí en adelante, el resto de los ciclos de mantenimiento se administrarían exactamente igual cada 6 meses durante una duración total de 1-3 años en función del tipo de tumor, siempre y cuando el paciente se encuentre libre de enfermedad.
Las revisiones periódicas mediante citología, cistoscopia y/o TAC abdominal suelen coincidir con el final de cada ciclo descrito de cara a facilitar la toma de decisiones terapéuticas.
¿Qué evidencia científica tiene este tipo de terapia respecto al cáncer vesical?
La supervivencia global a los 5 años en pacientes con CVNMI tratados mediante BCG se sitúa en torno al 80 por ciento.
La terapia endovesical mediante BCG ha demostrado una respuesta completa en la erradicación del CVNMI en torno al 60 por ciento en un año. Disminuye la probabilidad de recurrencia (reaparición del mismo tipo de tumor) al 20 por ciento al año y 42 por ciento a los 5 años. También ha demostrado disminuir las tasas de progresión (aparición de un tumor más invasivo que el previo).
Dr. Xabier Pérez Aizpurua
Médico Residente
Servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- 202214feb
Aspectos a conocer sobre el cáncer de vejiga
Con motivo del Día Mundial del Cáncer, celebrado recientemente (4 de febrero) ha habido multitud de publicaciones con el fin de concienciar a toda la población sobre diferentes enfermedades oncológicas, las posibilidades de prevención o de diagnóstico precoz.
No se habla mucho del cáncer de vejiga tanto como de otros, pero cada año se diagnostican en España más de 22.000* casos y entre las múltiples cifras señalar que es el 9º cáncer más común en todo el mundo.
Señalamos que el cáncer de vejiga provoca un gran impacto en la atención urológica por ser necesaria una atención continuada en el tiempo, y una exigente dedicación, lo que se traduce en una altísima demanda asistencial en base a tres razones:
- Necesidad del cumplimiento de las revisiones, para evitar recaídas y recidivas,
- Determinar la opción terapéutica mas adecuada, tanto local sobre la vejiga como sistémica,
- Provocar una importante repercusión emocional, estético-corporal y funcional asociada a la cirugía radical en aquellos casos donde es necesaria su realización.
¿A qué grupo de personas afecta este cáncer?
El cáncer de vejiga es un tumor mucho más frecuente en hombres que en mujeres con una proporción aproximada de 4:1 casos. Ocupa la cuarta posición de tumores más frecuentes en el hombre, constituyendo aproximadamente el 10% del total de los tumores que afectan a este género.
De manera global, se considera el noveno tumor más frecuente y el decimotercero en cuanto a mortalidad específica por cáncer. En los últimos años su incidencia está aumentando en los países occidentales.
Afecta principalmente a personas mayores. Alrededor de 90% de las personas que tienen cáncer de vejiga son mayores de 55 años. La edad promedio de las personas al momento del diagnóstico de cáncer de vejiga es de 73 años.
¿Cuáles son los principales factores que favorecen el desarrollo de este tipo de cáncer?
Se han descrito numerosos factores de riesgo asociados al desarrollo de este tipo de tumores.
- El tabaco. El hábito tabáquico es el factor principal asociado a un mayor riesgo demostrado de cáncer de vejiga. Fumar multiplica el riesgo de su desarrollo en hasta 4 veces en las personas que fuman respecto a no fumadores. Se ha observado a su vez que tanto la cantidad de cigarrillos fumados, así como el tiempo de hábito tabáquico activo guarda una estrecha relación con el riesgo de desarrollar tumores de este tipo. El riesgo cancerígeno asociado al tabaco comienza a disminuir al año tras el abandono de éste y posteriormente continúa disminuyendo exponencialmente de ahí en adelante.
- La inflamación crónica de la vejiga. También se han visto asociación entre el cáncer de vejiga y procesos de inflamación crónica vesical. Cuando una persona sufre múltiples episodios de infección urinaria de repetición, es portador de sondas o catéteres urinarios, cálculos (piedras) en vejiga, o bien es infectado por ciertos parásitos de zonas endémicas (esquistosomiasis), su vejiga tiene alta probabilidad de desarrollar un cáncer de vejiga.
- La exposición ocupacional. Diversas sustancias químicas de ciertas industrias reúnen elementos que pueden ser tóxicas para el ser humano aumentando el riesgo de sufrir un cáncer de vejiga. Es el caso de trabajadores del ámbito textil, goma, cuero, la industria plástica, los colorantes, alquitranes, imprentas …
- Tienen un riesgo mayor también los peluqueros, debido a los colorantes del cabello, los operarios de máquinas, y los conductores de camiones, por la exposición a los gases de diésel
- Las radiaciones, y ciertos quimioterápicos como la ciclofosfamida, también puede provocar un riesgo aumentado de desarrollo de cáncer vesical, en tratamientos prolongados.
¿Qué síntomas produce un tumor de este tipo y como identificarlos?
El paciente suele ser atendido inicialmente en Atención Primaria o en la Urgencia del hospital para pasar luego a la consulta del urólogo.
La forma de presentación más frecuente de este tipo de tumores es la hematuria (sangre en la orina) indolora, monosintomática es decir sin otra sintomatología acompañante. Esta hematuria suele ser macroscópica es decir sangre en orina, con incluso algún coágulo visible que puede provocar dificultad miccional por taponamiento uretral en la micción por el coágulo. En otras ocasiones, las menos, la hematuria es microscópica, es decir no visible a simple vista teniendo que ser identificada a través de un análisis de orina.
En otras ocasiones menos frecuentes el cáncer de vejiga también puede manifestarse con síntomas urinarios tales como aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), escozor al orinar (disuria), o urgencia miccional.
Cuando un paciente sufre un episodio de hematuria debe ser atendido con la intención de descubrir que parte del aparato urinario esta sangrando y cual es el motivo. El médico busca el origen del sangrado a través de una ecografía vesical y/o tracto urinario o mediante una cistoscopia (visualización directa de la vejiga mediante inserción de una cámara) con el fin de confirmar la sospecha diagnóstica.
La citología de orina (análisis en fresco de células presentes en la orina) también pueden ayudar en el diagnóstico de estos tumores.
¿Cómo se trata este tipo de cáncer?
El primer paso tras confirmar la sospecha diagnóstica de un tumor es el estudio de dicho tejido tumoral, mediante un estudio Anatomo-Patológico, de cara a confirmar su naturaleza cancerosa y proceder, una vez identificado, a ofrecer la terapéutica más precisa.
En el caso de los tumores vesicales, esto se realiza mediante una intervención quirúrgica, diagnóstico-terapéutica, llamada resección transuretral (RTU) vesical o resección transuretral de vejiga. La RTU de una neoformación vesical reúne una intención diagnóstica, al permitir la toma de una muestra del tejido tumoral de cara a su estudio, y una intención terapéutica, ya que permite en el mismo acto la extirpación (resección) de la lesión vesical. Esta intervención se realiza habitualmente mediante analgesia raquídea, es decir con anestesia de cintura hacia abajo sin necesidad de anestesia general.
Implica la introducción a través de la uretra (del pene en el caso de los varones y del orificio uretral en las mujeres) de un fino instrumental quirúrgico endoscópico compuesto por tres elementos:
- Luz y una óptica para visualización directa del interior de la vejiga
- Suero fisiológico para distender la vejiga/tracto urinario por donde vamos a introducir el instrumental y trabajar
- Elemento de trabajo, habitualmente un asa de resección que permite resecar y electro-coagular las lesiones vesicales, gracias a la acción de una energía (habitualmente energía eléctrica mono/bipolar).
La RTU es fundamental en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de tumores ya que con el análisis de la muestra se podrá realizar un estadiaje tumoral, es decir, ponerle nombre y apellidos al tumor y clasificarlo en función de la afectación que produce a nivel vesical. Una vez realizado este estadiaje, se tomarán las futuras decisiones terapéuticas al respecto en función de los resultados.
¿Todos los cánceres de vejiga son iguales?
En cuanto a su composición se refiere existen distintos tipos de cáncer vesical, siendo el más frecuente el de células transicionales o urotelial, aquel que se origina a partir del propio tejido que recubre el interior del aparato urinario. Representa hasta un 90% de todos los casos.
Y dentro de los tumores de células transicionales o uroteliales existen dos grupos diferentes con un tratamiento y pronóstico radicalmente opuestos. La afectación local, en la pared vesical, es primordial para clasificarlos en dos grandes grupos:
- Los CVNMI (carcinomas de vejiga no músculo infiltrantes), en otros tiempos denominados tumores de vejiga "superficiales", que no afectan a la capa muscular de la vejiga. Al no afectar a la capa muscular de la vejiga, ser por tanto más superficiales, no son invasivos. Representan aproximadamente el 75% de todos los tumores vesicales al diagnóstico.
- Y los CVMI (carcinomas de vejiga músculo infiltrantes) que sí son invasivos al afectar o infiltran el músculo vesical.
En los tumores más superficiales, en el CVNMI, es donde las famosas instilaciones endovesicales, o lavados vesicales cobran su importancia. En función del tipo de tumor y sus características evolutivas existen a disposición del urólogo distintos tipos de agentes medicamentosos empleados para estas instilaciones.
A través de una sonda vesical se introducen en la vejiga estos productos farmacéuticos que viene diluidos en un medio líquido. Mantenidos en el interior de la vejiga durante un tiempo (una hora aproximadamente), ejercerán el efecto previsto, destruir células cancerígenas de la vejiga y/o evitar que vuelvan a aparecer.
Será en el próximo POST, cuando nos centraremos en las instilaciones vesicales mediante quimioterápicos como es la mitomicina C y otros, y el bacilo de Calmette-Guerin, el bacilo de la tuberculosis o de la vacuna de la tuberculosis (BCG).
¿Podrías imaginar una relación entre la vacuna de la tuberculosis y la prevención de cáncer de vejiga?
Si relación entre las terapias inmunológicas y el CVNMI es muy conocida desde hace muchos años de experiencia urológica, hoy el desarrollo de tratamientos inmunológicos para el cáncer de vejiga está muy de actualidad científica, aportando grandes esperanzas en el control y la curación de la enfermedad.
Xabier Pérez Aizpurua
Médico Residente
Servicio de Urología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
* Estimación del número de nuevos casos de cáncer en España para el año 2022 según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
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