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Blog del Dr. Francois Peinado. Urología. Complejo hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Láser en la cirugía de próstata

    El sistema láser utiliza un láser de última generación y alta energía en unión de una fibra óptica. El láser elimina el tejido de la próstata agrandada y además va produciendo una fotocoagulación simultánea de los vasos sanguíneos, evitando prácticamente la posibilidad de sangrado, que es siempre la gran preocupación de los urólogos en la cirugía de la próstata.

    El láser verde supuso una auténtica revolución desde su aparición hace ya más de 15 años. Desde el primer láser verde de 80w de potencia, se ha ido mejorando hasta llegar a los 180w del último láser verde.

    Láser en cirugía de próstata

    Pero actualmente, con la irrupción del nuevo láser Cyber Tulio en el mercado y el láser de Holmio, se ha avanzado de manera significativa en el tratamiento de las próstatas de gran tamaño.

    VENTAJAS DEL LÁSER EN LA CIRUGÍA DE PRÓSTATA

    • Puede administrarse con ingreso hospitalario de 24 horas.
    • Virtualmente sin pérdida de sangre. Ideal para pacientes de alto riesgo en tratamiento anticoagulante.
    • Alivio rápido de los síntomas.
    • Recuperación rápida de la actividad normal del paciente.
    • Sondaje vesical generalmente menor de 24-48 horas.
    • Los resultados son perdurables en el tiempo.
    • Ausencia de incontinencia e impotencia.

    ENUCLEACIÓN DE PRÓSTATA

    Esta técnica permite, a diferencia de la vaporización que convierte el tejido prostático en agua, extraer grandes tamaños de próstata que luego son sacados mediante un aparato llamado morcelador cuyo fin es triturar los lóbulos prostáticos que hemos dejado caer en la vejiga a través de la enucleación. Es la única técnica endoscópica que permite operar próstatas de tamaño considerables. Además, esta técnica facilita la obtención de tejido prostático para su estudio anatomo-patológico.

  • Satisfacción de la prótesis de pene

    Las prótesis de pene son unos dispositivos de forma cilíndrica que se colocan en el interior de los cuerpos cavernosos del pene, que son los responsables de la erección. Cuando los fármacos o las inyecciones fallan y el paciente desea mantener relaciones sexuales, es la única opción de tratamiento. Es un tratamiento definitivo y los pacientes manifiestan un alto grado de satisfacción puesto que pueden tener todas las relaciones sexuales que desean.

    Las actuales prótesis son auténticas obras de ingeniería e incorporan la más moderna tecnología. Estos implantes incorporan un pequeño dispositivo que se coloca en el escroto y permite inflar o activar la prótesis. Todo el material del implante no se ve por fuera. La cirugía suele durar 1 hora y la recuperación postoperatoria es muy buena.

    Satisfacción prótesis de peneSatisfacción prótesis de pene

    Prótesis de pene con 2 cilindros, la bomba y el reservorio

    En un estudio del Instituto de Urología de Londres, las prótesis de pene pueden aumentar en algunos casos un poco la longitud del pene frente al acortamiento habitual que se produce tras esta cirugía. Estos hallazgos han sido presentados en la Reunión de la Sociedad Norteamericana de Medicina Sexual.

    El concepto de la utilización de dispositivos protésicos como expansores del tejido es bien conocido en cirugía plástica y por ello se ha estudiado si se cumple en relación con los implantes de pene. Este equipo de urólogos revisó a 50 hombres, con una media de edad de 55 años, sometidos tanto a cirugía de prótesis de pene como a recambios de prótesis de pene en los últimos 5 años. La mayoría de los hombres del estudio estaban totalmente satisfechos con la función sexual y la longitud de su pene. Uno de los consejos que se les dio a los pacientes era inflar la prótesis alrededor de 1 hora al día durante varios meses para incrementar la longitud de su pene.

    Satisfacción prótesis de peneSatisfacción prótesis de pene

    Las prótesis inflables de pene (PIP) se describieron por primera vez hace casi 50 años y son procedimientos comunes en todo el mundo. Los datos de Medicare de los Estados Unidos muestran que del 2001 al 2010 más de 53 000 hombres estadounidenses de ≥ 65 años se sometieron a una cirugía de implante de pene. De ellos, el 93% eran prótesis hidraúlicas de pene de 3 componentes.

    Akakpo y col. evaluaron casi 50 artículos sobre la satisfacción de los pacientes con implantes de pene entre el 2006 y el 2016. Los datos muestran una elevada tasa de respuesta positiva (según una puntuación de ≥3/5) en el estudio de validación inicial. Un estudio de seguimiento en una gran población de varones italianos también mostró una alta satisfacción del paciente con una puntuación media total de 68/75. Los resultados aquí fueron similares a los estudios anteriores, con 84% de los hombres que puntuaban ≥3/5 (que era la definición utilizada para la satisfacción).

    El cuestionario se realizó en 118 hombres de 4 centros de EE. UU. que tenían un estado post operatorio de colocación inicial de la prótesis de 6 meses a 5 años. No se excluyó a los hombres por complicaciones quirúrgicas, comorbilidades, estado de relación o vinculación sexual. Los datos preliminares muestran una alta satisfacción del paciente con una puntuación media global de 4,15 sobre 5. Con respecto a los subdominios, la satisfacción global tuvo una puntuación media de 4,15, la puntuación media del dolor fue de 4,56, la apariencia fue de 3,72 y la función tuvo una media de 4,16 (todos en una escala de 5 puntos).

    Las prótesis de pene tienen uno de los mayores índices de satisfacción dados los buenos resultados y el cambio de vida que suponen para el paciente. En nuestra unidad de disfunción eréctil, los pacientes con prótesis de pene también los más altos índices de satisfacción por la libertad que les aporta y poder tener un pene erecto el tiempo y el número de veces que desean.

    BIBLIOGRAFÍA

    1. Scott FB, Bradley WE and Timm GW: Management of erectile impotence. Use of implantable inflatable prosthesis. Urology 1973; 2: 80.

    2. Lee DJ, Najari BB, Davison WL et al: Trends in the utilization of penile prostheses in the treatment of erectile dysfunction in the United States. J Sex Med 2015; 12: 1638.

    3. Chouhan JD, Pearlman AM, Kovell RC et al: A quality analysis of the last decade’s most heavily cited data relative to outcomes after penile pros- thesis placement. J Sex Med 2020; 17: 861.

    4. Akakpo W, Pineda MA and Burnett AL: Critical analysis of satisfaction assessment after penile prosthesis surgery. Sex Med Rev 2017; 5: 244.

    5. Cayan S, Asci R, Efesoy O et al: Comparison of long-term results and couples’ satisfaction with penile implant types and brands: lessons learned from 883 patients with erectile dysfunction who underwent penile prosthesis implantation. J Sex Med 2019; 16: 1092.

    6. Brinkman MJ, Henry GD, Wilson SK et al: A survey of patients with inflatable penile prostheses for satisfaction. J Urol 2005; 174: 253.

    7. Caraceni E and Utizi L: A questionnaire for the evaluation of quality of life after penile prosthe- sis implant: quality of life and sexuality with penile prosthesis (QoLSPP): to what extent does the implant affect the patient’s life? J Sex Med 2014; 11: 1005.

    8. Capogrosso P, Pescatori E, Caraceni E et al: Satisfaction rate at 1-year follow-up in patients treated with penile implants: data from the multicentre prospective registry INSIST-ED. BJU Int 2019; 123: 360.

    9. Carlos EC, Nose BD, Barton GJ et al: The absence of a validated English-language survey to assess prosthesis satisfaction: a prospective cohort using the sexual quality of life after penile prosthesis. J Sex Med 2020; 17: 2307.

    10. Salter CA, Bach PV, Jenkins L et al: Development and validation of the Satisfaction Survey for Inflatable Penile Implant (SSIPI). J Sex Med 2021; 18: 1641.

  • Eyaculación precoz (I)

    Eyaculación precoz

    Ha sido publicada en la "Revista Internacional de Andrología" una serie de recomendaciones de expertos sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con eyaculación precoz.

    En esta primera parte, voy a resumir los datos más relevantes de este estudio. La eyaculación precoz es, junto con la disfunción eréctil, una de las patologías sexuales masculinas más comunes, con una afectación de la población masculina que puede llegar al 20-30%.

    La EP repercute de manera importante la calidad de vida de los hombres que la padecen ya que reduce la autoconfianza, deteriora la relación de pareja y puede causar angustia, ansiedad y depresión; además, los pacientes suelen ser reacios a hablar de sus síntomas ocasionando serios problemas de comunicación médico-paciente. En consecuencia, la EP es una enfermedad que se diagnostica muy por debajo de los casos existentes y frecuentemente mal tratada.

    La eyaculación precoz no tiene una definición totalmente establecida aunque se caracteriza por una eyaculación que siempre o casi siempre sucede antes o dentro del primer minuto tras la penetración vaginal; con incapacidad para retardar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones vaginales; y con consecuencias personales negativas, como angustia, preocupación, frustración y/o tendencia a evitar las relaciones sexuales.

    Ante todo paciente con EP se debe investigar una serie de aspectos básicos como son el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (el tiempo que transcurre desde la penetración hasta la eyaculación), el control de la eyaculación y la repercusión en el individuo y en la pareja si la hubiera.

    Se desconoce el origen exacto de esta disfunción aunque se sabe que la eyaculación es un reflejo coordinado por un grupo de células de la médula espinal conocido como centro espinal de la eyaculación y hay un neurotransmisor clave en su control que se llama Serotonina. Los niveles elevados de este neurotransmisor retrasan la eyaculación y veremos, más adelante, cómo algunos tratamientos que elevan estos niveles, mejoran el tiempo de eyaculación.

    En relación con el tiempo de latencia intravaginal eyaculatorio, es decir, el número de segundos o minutos entre la penetración vaginal y la eyaculación hay varios estudios que han establecido unos límites para determinar las expectativas de los pacientes. Un tiempo de eyaculación por debajo de 1 minuto se considera muy corto y ahí se sitúan el 90% de los hombres que busca tratamiento; adecuado, se considera alrededor de 5 minutos, deseable más de 8 minutos y muy largo, por encima de los 20 minutos.

  • Eyaculación precoz (II)

    Eyaculación precoz

    En relación con esta patología se ha elaborado una lista de recomendaciones:

    El diagnóstico a través de una historia clínica (médica y sexual) detallada es uno de los puntos fundamentales en el estudio de esta patología siendo el tiempo eyaculatorio intravaginal (intravaginal ejaculation latency time [IELT]) el parámetro más importante.

    Otros datos de gran interés son los antecedentes clínicos del paciente, la relación con su pareja y en algunos casos, su entorno cultural/religioso. Los médicos de atención primaria son los que mejor pueden identificar esta situación por tener una relación más cercana con el paciente.

    La valoración de la relación de pareja es necesaria puesto que la EP puede ser causada por parejas con déficit oculto de excitación sexual y la opinión de la pareja puede contribuir de manera significativa a la comprensión del problema.

    La exploración física forma parte de la valoración inicial y debería incluir un breve examen para identificar enfermedades subyacentes relacionadas con la EP u otras disfunciones sexuales. Esta exploración es especialmente importante en la EP adquirida (aquella que aparece tras haber tenido eyaculaciones normales).

    Hay diversos cuestionarios que son recomendables para ayudar al diagnóstico y caracterizar la Eyaculación Precoz. Otro test importante es la escala de satisfacción sexual de Rust y Golombock .(GRISS), que mide la calidad de las relaciones sexuales y de la función sexual.

    No existen valores sanguíneos o análisis específicos para el diagnóstico de esta alteración.

    TERAPIA SEXUAL

    La terapia sexual y técnicas conductuales son tratamientos eficaces. La práctica frecuente de las técnicas conductuales para el control de la eyaculación por parte del varón y su pareja mejora los resultados y los mantiene a largo plazo, no es dolorosa y no tiene efectos secundarios. La terapia sexual tiene un enfoque global y se centra en la satisfacción sexual del varón y su pareja. la terapia sexual además requiere tiempo y esfuerzo del varón y la colaboración activa y positiva de la pareja (si la hubiere).

    Actualmente, el tratamiento psicosexual más frecuente y eficaz de la eyaculación precoz combina una combinación de técnicas conductuales y cognitivas que incluyen el entrenamiento en relajación fisiológica, el aprendizaje del control del músculo pubocoxígeo y la autosensibilización corporal.


  • Eyaculación precoz (III)

    Eyaculación precoz

    Fármacos

    El uso de fármacos tópicos sobre el pene está respaldado por varias guías. Las formulaciones en crema (lidocaína-prilocaína) y en spray han mostrado aumentos significativos del tiempo de latencia intravaginal (IELT) , logrando un IELT de 8,45 min con la primera y un incremento de hasta 6,3 veces el IELT basal con el segundo. La crema debe administrarse 20 minutos antes de la actividad sexual y el spray solo 5 minutos antes.

    Los efectos secundarios más frecuentes, a nivel local, son la disminución de la sensibilidad del pene, irritación local, posible pérdida de erección, adormecimiento de la vagina de la pareja, sensación de suciedad y necesidad de uso de preservativo con la crema. Se pueden recomendar como un tratamiento de primera y segunda línea en la EP primaria o como adyuvante a fármacos orales.

    Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (son los famosos antidepresivos) administrados a diario retardan la eyaculación, y su administración a demanda (3-5 horas antes) es menos eficaz. El alargamiento del IELT que producen los ISRS oscila entre 2,6 y 13,2 veces el IELT basal.

    El único fármaco con indicación para la EP es la dapoxetina, que es eficaz tanto en la EP primaria como en la adquirida. La dapoxetina ha demostrado incrementos del IELT basal de hasta 4,3 veces, administrada 30-120 minutos antes del coito, a dosis de 30-60 mg. El resto de ISRS, aunque eficaces y seguros, están fuera de indicación para la EP.

    Los efectos adversos más comunes de los ISRS son disminución del deseo sexual, eyaculación retardada, aneyaculación y orgasmo ausente o retardado, y disfunción eréctil, aunque los de la dapoxetina son usualmente menores, de inicio en la primera semana y pueden desaparecer gradualmente a lo largo de la segunda o tercera semana de tratamiento.

    Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE5) aumentan la confianza y la percepción de control sobre la eyaculación y reducen la ansiedad de ejecución y el periodo refractario hasta conseguir una segunda erección tras la eyaculación.

    Tratamiento combinado psicosexual y farmacológico

    Es muy usual la combinación de diferentes opciones de tratamiento en la eyaculación precoz. El tratamiento combinado con medicamentos y psicoterapia/consejo sexual es una buena opción de tratamiento y tiene mejores resultados que ambas por separado, siendo además más satisfactorio para el paciente y su pareja.

    Tratamiento quirúrgico

    No hay evidencias suficientes para recomendar el tratamiento quirúrgico mediante la neurotomía selectiva del nervio dorsal o la crioablación percutánea unilateral del nervio dorsal del pene aunque en algunos estudios han demostrado eficacia.

    Seguimiento y evaluación de la respuesta

    El seguimiento clínico de los resultados del paciente es un punto fundamental y se puede utilizar la escala de Impresión Clínica Global del Cambio (CGIC) como una medida de la respuesta al tratamiento.

    Otro punto esencial es la estimación del IELT por el paciente o su pareja; este dato se correlaciona relativamente bien con la medición objetiva del mismo con cronómetro.

    Para concluir, la eyaculación precoz es una disfunción sexual muy prevalente con una gran repercusión en el paciente y su pareja. Muchos hombres no buscan tratamiento médico especializado a pesar de existir varios fármacos con resultados demostrados; la combinación de estos medicamentos con la terapia psicosexual es el eje principal del tratamiento.

    Si tiene cualquier duda, consúlteme: doctorpeinado@gmail.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva

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