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Blog del Dr. Francois Peinado. Urología. Complejo hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Enfermedades de transmisión sexual en el hombre (ETS)-I

    ETSETSHace pocas semanas, tuve el honor de ser invitado a la Reunión Anual de Dermatólogos Privados para dar una charla sobre "Patología Genital Masculina en las ETS: la experiencia de un urólogo". Voy a resumir las principales conclusiones de esta exposición.

    Las Enfermedades de transmisión sexual son tratadas por varios especialistas (dermatólogos, ginecólogos, urólogos o médicos internistas) con lo que se genera confusión en los pacientes para saber a qué especialista acudir. Lo cierto es que la mayoría de los pacientes masculinos acuden en primer lugar a los urólogos por la repercusión clínica que tienen las ETS en el pene: secreción uretral, dolor al orinar, verrugas, ampollas, zonas eritematosas, dolor o inflamación.


    Otro dato que puede resultar sorprendente es que las ETS siguen aumentando en todo el mundo a pesar de las campañas de información y las nuevas tecnologías. En los EEUU, se notificaron más de 2 Millones de ETS en el año 2016 con una progresión ascendente en los últimos años. En Europa, la situación es similar y todavía hay una inmensa mayoría de casos que no se declaran por lo que la situación real puede ser mucho más amplia.

    Los principales gérmenes de transmisión sexual son las Clamydias, el gonococo, el HPV, el virus del herpes, el treponema palidum causante de la sífilis, el ureaplasma y mycoplasma. No vamos a hablar aquí de las infecciones por HIV o hepatitis puesto que se salen de la especialidad del urólogo.

    Otro dato esencial para comprender el incremento de las ETS es que más del 90% de las mismas son asintomáticas con lo que si una persona tiene varias parejas al mismo tiempo, puede transmitir de forma exponencial esta infección. Una persona con 2 parejas sexuales expone a 3 personas; una con 3 parejas sexuales afecta a 7 personas y una persona con 4 parejas sexuales puede llegar a implicar a 15 personas. Con el gráfico que se expone a continuación, podemos imaginar la repercusión de las ETS:

    ETSETS

    En el caso de los jóvenes menores de 25 años, más que la poligamia influyen las relaciones únicas "en cadena": tienen varias parejas en períodos cortos de tiempo por lo que si el período de incubación de una de las ETS es de 3-4 semanas, pueden contagiar a la nueva pareja sin haber sido "infieles" a esta nueva pareja.

    La transmisión es más eficaz de hombre a mujer puesto que la vagina actúa de reservorio produciéndose una mayor exposición de tejido vaginal, los microtraumatismos durante el coito facilitan la transmisión, las infecciones son más asintomáticas y por último, algunas pruebas de detección son menos sensibles. Por ello, toda mujer por debajo de 25 años y que haya tenido varias parejas sexuales debería realizarse un chequeo de ETS una vez al año aunque la realidad es que no se suele hacer.

    En España, en el momento actual, son de declaración obligatoria la infección por Chlamydia Trachomatis, el linfogranuloma venéreo, la sífilis, la sífilis congénita y la infección gonocócica.

  • ¿Es segura la marcha atrás?

    Marcha atrásMarcha atrás

    En un artículo publicado en la Revista Internacional de Andrología por Fernando Vázquez aparece un estudio a 25 varones universitarios entre 18 y 25 años sobre la existencia o no de espermatozoides en el líquido preeyaculatorio. Se les pidió al menos 2 días de abstinencia sexual previa para evitar alterar los resultados.

    Este tema genera muchas consultas en Internet, y conocer si existen o no espermatozoides en este líquido es importante desde el punto de vista reproductivo.

    El líquido seminal es una secreción producida por las vesículas seminales y la próstata, que tiene, entre otras funciones, servir de medio de transporte de los espermatozoides, protegerlos de la alcalinidad del pH ácido de la vagina y proporcionarles los nutrientes para su supervivencia. Previo a la eyaculación, durante una relación sexual, las glándulas uretrales secretan un líquido conocido como «preeyaculatorio», el cual tiene como funciones la alcalinización de la uretra y la lubricación del pene para la facilitar el acto de penetración vaginal.

    Es frecuente, especialmente entre los jóvenes, el contacto del pene sobre los genitales externos de la mujer durante la relación sexual para evitar la penetración y la eyaculación en la vagina como método anticonceptivo. Los varones que practican el coitus interruptus como método de planificación familiar secretan el líquido preeyaculatorio, el cual entra en contacto con las paredes de la vagina; este método anticonceptivo sería 100% seguro si el varón tuviese un control total y absoluto sobre la eyaculación del semen. El riesgo de embarazo de estas prácticas sexuales estaría relacionado directamente con la presencia de espermatozoides en el líquido preeyaculatorio.

    En 1966, Masters y Johnson en su libro Respuesta sexual humana refieren la presencia de espermatozoides móviles en el líquido preeyaculatorio, aunque no sustentaron esta afirmación con estudio alguno. Varios autores han publicado resultados contradictorios.

    En este estudio, en el 100% de los casos no había ningún espermatozoide en el líquido preeyaculatorio, por lo que estos investigadores concluyen que el líquido preeyaculatorio secretado por las glándulas uretrales durante la estimulación sexual no contiene espermatozoides, siempre que haya al menos 2 días de abstinencia eyaculatoria. Como consecuencia, tampoco es responsable de los embarazos ocurridos en la práctica del coito interrumpido ni en la práctica del contacto sexual del pene sobre los genitales externos femeninos.

  • Cirugía de próstata y disfunción eréctil

    Cirugía próstata y disfunción eréctilCirugía próstata y disfunción eréctilUna de las consecuencias más temidas por los pacientes en relación con la cirugía de próstata es la repercusión sobre la erección. Para entender bien esta posible consecuencia, hay que diferenciar las dos principales patologías más habituales de la próstata: la hiperplasia benigna y el cáncer.

    Ambas entidades son totalmente diferentes puesto que la hiperplasia es un proceso benigno asociado al envejecimiento. Este crecimiento no maligno de la parte interna de la próstata origina una obstrucción a la salida de la orina con todas las consecuencias conocidas: dificultad para iniciar la micción, chorro fino o levantarse varias veces por la noche a orinar. En cambio, el cáncer de próstata es una enfermedad que no produce síntomas generalmente, asienta en la parte externa o periférica de la glándula y es un proceso tumoral por lo que precisa de un tratamiento específico según el resultado de la biopsia de próstata.

    Un dato anatómico relevante para entender la repercusión de la cirugía de próstata en la erección es la localización de los nervios erectores; ambos nervios pasan a ambos lados de la próstata en su trayecto hacia el pene; estos nervios "abrazan" a la próstata y pasan íntimamente unidos a este órgano lateralmente.

    Un punto que genera confusión en los pacientes es distinguir entre los tipos de cirugía que se realizan según el proceso sea benigno o maligno: en la cirugía de la hiperplasia benigna de próstata no se elimina toda la próstata sino solo la parte agrandada responsable de la obstrucción de la salida de la orina mientras que en la cirugía del cáncer de próstata, se extrae toda la próstata al completo. Para entenderlo mejor y si imaginamos la próstata como una naranja, en la intervención de la hiperplasia se extrae la naranja dejando la cáscara por lo que los nervios erectores permanecen en su lugar mientras en la intervención de cáncer de próstata se elimina toda la naranja por lo que la probabilidad de causar daño a los nervios erectores es mucho más alta.

    Cirugía próstata y disfunción eréctilCirugía próstata y disfunción eréctil

    En la cirugía benigna de la próstata, la lesión de los nervios erectores es mucho menos probable (alrededor de un 5%) pudiendo suceder por perforación de la cápsula prostática o debido a la transmisión de calor o electricidad de los instrumentos utilizados. Hemos de recordar que los factores responsables de la disfunción eréctil (edad, factores de riesgo cardiovascular y hormonales) también son causantes del crecimiento benigno de la próstata por lo que muchos pacientes padecen ambas situaciones de manera concomitante.

    La cirugía del cáncer de próstata o prostatectomía radical extrae por completo toda la próstata. Se intenta siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan, preservar los nervios erectores mediante una disección fina pero en muchas ocasiones es complicado, difícil o no se logra hacer. En los últimos años, en primer lugar la cirugía laparoscópica y posteriormente con la aparición de la cirugía robótica que permite una visión en 3D y una mayor precisión han intentado paliar este efecto secundario para mantener la erección aunque no siempre obtienen estos resultados. A pesar de estos avances y dependiendo de la técnica quirúrgica, puede haber entre un 60-80% de disfunción eréctil postoperatoria.

    Un punto clave tras la cirugía por cáncer de próstata es iniciar un programa de rehabilitación de los cuerpos cavernosos que puede durar varios meses para evitar la disfunción eréctil y pérdida de longitud de pene característica. Este programa de mejora consiste en la utilización de una bomba de vacío varias veces al día que permite un aflujo de sangre a los cuerpos cavernosos del pene combinado con el estiramiento del pene. Estos ejercicios se suelen complementar con un tratamiento farmacológico diario de un potenciador de la erección.

    Cirugía próstata y disfunción eréctilCirugía próstata y disfunción eréctil

    A partir de los 12-18 meses tras la cirugía radical de próstata, si no se ha objetivado una mejora de la erección, se puede valorar un tratamiento mediante inyecciones intracavernosas de prostaglandina que producen una erección sin estímulo sexual.

    En los casos de fracasos de todos los tratamientos previos, la única opción es la colocación de una prótesis de pene con unos resultados excelentes. Esta prótesis consta de 2 cilindros que se introducen en los cuerpos cavernosos y mediante la colocación de un dispositivo en el interior del escroto (entre los testículos), el paciente puede provocarse la erección a su criterio. Obtendrá la rigidez suficiente para la penetración. El índice de satisfacción es muy alto puesto que permite ofrecer una respuesta garantizada a las relaciones sexuales.


  • Alargamiento de pene

    Hay multitud de anuncios de alargamiento de pene en internet en particular en las páginas de pornografía. En algunos casos, prometen aumentar el pene hasta 5 y 7 cm mediante pastillas, bombas de vacío, alargadores, etc…

    Empecemos por hablar del tamaño del pene "normal". La mayoría de los penes que examinamos en consulta son totalmente normales a pesar de que muchos hombres consultan por ello. La sociedad moderna y en particular las películas, han relacionado el tamaño del pene con la virilidad del varón; en la mayoría de los casos, el tamaño del pene en flacidez oscila entre los 8 y 13 cm y en erección entre los 13 y 18 cm. Una regla para conocer aproximadamente el tamaño del pene en erección es estirándolo y se aproxima a su tamaño en erección. Penes por debajo de 7,5 cm no son comunes y por tanto se etiquetan de micropenes.

    Alargador de peneAlargador de pene

    Las píldoras para alargar el pene no funcionan y no hay ninguna evidencia científica que haya demostrado su eficacia.

    Los alargadores de pene que solemos utilizar los cirujanos que nos dedicamos a la cirugía de pene pueden conseguir un aumento del tamaño del pene de 1-2 cm tras un uso prolongado; los utilizamos fundamentalmente para evitar la retracción del pene después de la cirugía de Peyronie.

    bomba de vacíobomba de vacío

    Las bombas de vacío permiten rellenar el pene con sangre venosa mediante un proceso de succión causando una erección artificial; también las prescribimos después de la cirugía de cáncer de próstata o Peyronie para originar un estímulo sanguíneo. El paciente debe colocarse un anillo en la base del pene para evitar la pérdida de sangre de los cuerpos cavernosos. Este anillo debe retirarse a los 20-30 minutos máximo para evitar lesiones significativas en el pene. Los ejercicios con la bomba de vacío tienen el objetivo de realizar estiramientos del pene pero no consiguen un alargamiento real del mismo.

    Los estiramientos continuos del pene a través de ejercicios (jelquing) pueden conseguir un mínimo efecto después de un largo tiempo de su ejercicio.

    En resumen, ninguna técnica no quirúrgica ha demostrado hasta el momento actual conseguir alargamientos eficaces.

    En relación con la cirugía, la técnica más utilizada es la sección del ligamento suspensorio del pene que es el que "sujeta" el pene desde el hueso púbico hasta su parte interna que es la que se introduce en la región pélvica. En muchos casos, los pacientes presentan también grasa infrapúbica que aconseja hacer una liposucción. En realidad, no se alarga el pene sino que se "saca" del abdomen. Otra técnica que puede complementar esta cirugía es una escrotoplastia dado que hay pacientes que presentan escrotos con mucha piel que tiende a esconder parte del cuerpo del pene.

    Otras medidas generales son recortarse el vello púbico y hacer ejercicio puesto que puede conseguirse adelgazar mejorando el aspecto estético abdominal. En resumen, la mayoría de los tamaños de los penes que tratamos es normal resultando muy difícil conseguir un alargamiento real excepto con la cirugía.

  • Eyaculación precoz (III)

    Eyaculación precoz

    Fármacos

    El uso de fármacos tópicos sobre el pene está respaldado por varias guías. Las formulaciones en crema (lidocaína-prilocaína) y en spray han mostrado aumentos significativos del tiempo de latencia intravaginal (IELT) , logrando un IELT de 8,45 min con la primera y un incremento de hasta 6,3 veces el IELT basal con el segundo. La crema debe administrarse 20 minutos antes de la actividad sexual y el spray solo 5 minutos antes.

    Los efectos secundarios más frecuentes, a nivel local, son la disminución de la sensibilidad del pene, irritación local, posible pérdida de erección, adormecimiento de la vagina de la pareja, sensación de suciedad y necesidad de uso de preservativo con la crema. Se pueden recomendar como un tratamiento de primera y segunda línea en la EP primaria o como adyuvante a fármacos orales.

    Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (son los famosos antidepresivos) administrados a diario retardan la eyaculación, y su administración a demanda (3-5 horas antes) es menos eficaz. El alargamiento del IELT que producen los ISRS oscila entre 2,6 y 13,2 veces el IELT basal.

    El único fármaco con indicación para la EP es la dapoxetina, que es eficaz tanto en la EP primaria como en la adquirida. La dapoxetina ha demostrado incrementos del IELT basal de hasta 4,3 veces, administrada 30-120 minutos antes del coito, a dosis de 30-60 mg. El resto de ISRS, aunque eficaces y seguros, están fuera de indicación para la EP.

    Los efectos adversos más comunes de los ISRS son disminución del deseo sexual, eyaculación retardada, aneyaculación y orgasmo ausente o retardado, y disfunción eréctil, aunque los de la dapoxetina son usualmente menores, de inicio en la primera semana y pueden desaparecer gradualmente a lo largo de la segunda o tercera semana de tratamiento.

    Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE5) aumentan la confianza y la percepción de control sobre la eyaculación y reducen la ansiedad de ejecución y el periodo refractario hasta conseguir una segunda erección tras la eyaculación.

    Tratamiento combinado psicosexual y farmacológico

    Es muy usual la combinación de diferentes opciones de tratamiento en la eyaculación precoz. El tratamiento combinado con medicamentos y psicoterapia/consejo sexual es una buena opción de tratamiento y tiene mejores resultados que ambas por separado, siendo además más satisfactorio para el paciente y su pareja.

    Tratamiento quirúrgico

    No hay evidencias suficientes para recomendar el tratamiento quirúrgico mediante la neurotomía selectiva del nervio dorsal o la crioablación percutánea unilateral del nervio dorsal del pene aunque en algunos estudios han demostrado eficacia.

    Seguimiento y evaluación de la respuesta

    El seguimiento clínico de los resultados del paciente es un punto fundamental y se puede utilizar la escala de Impresión Clínica Global del Cambio (CGIC) como una medida de la respuesta al tratamiento.

    Otro punto esencial es la estimación del IELT por el paciente o su pareja; este dato se correlaciona relativamente bien con la medición objetiva del mismo con cronómetro.

    Para concluir, la eyaculación precoz es una disfunción sexual muy prevalente con una gran repercusión en el paciente y su pareja. Muchos hombres no buscan tratamiento médico especializado a pesar de existir varios fármacos con resultados demostrados; la combinación de estos medicamentos con la terapia psicosexual es el eje principal del tratamiento.

    Si tiene cualquier duda, consúlteme: doctorpeinado@gmail.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva

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Blog especializado en el tratamiento de los problemas de próstata y salud sexual del varón.

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