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El neuropediatra

Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

Lisdexanfetamina (LDX) en el tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH): eficacia del fármaco (III)

TDAH

La eficacia de la lisdexanfetamina (LDX: Elvanse©) como tratamiento del TDAH ha sido bien establecida en múltiples estudios, en niños, adolescentes y adultos, tanto en estudios de registro y mantenimiento estadounidenses como europeos. También se ha comprobado la eficacia de la LDX en pacientes tratados previamente con metilfenidato (por ejemplo concerta©),) y cuya respuesta no fue adecuada, medida cuantitativamente –menos de un 30% de reducción en las escalas apropiadas–, con una respuesta clínica adecuada en casi el 80% de los pacientes, que en numerosas ocasiones se acompañó de una mejoría en la manifestación de los sentimientos medida a través de la escala de expresión emocional para niños. De igual forma, los diferentes trabajos han demostrado la alta seguridad de la llisdexanfetamina (LDX: Elvanse©).

Respecto a su comparación con otros fármacos para el tratamiento del TDAH, se realizó un estudio comparativo de LDX con atomoxetina (Strattera©) mediante un diseño doble ciego, aleatorizado, controlado y de grupos paralelos, que comparó el tiempo de respuesta con LDX y con atomoxetina en niños y adolescentes de 6-17 años con TDAH y que presentaron una respuesta ‘inadecuada’ al metilfenidato. Se consideró como tal la presencia de síntomas residuales, la inadecuada duración de la acción, la variabilidad de los síntomas y cuándo el investigador estimaba que podía existir una ‘mejor alternativa terapéutica’. Como era de esperar por la propia idiosincrasia de ambos fármacos LDX era mucho más eficaz y comenzaba a hacer su efecto más precozmente que la atomoxetina. Un análisis comparativo ha estudiado la eficacia de la lisdexanfetamina (LDX: Elvanse©) frente al metilfenidato de liberación osmótica, esto es, el concerta©, y aunque dicha comparación no era el objetivo primario del estudio, por lo que los datos deben interpretarse con cautela, la eficacia medida mediante escalas como la ADHD- RS mostró diferencias estadísticamente significativas cuando se comparaban ambos grupos independientemente de la gravedad del TDAH. El tamaño del efecto fue de 1,804 para el grupo de LDX y de 1,263 en el de metilfenidato. Aunque en todos los grupos de edad la disminución en la escala fue mayor en los pacientes tratados con LDX frente a los tratados con metilfenidato, la reducción fue mayor en los adolescentes de 13-17 años (–27,5 con LDX frente a –14,3 con metilfenidato; p < 0,001). El tamaño del efecto fue de 2,264 en adolescentes comparado con 1,694 en niños. Estos datos con- vierten a la LDX en un fármaco potencialmente interesante en los adolescentes.

El efecto beneficioso del tratamiento con LDX en el funcionamiento se ha estimado a través de la mejoría en la impresión clínica global y otras pruebas como la escala de funcionalidad de Weiss para padres (WFIRS-P), con un gran porcentaje de pacientes que mejoran o mejoran mucho frente a los tratados con placebo. Por ejemplo, en el estudio de registro europeo, el porcentaje de pacientes que refirieron ‘mejorar’, según la escala de impresión clínica global, fue del 78% frente a un 61% en el grupo de metilfenidato de liberación osmótica y un 14% en el grupo con placebo; las diferencias fueron significativas entre ambos grupos de tratamiento activo y placebo. Cuando se suspendió el tratamiento con LDX, las diferencias entre el grupo placebo y el que continuó con tratamiento fueron aún mayores. Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en una escala de calidad de vida para padres (Child Health and Illness Profile-Child Edition: Parent Report Form) en logros, evitación de riesgos, resistencia, satisfacción y global. Durante la suspensión del tratamiento, las diferencias entre el grupo placebo y el que mantuvo el tratamiento en la WFIRS-P se produjeron en todos los dominios, pero sobre todo en los que afectan a la familia, el aprendizaje y la escuela, las actividades sociales y las actividades de riesgo, donde las mejorías se observaron desde la fase II del estudio. Del mismo modo, la LDX se ha demostrado más eficaz en la mejoría de la puntuación total de la WFIRS-P cuando se compara con la atomoxetina (Strattera©). También la LDX se ha demostrado eficaz en la mejora del funcionamiento familiar cuando se usa en padres de hijos con TDAH que padecen también el mismo trastorno.

TDAH

El efecto de los estimulantes puede observarse en diferentes medidas objetivas neuropsicológicas, especialmente en los tests de ejecución continuada como el de Conners (CPT) y, en concreto, sobre las medidas de atención selectiva (omisiones) y sostenida (desviación del tiempo de reacción). También sobre el CPT denominado AULA (una prueba que tiene lugar en un escenario virtual, es decir, en una simulación por ordenador de un aula escolar real), en las medidas clave de atención selectiva (omisiones), sostenida (desviación del tiempo de reacción), hiperactividad (actividad motora y desviación del foco) y calidad del foco atencional. También los metaanálisis ofrecen datos claros. Tras una minuciosa revisión de los ensayos clínicos sobre LDX, metilfenidato, bupropión y atomoxetina, indicó que la lisdexanfetamina (LDX: Elvanse©) es el fármaco con mayor tamaño de efecto y más beneficioso globalmente para el tratamiento del TDAH y que el bupropión no es un fármaco a tener en cuenta en primera línea (no tiene indicación en nuestro país para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes). Los efectos secundarios, si bien leves, son los mismos con metilfenidato y LDX, aunque pueden ser más o menos intensos según el paciente. La atomoxetina sufrió la tasa más baja de abandonos de todos los productos, si bien fue el fármaco menos eficaz de los indicados para el tratamiento del TDAH. Estos datos sugieren que la LDX, dado su mayor tamaño de efecto, debería tenerse en cuenta como un fármaco de primera elección y la necesidad de probar la LDX cuando la respuesta al metilfenidato es inadecuada, antes que administrar dosis excesivamente altas de este último. Al menos un 30% de los pacientes cuyo tratamiento con metilfenidato ha dado resultados insatisfactorios pueden beneficiarse de un tratamiento con LDX. EN el próximo post hablaremos sobre la seguridad del fármaco.


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