Quirónsalud
Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid
- 201731may
Tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad: lisdexanfetamina (I)
Durante posts previos hemos hablado largo y tendido del metilfenidato como un tratamiento farmacológico óptimo, cuando se usa adecuadamente, para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), una de las alteraciones del neurodesarrollo más frecuentes en la población infantojuvenil. Ya hemos comentado que se trata de un trastorno heterogéneo, en cuanto a sus síntomas y causas, neurobiológico y con un claro componente genético. Es importante diagnosticarlo adecuadamente para evitar el sobrediagnóstico, pero también que no se diagnostique cuando está presente. Para ello es imprescindible hacer bien la historia clínica y pedir las pruebas neuropsicológicas, médicas, o de otro tipo, que se consideren oportunas por parte del especialista. El tratamiento del TDAH debe ser multimodal (esto es, utilizar según el paciente y de forma individualizada medidas preventivas y/o psicosociales y/o pedagógicas y/o farmacológicas, aunque no siempre es imprescindible usar todas ellas). Del mismo modo, el tratamiento variará según factores como la gravedad de los síntomas y la disfunción que generan. Con frecuencia un TDAH leve puede tratarse sin recurrir al tratamiento farmacológico (respecto al cual hay mucha "mitología social", ni es tan bueno ni es tan malo, como casi todo en la vida).También es muy importante evaluar la comorbilidad del paciente (esto es, los trastornos asociados que pueda presentar): ansiedad, trastorno oposicionista-desafiante, epilepsia, discapacidad (o al revés, superdotación), trastornos del aprendizaje (en algunos pacientes el tratamiento pedagógico, por ejemplo, en relación con la capacidad lectora si esta es baja, o en la mejora de habilidades no verbales en otros pacientes, puede ser esencial), entre otros muchos padecimientos de mayor o menor gravedad.
Los factores ambientales, familiares y psicosociales son de especial relevancia y es importante que el contexto (hogar, colegio, etcétera) sea el adecuado.
Desde el punto de vista farmacológico, las medicaciones presentes en España abarcan dos grandes grupos: estimulantes –metilfenidato y lisdexanfetamina (LDX) – y no estimulantes –atomoxetina y agonistas α2-adrenérgicos (fármacos antihipertensivos) de acción central como la guanfacina de liberación retardada (GXR). En los últimos años, las principales novedades respecto al tratamiento farmacológico son la aparición de la LDX y la GXR.
Las anfetaminas son aminas simpaticomiméticas, con acción estimulante del sistema nervioso central. El metilfenidato es también un estimulante, y aunque sus efectos secundarios son similares a la LDX, NO es una anfetamina. Antes de proseguir debemos aclarar que no es lo mismo el uso de una sustancia para su USO terapéutico, que el ABUSO de una sustancia. Que una sustancia tenga poder adictivo usando vías alternativas como la intravenosa, no significa que lo tenga cuando las usamos como una medicina. De hecho, el principal problema que padecemos con el tratamiento con estimulantes (sea metilfenidato o LDX) NO es la adicción, sino lo contrario, la adherencia terapéutica, que el paciente sea constante en el tratamiento.
La LDX se aprobó en Estados Unidos para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6 a 18 años en 2007 y un año después en adultos hasta 55 años (de momento esta última indicación no está "autorizada" en España). Por lo tanto, la aprobación de la LDX en Estados Unidos hace diez años, siete en Canadá y seis en Brasil facilita que sea un fármaco sobre el cual existe bastante experiencia mundial (¡10 años!). Sin embargo, no fue hasta diciembre de 2012 cuando la LDX recibió la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento para su comercialización en España y otros países con el nombre de Elvanse®, lo cual se produjo en mayo de 2014 para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.
En el próximo capítulo del blog analizaremos a fondo la LDX, hasta entonces, un saludo.
- 202011nov
TDAH y COVID-19
Los pacientes con TDAH son más vulnerables a la infección por COVID-19 y el tratamiento farmacológico disminuye la probabilidad de infección de pacientes con TDAH
La enfermedad por coronavirus denominada COVID-19 es una pandemia que se ha expandido por todo el planeta y a todos los países procedentes de Wuham (China) desde finales del año 2019.
Las medidas efectivas para impedir el contagio incluyen evitar el contacto próximo con otras personas, manteniendo al menos una distancia de 2 m. Portar una mascarilla en público y en lavado de manos frecuente son otras medidas importantes. La gente debe permanecer en casa y aislarse cuando se padecen síntomas leves tales como cefalea, fiebre o incluso una tos leve.
Los criterios diagnósticos del trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) incluyen síntomas que tienden a incrementar el riesgo de la transmisión del virus. Los criterios de la tensión incluyen problemas para prestar atención a los detalles o cometer errores por despiste, no estar atentos cuando otras personas les hablan directamente, y dificultades en la concentración y en apuntar en la agenda instrucciones vitales para el aprendizaje, o traer a casa los materiales necesarios para realizar adecuadamente las tareas.
Los criterios de hiperactividad e impulsividad incluyen la inquietud, el movimiento de manos y pies frecuente, especialmente durante la sedestación, y de forma muy específica levantarse de la silla o el asiento en situaciones en las que deberían permanecer sentados, especialmente en clase.
Eugene Merzon, Iris Manor y colaboradores han realizado un estudio que incluyó un análisis multivariante de las variables estudiadas, con más de 14.000 pacientes registrados en los servicios de salud denominados Leumit (Israel) entre febrero y abril de este año. Un total de 1.416 pacientes fueron COVID +. Estos pacientes fueron significativamente más jóvenes, con más frecuencia eran varones y tenían Ratios de TDAH más altos (16% versus 11%) que los pacientes que eran COVID negativo. Cuando no estaban siendo tratados farmacológicamente (93% mediante psicoestimulantes como el metifenidato o la lisdexanfetamina) de sus síntomas TDAH, el porcentaje de pacientes COVID positivo era de 75 % (13% del total de pacientes COVID +). Sin embargo, los pacientes que estaban siendo tratados adecuadamente para mitigar los síntomas del TDAH (al menos tres prescripciones consecutivas durante un año) no tenían mayor riesgo que los pacientes controles para padecer COVID-19 (por el contrario, tenían menos riesgo de padecer muchas otros trastornos, tales como depresión, ansiedad, demencia, hipertensión, entre otros, estos últimos, probablemente, porque al saberse más sensibles a la infección se quedaban más en casa), bajando el porcentaje a un 24% (3% del total de pacientes COVID+).
Por lo tanto, el ratio de pacientes con TDAH COVID-19 positivos tratados versus no tratados era de uno a tres.
El estudio, con un tamaño de la muestra importante y una metodología bien desarrollada, parece mostrar de una forma muy clara y convincente que los pacientes no tratados con TDAH tienen mayor riesgo de padecer la infección por COVID-19 y que los pacientes tratados adecuadamente con fármacos para el TDAH aminoran este riesgo.
Es posible que esta asociación pueda deberse a los síntomas centrales del trastorno y secundariamente a riesgos relacionados con comportamientos tales como atender a fiestas masivas, reunirse en pandillas, o no cumplir con las distancias de seguridad recomendadas por el gobierno de Israel. De hecho, el TDAH (no tratado farmacológicamente) fue el único trastorno codificado en el manual DSM-5 que se identificó como un factor de riesgo significativo para aumentar la probabilidad de infección por COVID-19.
Por lo tanto, los pacientes con TDAH son más vulnerables a la infección por COVID-19 y el tratamiento farmacológico disminuye la probabilidad de infección en los pacientes con TDAH.
Bibliografía: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1087054720943271
- 201812dic
El manejo del paciente epiléptico con TDAH (y III)
Epilepsias benignas y su asociación al trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
La epilepsia benigna con puntas centro-temporales (BECTS) es la epilepsia más frecuente. Se considera benigna dado que la resonancia magnética cerebral (RM) es normal y durante el desarrollo suele desaparecer. Sin embargo, las evaluaciones neuropsicológicas formales en este tipo de epilepsia han revelado una mayor prevalencia de problemas del neurodesarrollo, especialmente de TDAH, en niños con BECTS en comparación con niños sanos control: los déficits en las funciones ejecutivas son frecuentes, así como los problemas en la inhibición del autocontrol.
Algunos estudios han ofrecido resultados interesantes respecto a la neuroimagen, por ejemplo, en cuanto a los estudios mediante RM estructural, Los niños con BECTS tienen una sustancia gris engrosada en las agrupaciones de somas neuronales ubicadas en el circuito córtico-estriatal al inicio de las crisis epilépticas. El TDAH comórbido también se asocia con alteraciones estructurales en ese mismo circuito. Estos hallazgos sugieren que las interrupciones estructurales de esa red cerebral están asociadas con síndromes electro-clínicos específicos.
Tratamiento con metilfenidato
Un estudio retrospectivo publicado en 2012 evaluó la eficacia de los fármacos antiepilépticos en la necesidad ulterior de uso de metilfenidato en pacientes con BECTS y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Esto es, si de alguna manera el tratamiento con fármacos para la epilepsia podía ser clave en la necesidad de usar o no fármacos para controlar el TDAH. Se identificaron diecisiete pacientes: se logró una reducción de la actividad patológica del electroencefalograma en más del 50% de éstos con fármacos antiepilépticos (levetiracetam, sulthiame, lamotrigina, clobazam y/o ácido valproico). Aunque los resultados distaron mucho de ser significativos dado el bajo tamaño de la muestra, fue llamativa la normalización completa del electroencefalograma en dos pacientes tratados con sulthiame. La mejora de la atención junto con la reducción de la actividad del electroencefalograma patológico se observó en estos dos pacientes, junto a otros dos tratados con otros fármacos. Sin embargo, esta mejoría no existió en la mayoría de los pacientes, en los cuales hubo de usarse metilfenidato para controlar los síntomas TDAH. Cabe decir que ningún paciente desarrolló crisis epilépticas por el uso de un estimulante asociado a su tratamiento farmacológico basal. Aunque esta circunstancia es posible, numerosos estudios nos revelan que es una situación rara. El tratamiento con el otro estimulante autorizado para el TDAH, las anfetaminas (en España solo disponemos de la lisdexanfetamina) ofrece resultados prácticamente idénticos a los comentados para metilfenidato. Cabe destacar que existen experiencias al respecto desde los años 50: Goodman y Gilma (1955) Appleby (1985), etcétera.
Tratamiento con Atomoxetina
Actualmente hay evidencias a favor y en contra para su uso en pacientes con TDAH y epilepsia.
Evidencias a favor:
- Efecto no-estimulante sobre Sistema Nervioso Central.
- Riesgo sólo potencial de descenso del umbral epileptógeno.
- No parece producir crisis en animales de experimentación.
- Evidencia en estudios prospectivos y en metaanálisis:
- Hernández y Barragán-2005: N=17. Estudio abierto. Buena tasa de respuesta. Sólo 1 caso empeoró crisis. Efectos Adversos bien tolerados.
- Mc Caffee-2013: riesgo algo más bajo de crisis con Atomoxetina respecto a metilfenidato (RR: 0,90).
Contras:
- Riesgo de crisis tras sobredosificación.
- Poca experiencia en series de casos:
- Torres-2006: N=27. Pacientes refractarios a metilfenidato. Buena tasa de respuesta. No empeora crisis ni Electroencefalograma. Alta tasa de retiradas por efectos adversos.
- Rodrigo-2009: N=21. Pacientes refractarios a metilfenidato. Buena tasa de respuesta (57%). No empeora crisis ni Electroencefalograma. Retiradas por efectos adversos en 14%.
- Somnolencia como efecto secundario.
Dados los datos mostrados, parece sensato informar que el tratamiento concomitante con estimulantes y/o atomoxetina es bastante seguro en el manejo del paciente epiléptico con TDAH, aunque son necesarios más estudios con mayor tamaño de la muestra para saber exactamente que proporción de pacientes puede empeorar de su epilepsia con el tratamiento del TDAH (aunque esta cifra parece muy baja dado lo publicado hasta ahora) y la relación entre la resolución de las anomalías electroencefalográficas y los síntomas relacionados con la disfunción ejecutiva y el bajo autocontrol.
Sobre este blog
Blog sobre los temas relacionados con la neuropedciatría: déficit de atención, hiperactividad, epilepsia, cefaleas, tics, encefalitis, problemas escolares, etc.
Archivo del blog
2.024
- 2.023
- 2.022
- 2.021
- 2.020
- 2.019
- 2.018
- Diciembre
- Noviembre
- Octubre
- Julio
- Mayo
- Abril
- Febrero
- Recomendaciones generales y específicas para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad -TDAH- (III). Recomendaciones específicas.
- El Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas ganador del “Concurso de Casos Clínicos sobre el abordaje farmacológico de pacientes con TDAH" organizado por el Grupo Saned
- Enero
- 2.017
- 2.016
Últimas entradas
- Síndrome cognitivo afectivo del cerebelo: Un diagnóstico a tener en cuenta.
- Síndrome de Pitt-Hopkins
- Tratamiento Cognitivo Conductual en adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDAH)
- Ejercicio y TDAH
- Empoderando a los Docentes: Estrategias para detectar y abordar dificultades en el aula. (III)
Colaboraciones
La finalidad de este blog es proporcionar información de salud que, en ningún caso sustituye la consulta con su médico. Este blog está sujeto a moderación, de manera que se excluyen de él los comentarios ofensivos, publicitarios, o que no se consideren oportunos en relación con el tema que trata cada uno de los artículos.
Quirónsalud no se hace responsable de los contenidos, opiniones e imágenes que aparezcan en los "blogs". En cualquier caso, si Quirónsalud es informado de que existe cualquier contenido inapropiado o ilícito, procederá a su eliminación de forma inmediata.
Los textos, artículos y contenidos de este BLOG están sujetos y protegidos por derechos de propiedad intelectual e industrial, disponiendo Quirónsalud de los permisos necesarios para la utilización de las imágenes, fotografías, textos, diseños, animaciones y demás contenido o elementos del blog. El acceso y utilización de este Blog no confiere al Visitante ningún tipo de licencia o derecho de uso o explotación alguno, por lo que el uso, reproducción, distribución, comunicación pública, transformación o cualquier otra actividad similar o análoga, queda totalmente prohibida salvo que medie expresa autorización por escrito de Quirónsalud.
Quirónsalud se reserva la facultad de retirar o suspender temporal o definitivamente, en cualquier momento y sin necesidad de aviso previo, el acceso al Blog y/o a los contenidos del mismo a aquellos Visitantes, internautas o usuarios de internet que incumplan lo establecido en el presente Aviso, todo ello sin perjuicio del ejercicio de las acciones contra los mismos que procedan conforme a la Ley y al Derecho.
© 2024 Quirónsalud - Todos los derechos reservados
